2019_南安市美林街道溪州村10·20较大火灾事故调查报告.pdf

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泉州市人民政府

泉政函〔2019〕114号

泉州市人民政府关于南安市美林街道溪州村“10.20”较大火灾事故调查报告的批复

市应急局：

你局《关于南安市美林街道溪州村“10.20”较大火灾事故调查报告的请示》（泉应急〔2019〕117号）收悉。根据《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）的规定，原则同意泉州市人民政府“10.20”较大火灾事故调查组对该起事故的性质认定及事故调查报告。请你局牵头督促有关单位落实建议事项。

附件：南安市美林街道溪州村“10·20”较大火灾事故调查报告

泉州市人民政府

2019年12月24日

〔图〕019年12月24日\n 附件

南安市美林街道溪州村“10.20”较大火灾事故调查报告

泉州市人民政府“10.20”较大火灾事故调查组

(2019年12月)

2019年10月20日凌晨2时10分许，南安市美林街道溪州村杨建川自建房发生火灾，造成4人死亡，3人受伤。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，要求做好伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据省、市领导的批示精神和《消防安全责任制实施办法》(国办发[2017]87号)的有关规定，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市消防支队、市总工会以及南安市人民政府参加的事故调查组，同时邀请市监委、市人民检察院派人参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、失火建筑概况

南安市美林街道溪州村杨建川自建房始建于2011年，原为六层建筑，2019年3月，搭盖第七层，未办理土地、建设和消防方

面的相关审批手续。该建筑为钢混结构，占地面积约380平方米，建筑面积约2660平方米，共七层，第一层为卫浴洁具装配原料堆放场所，第二至四层为卫浴洁具装配场所，第五层为工人宿舍，第六层为卫浴洁具产品堆放场所，第七层闲置。经查，该建筑仅有1座疏散楼梯，1座货用电梯，每层楼卫生间处配置一个消防卷盘（未设置专用的消防管道），未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等基本消防器材，未配备烟感报警系统或喷水灭火系统，手提式灭火器配备不符合标准规范的要求，第五层工人宿舍隔间使用“三合板”作为隔墙，且隔墙未砌至顶棚，宿舍外存放大量可燃性杂物。根据《南安市消防大队关于确定2019年消防安全重点单位和火灾高危单位的通知》（泉南消〔2019〕31号），该建筑未列入2019年消防安全重点单位和火灾高危单位名单。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年10月19日晚，苏辉、陈德意、周金背、谢国地、吉建承、陈文彬、翁培南、林剑辉、林剑春、谢志明等10人在第五层宿舍内睡觉。20日凌晨2时10分左右，第五层西南侧一处隔间着火。十几分钟后，住在着火房间东侧隔间的苏辉从睡眠状态醒来发现火情，立即呼喊同在第五层住宿的其他工友一起逃生。其中，陈德意从楼梯逃生；谢国地、吉建承通过房间窗户逃往隔壁楼房（四层民房）屋顶；周金背、陈文彬、苏辉等3人跳窗逃生，导致受伤；翁培南、林剑辉、林剑春、谢志明等4人未能及

时逃离火场，在火灾事故中死亡。

(二) 事故应急救援及善后处理情况

2019年10月20日凌晨2时28分，南安市消防部门接到报警电话。2时31分，南安市消防救援大队美林中队接到指挥中心出动命令后，立即调派4车14人前往处置，2时46分到达火灾现场。到达现场后，迅速成立灭火组和搜救组，密切配合开展灭火和搜救工作。3时8分，南安市消防救援大队梅山中队到达火灾现场增援。4时11分，明火基本扑灭。4时20分，搜救组在失火楼层东南侧窗户下发现遇难者翁培南、林剑辉、林剑春、谢志明等4人的遗体。5时6分，火场清理完毕。

事故发生后，福建省和泉州市领导高度重视，先后作出重要批示，要求做好伤员救治、善后处理和事故调查工作。泉州市领导、市应急局、市消防支队相关领导第一时间赶赴现场指导救援和善后处理。南安市委、市政府立即组织事故善后处置，现场成立7个工作小组分别开展医疗救助、善后、维稳等相关工作，大力抢救事故伤员，积极安抚死者家属，3名伤者先送至南安市中医院进行救治，后转至解放军910医院进行治疗。目前，事故善后相关工作已基本完成，部分伤员已出院，其他伤员情况稳定好转。

三、人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失约374.3395万元（包括固定资产损失价值4.3万元、死伤人员补偿金326.0395万元、医疗费用44万元）。

四、事故原因分析和事故性质

(一)直接原因

1. 根据消防部门认定意见，起火原因可以排除人为放火、自燃、生活用火、雷击、飞火、电气线路故障等引起火灾，不能排除遗留火种引燃第五层西南侧隔间的可燃物引起火灾。结合幸存者关于大部分工人都有吸烟的证词和现场勘查发现大量烟头、烟盒的情况，引火原因极可能为烟头等遗留火种引发。

1. 起火楼层工人宿舍使用可燃的“三合板”进行不完全分隔，且宿舍外堆放大量可燃性杂物，致使火势蔓延迅速，人员无法及时逃生。

(二)间接原因

1. 失火建筑未经消防验收，仅有 1 座疏散楼梯，手提式灭火器配备不符合规范要求，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等基本消防器材，不符合消防安全基本要求。

1. 杨建川违法安排工人在失火建筑内不符合相关规范标准的隔间进行住宿。

1. 杨建川未依法履行消防安全职责。

(三)事故性质

经调查，本起较大火灾事故发生时处于非工作时间，不是为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，也不是与工作有关的预备性或者收尾性活动，根据原国家安监总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115

号）第二条的规定，本起事故是一起非生产安全的责任事故。

五、对事故责任者的处理建议

杨建川在失火建筑第二至四层组织工人进行卫浴洁具装配存在以下违法行为：一是失火建筑未经消防验收，内部消防设施薄弱，仅有1座疏散楼梯，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等基本消防器材，手提式灭火器配备不符合规范要求；二是违反《消防法》第十九条和《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》（GA703-2007）的规定，安排工人在失火建筑内住宿，且在宿舍区堆放大量可燃性杂物；三是未落实消防安全职责，未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，未组织防火检查，及时消除火灾隐患，未制定灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练，未组织对工人进行消防安全教育培训。建议由泉州市住房和城乡建设主管部门、消防救援机构按照各自职权对上述违法行为依法依规予以查处。

杨建川本人存在以下违法行为：一是未落实消防安全职责，未建立消防安全方面基本的规章制度、操作规程、应急救援预案，未组织进行应急救援预案演练和消防安全教育培训；二是杨建川在其中进行卫浴洁具装配的自建房未经消防等相关部门审批，不符合基本的消防安全要求；三是违法搭建第七层；四是违规安排工人与卫浴洁具装配场所住宿在同一栋建筑内，构成“三合一”场所，且宿舍分隔不符合要求；五是在工人宿舍外存放大量可燃性杂物。综上所述，杨建川对事故的发生负有主要责任，现已由公

安机关刑事拘留，建议司法机关依法追究其刑事责任。

六、有关监管部门及人员存在的问题

经调查，调查组认为下列单位（部门）及人员在本起事故中涉嫌存在监管不到位的问题，建议由有关部门进一步调查处理。

(一) 南安市公安局美林派出所

根据《福建省公安派出所消防监督检查规定》（闽公综〔2005〕64号）和《福建省公安厅关于做好消防机构转制过渡期有关消防工作的通知》（闽公综〔2019〕95号）的规定，公安机关派出所负有对非消防重点单位进行消防安全监督检查的职责。经查，美林派出所落实消防安全监督检查职能不到位，落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委〔2019〕9号）、《南安市公安局关于印发〈全市居住出租房消防安全专项整治工作方案〉的通知》（南公综〔2018〕16号）不到位，未对失火建筑进行消防安全监督检查，未发现其存在的“三合一”等显见性消防安全隐患。

1. 戴志斌，男，中共党员，南安市公安局美林派出所副所长，2019年2月起至事故发生前，分管溪州村警务室。经查，戴志斌未能严格督促溪州村警务室认真落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委〔2019〕9号）、《南安市公安局关于印发〈全市居住出租房消防安全专项整治工作方案〉的通知》（南公综〔2018〕16号）文件要求，对溪州村警务室责任民警落实消防安全监督检查职责

督促指导不力。

1. 刘友义，男，中共党员，2018年10月起至事故发生前，担任南安市公安局美林派出所溪州村警务室责任民警。经查，刘友义落实《福建省公安派出所消防监督检查规定》的要求不力，开展消防安全监督检查不到位，摸排“三合一”场所不力，落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委〔2019〕9号）、《南安市公安局关于印发〈全市居住出租房消防安全专项整治工作方案〉的通知》（南公综〔2018〕16号）等文件要求不到位，未对失火建筑进行消防安全监督检查，未发现其存在“三合一”等显见性消防安全隐患。

（二）南安市美林街道办事处

经查，南安市美林街道办事处落实消防安全监督检查职能不到位，落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委〔2019〕9号）和消防安全网格化管理职责不到位，对失火建筑检查不够到位，未发现其不符合基本的消防安全条件，并存在“三合一”等违法行为；对失火建筑未经审批擅自搭盖第七层的行为失查失管。

1. 谢鲁艺，男，中共党员，2017年8月起至今，担任美林街道党工委副书记，2018年1月起至事故发生前，分管消防安全工作，2018年2月28日起，兼任美林街道“三合一”整治工作领导小组组长。经查，谢鲁艺督促落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委

[2019]9号)等消防安全文件要求和消防安全网格化管理不到位,仅停留在工作部署,未采取有效措施督促落实到位。

1. 蔡锋，男，中共党员，2018年1月起至今，担任美林街道副主任，2019年6月21日至事故发生前，协管消防安全工作。经查，蔡锋督促落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保护安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委[2019]9号）等消防安全文件要求和消防安全网格化管理不到位，未正确认识自身工作职责，未采取有效措施督促落实消防安全管理职责。

1. 石建发，男，中共党员，2018年2月起至今，担任美林街道党工委组织委员，挂钩溪洲村。经查，石建发作为美林街道办事处挂钩溪洲村的领导，督促驻村工作队和溪州村委会开展消防安全工作和“两违”巡查工作不到位，未采取有效措施要求驻村工作队和溪州村委会严格开展巡查检查，未及时纠正驻村工作队和溪州村委会干部消防安全检查不认真不细致问题。

1. 李军，男，中共党员，2016年7月起，担任美林街道办事处武装部成员。2017年11月起至事故发生前，担任溪洲村驻村工作队队长。经查，李军开展消防安全检查不认真，其数次对失火建筑检查，只检查了部分楼层，未逐层检查到位，未发现其存在“三合一”的情况，对失火建筑存在的未经消防验收，安全通道不足，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等不符合消防安全基本要求的问题，没有认真进行核查。未发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层的行为。

1. 苏微微，女，预备中共党员，2017年起至事故发生前，在美林街道办事处工作，担任溪洲村驻村工作队成员，负责溪洲村、美埔村片区。经查，苏微微开展消防安全检查不认真，其数次对失火建筑只检查了部分楼层，未逐层检查到位，未发现其存在“三合一”的情况，对失火建筑存在的未经消防验收，安全通道不足，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等不符合消防安全基本要求的问题，没有认真进行核查。未发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层的行为。

1. 庄毅艺，男，中共党员，2017年11月起至事故发生前，担任美林街道办事处城建办主任。经查，庄毅艺落实《美林街道房屋安全隐患排查整治专项行动实施方案》（美办〔2019〕43号）文件要求不到位，对失火建筑进行检查不认真，没有发现其存在上述方案要求重点排查的“未按规定审批的房屋”“擅自加层、改扩建的房屋”“生产、经营、居住功能混杂的三合一自建房”等情况。

（三）南安市美林国土资源所

陈海铭，男，中共党员，2017年11月起至事故发生前，担任美林国土资源所所长。根据原南安市行政执法局和美林街道办事处联合印发《关于重申南安市行政执法大队美林执法中队执法区域的通知》的规定，南安市行政执法大队美林执法中队负责巡查南安市区核心区的范围内的“两违”行为。南安市区非核心区的“两违”行为由美林国土资源所负责巡查。陈海铭作为美林国土资源所所长，未能组织巡查发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层

的违法行为。

（四）溪洲村委会

1. 陈垂知，男，中共党员，2006年7月起至事故发生前，担任溪洲村党委书记。经查，陈垂知开展消防安全检查不认真，落实消防安全网格化管理职责不到位，未深入失火建筑进行检查，落实《南安市安委会关于印发〈“防风险保安全迎大庆”火灾隐患整治年行动方案〉的通知》（南安委〔2019〕9号）不到位，未督促杨建川进行自查自纠，并报送《单位消防安全自评自查自改和消防安全承诺登记表》，未发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层的行为。

1. 徐诗种，男，中共党员，2006年7月起至事故发生前，担任溪洲村委会主任。经查，徐诗种落实消防安全网格化管理职责不到位，开展消防安全检查和房屋安全隐患排查不认真，其数次对失火建筑进行检查，均只到其第一层，未进行全面检查，未发现其存在“三合一”的情况，对失火建筑存在的未经消防验收，安全通道不足，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等不符合消防安全基本要求的问题，没有认真进行核查。未发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层的行为。

1. 黄文东，男，中共党员，2018年9月17日起至事故发生前，担任溪洲村委会村委，分管消防安全工作。经查，黄文东落实消防安全网格化管理职责不到位，开展消防安全检查和房屋安全隐患排查不认真，其数次对失火建筑进行检查，均未进行全面检查，

未发现其存在“三合一”的情况，对失火建筑存在的未经消防验收，安全通道不足，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等不符合消防安全基本要求的问题，没有认真进行核查。未发现失火建筑未经审批违法搭盖第七层的行为。

1. 杨生安，男，中共党员，2015年6月起至事故发生前，担任溪洲村委会支委委员，系失火建筑所在片区包片干部。经查，杨生安落实消防安全网格化管理职责不到位，开展消防安全检查和房屋安全隐患排查不认真，其数次对失火建筑进行检查，均未进行全面检查，未发现其存在“三合一”的情况，对失火建筑存在的未经消防验收，安全通道不足，未配备消防应急照明灯、疏散指示标识等不符合消防安全基本要求的问题，没有认真进行核查。杨生安发现失火建筑涉嫌违法搭盖第七层的行为后，没有及时向上报告，致使该违法行为没有及时得到查处。

(四)南安市消防救援大队

何正勇，男，中共党员，2016年12月至今，担任南安市消防救援大队参谋。2018年3月15日起至事故发生前，担任南安市消防救援大队执法三组组长，并负责南安市“三合一”整治办日常管理工作。经查，执法组负有所辖片区日常监督检查和指导乡镇人民政府(街道办事处)、派出所开展消防工作的职责。根据《南安大队消防监督执法工作责任分工方案》的规定，美林街道划为执法三组管辖。何正勇作为执法三组组长和南安市“三合一”整治办日常工作负责人，对美林派出所的业务指导不够，督促美林街

道办事处和美林派出所开展“三合一”摸排工作不到位。

七、事故防范和整改措施建议

（一）强化主体责任意识。南安市各企事业单位务必提高思想认识，进一步强化责任意识，依法依规落实相关消防安全要求事项。单位主要负责人要认真履行消防安全职责，克服重生产、轻安全，重效益、轻管理的思想，克服麻痹大意和侥幸心理，要加强人员消防安全培训教育，强化消防安全“四个能力”建设，建立健全事故应急救援预案，组织开展应急救援演练，提升企事业单位员工自防自救能力。

（二）落实消防安全管理。南安市各有关部门各乡镇人民政府、街道办事处、居（村）民委员会要按照“属地管理”“谁主管、谁负责”原则，结合“一岗双责”要求，层层落实消防安全责任制，切实采取有效措施把消防安全管理工作落实到具体部门和具体人员，形成严密的消防安全管理网络，避免失控和漏管现象。各乡镇（街道）、派出所要继续深入排查“三合一”场所，全面开展消防安全大检查，特别是小生产加工场所，要加大隐患整改力度，严厉查处消防安全隐患违法行为。

（三）加大“两违”查处力度。南安市自然资源和规划局、南安市城市管理局和美林街道办事处要进一步强化日常监管，健全完善“两违”的监管和查处机制，按照各自的职能，加大对“两违”现象的打击力度。南安市各乡镇国土资源管理所要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为；南安市城

市管理局、美林街道办事处要加大日常巡查力度，严格依法查处违法建设行为。对相关手续不完整，擅自建设的，要采取有效措施进行制止，并及时组织人员强制拆除。

（四）加强安全宣传培训。南安市要采取有力措施，有效推动各行业系统落实安全宣传教育职责，利用新闻媒体平台，广泛宣传普及安全常识，组织专题安全宣传教育活动，发动各乡镇人民政府、街道办事处、派出所、居（村）民委员会、企事业单位等基层力量开展安全宣传教育，特别是消防安全宣传教育培训，形成政府高度重视、部门协作配合、媒体积极支持、群众广泛参与的社会化安全宣传工作新局面，提高群众安全意识。针对消防安全，消防部门要加强对基层派出所民警和乡镇人民政府、街道办事处驻村干部和协管员的培训力度，强化其消防安全监督检查能力，提升消防安全执法水平，将消防安全隐患消弥于萌芽。

抄送：省应急厅。

市监委，市公安局，市消防支队，市总工会，南安市人民政府。

〔图〕插图