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8 商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12·17”重大火灾事故调查报告

2018 年 12 月 17 日 11 时许，商丘市城乡一体化示范区河南省华航现代农牧产业集团有限公司南厂区一栋闲置厂房，在违规气割作业过程中引发火灾，造成 11 人死亡、1 人受伤，建筑物过火面积 3630m²，直接经济损失 1467 万元。

事故发生后，省委书记王国生、省长陈润儿、省委副书记喻红秋，省委常委、省委秘书长穆为民，副省长刘伟等领导立即赶赴事故现场，指导事故处置和善后工作，要求全力抢救受伤人员，妥善处理死难者善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。

按照省委、省政府领导重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定 ，省政府于 12 月 18 日成立由副省长刘伟任领导小组组长，省应急管理厅、公安厅、工信厅、畜牧局、消防总队、总工会、监察委和商丘市政府组成的商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司"12⋅17"重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设综合组、技术组（含应急处置评估组）、管理组、责任追究组。

同时委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对未过火同类保温材料和现场使用的灭口器进行了检验检测。

事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）房屋建筑情况

河南省华航现代农牧产业集团有限公司分南北两个厂区。事故建筑位于南厂区，地上建筑，建筑东西总长 136 米，南北总长 63 米，总占地面积约 6500 平方米。因历经多次新建、改建、扩建，建筑结构较为复杂，各部分结构如下（名称及编号见图 1）：

1. 建设情况

事故建筑分三次建设，1 - 6 号冷库及 7 号闲置厂房、千盛公司加工厂房、千盛公司生活楼建设时间 2004 年；1 - 5 号闲置厂房、单层闲置楼、二层闲置楼、厨房、生活办公楼建设时间 2009 至 2010 年。

起火建筑为 6 号闲置厂房，2015 年建设。建筑施工负责人高志博（男，26 岁，个体承接工程、装修，2016 曾与其父亲高伟共同注册华航装饰工程有限公司，现该公司已不存在，营业执照尚未注销），目前工程没有完工。

1. 房屋结构

• 千盛公司生活楼、两层闲置楼为地上二层，砖混结构。

• 单层闲置楼为地上一层，砖混结构。

• 1 号、2 号、4 号、5 号闲置厂房及餐厅为地上二层，钢结构，一层墙体为砖混结构，二层墙体为下部为砖混，上部为单层铁皮，顶板为金属夹芯板。

• 1 号、2 号、3 号、4 号、5 号、6 号冷库，3 号闲置厂房、7 号闲置厂房、千盛公司加工厂房，变配电间、闲置库房为单层砖混结构建筑，其中 3 号闲置厂房和 3 号、4 号冷库

的顶板上方建有金属夹芯板隔热层。

• 生活办公楼为地上二层、砖混结构建筑，顶板上方建有金属夹芯板隔热层。

• 起火建筑为 6 号闲置厂房，地上二层，建筑结构为混合结构，墙、柱均为砖混，梁为工字型钢梁，该厂房东西长 47 米，南北宽 44 米，南侧西部凸出部分宽 20 米。该厂房南北两侧各有一个出口直通室外，东墙偏北位置有一门洞通向相邻的 5 号闲置厂房。该厂房东南角部位南墙下部有一不规则墙洞，洞口高 1.1 米、宽 0.5 米。厂房一层均匀分布 78 根承重立柱，规格为 0.7 米×0.7 米，东西间距 9 米、南北间距 4 米。厂房顶板、立柱、墙面包覆保温材料，保温材料分两层，内层为聚苯乙烯泡沫板，表面喷涂聚氨酯泡沫。

（二）事故单位基本情况

1. 河南省华航现代农牧产业集团有限公司（以下简称华航农牧公司）。该公司前身为商丘市福润食品有限公司，于 2002 年 12 月 16 日成立 ，法定代表人：王得坤，实际控制人为葛玉岭，注册资本 6500 万元，经营地址：商丘市北海路东段（商丘市经济技术开发区）。经营范围：生猪屠宰、生猪收购、房地产开发与经营、粮食收购、农产品、农副产品生产与销售。公司现有股东 3 人，分别是：丁凤连、李延魁、王得坤。

商丘市福润食品有限公司于 2002 年 12 月 16 日注册登记，①统一社会信用代码：91411400745765091B。公司法定代表人：宋庆枝，注册资本：50 万元，经营范围：速冻食品生产销售、贮存、冷藏。2005 年 4 月 30 日，经营范围变更为畜禽屠宰（不含生猪）、速冻、冷藏。2008 年 3 月，注册资本变更为 500 万元，2010 年 9 月 18 日注册资本变更为 2500 万元。2013 年 6 月 6 日，企业名称变更为河南省华航现代农牧产业集团有限公司 ，法定代表人：宋庆芝（与宋庆枝系同一人），注册资本：3000 万元，地址：北海路东段，经营范围：生猪屠宰、生猪收购、房地产开发与经营、粮食收购、农产品、农副产品生产与销售。2013 年 9 月 2 日，注册资本变更为 5000 万元。2013 年 11 月 18 日，注册资本变更为 6500 万元。2015 年 4 月 22 日，法定代表人变更为王得坤。2016 年 8 月 30 日，经营范围变更为生猪屠宰、肉制品销售；粮食收购；房地产开发与经营；生猪收购、农产品生产与销售。

1. 河南千盛食品有限公司（以下简称千盛公司）。该公司成立于 2015 年 9 月 29 日 ，法定代表人：张东升，住所：商丘市梁园区金桥路与八一路交叉口向西 300 米亿龙工业园。

注册资本：20 万元，经营范围：预包装食品、散装食品、冷鲜肉、农产品批发、零售 。

2017 年 4 月 5 日企业名称变更为河南千盛食品有限公司，住所变更为商丘市城乡一体化示范区北海路与阳光路交叉口向南 300 米路西（即华航公司院内），注册资本变更为 538 万元。2018 年 1 月 17 日，经商丘市工商行政管理局变更经营范围：预包装食品、散装食品、冷鲜肉、农产品批发、零售；家禽、家畜肉制品加工、销售。公司员工 17 人。

1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司。2014 年 4 月 17 日注册成立，类型：一人有限责任公司，住所：漯河市郾城区龙城镇老翟村，法定代表人春巧莉（翟学鹏之妻），联系人翟学鹏，注册资本壹万元整。经营范围：五金交电销售 。

1. 泰兴市泰江冷鲜肉经营部。于 2017 年 8 月 23 日在泰兴市市场监督管理局注册 ，类型：个体工商户，经营范围：鲜猪肉、冷鲜猪肉、冷冻农副产品批发与零售，经营者：张跃星。主要负责人张涛芝（别名张龙）。

1. 涉事企业之间的关系

• 华航农牧公司与千盛公司是租赁关系，共签订 3 份租赁协议。

2016 年 10 月 12 日协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。

千盛公司租赁华航农牧公司南厂老分割车间和两间办公室 300 平方米，租金每月 10 元/平方米；冷藏库 40 平方米，租金每月 100 元/平方米，两项合计每月租金 7000 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老分割车间安装小冷库一座。每半年付一次租金。租期三年。

双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

2017 年 1 月 10 日补充协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。千盛公司租赁华航农牧公司南厂老包装车间 100 平方米，租金每月 10 元/平方米， 每月租金 1000 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老包装车间改造冷藏库一座。每半年付一次租金。租期三年。双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

2017 年 10 月 1 日协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。

千盛公司租赁华航农牧公司南厂老屠宰车间 114 平方米，租金每月 10 元/平方米， 每月租金 1140 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老屠宰车间安装小冷库一座。每三个月付一次租金。租期二年。双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

千盛公司共租赁华航农牧公司南厂车间 514 平方米（含 60 平方米办公室）、冷库 40 平方米，月租金合计 9140 元。从事从外地进来的冷冻猪蹄的二次加工，与华航农牧公司没有行政隶属、业务挂靠、产品交易、证照互用等关系。

华航农牧公司 2016 年将屠宰厂租赁给商丘市天宇食品股份有限公司，经营生猪屠宰、分割、冷冻、加工。商丘市天字食品股份有限公司没有依法取得生猪定点屠宰证书，其使用的是华航农牧公司生猪定点屠宰证书。华航农牧公司存在出借、转让生猪定点屠宰证书行为。

• 华航农牧公司与日异鑫公司是介绍劳务关系。2018 年 12 月 15 日，日昇鑫公司翟学鹏向华航农牧公司介绍张德安、张路路、翟宗鹏 3 名工人为华航农牧公司维修车间及设备，华航农牧公司负责 "管吃管住管工资"。

• 华航农牧公司与泰兴市泰江冷鲜肉经营部（张龙）是潜在劳务关系。张龙拟委托华航农牧公司开展生猪代宰业务，口头谈妥但尚未签订委托加工协议。关于张龙要租赁华航农牧公司 5 号、6 号闲置厂房开展生猪屠宰活动是葛玉岭单方说法，张龙不予认可。

• 千盛公司与日昇鑫公司、泰兴市泰江冷鲜肉经营部之间没有关系。

（三）设备安装人员情况

1. 张德安，男，1957 年 12 月 28 日出生，身份证号：411123195712280515，汉族，初中文化，现住漯河市郾城区北环路居委会对面，系漯河市日昇鑫贸易有限公司临时聘用的气焊工，无熔化焊接与热切割作业操作证。

1. 张路路，男，1987 年 4 月 15 日出生，身份证号：411123198704152015，汉族，小学文化，现住漯河市郾城县城关镇，系漯河市日昇鑫贸易有限公司设备安装人员。

1. 翟宗鹏，男，1992 年 10 月 15 日出生，身份证号：411123199210159633，汉族，中专文化，现住郾城区纬一路天安家园 3 号楼 602，系漯河市日昇鑫贸易有限公司设备安装人员。

（四）相关许可情况

1. 规划情况：2010 年 6 月 12 日，商丘市城乡规划局核发阳光路西侧《建设用地规划条件》（商规让条字(2010)开 33 号），规划总用地面积 10168.626 平方米（规划建设用地

1. 836 平方米），用地范围东至阳光路中心线（道路红线 30 米）、南至纺织厂、西至国有土地、北至搪瓷厂。2011 年 11 月 28 日取得商丘市城乡规划局颁发的《建设用地规划许可证》（地字第(2011)开工 3 号）。用地项目名称：年屠宰生猪 36 万头自动屠宰、分割流水线项目，用地位置：阳光路西侧，用地性质：二类工业用地，用地面积：总面积 9965.806平方米，规划面积 9294.183 平方米，建设规模：≥7394 平方米。

1. 土地情况：2011 年 6 月，商丘市福润食品有限公司申请办理了《国有土地使用证》，证号：商国用 (2011] 第 078 号，地类（用途）：工业，使用权类型：出让，使用面积：

1. 374 平方米。2016 年 12 月 20 日，华航农牧公司在商丘市不动产登记交易中心取得《不动产权证书》 ，土地面积：9243.37 平方米， 使用期限 2011 年 3 月 16 日至 2061 年 3 月 16 日，土地用途为工业用地。

1. 建设施工情况：2013 年 1 月 23 日商丘市福润食品有限公司取得了河南商丘经济开发区建设发展局颁发的《建设工程施工许可证》（商开建[2013] 003 号），备注：此证为补办证件。证件内容显示，项目工程名称：生产厂房，建设规模：6511.7 平方米，设计单位：商丘市弘基建筑勘察设计有限公司，施工单位：河南省宏庆建筑有限公司，监理单位：河南泛安工程监理有限公司商丘分公司。

1. 房产登记情况：2013 年 11 月华航农牧公司在商丘市房地产产权交易管理处办理了《房屋所有权证》，证号：商丘市房权证 2013 第 0131508 号；2015 年遗失补证，证号：00160077。登记内容：2 层建筑、建筑面积 5178.26 平方米、套内面积 5121.07 平方米。

1. 环保情况：2008 年 7 月 16 日商丘市福润食品有限公司取得了商丘市环境保护局审批意见（商环审(2008) 292 号）。2009 年 10 月 23 日取得了商丘市环境保护局验收意见（商环验[2009] 21 号）。2018 年 9 月华航农牧公司取得商丘市城乡一体化示范区环保住建局颁发的《排污许可证》 ，行业类别：屠宰及肉类加工。被列入 2018 年商丘市重点排污单位，未被列入 2018 年河南省国控重点排污单位名单和省控重点排污单位名单。

1. 发改部门项目备案情况：2011 年 10 月 21 日取得商丘经济开发区经济发展局颁发的《河南省企业投资项目备案确认书》（豫商经技术工[2011]00097 号），备案项目：商丘市福润食品有限公司年屠宰生猪 36 万头自动屠宰、分割流水线，建设规模：流水屠宰线一条、分割流水线二条、冷冻机四组和 8000 吨冷库一座。总投资 8000 万元，其中企业自筹 6000 万元，国内银行贷款 2000 万元，计划建设起止年限：2011 年 7 月至 2012 年 6 月。

1. 定点屠宰审批情况：2013 年 3 月 22 日，经过商丘市商务、畜牧、环保联合审核后，取得商丘市人民政府颁发的《生猪定点屠宰证》，批准号：商政文[2013]64 号，定点屠宰代码：A05100105，法定代表人：宋庆芝，地址：商丘市北海路东路 7 号。2013 年 6 月 24日，《生猪定点屠宰证》企业名称变更为河南省华航现代农牧产业集团有限公司，法定代表人仍为宋庆芝。

1. 畜牧防疫情况：2012 年 2 月 20 日商丘市畜牧局为商丘市福润食品有限公司发放《动物防疫条件合格证》 ，2013 年 6 月 24 日商丘市福润食品有限公司取得了《生猪定点屠宰证》（商政文 [2013] 64 号）。2013 年 7 月 15 日取得商丘市畜牧局颁发的《动物防疫条件合格证》，证号：(商)动防合字第 20120002 号，单位名称为河南省华航现代农牧产业集团有限公司（工商营业执照变更）。2015 年 7 月 2 日华航农牧公司取得了商丘市城乡一体化示范区社会事务局颁发的《动物防疫条件合格证》 。

1. 千盛公司取得有关部门行政许可情况：2017 年 9 月 14 日取得商丘市城乡一体化示范区社会事务管理局食品药品监督管理办公室颁发的《食品经营许可证》，办理《食品经营许可证》时提交了从业人员健康证。2018 年 1 月 17 日，工商营业执照变更经营范围，增加家禽、家畜肉制品加工、销售后，没有申请办理《食品加工许可证》，实际从事猪蹄、猪排加工销售。没有单独申请办理排污许可证，华航农牧公司申请办理排污许可证时范围已涵盖南厂。

（五）检测检验情况

1. 墙面保温材料和现场灭火器检验检测情况

事故调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对华航农牧公司南厂区未过火的同类保温材料以及气割工人张德安使用的灭火器等进行了检验检测。检验检测结果如下：

• 墙面保温材料“黄色”样品为聚氨酯，氧指数 22.6%；引燃温度 258 摄氏度；热解产物中

检出一氟三氯甲烷、二氯乙烷等；燃烧物中检出二氯乙烷、苯、茚等；燃烧烟气中含一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等。

• 墙面保温材料“白色”样品为聚苯乙烯，氧指数 18.6%；熔化温度 101 摄氏度，分解温度

146 摄氏度，引燃温度 277 摄氏度；热解产物中检出 2 - 甲基戊烷、2 - 甲基 - 2 - 丙醇等；燃烧产物中检出苯、苯乙烯等；燃烧烟气中含一氧化碳等。

• 对灭火器进行宏观检查，灭火器喷粉管管头缺失，保险销拔开，压力表部分受热变形，简体部分保留原始漆色；拆解灭火器器头，发现送检的灭火器内已无压力存在。取下器头阀体和虹吸管，从简内倒出大量干粉粉末，干粉无结块。检查实验结论为“送检前灭火器内已无压力”。

1. 尸体检验情况

根据调查需要，商丘市公安局开发区分局委托河南省公安厅司法鉴定中心对死亡人员尸体血液中碳氧血红蛋白的定性定量进行检验，检验参照《分光光度法测定血液中碳氧血红蛋白饱合度》（HNXKS /LH - 01 - 2015）进行紫外可见分光光度计检验。检验报告（豫公鉴(化)[2018]154 号）结果为：送检的 11 份检材和样本的碳氧血红蛋白含量依次为 12.2%、

1. 5%、35.0%、42.6%、24.8%、0、53.9%、29.3%、33.2%、14.9%、0。

商丘市公安局开发区分局委托宿迁子渊司法鉴定所进行尸体脏器病理检验。检验报告（子渊司鉴所[2019]病鉴字第 1 - 10 号）病理诊断结果均为双肺弥漫充血、水肿，气管（支气管）粘膜呈烧灼样变性改变。

（六）天气情况

2018 年 12 月 17 日，商丘最高气温 10 摄氏度，最低气温 - 1 摄氏度，晴，西南风，微风。

（七）商丘市城乡一体化示范区相关部门监督检查情况

1. 畜牧部门监管情况。商丘市城乡一体化示范区社会事务局畜牧兽医工作站对华航农

牧公司履行行业监督管理职责 。2018 年 9 月 3 日对该企业进行了执法监督检查，并下发了畜禽屠宰场执法监督检查表。2018 年 9 月 13 日与该企业签订了生猪屠宰企业质量安全责任书。

1. 公安、消防部门监管情况。华航农牧公司为商丘市公安局开发区派出所列管的消防

安全重点单位 。商丘经济开发区消防大队负责对商丘市公安局开发区派出所消防监督检查工作进行业务指导 。2017 - 2018 年，商丘市公安局开发区派出所对该单位进行消防监督检查 2 次，并下发《责令改正通知书》；商丘经济开发区消防大队对商丘市公安局开发区派出所开展消防业务指导 9 次，并下发《派出所消防业务指导意见书》，对华航农牧公司所在地平安办事处开展网格化管理工作指导 5 次。

1. 安全监管部门监管情况。2017 年 12 月 18 日，商丘市示范区安监局将华航农牧公司

列入 2018 年监督检查执法计划 ，4 月 30 日、9 月 13 日两次对该单位进行了安全生产监督检查。

（八）排除人为因素情况调查

商丘市公安局开发区分局在办理华航农牧公司涉嫌重大责任事故罪案件中，经过审讯犯罪嫌疑人张德安，在其进行动火作业时水泥工范文法在场。范文法称张德安在作业过程中，切割枪喷出来的火头将切割钢管上面的黄色泡沫引燃，随即张德安用巴掌把火拍灭，然后继续作业。张德安将管子切断掉落在机器上，叫范文法帮忙弄掉管子，然后范文法离开了现场。过十几分钟范文法看到张德安作业车间着火，就跑离了现场。调查组又询问了着火

车间人员和厂内其他人员，均没有发现人为纵火迹象，排除人为纵火。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

12 月 14 日，经翟学鹏介绍，张涛芝（张龙）与葛玉岭达成口头协议，拟租赁华航农牧公司南厂区 5 号闲置厂房。随后翟学鹏指派张德安、张路路、翟宗鹏 3 人到华航农牧公司安装相关设备。

12 月 15 日，翟学鹏、张德安、张路路、翟宗鹏到达华航农牧公司。12 月 16 日，张涛芝的剥皮机设备从徐州市睢宁县发货并抵达华航农牧公司。张德安、张路路、翟宗鹏在 5 号闲置厂房拆除楼梯，安装剥皮机设备。期间，在焊割方形钢过程中发生火情，张路路用灭火器喷灭，并用水浇湿。

12 月 17 日，张德安、张路路、翟宗鹏 3 人进入起火建筑施工作业，其中，张路路、翟宗鹏在 5 号闲置厂房继续施工作业，张德安先后在餐厅和 6 号闲置厂房焊割金属管道。此时，千盛公司 11 名员工在毗邻的 2 号闲置厂房和千盛公司加工厂房进行猪蹄分割包装加工作业。

张德安在餐厅焊割金属管道过程中再次引发火情，随后自然熄灭。随后，张德安推着载有焊割工具（包括气割枪、液化气钢瓶、氧气钢瓶等，其中液化气钢瓶和氧气钢瓶并排固定）和灭火器（12 月 16 日张路路使用过的）的手推车，从 10 号通道进入 6 号闲置厂房，按照从北向南、从东向西的顺序依次焊割东墙、南墙空气冷却机上方的金属管道。期间，张德安独自实施作业，无人员对动火作业过程实施监护。

11 时许，张德安在切割东南角区域上方的金属管道时，发现其所在位置东侧刚切割过的部位下方有火，就立即到起火区域使用灭火器进行扑救，发现灭火器不能正常使用，随后取用其作业部位北侧地面堆放的沙土进行灭火，亦未能有效控制火势。张德安立即赶到 5 号闲置厂房呼喊张路路、翟宗鹏。3 人发现起火厂房浓烟已经封闭入口，无法进入，即逃离现场，并拨打报警电话。此时，火灾继续蔓延扩大，高温有毒烟气迅速蔓延进入 5 号闲置厂房、餐厅，1 号、2 号闲置厂房，随后进入千盛公司加工厂房等区域，导致千盛公司 11名员工被困。

事故中，生活办公楼二层有 5 名人员陆续通过东侧楼梯逃生；厨房内赵进法、王素华、吴振荣 3 名华航农牧公司厨师正在做饭，发现火情后，王素华、吴振荣第一时间逃离现场，赵进法在浓烟中关闭了 3 个液化气罐阀门后，受伤逃离现场。

（二）应急处置情况

2018 年 12 月 17 日 11 时 15 分，商丘市消防支队指挥中心接到火灾报警，立即调集 5 个中队、20 辆消防车赶赴现场应急处置。11 时 23 分，2 个中队首先到达现场开展搜救、控火和冷却防护，划定警戒区域、疏散厂区工人和周边群众，强攻灭火。

11 时 43 分许，商丘市消防支队全勤指挥部和增援力量相继到达现场。14 时 15 分，现场火势基本得到控制。14 时 40 分，明火全部扑灭。事故处置过程中，消防人员先后发现并救出 14 名被困人员，由“120”送往医院紧急救治，后经全力抢救无效，11 名人员先后死亡，1 人受伤，2 人成功营救。

11 时 30 分，商丘市示范区管委会接到事故报告后立即启动应急预案。14 时 15 分，商丘市委、市政府接到事故报告，启动了市级应急响应，组织公安、消防、安监、医疗卫生、工信、供电、环保、气象、畜牧、示范区管委会等相关部门迅速开展应急救援。

火情控制后，商丘市示范区管委会组织安全专家现场指导，对液氨压力表、液氮设备、液氮管道、阀门、冷库等进行排查，对现存液氨进行导罐处理。12 月 18 日 3 时 30 分，高压液氨区导出 2 吨液氨，由商丘中通危化品运输公司专业车辆妥善处理；12 月 20 日 6 时，

约 7 吨罐装液态氨全部转移完毕；12 月 21 日，北区进行制冷系统置换，12 月 28 日处理完毕。

事故发生后，省委书记王国生、省长陈润儿、省委副书记喻红秋，省委常委、省委秘书长穆为民，副省长刘伟等立即赶赴现场，指导应急处置，安排部署事故调查和善后工作。省应急管理厅接到报告后，迅速启动了重大事故应急响应机制。

中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰，国务委员王勇，应急管理部党组书记黄明等领导接到事故报告后，先后作出重要批示。12 月 18 日，应急管理部派出工作组赶赴事故现场，指导应急处置和事故调查工作。

（三）应急处置评估结论

涉事企业应急管理制度缺乏，没有按照规定要求制定应急预案和现场处置方案 ，未对作业人员进行应急教育培训，未开展应急救援演练，应急器材准备不足，事故发生后没有采取有效的应急处置措施 。

政府相关部门编制有火灾事故应急预案，并定期开展了预案演练。消防队伍出警迅速，处置有效，施救得当；公安部门实施交通管制，迅速疏散群众；安监部门及时协调力量，保障救援；卫生、环保、气象等部门各司其职，协同配合。但部门预案之间衔接不够紧密，应急演练不够深入。

商丘市委、市政府和示范区管委会及时启动应急响应，成立了事故救援指挥部，行动迅速，组织有力，指挥得当，及时扑灭了火灾，有效防止了次生事故发生，避免了人民群众生命财产的更大损失。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

该起事故的直接原因为：气焊切割作业人员张德安在不具备特种作业资质、未履行动火审批手续、未落实现场监护措施、未配备有效灭火器材的情况下，违规进行气焊切割作业，在切割金属管道时，引燃墙面保温材料并蔓延扩大，燃烧产生的高温有毒烟气导致 11 名人员死亡。

导致火灾蔓延扩大并造成人员伤亡的原因：事故建筑墙体、顶板大量使用聚苯乙烯、聚氨酯等易燃可燃建筑保温材料。此类材料热解快、燃点低，被气焊作业引燃后，蔓延速度极快，同时产生大量高温、有毒烟气（一氧化碳、氰化氢等） ，导致被困人员死亡。

（二）间接原因

1. 河南省华航现代农牧产业集团有限公司

• 起火建筑不符合相关规范要求。起火建筑耐火等级不符合要求，大量使用易燃、可燃保温材料，未按标准设置消防设施。厂房及疏散走道未按规定设置排烟设施 ；闲置厂房与相邻厂房防火间距不符合防火间距要求 ；千盛食品有限公司租赁的猪蹄加工车间设有北、西两个安全出口，两个出口相距 2m，不利于人员疏散 ，出口及其疏散通道未设应急照明灯、疏散指示灯、出口标志灯 。

• 企业主体责任不落实。华航农牧公司安全生产意识淡薄，安全生产法治观念不强，安全生产管理制度缺失，安全生产组织不健全，安全生产管理混乱，未按规定开展安全检查和隐患排查，安全生产资金投入不足，教育培训不到位 。违规组织不具备安全生产条件的单位进行废弃管道、设备拆除，委托没有特种作业人员资质的漯河市日昇鑫贸易有限公司进行闲置厂房废弃管道、设备拆除 。

• 违法违规出租。华航农牧公司与千盛公司建立了租赁关系，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进

行安全检查与协调，没有履行对动火作业过程监管责任 。违法违规出借转让生猪定点屠宰证 。

1. 河南千盛食品有限公司

未建立安全生产管理制度，未开展日常安全检查和隐患排查；未对员工进行安全生产教育培训；未制定应急预案并开展应急疏散演练 。

1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司

介绍无资质人员进行气割作业活动；未对作业人员进行安全教育。

1. 商丘市城乡一体化示范区公安消防部门履行消防监督管理职责不力

• 商丘市公安局开发区分局（派出所）贯彻落实公安部《消防监督检查规定》、《河南省消防条例》、河南省公安派出所《消防监督工作规定》不到位，日常消防监督检查不力 ，未督促三级消防重点单位华航农牧公司按标准设置消防设施 。

• 经济开发区公安消防大队贯彻落实《河南省消防条例》不到位，指导商丘市公安局开发区分局（派出所）依法履行消防安全职责、开展消防业务培训工作效果不明显，对开发区分局（派出所）日常消防监督检查工作指导不到位 。

1. 商丘市城乡一体化示范区安全监管局履行工贸企业安全监管职责不力

示范区安全监管局督促指导企业贯彻落实安全生产法律法规力度不够，未按要求督促指导相关行业部门履行安全管理职责，检查中未能发现华航农牧公司长期存在的安全生产制度、安全生产知识教育和综合应急演练等方面存在的问题 。

1. 商丘市城乡一体化示范区社会事务局履行行业监督管理职责不力

示范区社会事务局作为示范区党工委确定的畜禽屠宰行业安全生产主管部门，未能有效落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，指导畜禽屠宰行业安全生产工作监督不到位。未能认真履行法律法规赋予的工作职责，督促指导畜禽屠宰企业落实安全生产主体责任，做好辖区屠宰行业安全生产工作 。未能督促企业建立安全生产组织机构，全体职工和所有岗位的安全生产责任制，明确岗位安全生产职责 。

1. 商丘市城乡一体化示范区平安街道办事处未认真履行属地安全生产和消防安全管理责任

按照属地监管原则，平安街道办事处相关机构安全管理人员配备不足，不具备安全检查条件；学习贯彻执行上级有关安全生产法律法规不力 ，对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查力度不够 ，对事故发生单位长期存在的安全隐患不能及时发现上报。

1. 商丘市城乡一体化示范区督导检查安全、消防工作不力

按照属地监管原则，示范区督促畜牧、公安消防、安监等部门落实部门安全生产工作职责和消防安全职责不力，未对《示范区党工委管委会及有关部门安全生产工作职责》执行情况进行监督检查，部门职责落实不到位；指导、督促、检查本行政区域内生产经营单位落实安全生产主体责任不到位，对事故发生单位长期存在的安全生产责任制、安全教育培训、应急预案演练等问题隐患没有发现 。

（三）事故性质

经调查认定，商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司 "12·17"重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

商丘市公安局开发区分局已对 12 名犯罪嫌疑人采取刑事拘留措施，其中施工人员 3 人，企业管理人员 9 人。

1. 葛玉岭，华航农牧公司董事长，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘市公安

局开发区分局刑事拘留。

1. 王得坤，华航农牧公司法人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘市公安局

开发区分局刑事拘留。

1. 梁红民，华航农牧公司会计兼安全负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被

商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 武锐，华航农牧公司日常事务负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘

市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 李卫华，华航农牧公司北厂厂长，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘市公

安局开发区分局刑事拘留。

1. 丁长安，华航农牧公司负责收购生猪，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘

市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 张东升，千盛公司法人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘市公安局开发

区分局刑事拘留。

1. 张涛芝，泰兴市泰江食品经营部主要负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日

被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 翟学朋，漯河市日昇鑫贸易有限公司负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日

被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 张德安，个体气焊工，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商丘市公安局开发区

分局刑事拘留。

1. 张路路，漯河市日昇鑫贸易有限公司职工，涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商

丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 翟宗鹏，漯河市日昇鑫贸易有限公司职工，因涉嫌重大责任事故罪于 12 月 17 日被商

丘市公安局开发区分局刑事拘留。

（二）建议给予党纪政务处分人员

根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条 、《中华人民共和国监察法》第四十五条 、《公职人员政务处分暂行规定》第十七条 、《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条 等有关条款，建议对 6 个单位的 19 名责任人员给予相应处理，其中给予党纪政务处分 14 人，诫勉谈话 3 人、批评教育 2 人。

1. 李浩，中共党员，商丘市公安局开发区分局社区警务民警，负责片区内日常消防监督、

三级消防重点单位监督工作。未认真按照《消防法》和《消防监督检查规定》规定的检查内容开展监督检查工作，对辖区内三级消防重点单位开展日常消防监督检查不到位，指导监督企业落实安全生产主体责任措施不力，致使华航农牧公司未按规定开展隐患治理，失职渎职，对事故发生负有监督管理的直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。

1. 徐忠远，中共党员，商丘市公安局开发区分局社区警务大队负责人（副科级）。未认真贯

彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促民警落实消防日常监督管理工作不力，致使华航农牧公司未按规定开展隐患治理。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 刘彦超，中共党员，商丘市公安局开发区分局副局长（正科级），分管辖区内消防监督工

作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导检查社区警务大队落实日常消防监督检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 刘伟，中共党员，商丘市公安局开发区分局局长（正科级），主持开发区分局全面工作。

督促指导检查开发区派出所开展安全检查和消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导

责任，建议对其诫勉谈话。

1. 杨蕊蕊，中共党员，经济开发区消防大队内勤参谋，负责安排指导派出所落实消防监督

工作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导检查开发区分局（派出所）落实日常消防安全检查措施不力，对负责消防工作的民警进行业务培训不力。对开发区公安机关消防业务指导负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 冯振，中共党员，经济开发区消防大队副大队长（履行大队长职责）。未认真贯彻落实国

家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导辖区公安机关落实消防安全工作职责和业务培训不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 谢杰，中共党员，示范区安全监管局安监一科科长，负责工贸行业的安全生产监督管理

工作。未按规定对涉氨企业开展安全检查，未能掌握辖区企业安全管理情况，对行业部门和街道办事处安全工作督促指导不力。对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 张磊，中共党员，副科长（副科级干部），分管安监一科。督促指导检查安监一科开展工

贸企业安全监管工作不力，对行业部门落实监督管理职责和街道办事处安全生产综合指导协调不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 张业兴，中共党员，示范区安监局负责人，主持示范区安监局工作。指导督促本单位工

作人员监督检查企业安全生产工作不细致，对行业主管部门指导督促力度不够。对事故发生负有重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

1. 焦圣端，中共党员，示范区社会事务局畜牧兽医工作站驻厂检验检疫室负责人。在日常

监管过程中，未能有效落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对华航农牧公司安全生产监督检查不认真，致使华航农牧公司安全管理制度缺失、安全生产组织不健全、未按照规定开展安全检查和隐患排查。对事故发生负有主要直接监管责任，建议给予其党内严重警告、撤职处分。

1. 吴廷华，中共党员，示范区社会事务局畜牧兽医工作站站长。未能认真履行畜禽屠宰行

业安全生产检查职责，督促企业安全检查和隐患排查不认真，致使华航农牧公司安全生产组织不健全，未按照规定组织开展安全检查和隐患排查，对部署消防监督管理工作不力的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 徐光路，中共党员，示范区社会事务局副局长，分管畜牧工作。未认真落实 “管行业必

须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促指导检查畜牧兽医工作站履行行业监管责任不力，开展隐患排查治理工作不力，对分管的畜牧兽医工作站开展消防监督管理工作不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 陈魁，中共党员，平安街道办事处安全监督办公室主管，负责本辖区企业安全生产及消

防安全。督促辖区企业落实安全生产和消防安全主体责任不力，协助配合示范区相关部门开展安全和消防安全检查不到位。对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 赵忠周，中共党员，平安街道办事处党工委委员、武装部长，负责环保、安全生产。未

认真落实分管行业安全管理责任，督促指导办事处安全监督办公室开展安全监督检查工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 李伟利，中共党员，平安街道办事处主任，主持办事处行政工作。未认真落实属地安全

管理责任，督促指导检查办事处相关部门开展安全检查和消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 芦岩，中共党员，示范区党工委委员、社会事务局局长（副处级）。督促指导检查畜牧

兽医工作站落实畜禽屠宰行业安全监管职责不力，对华航农牧公司未按规定开展安全检查和隐患排查问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 洪德兴，中共党员，示范区党工委委员、管委会副主任（正处级），分管安全生产、公安、消防、食品药品。未全面落实属地安全管理和消防安全责任，组织实施和督促指导检查职能部门开展安全检查和消防检查措施不力。对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 建议对平安街道办事处党工委书记王忠民进行批评教育。

1. 建议对城乡一体化示范区党工委副书记、管委会主任王景宇进行批评教育。

建议商丘市城乡一体化示范区党工委、管委会分别向商丘市委、市政府写出检查。建议商丘市委、市政府分别向省委、省政府写出检查。

（三）行政处罚建议

1. 华航农牧公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议商丘市应急管理局依据《安全生产法》第 109 条、92 条规定，对华航农牧公司及实际控制人为葛玉岭予以处罚。

1. 华航农牧公司出借、转让生猪定点屠宰证书，建议由商丘市畜牧部门依据《生猪屠宰管理条例》有关规定 ，没收其违法所得，并提请商丘市人民政府取消其生猪定点屠宰资格。

1. 千盛公司未认真履行安全主体责任，未依法取得《食品生产许可证》从事食品生产活动，对事故发生负有责任，建议由商丘市市场监督管理部门依法予以取缔。

1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司未按规定开展安全教育，对事故发生负有责任，建议漯河市市场监督管理部门吊销其营业执照。

五、事故防范措施及建议

（一）严格落实企业主体责任，加强重点单位安全生产和消防安全管理

全省各类企业各单位要深刻吸取事故教训，认真落实《安全生产法》和《消防法》规定的生产安全和消防安全主体责任，加强动火等特种作业管理，严格作业审批和现场管理；加强对承包、租赁和外来施工行为的管理，避免安全监管盲区；开展安全教育培训，严格考核标准，提高员工安全生产知识技能；建立风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系，全面管控风险、及时治理隐患；加强消防安全知识培训，建立健全消防机构和消防安全制度，严格执行消防安全操作规程和消防安全管理制度。

（二）严格落实部门监管职责，加强行业监管和日常监管

住建、畜牧、公安、消防、安监等部门要按照“三管三必须”原则，依法依规落实监管职责，严格行政审批，加强隐患排查治理，切实督促企业安全生产主体责任落实；要进一步严格执法，强化措施手段，严厉打击违法建设、违规施工、违规出租等行为；要加强调查研究，认真研究畜禽屠宰行业安全生产管理领域的突出问题，制定针对性的安全防范措施，加强宣传教育培训，提升行业安全生产管理水平。

（三）严格落实党委政府领导责任，加强属地监督管理

全省各级党委政府，尤其是商丘市城乡一体化示范区党工委、管委会要深刻吸取河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12·17”重大火灾事故教训，举一反三，大力加强安全生产工作，严格落实安全生产属地管理责任。要紧盯事故多发区域和行业领域，积极推进“双重预防”体系建设，实现“全人员参与、全过程控制、全方位覆盖”的风险分级管控和隐患排查治理。要综合运用挂牌督办、约谈警示、“安全生产黑名单”等措施手段，高压推进重大隐患

问题整改，有效预防生产安全事故发生。

（四）建议加强对场地出租和外包务工人员的安全监管

企业场地出租后租而不管，外来务工人员互相不熟悉，不了解企业环境、设备和管理制度，因对场地出租和外包务工人员监督管理不到位而引发的事故频发多发，为吸取事故教训，建议省应急管理厅研究制定针对场地出租和外包务工人员的安全监督管理办法。

（五）建议建立健全联合执法监督机制

在落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”过程中，行业主管部门和属地政府在履行职责开展监管工作中，不知道管什么，怎么管，检查发现的问题应该由哪个部门作出处理等，建议一是在相关行业专业法律法规中明确生产经营者安全生产主体责任、行业监管部门监督指导责任和地方党委政府属地管理责任；二是在行业监管部门“三定”方案规定中明确设立安全生产监督指导机构和职能；三是建立行业监管部门监督指导行业安全生产工作机制和行业监管部门、安全生产综合指导协调机制，以及安全生产、消防安全部门信息通报机制以及联合监督检查、监督执法机制。

附件：商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司"12 -17"重大火灾事故调查组签名表

省政府 "12·17"重大火灾事故调查组

2019 年 3 月 11 日