山东传洋集团有限公司12·9一般铁水倾洒火灾事故调查报告

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updated: 2026-08-04

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山东传洋集团有限公司

“12·9”一般铁水倾洒火灾事故调查报告

2018年12月9日8时27分，我市辖区内山东传洋集团有限公司内发生一起铁水包铁水倾洒火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，12月10日，市政府成立了由市安监、公安、工会、监察、人社、质监、交通、长山镇政府等部门单位有关负责同志和人员组成的山东传洋集团有限公司“12·9”铁水倾洒火灾事故调查组（以下简称事故调查组），聘请行业领域专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、询问相关人员、调取视频监控、调阅资料、专家综合论证等方式，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事单位基本情况

1. 山东传洋集团有限公司（以下简称传洋集团），公司注册成立日期为2002年4月，统一社会信用代码913716267508809409，住所位于山东省滨州市邹平县长山镇驻地，经营范围：制造、销售优特钢、铸钢丸;钢压延加工;锻件加工;购销铁矿石、铁矿粉、焦炭、铁合金及冶炼辅料;航空金属材料生产技术的研发;环保设备生产技术的研发;环保设备的生产及安装;钢铁冶炼技术咨询服务;房地产开发、物业管理;备案范围内的货物及技术的进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

1. 寿光市元丰物流有限公司（以下简称元丰物流），公司注册成立日期为2013年8月，统一社会信用代码91370783076963137D，住所位于寿光市羊口镇太平东街东(羊口港码头)，经营范围：普通货运;汽车修理与维护;国内陆路货运代理;配货;货物仓储。(不含违禁品) (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

1. 东阿县海天物流有限公司（以下简称海天物流），公司成立于2014年3月18日，统一社会信用代码91371524493027964X，住所位于山东东阿经济开发区香江路东晨光路南路口东南角，经营范围为危险货物运输（2类、3类、4类1项、4类2项、5类、6类、8类、9类）；普通货运；货物专用运输。汽车销售；金属材料销售；物流信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）涉事车辆基本情况

涉事车辆为铁水包运输车辆，由牵引车和半挂车两部分组成。牵引车在公安交警部门登记的机动车所有人为海天物流，半挂车在公安交警部门登记的机动车所有人为东光县英华汽车销售有限公司临港分公司。牵引车和半挂车实际所有人均为寿光市人张晓燕、张天峰。

1. 牵引车号牌号码为鲁PC8612，品牌型号为豪沃牌ZZ4257N3247D1，注册日期为2015年3月1日，车辆类型为重型半挂牵引车，整备质量为8800KG，牵引总质量为40000千克，使用性质为危化品运输。该车强制报废期至2025年3月13日，检验有效期至2019年3月。该车持有（鲁交运管聊字371501712675号）道路运输证，经营范围为危险货物运输（9类）（铁水），有效期至2019年3月。

1. 半挂车号牌号码为冀JMY58挂，品牌型号为飓风牌JQG9330TTS,注册日期为2012年5月30日，车辆类型为重型平板半挂车，使用性质为危化品运输。该车强制报废期至2022年5月30日，检验有效期至2019年5月。

（三）相关涉事人员基本情况

1.张晓燕，涉事车辆及铁水包实际控制人之一。

2.张天峰，涉事车辆及铁水包实际控制人之一。

1. 刘宾，山东传洋集团有限公司行车操作工，持有滨州市质量技术监督局核发的《起重机械操作人员证》，档案编号BZQ2017-1185。

（四）运输合同签订情况

2018年10月20日，传洋集团由其全资子公司山东银展贸易有限公司作为甲方，同元丰物流签订《铁水运输协议》，由元丰物流负责承运甲方在淄博齐林傅山钢铁有限公司所购铁水，协议执行时间为2018年10月20日至2018年12月31日。此协议签订时，元丰物流方由张天峰持元丰物流营业执照、道路运输经营许可证、公司法人业务委托书等相关材料同甲方签订协议。

协议履行期间，因淄博齐林傅山钢铁有限公司铁水供应不足，传洋集团与山东广富集团有限公司达成铁水购买协议。2018年12月3日，传洋集团作为甲方同元丰物流签订《铁水运输协议》，由乙方元丰物流负责承运甲方在山东广富集团有限公司所购铁水，双方约定“铁水包由乙方提供并负责砌包、修包及铁水包的维护工作。”此协议签订时，元丰物流方由张天峰盖章确认，10月20日签订的协议自动终止。

（五）运输货物情况

涉事车辆所运输货物为铁水，状态为液态，温度约1300-1500摄氏度。12月9日事故当天，邢涛驾驶涉事车辆运载铁水包装载铁水到达传洋集团，铁水包内铁水重量为36.46吨。此次运输使用的铁水包为第三次使用，首次使用时间为12月7日，运载铁水量为40.2吨；第二次使用时间为12月8日，运载铁水量为33.28吨。

（六）事故现场勘验情况

“12·9”事故发生现场位于传洋集团厂区东部炼钢车间，该车间自南向北分为9跨，事故发生地点在第3跨加料跨。该加料跨南北宽23.3米，东西约290米，门朝东、门宽为5.57米；车间内有225/75t行车3辆、（10+40）行车2辆，以上行车的主车运行轨道均为东西方向的同一轨道；225/75t行车配备摄像头，位置在行车北侧下方，视角为由北向南；加料跨车间内无摄像头。

（七）涉事铁水包勘验情况

2016年8月，张晓燕从章丘市赵某处购得此次涉事铁水包，购买时铁水包已进行改装，且一侧无销轴。该铁水包底部呈球冠型、上部为逐步扩大直筒U型罐体，外壳由钢板焊接，内砌耐火材料。该铁水包两侧正对各有三个耳轴，呈正三角形分布，其中一个长耳轴在上，用于行车吊运；每侧两个短耳轴在下，为铁水包放置在运输车上的支撑耳轴。罐体另一侧下部两侧正对各有一个挂钩销轴，用于起吊倾倒铁水，其中一侧无销轴。

经勘察，该铁水包上部有加高改装痕迹，铁水包原包咀未保留，从包咀底部计算，铁水包上部加高0.4米。经测量，改装后铁水包整体高度为3.15米，包腔上口直径为2.19米，吊运耳轴中心轴线距铁水包上沿为1.4米、距铁水包底部为1.75米。起吊前，铁水液面距铁水包上沿距离0.45米，液面直径2.07米；事故发生后，铁水液面距铁水包上沿距离1.2米，液面直径2.04米，经后期测算，此次事故发生时，铁水包铁水倾洒量约为16.2吨。

二、应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年12月9日7时许，邢涛驾驶鲁PC8612重型半挂车运载铁水包装载铁水送达传洋集团，经过磅称重后到达加料跨，等待卸车。此时，车辆由加料跨东门进入，头西尾东呈东西走向停靠在加料跨东门内约20米处，邢涛停留在车辆驾驶室内；8时3分，加料跨行车指挥人员石志刚到达现场，邢涛下车与石志刚对接后，石志刚指挥13号行车（225/75t）司机刘宾进行卸车。8时4分，刘宾先对铁水包盖进行吊离作业；8时7分，刘宾在邢涛协助下，操作行车主小车使用子母龙门钩开始起吊涉事铁水包；8时9分，刘宾将铁水包吊起，升高约3米，使其离开车身后向北移动约4米后，停车等待下一步指令。随后，石志刚离开现场，邢涛在逗留约6分钟后也离开现场；8时23分，邢涛返回现场并进入车辆驾驶室等待。8时27分18秒，刘宾接石志刚指挥指令后，操作行车大车由东至西移动，同时操作行车吊运主小车由北向南移动；27分27秒，铁水包移动至邢涛所在运输车驾驶室侧后方位置时，铁水包突然发生倾斜；27分30秒，铁水倾落至运输车驾驶室及地面，引发车辆着火；27分37秒，铁水包复位；8时30分，刘宾将已复位铁水包向东吊离事故现场上方。

（二）应急救援及事故报告情况

事故发生后，现场人员将情况逐级上报公司领导，8时35分，传洋集团消防队到达现场开始灭火救援；9时50分许，现场明火扑灭，明火扑灭后发现邢涛在驾驶室内。随后现场人员将驾驶室车门撬开，将邢涛救出并安排车辆将其送至淄博市周村区解放军148医院；11时30分许，邢涛经抢救无效死亡；11时39分，公司法定代表人刘兴昌通过电话将事故情况上报至长山镇安监办；12时10分，长山镇安监办向邹平市安监局值班人员报告了事故信息。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的直接原因

涉事铁水包在吊运过程中发生倾斜，倾洒出的铁水引发车辆起火，致邢涛烧伤经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1. 使用经非法改装的铁水包。经对涉事铁水包进行勘验测量、综合计算，为增加容积，涉事铁水包自罐咀底部位置加高0.4米，破坏了其原设计的稳定性。经过专家测量计算，事发当天，该包运载铁水36.46吨，其中吊运耳轴中心线以上铁水重量为22.48吨，耳轴中心线以下铁水重量为13.98吨，耳轴中心线上部重量明显大于下部，重心不稳。同时，在吊运过程中双向运动产生的作用力在客观上增加了铁水包的不稳定性。

1. 设施设备的使用不符合国家标准。传洋集团为满足小尺寸铁水包的吊运，违反《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》要求，在固定式龙门钩下加挂活动板钩。

邢涛违章作业。邢涛违反传洋集团铁水运输车辆装卸规定，未将车辆倒入车间内；违反规定，在离开作业区域后，擅自返回驾驶室。

刘宾安全意识淡薄，岗位安全职责履行不到位。违反规定使用活动板钩吊装非法改装的铁水包，对吊运过程中存在的安全隐患辨识不够。

1. 张晓燕、张天峰二人变造资质、使用经非法改装的铁水包。为承接铁水运输业务，张晓燕、张天峰二人借用元丰物流公章、营业执照副本、道路运输经营许可证等材料，在明知元丰物流不具备铁水运输资质的情况下，通过变造其资质经营范围、编造虚假档案材料同甲方签订运输合同。同时，二人购买、使用经非法改装的铁水包，未对涉事铁水包定期进行检测，并且未为当班车辆配备押运人员。

6.传洋集团安全生产主体责任落实不到位。

（1）对外签订合同协议把关不严。供应部及有关责任人员安全生产责任落实不到位，未对合作方提交的资质证照进行质证，与不具备危险货物运输资质的企业（个人）签订运输合同；未落实“管业务必须管安全”的安全管理职责，未对进入本公司的危险货物运输车辆安全条件进行审查，未将外来作业方相关情况及时告知公司安全生产管理部门。

（2）对员工的安全教育培训不到位。一是未对外来作业人员进行有效的安全告知和管理；二是对特种作业人员（行车司机）的教育培训存在缺失，未针对岗位特性进行专项培训；三是对吊运指挥人员的教育培训缺失，吊运指挥人员不能有效履行自身担负的安全职责，对车辆违规进入车间的行为未进行纠正，未对吊运作业时现场人员撤离情况进行确认。

（3）“双体系”推进落实不到位。对高温熔融金属装卸环节存在的安全隐患辨识不全，未排查出现场作业环节存在的安全隐患并进行有效治理。

1. 海天物流对挂靠车辆的管理存在漏洞。对挂靠车辆管理存在失管漏管行为；未对涉事车辆司机邢涛进行安全教育培训。

1. 元丰物流对职工、证章管理不严。证章管理人员曹淑敏，在明知公司不具备危险货物运输资质的情况下，私自对张晓燕、张天峰二人提供的危险货物运输合同加盖印章，并向二人提供公司相关资质材料。

（三）事故性质

经调查认定，山东传洋集团有限公司“12·9”铁水倾洒火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1. 邢涛，涉事车辆驾驶员。违反规定对车辆进行逆向停放，铁水包吊运过程中未离开作业区域，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

1. 张晓燕、张天峰，涉事车辆及铁水包实际控制人。二人为承接业务变造元丰物流公司资质，在不具备危险货物运输资质的情况下进行铁水运输；购买并使用非法改装铁水包，对事故的发生负有主要责任。建议司法机关追究其刑事责任。

1. 曹淑敏，元丰物流职工。私自向不具备危险货物运输资质的个人提供公司相关资质证章，为张晓燕、张天峰二人变造资质签订危险货物运输合同提供便利，对事故的发生负有重要责任。建议由元丰物流根据公司内部管理规定对其从重处理。

1. 刘兴昌，山东传洋集团有限公司法定代表人、安全部部长（持有金属冶炼行业安全生产管理人员《考核合格证》，有限期至2019年12月13日；未取得金属冶炼行业主要负责人《考核合格证》）。对公司员工的安全教育培训不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，安全生产管理保障责任落实不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由邹平市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，对其处2017年年收入30%的罚款。

1. 高伟，中共党员，传洋集团副总经理，供应一部分管领导。对供应一部合同签订情况把关不严，安全生产“一岗双责”责任落实不到位，对事故的发生负有领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定给予其警告处分；由传洋集团根据公司内部管理规定对其从重处理。

1. 宫波，中共党员，传洋集团供应一部部长。对张晓燕、张天峰提供的资质证照未进行质证，未履行供应一部承担的安全管理职责，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定给予其严重警告处分；由传洋集团根据公司内部管理规定对其从重处理。

1. 刘国峰，传洋集团供应一部职员。对张晓燕、张天峰提供的资质证照未进行质证，对安全条件把关不严，对事故的发生负有重要责任。建议由传洋集团根据公司内部管理规定对其从重处理。

1. 石志刚，行车地面指挥人员。未履行自身安全职责，在铁水包吊运过程中未确定现场人员是否撤离，对事故的发生负有重要责任。建议由传洋集团根据公司内部管理规定对其从重处理。

1. 刘宾，行车操作工。对所吊运的铁水包存在的安全隐患未进行有效辨识，对现场作业存在的危险性预判不足，对事故的发生负有重要责任。建议由传洋集团根据公司内部管理规定对其从重处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

1. 山东传洋集团有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，“一岗双责”落实不到位，对外签订合同协议时未对对方提交的资质材料进行质证，在源头上降低了安全条件门槛；内部安全管理衔接存在盲区和漏洞；对员工的安全教育培训不到位；违反国家标准使用不符合要求的设施设备，对事故的发生负有重要责任。建议由邹平市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，对其处30万元的罚款。

1. 东阿县海天物流有限公司。对挂靠车辆管理存在失管漏管行为；未对涉事车辆司机邢涛进行安全教育培训。建议由东阿县人民政府责成相关部门，对其进行进一步调查处理。

1. 寿光市元丰物流有限公司。对公司内部人员、证章管理不严，致使职工曹淑敏私自向不具备危险货物运输资质的个人提供公司证章。建议由寿光市人民政府责成相关部门，对其进行进一步调查处理。

五、事故防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）强化安全生产红线意识。全市各级、各有关部门及各企业要深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实加强高温熔融金属装卸、运输等重点环节的安全监管力度，强化隐患排查和治理，严厉打击非法违法行为。要督促企业全面落实安全生产主体责任，提高安全意识，认真排查各类事故隐患，堵塞安全管理漏洞，确保人民群众生命和财产安全。

（二）加强对外来施工队伍的安全管理。各有关企业要深刻吸取事故教训，针对此次事故暴露出的问题，举一反三，深刻反思，尤其要加强对外来施工队伍教育培训、安全条件审查、现场管理等重点作业环节的安全管理，将外来施工队伍纳入自身安全生产管理体系，确保各个环节依法依规有效运行。传洋集团要进一步加强对外合作单位的资质审核力度，提高安全标准的门槛，严禁安全资质不达标的单位及个人从事生产经营活动；要进一步理顺企业安全管理体制、机制，明确职责，加大监督和考核力度，做好工作衔接，避免出现监管盲区。

（三）加强对从业人员的教育培训。此次事故中，人员安全意识淡薄、安全职责履行不到位、违章作业等行为是造成事故发生的主要原因。各企业要深入开展教育培训活动，根据企业实际，制定年度教育培训计划，要以职工的安全教育培训为切入点，进一步强化职工安全意识，规范操作流程、认真履行安全职责，大力加强安全文化建设，使安全作业理念贯穿全员全过程，共同维护好生产经营单位安全生产工作，避免生产安全事故的发生。

（四）持续推进双重预防体系建设。风险分级管控和隐患排查治理是企业安全管理的一项基础性工作，是建立安全生产长效机制的治本之策。各级各部门，各企业单位要切实树立安全风险意识，增强化解风险的能力，在前期建设的基础上，持续完善，强化运行，通过全员参与、全过程控制等措施，系统排查，有效治理，实现预防为主，关口前移，切断隐患和转化成事故的源头，不断提升安全生产管理水平，从根本上防范事故发生。

附件：涉事铁水包照片

山东传洋集团有限公司

“12·9”铁水倾洒火灾事故调查组

2019年2月18日