潍坊市复源工贸有限公司1·10较大火灾事故调查报告

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updated: 2026-08-04

潍坊市复源工贸有限公司1·10较大火灾事故调查报告

潍坊市复源工贸有限公司 “1•10”较大火灾事故调查报告

更新日期：2024年03月16日

2018年1月10日17时42分左右，潍坊市复源工贸有限公司(以下简称复源工贸公司)锅炉房发生火灾，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失约480万元。

事故发生后，省委、省政府领导高度重视，作出批示指示，要求全力救治伤员，妥善处理好善后。省安监局派员赶赴现场指导救援和善后。潍坊市委、市政府主要负责同志分别就事故救援、善后和调查处理进行紧急安排部署，市委、市政府有关领导同志带领消防、安监、公安、卫生等部门的负责人员第一时间赶到现场，与寿光市一起开展救援和善后工作。

1月11日，寿光市政府成立事故调查组并立即展开事故调查工作。事故伤亡人数发生变化后，1月17日潍坊市政府依法成立了由市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市经信委和寿光市政府派员组成的“潍坊市复源工贸有限公司‘1.10’较大火灾事故调查组”。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”、“一案六查”的要求，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况。

（一）复源工贸公司

（二）寿光奥焱经贸有限公司（以下简称寿光奥焱公司）

（三）东营市绿创环保设备有限公司（以下简称东营绿创公司）

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年12月底，复源工贸公司因公司原材料供应不足企业停产。2018年1月9日因客户急需产品，准备恢复生产。1月10日8时30分左右，王春晖组织人员对锅炉实施点火，经多次点火，点火成功，燃烧了10分钟左右，但因燃烧不太稳定，关闭燃油燃烧器。14时左右，王春晖安排未取得特种设备作业人员证的刘秀义、陈风和、贾继光、韩相富4名人员进行点火，多次点火不成功，判断原因为当日气温太低，燃油燃烧器的电子原件不好用、燃料油凝固等原因，故安排人员先采用吹风机进行加热电子元件，后又用一台“小太阳”取暖器对输油管加热，15时30分左右点火成功，王春晖有事离开现场后，燃烧持续至16时30分左右，因燃烧效果不好，现场作业人员16时48分左右手动关闭燃油燃烧器。刘秀义等现场作业人员又多次进行点火作业，近1小时内共点火21次均未成功，企业工人郑思海、马纯华、马忠孝到锅炉房等刘秀义4人一起吃饭，顺便帮忙。17时42分左右最后一次点火时炉膛内油气发生剧烈燃烧，燃烧波以亚音速从从燃油燃烧器进风口、锅炉泄爆口喷出造成事故，致使锅炉房内的刘秀义等7名人员受伤，同时喷出的油气气浪冲击导致锅炉房内中间储油箱倾倒泄漏，并引燃泄漏燃料油，致使事故伤害程度加重和事故扩大。

（二）应急救援情况

事故发生后，企业人员迅速拨打119、120报警，并开展自救，台头镇政府迅速调用附近企业两辆消防车赶赴现场参与救援灭火工作。17时46分，寿光市公安消防大队接到报警后，第一时间调集2辆消防车、16名消防官兵赶赴现场处置。120救护车将受伤人员立即送往医院急救，2人经抢救无效当晚死亡，5人住院治疗。1月16日和2月7日，寿光市政府应急办、寿光市安监局分别续报，住院治疗的5人中4人相继死亡，1人继续接受治疗。

寿光市政府应急办接到报告后，立即启动应急预案，寿光市和台头镇党委、政府主要负责同志、分管负责同志及相关部门负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、安监、卫计、市场监管等有关部门和单位参加事故应急救援和处置。经有效处置，现场明火于18时30分扑灭。

（三）善后处理情况

事故发生后，为妥善做好遇难者的善后工作和遇难者家属的安抚工作，保持社会稳定，寿光市政府成立了7个善后处理组、1个政策解释组、1个维护稳定组等处理协调小组，抽调得力人员，实行包靠帮扶，妥善处理好了各项救治和善后工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

企业使用未经（型式）试验的燃油燃烧器。操作人员违章操作，违反《燃油（气）燃烧器安全技术规则》（TSGZB001）连续点火不得超过2次的规定，近一个小时内连续点火21次，导致炉膛内油气积聚过多，最后一次点火时发生剧烈燃烧。剧烈燃烧的油气以亚音速从锅炉燃烧器进风口、锅炉泄爆口喷出，引发事故导致人员伤亡，是事故发生的直接原因。

从进风口、锅炉泄爆口喷出的燃烧油气气浪冲击导致企业在此次调试过程中擅自在锅炉房内违规临时设置的中间储油箱倾倒泄漏，并引燃泄漏燃料油，致使事故伤害程度加重和事故扩大，也是事故发生的重要原因。

（二）间接原因

1、复源工贸公司安全生产主体责任不落实

（1）企业安全生产管理缺失。企业财务人员兼任安全管理人员，且不参与安全管理；未建立健全安全管理制度和操作规程，未依法为从业人员提供劳动防护用品，特种设备作业人员未持证上岗。

（2）企业擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油。企业擅自违规更换锅炉燃烧器，且更换的锅炉燃烧器不符合锅炉设计文件要求、未经（型式）试验。擅自更改燃烧介质，由燃气改为燃油，且购买的燃料油不符合锅炉设计文件要求，导致燃油流动性差，点火时燃油雾化不良，点火困难。

（3）锅炉运行安全管理缺失。企业锅炉安装完成后在未经相关单位验收通过、不具备使用条件的情况下擅自投产；擅自在锅炉房内违规设置中间储油箱，且未采取任何固定措施；安排未取得特种设备作业人员证的人员进行锅炉点火操作，且作业人员随意更改操作程序，违规改变燃烧器点火时间和吹扫时间。

（4）作业人员安全教育不到位。企业未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划；员工安全意识差，缺乏必要的自我保护意识；安全知识缺乏，员工对锅炉点火过程中的危险因素认知不全，点火作业时使用电吹风和辐射式电暖器加热输油管线和设备，无关人员随意进出锅炉房并围观在锅炉附近。

4、有关部门未依法履行部门监管职责。

（1）寿光市经信局未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求认真履行工业安全生产综合管理职责；未按照安全生产“网格化、实名制”管理工作的要求对复源工贸公司进行监督检查，对复源工贸公司安全生产管理缺失、作业人员安全教育不到位等违规行为监管不力。

（2）寿光市市场监管局不依法履行特种设备安全监察职责，对复源工贸公司擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油、锅炉未办理使用登记违规投入使用、锅炉运行安全管理缺失、锅炉作业人员未取得特种设备作业人员证上岗作业等行为监管不力。

（3）寿光市公安局不依法履行消防安全监督管理职责，发现复源工贸公司未经消防设计审核和消防验收手续，擅自投入使用的违法行为未作处理。

（4）寿光市环保局不依法履行环境污染防治监督管理职责，对复源工贸公司事发锅炉使用高污染燃料油的违规行为失察；对复源工贸公司年产1500万㎡聚酯胎基布项目未办理环评手续的违法行为查处不力。

（5）潍坊市质量技术监督局组织开展特种设备安全监管不严不实，指导寿光市特种设备安全监管部门履行工作职责不力。

（6）潍坊市经信委未认真履行“管行业必须管安全”工作职责，指导寿光市经信部门履行工业安全生产工作职责不力。

5、属地党委政府未依法履行属地监管职责

（1）台头镇党委政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力。对复源工贸公司安全生产管理缺失、擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油，擅自在锅炉房内违规设置中间储油箱、锅炉运行安全管理缺失、作业人员安全教育不到位等安全隐患监管不力。

（2）寿光市委、市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作重视不够，组织开展特种设备安全监管不严不实，开展安全生产“网格化、实名制”不深不透，督促寿光市有关职能部门和台头镇党委、镇政府履行安全生产工作职责不力。

（三）事故性质

经调查认定，潍坊市复源工贸有限公司“1.10”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及责任人员的处理建议

（一）建议司法机关追究其刑事责任的人员

以上3人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。

（二）建议给予党纪、政务处分和组织处理措施的人员

依据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《潍坊市党政领导干部问责办法》等规定，给予以下人员相应的党纪政务处分和处理：

（三）行政处罚及其他问责建议

五、事故防范和整改措施建议

（一）进一步强化安全生产意识。寿光市、台头镇党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要把煤改气、煤改电等利国利民工作与安全生产结合起来，做到安全生产先行一步，发展要安全，安全助推发展的良性循环，研究制定相应的政策措施，狠抓落实，切实防范事故发生。

（二）加强燃煤锅炉改造项目的安全管理。煤、电、气等作为不同的加热介质和能源，对工程建设、使用条件、操作规程等都有不同的国家标准和行业规范，改造项目实施后，安全管理跟不上，必然发生问题和事故。各级政府和部门，要加强对辖区内燃煤锅炉改造项目的安全管理，“煤改气”、“煤改电”项目推广和实施必须以安全生产为前提，要督促企业加强对改造项目安全风险的认识，根据辨识结果，建立和完善安全风险管控方案并严格执行到位；加强企业拆除旧锅炉、安装新锅炉施工和调试环节的安全监管，及时纠正和查处各类违法违规改造行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行燃煤锅炉改造项目手续擅自生产或边改造边生产的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。

（三）要突出抓好燃煤锅炉改造后锅炉运行的安全管理。企业应严格按照国家关于锅炉有关的标准规范进行生产、改造和运行作业，要制定锅炉操作规程并严格落实，特种设备作业人员必须持证上岗。各级政府和部门突出燃煤锅炉改造后锅炉的安全监管和执法检查，要采取全覆盖、拉网式，聘请专家，采取诊断式“一家企业一家企业，一台锅炉一台锅炉”的进行安全检查，建立安全检查档案和工作台帐。要突出检查锅炉是否为依法取得许可的单位制造，是否依法办理使用登记，是否定期进行维护保养和检修，是否制定了操作规程及规章制度，作业人员是否进行了教育培训并持证上岗，是否建立健全了应急救援预案等，严厉查处非法安装、改造、超期运行、无证操作锅炉等违法违规行为。

（四）要进一步落实燃煤锅炉改造安全管理责任。企业、职能部门、属地政府要认真落实各自安全责任。企业要严格落实锅炉安全主体责任，必须严格按照国家的法律法规和标准规范进行燃煤锅炉改造，特别加强改造后的安全管理，改造同时要完善各项规章制度和操作规程，并对作业人员进行教育培训；相关行业职能管理部门，都要认真履行相应的锅炉使用监管和“打非治违”工作职责，对本行业领域内企事业单位的锅炉进行安全监管和安全执法检查。各县市区要认真落实属地监管责任，认真负责本辖区锅炉安全监管和执法检查工作的组织实施，统筹相关职能部门开展集中检查、督查暗访、问题整改、执法问责和“打非治违”工作。要加大锅炉安全管理责任的追究力度，对工作推进不力、责任落实不到位的属地政府和职能部门，要依法依纪严肃追究责任；对发生生产安全责任事故的企业，要按法律规定的上限进行处罚，依法停产整顿，并依规实施“黑名单”管理，按规定实施新、改、扩建项目限批。

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