生产安全事故案例教育[100例] (6)
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生产安全事故案例教育[100例] (6)
山东临沂金山化工有限公司“2·3”较大爆燃事故
〔图〕插图
前言
为汲取事故教训，做到防微杜渐、警钟长鸣，扎实提升安全发展水平，安徽省安全生产协会在再次组织相关人员，编辑《生产安全事故案例教育100例》电子书籍，分为100本陆续在安徽省安全生产协会网站的“皖安阅览室”栏目或相关微信群中播出。
《生产安全事故案例教育100例》对每起事故进行了翔实、具体的客观记述，而且从事故发生的直接原因和间接原因上加以分析，使广大企业员工和安全管理人员能从事故中吸取教训，增强安全生产意识，提高事故风险防控能力，从而有效遏制较大、重特大以上事故的发生。《生产安全事故案例教育100例》还根据每起事故的不同原因，附录了一些安全管理方面的知识和法律法规的原文，以方便广大读者学习和参考。
编写中还有许多不足之处，真诚希望广大读者提出宝贵意见和建议。获取更多安全资料，请登录安徽省安全生产协会网，点击进入“皖安资料室”即可。
编者 2020年11月
山东省临沂市金山化工有限公司
“2·3”较大爆燃事故
2018年2月3日上午10时51分左右，位于山东省临沂市临沭县经济开发区化工园区的临沂市金山化工有限公司（以下简称金山化工公司）苯甲醛生产车间发生较大爆燃事故，造成5人死亡，5人受伤，直接经济损失1770余万元。
一、事故企业基本情况
临沂市金山化工有限公司成立于2011年11月，注册地址为临沭县经济开发区（后高湖村西北）企业现有职工25人，经营范围为3000吨/年苯甲醛、140吨/年苯甲酸、15000吨/年盐酸（副产品）的生产、销售。金山化工公司于2014年8月4日取得《危险化学品安全生产许可证》，有效期至2017年8月3日。2017年7月14日临沂市安监局对该企业危险化学品安全生产许可
〔图〕临沂市金山化工公司较大爆燃事故 5人死亡 5人受伤\n 证延期审查时，因企业不具备安全生产条件，安全生产许可证未予延期，2017年8月4日临沭县安监局依法下达《现场处理措施决定书》，责令该企业暂时停产停业。金山化工停止生产苯甲醛、苯甲酸和盐酸后，未经许可审批擅自将原生产装置拆分为东、西两套生产装置，其中西侧装置经设备改造后由金山化工负责生产氯甲基三甲基硅烷（代号C-43），东侧设备租赁给南京喜乐化工有限公司生产邻氯氯苄/对氯氯苄。
事故相关单位情况
二、事故发生经过
2018年2月3日7时50分，金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生产装置王绪峰生产班组接班后，王绪峰、周更新、王学平在一楼备水用于稀释盐酸，马继新在二楼氯化反应釜进行操作。10时51分，该生产装置东侧氯化釜上方三楼回流冷凝器气相管道附近有大量白色烟雾逸出，紧接着
厂房东南侧尾气吸收系统附近也有白色烟雾逸出，白色烟雾快速蔓延至厂房上部及两侧。10时51分19秒，生产厂房一层空间及部分设备、尾气吸收系统和二层分离釜、巡检室等发生爆炸，并引起部分厂房燃烧，造成周更新、马继新死亡，王绪峰、王学平受伤。
2018年2月3日8时左右，喜乐化工公司邻氯氯苄生产车间负责人黄贤高带领维修工杜朋林携带塑料焊枪、手持式砂轮切割机、电焊机、电源插排等工具，到尾气处理装置区对2号尾气吸收系统进行维修。张庆奎班组接班后，继续向初分塔进料后进行蒸馏作业，谢栓柱、张宗礼在二楼进行
初分塔物料放料作业。10时51分19秒发生爆炸，造成杜朋林、谢栓柱、张宗礼死亡，黄贤高、张庆奎、王统强受伤。
该起事故共造成5人死亡，5人受伤。事故造成直接经济损失1770余万元。事故引发
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事故爆炸造成车间中部至东部严重过火，车间框架损坏，三层楼板及楼顶变形严重，总爆炸当量约为1.32tTNT。
多次爆炸，造成车间中部至东部严重过火，车间西部框架部分损坏，二层、
三层空心砖砌体全部崩出，三层楼板及楼顶变形严重，车间北侧30米处的控制室、维修间南墙倒塌，车间西侧50余米外办公生活区内的办公楼、倒班宿舍楼门窗玻璃全部损坏，车间南侧80米处的仓库轻质房顶严重受损。经计，本次事故的总爆炸当量约为1.32tTNT。
三、事故原因
（一）直接原因
〔图〕插图 金山化工公司氯甲基三甲基硅烷(C-43)生产装置的四甲基硅烷(TMS)与氯气发生放热反应过程中，未及时冷却降温，导致反应失控，造成釜内大量液相四甲基硅烷(TMS)迅速气化，压力急剧升高，四甲基硅烷等物料喷出，与空气混合形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆燃，并引发连环爆炸。
（二）间接原因
违规从金山化工公司长期获取使用剧毒化学品液氯;安全管理缺失，无安全管理制度、无岗位操作规程、无安全教育培训，从业人员安全意识淡薄，职业素质低下，专业技能缺乏，违法违规冒险作业。
- 临沭经济开发区党工委、管委会未严格履行属地管理责任。未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，对金山化工安全生产许可证到期停产后安全生产检查流于形式，未发现其违法出租设备、非法生产等行为和喜乐化工私自租赁生产装置非法生产行为。
- 临沭县安监局未依法履行危险化学品安全监管工作职责。金山化工公司安全生产许可证到期责令停产整顿后，进行多次安全检查，未发现其违法出租设备、非法生产行为，未发现喜乐化工公司私自租赁生产装置非
法生产行为：未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责。
经调查认定：临沂市金山化工有限公司“2.3”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。
四、事故处理
(一)7人被司法机关依法追究刑事责任。其中:
王志刚，临沂市公安局交警支队临沭大队综合科民警，金山化工公司实际控制人，涉嫌重大责任事故罪。其还存在其他严重违纪违法问题，开除党籍、开除公职处分，被司法机关追究其刑事责任。
张勤忠，2016年7月14日至2017年12月5日为金山化工公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，被司法机关追究其刑事责任。
(二)19人给予党纪和政务处。其中:
刘树文，临沭经济开发区安监局副局长，对金山化工公司安全生产许可证到期停产后安全生产检查流于形式，对事故发生负有直接监管责任。给予其党内严重警告、政务撤职处分。
刘洪明，临沭经济开发区党工委书记，对开发区安监局存在的日常检查不深入不细致，对金山化工公司安全生产许可证到期停产后安全生产检查流于形式，对事故发生负有重要领导责任。给予其党内警告处分。
李学林，临沭县安全生产监督管理局局长。疏于管理，对金山化工公
司安全生产许可证到期责令停产整顿后，未严格按照检查标准和流程对金山化工进行检查，对事故发生负有重要领导责任。给予其党内严重警告、政务降级处分。
徐飞，临沭县公安局副局长(挂职)。对治安大队存在的对剧毒化学品购买凭证核发审核把关不严、剧毒化学品过程监管失控等行为失察，对事故发生负有重要领导责任。给予其党内警告处分。
宋玉波，临沭县委常委、县政府党组副书记。对县经济开发区管委会、县安监局等在安全监管、执法检查等方面存在的问题失察，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。
编者按：
在这起事故中，金山化工公司除了存在未落实企业主体责任，片面追求经济利益，未落实风险管控、隐患排查措施，现场管理混乱，违章指挥，冒险作业等问题外，其最大的安全隐患就在于违法发包出租设备设施给不具备安全生产条件及相应资质的单位（以下称相关方）。据有关研究机构统计，企业相关方单位涉及发生事故死亡人数已占到企业事故总量的40%左右。
案例：如2017年4月3日，湘乡市澳泉食品有限公司将本单位清理污水池的工程承包给不具备相应资质的湘潭市洁宝清洁服务公司，在清理污水池过程中，由于施工单位违章作业，没有按照“先通风、再检测、后作业”便进入5号污水井内清污作业，作业人员作业时又没有配备检测仪器和防毒面罩、安全绳索等防护用品，井中的硫化氢气体浓度急剧增加时没及时撤离作业现场，在施救过程中，施救人员在自身没有做好安全防护的情况下，进入污水井施救，并呼叫其他人员继续盲目组织救援，最后导致中毒和窒息事故，造成4死1伤。
〔图〕插图 为有助于企业进一步加强对相关方的安全管理，编者现将相关方的安全管理知识做如下介绍，供参考。
附：相关方安全管理及要求
一、什么是相关方
相关方是指与企业安全绩效有关或受企业安全绩效影响的团体和个人的统称。如：外包运输方、外包设备设施维修保养方、外包施工方、外包食堂、保洁、保安、车辆承租方、物资供应商、外来人员、绿化公司、临时用工、周边单位等。
〔图〕插图 〔图〕中公记决行公销备\n 简而言之，相关方可概括为：承包商、供应商两类。承包商、供应商的安全管理是企业安全生产的重要环节，其安全表现好坏，直接影响到企业的声誉和业绩。据有关研究机构统计，由于企业对相关方单位安全管理不到们位，致使相关方单位作业发生事故已占到总事故的40%左右。
例：2018年2月23日，唐山华熠实业股份有限公司与迁安市天良建筑机电安装工程有限公司签订了《工程维修施工合同》，将苯加氢等6个车间的设备及管道维修工程发包给天良公司。2018年3月1日12点20分许，天良公司作业人员在拆除酸性污水暂存罐罐顶备用口盲板
〔图〕唐山华熠实业股份有限公司TANGSHAN HUAYIINDUSTRY HOLDINGS CO.,LTD\n 后，未采取封闭措施，因工具碰撞产生火花，引起从备用口逸出的和罐内的爆炸性气体爆燃发生着火。事故造成4死、1伤的较大火灾事故。
调查结果显示，华熠公司将项目发包给不具备施工资质的公司；未对施工资质和施工人员资质进行审查；安全教育培训针对性不强；作业现场安全交底不到位；未对作业过程进行全过程监督。此次事故涉及相关方进行动火检修、盲板拆除、有限空间等多项危险作业的安全管理均不到位。
二、对相关方安全管理的法律依据
《安全生产法》第四十六条规定:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
《安全生产法》第一百条还规定：“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单
位或者个人的……，导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”
除法律规定外，相关法规和文件也有明确要求。
三、对相关方（承包商、供应商）管理的程序和要求
(一) 企业应建立承包商、供应商等安全管理制度。将承包商、供应商等相关方的安全生产和职业卫生纳入企业内部管理；对承包商、供应商等相关方的资格预审、选择、作业人员培训、作业过程检查监督、提供的产品与服务、绩效评估、续用或退出等进行管理。
1、制度建设
企业对承包商、供应商等相关方进行安全约束和管理，是目前全世界通用的做法。建立相关方管理制度，应明确相关方进入的有关门槛条件、管理职责和管理流程等。
制度内容应包括：相关方含义与识别；企业及各部门对相关方的管理职责，对相关方的管理流程，对相关方的控制、指导与评价考核。
2、过程控制
对承包商、供应商等相关方的控制过程一般包括资格预审、选择、开
工前准备、作业过程监督、表现评价与续用等的方法、标准和要求等内容。
(1)相关方的资格预审:主要包括对相关方的资质证书、营业执照、税务登记证、法人代表安全证、施工负责人和安全管理人员的持证、特种作业人员的持证等证书。以上证书必须真实有效，未按期审验，视为废证;
还要预审相关方的安全管理机构、安全规章制度、安全操作规程、以往的业绩表现、经营范围和能力等情况。
(2) 相关方选择：应根据项目的具体情况（包括安全风险），发布招标通知书，提出安全管理要求。相关方应根据招标要求，编制含有安全保障措施的投标书。企业安全生产管理部门对其安全保障措施进行审查，作为选择和续用相关方的重要依据。
〔图〕成马高速公路岗前安全培训\n 〔图〕国家电网作业现场提示板\n (3) 相关方开工前的准备规定:中标后的相关方,应编制项目安全生产计划,对所有人员进行安全教育培训,按规定为员工配备劳动防护用品,检查与作业有关的安全设施,配备安全生产管理人员,接受企业的安全教育培训,办理入厂证。
(4) 对相关方的作业过程进行监督。严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、断路、盲板抽和堵和检维修等危险作业。
〔图〕插图 〔图〕插图 (5) 对相关方应定期识别有关的安全风险。
(6) 对相关方的表现进行评价，决定是否续用。
企业必须重视对相关方安全管理的针对性不足的问题。近年来很多企
(1) 对相关方的作业活动进行风险辨识，并制定有针对性的控制措施。
(2) 对现场作业的承包商、供应商等相关方进行现场安全交底，书面告知作业场所存在的危险有害因素、防范措施和应急处置措施等。
(3) 强化现场安全督查，定期进行安全绩效检测与考评，实行择优淘劣管理。
（三）企业不应将项目委托给不具备相应资质或安全生产条件的承包商、供应商等相关方。企业应与承包商、供应商等签订合作协议，明确规定双方的安全生产的责任和义务。
〔图〕插图 (四) 企业应通过供应链关系促进承包商、供应商等相关方在安全管理上达到安全生产标准化要求。
承包商、供应商等相关方安全生产工作的好坏，关系着本企业从业人员人身和财产的安全，只有企业、承包商和供应商三者之间高效协作，共同关注、提升本企业的安全管理水平，才能最终消除或弱化因安全事故、事件对企业的负面影响。因此，企业将承包商、供应商等相关方纳入企业
内部的安全管理，统一管理要求，可以有效促使承包商、供应商等相关方较快提升安全绩效，对防止事故发生，提升企业整体安全管理水平具有重大的现实意义。
- 将相关方纳入企业内部管理体系，统一进行管理。
〔图〕什么是相关方玺猫P广义的说，包含人、机、料、企、环P外来的劳务、外来人世DEHS TRAIN租用的设备外包企业玺猫料来料加工中的物相关方安合作的企业、政环企业周边的情况，特培训讲师合同责任管理\n
生产安全事故案例教育 100例（6）
END
编辑：吕一平
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