2019_安徽涡阳卫生院火灾事故调查报告.pdf
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省政府 10•9 事故调查组
2019 年 10 月 9日 1 时 50分许，亳州市涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼发生火灾事故，共造成 5 人死亡，5人受伤，直接经济损失 502.85 万元。事故发生后，省政府高度重视，省长李国英、常务副省长邓向阳均作出重要批示，要求地毯式排查，全力搜救受困、受难人员，善后遇难人员，抚慰家属、亲属，迅速查明原因，依法依规严肃追责问责，举一反三，建章立制，查盲点、补漏点，杜绝此类事故再发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规，经省政府授权，成立了省政府亳州市涡阳县店集镇卫生院“2019•10•9”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省应急厅负责同志任组长，省应急厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省消防救援总队以及亳州市政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请省监察委派员参加，并选派了消防、给排水、建筑管理、电气工程等相关专业领域专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
涡阳县店集镇中心卫生院位于涡阳县店集镇柘王路，属涡阳县卫生健康委员会管理的事业单位。卫生院占地面积为 6409平方米，业务用房主要有门诊楼（建筑面积 802平方米）、预防接种大厅（建筑面积 159 平方米）、中心药库（建筑面积 140 平方米）、住院部综合楼（建筑面积 1550 平方米）。
起火建筑为涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼，立项批复建筑总面积 1100平方米，实际建成的建筑总面积 1550平方米。2009 年 11 月 8 日开工， 2011 年 7 月竣工。住院部综合楼位于卫生院最北侧，坐北朝南，地上三层，砖混结构，仅设有一部敞开式楼梯间位于建筑中部，内走道两侧设有病房、医护人员办公室、护士站、会议室、库房等功能性用房，二层东侧设有手术室，共有床位 43 张，具体见图 2~4。该项目一层于 2018 年 8 月 16 日进行装修改造，2018 年 9 月 5 日
竣工，工程造价93960元;二层于2019年4月8日进行装修改造，2019年4月14日竣工，工程造价92400元;两次装修改造均未进行装修施工图设计，由店集镇中心卫生院询价后发包给涡阳县徐丽装饰门市部装修。
〔图〕镇北路X025柘王广场中华街涡阳县店集X030学区中心学校崔庄镇中路店集镇派出所涡阳农商银行店集居委会河南李店集镇政府涡阳县店集镇中心卫生院店西路中华路X030程柿园村小张庄030县道X030\n
图1 事故单位地理位置图
〔图〕910113481213560603403400340340036003400340034003400343034003400CH0090-C0-C-C521201411内三女测所费测所内国籍3500内五籍9090六1922病房15病房91
图2事故卫生院住院部综合楼一层平面图
〔图〕1366003400340340034034003400340034003400340034034000-100C0-41274728女规所易顺所400外0292646病房4239254530T2422200030%理疗室加床病房43M02
图3 事故卫生院住院部综合楼二层平面图
〔图〕101360003400340034003400340034003400340034003400340034000-115000CC0女测所男测所350O院码兼办办公室小会队室机房材料库NW02K2220003大会议室M102N102W00
图4 事故卫生院住院部综合楼三层平面图
（二）项目许可情况
（1）立项审批：2009年2月10日，涡阳县发展和改革委员会印发《关于涡阳县店集镇中心卫生院基础设施建设可行性研究报告的批复》（发改社会〔2009〕9号），批复同意店集镇中心卫生院基础设施建设项目总面积（扩建）1000平
方米，建三层砖混结构住院部综合楼一座。2009 年 10 月 12日，涡阳县发展和改革委员会根据涡阳县卫生局报告印发《关于同意城关等 5 所卫生院增加建设面积的批复》（发改社会„2009‟136 号），批复同意店集镇中心卫生院增加建筑面积 100 平方米。
（2）用地和规划审批：该卫生院住院部综合楼未取得用地和建设工程规划许可审批。
（3）项目施工许可审批：该卫生院住院部综合楼建设工程未依法办理施工许可、质量安全监督和消防设计审核手续。
（4）竣工验收备案情况：
①消防验收情况：该住院部综合楼未按《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 106 号）要求申请消防验收。
②工程建设验收情况：该住院部综合楼竣工验收未使用制式验收报告，验收记录勘察、施工单位未盖章，质量安全监督单位主要负责人未签字。
③竣工备案情况：该住院部综合楼未按要求到建设管理部门申报备案。
（三）事故相关单位情况
- 涡阳县店集镇中心卫生院
统一社会信用代码：12341621485946901T，业务范围：承担常见病、多发病的级别医疗，承担基层预防、保健、公
共卫生服务，承担突发性公共卫生事件及时抢救预防治疗。
住所：涡阳县店集镇，法定代表人：李文，经费来源：差额补助，开办资金：365 万元。举办单位：涡阳县卫生和计划生育委员会，等级机关：涡阳县事业单位等级管理局。资质情况：具有医疗机构执业许可证，诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、医学检验科、医学影像科、中医科，登记号：4859469013416211202101，有效期限自 2017年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日。发证机关：涡阳县卫生健康委员会。
- 勘察单位
涡阳县水利工程勘察队，为店集镇中心卫生院住院部综合楼勘察单位，统一社会信用代码：91341621MA2N8A5D09，类型：国有经营单位(非法人)，负责人：杨奇，营业期限自： 2002 年 05 月 20 日，有效期：长期，登记机关：涡阳县市场监督管理局，营业场所：安徽省亳州市涡阳县北环城路，经营范围： 丙级工程勘察。
- 设计单位
涡阳县建筑勘查设计院（单位已解散），店集镇中心卫生院住院部综合楼设计单位，隶属于原涡阳县住房和城乡建设委员会（现为涡阳县住房和城乡建设局），注册号：
341621152108299，法定代表人：马海平，原注册地址：涡
阳县团结路 2 号，资质情况：工程设计（限村镇）丙级，证书编号：116108-sb，有效期至 2009 年 7 月 10 日，发证单位：
原安徽省建设厅。
- 施工单位
（1）阜阳市第八建筑工程有限公司，店集镇中心卫生院住院部综合楼施工单位，统一社会信用代码：
913412001518641643，公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：张和平，注册资本：4843.0 万，成立日期：1990 年 5 月 7 日，营业期限：长期，登记机关：阜阳市市场监督管理局，登记住所：安徽省阜阳市颍州区阜王路奎星苑综合楼 3#楼 2 幢 303 号，经营范围：工业与民用建筑施工（凭有效资质证书经营）。资质情况：房屋建筑工程施工总承包贰级，证书编号：A2014034120211-4/1，工程范围：可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金 5 倍的下列房屋建筑工程的施工：①28 层及以下、单跨跨度 36 米及以下的房屋建筑工程， ②高度 120 米及以下的构筑物；③建筑面积 12 万平方米及以下的住宅小区或建筑群体。发证单位：原安徽省建设厅，发证日期：2009 年 1 月 20 日。项目负责人：董继刚。
资格证书：二级建造师临时执业证，证书编号：00168408，注册编号：234000804908，专业类别：建筑工程，发证单位：原安徽省建设厅，发证日期：2008 年 6 月 3 日。
（2）涡阳县徐丽装饰门市部（涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼一层、二层装修改造施工单位），注册号： 341621600087699，类型:个体工商户, 经营者：徐丽，注册日期: 2006 年 09 月 04 日,登记机关：涡阳县向阳路女子市场监督管理所，经营场所：安徽省亳州市涡阳县城关镇站前路,
经营范围：装饰材料零售。资质情况：无。
- 监理单位
涡阳县华宇建设工程监理有限公司，店集镇中心卫生院住院部综合楼监理单位，统一社会信用代码：
91341621777395400J（原注册号：341621000009678），住所：涡阳县滨河路，法定代表人：窦冠超，注册资本：50 万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：建设工程监理，技术咨询，技术开发。资质情况：房屋建筑工程监理丙级，证书编号：E234005577-4/1，业务范围：可以开展相应类别建设工程的项目管理，技术咨询等业务。发证单位：安徽省住房和城乡建设厅，发证日期：2009 年 11 月 25 日，有效期至 2014 年 11 月 25 日。
- 监管和执法单位
（1）店集镇公安派出所，负责辖区日常消防监督检查工作，开展消防安全宣传教育，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为。
（2）涡阳县卫生健康委员会，负责对辖区内医院实施消防安全管理，定期研判本行业、本系统消防安全形势，组织开展消防安全检查，督促单位建立消防安全制度，整改火灾隐患，解决消防安全突出问题，推行行业消防安全标准化管理，并逐级落实行业消防安全监管责任。
（四）天气情况
根据涡阳县气象局提供资料，2019 年 10 月 9 日 2时，
涡阳县风速为静风，温度为16.6℃，无降水。2019年10月8日14时到10月9日14时风速、降水变化时序见图5。
〔图〕插图
图5涡阳县事故发生当日降水和风速时序图
(2019年10月8日14时至9日14时)
(五)现场勘查情况
该住院部综合楼现状与设计蓝图不一致:原设计为两层砖混结构建筑,一楼门厅的两侧为开敞式室外空间,现场勘查发现该楼为三层建筑(见图6);一楼门厅的两侧开敞式室外空间已被加装围护设施变为室内空间,用作护士站(见图7)和输液大厅(见图8)。
住院部综合楼病房、走道外窗均加装防盗设施且未见从内部开启的装置(见图9); 建筑内部一、二层疏散走道、病房、楼梯间墙面可见铝塑板、木工板燃烧残迹(见图10); 建筑内距西墙13.6米设一部敞开式楼梯间, 梯段净宽1.4米; 二层东侧袋型走道最远点距楼梯间21.2米; 一层楼梯间底部空间设置氧气站存放氧气瓶(见图11)。
〔图〕开集集中心村\n
图6 事故卫生院住院部综合楼正面大厅火灾后现状图
〔图〕插图
图 7 一层护士站
〔图〕插图
图 8 一层输液大厅
〔图〕插图
图9 二层西侧病房窗户安装有防盗窗
〔图〕插图
图10 病房墙面木工板过火后碳化图
〔图〕插图
图11 一层楼梯间底部空间设置氧气站存放氧气瓶
二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
(一)事故发生经过
1.起火经过
2019年10月8日18时28分许，涡阳县店集镇中心卫生院护士于芬在该院住院部综合楼值夜班期间，借用程光（病人程效云亲属）的打火机点燃蚊香，用输液瓶挂钩勾住蚊香并悬挂在病历车的车把上，病历车靠着护士站东墙，后又在蚊香正下方放置一个装废纸的纸箱接蚊香灰。21时30分许，于芬离开护士站前往护士值班室时未拿走蚊香，也未熄灭蚊香。2019年10月9日1时50分许，蚊香掉落在纸箱内冒烟起火。起火后不久，一层东侧内科三病房住院病人金兴峰发现火情，并叫醒其妻子金王氏，金王氏又叫醒和他们同病房的高宋氏，三人一同逃出住院部大楼，并呼喊救火。
医生程飞听到喊声发现起火后，冲出住院部，并于2时4分许向110指挥中心报警。护士于芬听到喊声后，跑到楼梯口西边拿了一个灭火器，从一楼输液大厅的小门出去绕到护士站外面准备灭火，因当时火势很大，烟雾很浓，被迫撤出，后又给卫生院南边门诊部的李寿坤医生打电话求救。二层陪护人员高传英发现火情后，叫醒同病房的病人姚盼和王桂兰，三人逃进二楼最西侧外科五病房，姚盼关上房门，以阻挡火势，并叫醒外科五病房中的病人李志夫，四人共同躲在南侧窗户下。姚盼将手机的手电筒功能打开，向窗外闪光求救。赶来救援的医生李寿坤看到姚盼发出的求救信号，协同程飞等医生通过梯子爬上西南侧病房下临时搭建的急救室屋面，用羊镐破拆外科五病房防盗窗，救出困在屋内的四人，后通过卫生院的急救车将其送往涡阳县中医院治疗。
〔图〕插图
图12 事故卫生院住院部综合楼火灾后概貌
- 人员疏散情况
火灾发生前住院部综合楼内共有 14 人，其中住院病人 7人，陪护人员 5 人，医护人员 2 人。病人王振杰位于一层东侧内科一病房，病人金兴峰、金王氏、高宋氏位于一层东侧内科三病房，病人李志夫位于二层西侧外科五病房，病人姚盼和陪护人员高传英、病人王桂兰位于二层西侧外科四病房，王桂兰陪护家属王庆、姚单单、王俊豪、王茹雅位于二层楼梯间南侧外科三病房。值班医生程飞位于一层医生值班室，值班护士于芬位于一层护士值班室。
火灾发生后，位于一层的 5 人程飞、于芬、金兴峰、金王氏、高宋氏从门厅逃生，外部人员通过破拆二层最西侧外科五病房的防盗窗将李志夫、姚盼、高传英、王桂兰 4 人救出，其余 5 人未成功逃生，被发现时已死于住院部病房楼内，其中病人王振杰遗体位于一层东侧内科一病房内，陪护人员王庆及王茹雅的遗体位于二层西侧外科五病房门外的走道上，陪护人员姚单单及王俊豪的遗体位于二层中间外科三病房内。
（二）人员伤亡和直接经济损失情况
- 人员伤亡情况
本次事故共造成 5 人死亡，5 人受伤。死亡人员具体情况如下：
王振杰，男，76岁，家庭住址：安徽省涡阳县高公镇王营 行 政 村 王 营 自 然 村 093 号 ， 公 民 身 份 号 码 ：
34122319******1517;
王庆，男，39岁，家庭住址：安徽省涡阳县店集镇陈寨行政村程小楼自然村2号，公民身份号码：34122319********3717；
姚单单，女，32岁，家庭住址：安徽省涡阳县店集镇陈寨行政村程小楼自然村2号，公民身份号码：34122319********1520；
王茹雅，女，1岁，家庭住址：安徽省涡阳县店集镇陈寨行政村程小楼自然村2号，公民身份号码：34162120********3723；
王俊豪，女，2岁，家庭住址：安徽省涡阳县店集镇陈寨行政村程小楼自然村2号，公民身份号码：34162120********3735。
死亡人员示意图见图 13、图 14。
〔图〕8610111213496060034003400340034034003400340034003400340034003400C1500009CoC-1CCC0-1C-1C2010211451118王振杰内三所内3500女属所内五的二00
图13 店集镇中心卫生院住院部综合楼一层死亡人员位置示意图（1人）
![910606.003400340034003400340034003403400340034003400360000-0%00号C27414728女属所易测所040外外二病房29病房2646理室4239453025儿W0VO0230%30%加床病房43M102W1021土如雅M102M102手术室00元长麻长麻M102M102o38人M122M102C-王俊豪3500外三病原外五外日医生办公室治疗室医生测道护士站单单柴房34房3337C-10-C-10-10-09365-C二0号]340034534003400340002CO340034003400二层平面图0029死亡人员准置图611\n](5/c30bHCsB7t5ziiaOum9G8B/pdf_78ab0cf185284213efdf3845e35acd1e_bb700688d1b25645e6c39cf068bdb3627490560193474857/tmp_zip_img/19a25c34-aefd-476b-a4c2-2c25891499ef.png)
图14 店集镇中心卫生院住院部综合楼一层死亡人员位置示意图(4人)
2. 事故直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定统计,本次事故共造成直接经济损失约502.85万元。
(三)应急救援及善后处置情况
10月9日2时7分,亳州市消防支队涡阳大队接到报警,称涡阳县店集镇卫生院发生火灾。接警后,涡阳大队指战员赶赴事故现场参加救援,同时向消防支队全勤指挥部报告。省消防总队、亳州市支队及时响应,分别派出指挥人员赶赴现场指导救援。2时许,涡阳县卫健委接到县消防大队电话报警后,立即组织相关人员赶赴火灾现场,安排县中医院做好接收受伤人员的救治工作,通知相关科室医护人员做好抢救准备。2时50分许,县110指挥中心向县政府总值班室电话报告了火灾事故情况。接到事故报告后,县委、县政府主
要负责同志组织县应急、公安、消防、卫健等部门负责人赶赴事故现场，组织开展现场应急处臵工作。涡阳县委县政府成立了“10.9 火灾应急处臵工作组”，下设善后安抚组、配合调查组、新闻发布组、信访维稳组五个组，组织指挥现场救援。
事故发生后，省委、省政府主要领导就事故处臵专门作出批示，亳州市政府主要负责人赶赴现场指导救援，布臵善后处臵工作，省应急管理厅负责人也第一时间赶到现场指导抢险搜救工作。
现场指挥部成立善后工作组，组织对死、伤者家属的安抚及维护社会稳定工作。截止目前，死者亲属全部签订了赔偿协议，遗体火化，因火灾受伤人员全部康复出院。
经事故调查组调查评估：事故发生后，亳州市、涡阳县政府和有关部门落实了省委、省政府批示，组织开展了救援和善后处臵工作，履行了事故处臵责任。但是涡阳县店集镇中心卫生院存在编制《火灾处理和人员疏散应急预案》前未开展事故风险识别评估及应急资源调查、未开展应急预案培训等问题。
三、事故发生的原因和性质
（一）事故的直接原因
经过现场勘察、调查询问、视频分析，综合涡阳县消防救援大队、涡阳县公安局刑事侦查大队调查材料，技术调查组认定起火原因是店集镇中心卫生院当班护士于芬点燃蚊
香，用输液瓶挂钩固定在病历夹推车把手上，并使用装有可燃物的纸箱接住蚊香灰，人离开后，蚊香引燃周围可燃材料引发火灾。
〔图〕星期二18:28:442019-10-08\n
图15 10月8日晚当班护士点燃蚊香图（视频截图）
（二）事故的间接原因
1. 店集镇中心卫生院
(1) 该住院部综合楼未按《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 106 号）要求申请消防设计审核、工程完工后未申请消防验收 $^{1}$；住院部综合楼仅设置一部敞开式楼梯间，安全疏散设计不符合国家工程建设消防技术标准强制性条文 $^{2}$要求，一层护士站起火后，火势很快沿楼梯间向上层蔓延，造成二层被困人员无法通过疏散楼梯逃生。
（2）该卫生院违反《中华人民共和国消防法》3规定，在病房和疏散走道的外窗设臵防盗窗，影响逃生和救援。经调查，疏散楼梯被烟火封堵后，被困现场的 9 人无法及时通过窗户逃生，防盗窗也影响了外部灭火救援，其中 4 人在外部医院工作人员破拆防盗窗后获救，仍有 5 人被困遇难。
（3）该卫生院违反有关法律4、法规和技术标准5规定，在人员密集场所未使用不燃材料进行内部装修。经调查，住院部综合楼一层和二层疏散走道、楼梯间和病房墙面大面积使用木工板、铝塑板装修，上述材料燃烧性能等级均达不到 A 级，加速了火势蔓延。
（4）该卫生院未按有关规定6开展夜间防火巡查。在卫生院综合楼夜间发生火灾时，未能及时发现火情；未按有关规定7有效开展消防安全教育。经调查，当班护士于芬缺乏消防安全常识，使用蚊香未避开可燃物引发火灾。
（5）该卫生院消防安全主体责任落实不到位，消防安全制度不健全、落实不到位，消防安全培训教育不到位，职工消防意识淡薄；消防安全隐患排查治理流于形式，对排查
3 《中华人民共和国消防法》第二十八条 ·····人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。
4 《中华人民共和国消防法》第二十六条 ······人员密集场所室内装修、装饰，应当按照消防技术标准的要求，使用不燃、难燃材料。
5 《建筑内部装修设计防火规范》（GB 50222-2017）第 4.0.5 条，疏散楼梯间顶棚、墙面、地面均应使用 A 级装修材料；第 5.1.1 条 医院的病房区、手术区、诊疗区的顶棚、墙面装修材料的燃烧性能等级不应低于 A 级。
《人员密集场所消防安全管理》（GA654-2006）第 7.3.4 条 ······医院、养老院及寄宿制的学校、托儿所和幼儿园应组织每日夜间防火巡查，且不应少于 2 次。
出的消防安全隐患不重视，整改不及时。
- 店集镇公安派出所，未认真履行日常消防安全监督检查职责，日常消防安全监督检查流于形式，未发现并向当地消防机构移交店集镇中心卫生院住院部综合楼未依法通过消防验收擅自投入使用的违法情况，未发现该卫生院住院部综合楼外墙门窗上违规设臵防盗窗8等消防重大隐患，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位9。
- 店集镇人民政府，未认真落实消防安全责任制，未认真指导、部署、督促落实辖区内消防安全管理工作，对辖区有关部门、单位落实消防安全法定职责监督检查不到位10，对辖区卫生院存在的重大消防安全隐患问题失察，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 涡阳县卫生健康委员会，未认真履行行业安全生产和消防安全监督管理职责。对本行业安全生产和消防安全工作监督管理不到位11、12，安全生产隐患排查治理13不到位，对店
8 《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号）第三十三条 公安派出所民警在日常消防监督检查时，发现被检查单位有下列行为之一的，应当责令依法改正：（五）室内消火栓、灭火器、疏散指示标志和应急照明未保持完好有效的；（六）人员密集场所在外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的；公安派出所发现被检查单位的建筑物未依法通过消防验收，或者进行竣工验收消防备案，擅自投入使用的；公众聚集场所未依法通过使用、营业前的消防安全检查，擅自使用、营业的，应当在检查之日起五个工作日内书面移交公安机关消防机构处理。
9 《安徽省安委会办公室关于切实加强当前安全防范工作的通知》（皖安办明电〔2019〕17 号）一要持续排查安全隐患。各级各部门要按照全省统一部署，以“防风险、保安全、迎大庆”为主线，持续开展“1+6+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动。即日起，各级各部门都要采取“四不两直”方式开展安全生产暗查暗访，在全省范围内开展安全隐患大起底，查盲点、查漏洞、查弱项，做到底数清、情况明，并确保精准处置到位。
10 《中华人民共和国消防法》第五十二条 地方各级人民政府应当落实消防工作责任制，对本级人民政府有关部门履行消防安全职责的情况进行监督检查。
11 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款 县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。
12 《消防安全责任制实施办法》第十二条 县级以上人民政府工作部门按照谁主管、谁负责的原则，
集镇中心卫生院长期存在的重大消防安全隐患失察；对印发的《领导班子安全生产包保责任制》落实不到位，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 涡阳县人民政府对有关部门及店集镇人民政府落实消防安全监督管理职责督促指导不到位，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署督促落实不到位。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任火灾事故。
四、责任认定和处理建议
（一）店集镇中心卫生院（3人）
- 于芬，店集镇中心卫生院住院部当班护士，点燃蚊香，用输液瓶挂钩固定在病历夹推车把手上，并使用装有可燃物的纸箱接住蚊香灰，人离开后，蚊香引燃周围可燃材料引发火灾，对事故的发生负有直接责任，目前已被检察机关批准逮捕。
- 李文，中共党员，店集镇中心卫生院院长，单位消防安全责任人。未认真落实消防安全责任，未建立健全单位消
在各自职责范围内履行下列职责：..(二)依法督促本行业、本系统相关单位落实消防安全责任制，建立消防安全管理制度，确定专（兼）职消防安全管理人员，落实消防工作经费；开展针对性消防安全检查治理，消除火灾隐患；加强消防宣传教育培训，每年组织应急演练，提高行业从业人员消防安全意识。第十三条..
（九）卫生计生部门负责医疗卫生机构、计划生育技术服务机构审批或管理中的行业消防安全。
13 《关于印发涡阳县“1+5+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动实施方案》（涡安〔2019〕2 号）和《涡阳县安全生产委员会办公室关于持续开展“1+5+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动的通知》（涡安办〔2019〕54 号）明确：各行业主管部门负责本行业领域安全隐患集中排查治理专项行动。
防安全管理制度，住院部综合楼建设期间未按规定进行用地和建设工程规划许可审批，未依法办理施工许可、质量安全监督和消防设计审核，工程完工后未申请消防验收；卫生院综合楼一层、二层装修改造期间，未选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位进行设计、施工，装修完成后违规组织消防验收；对单位存在的消防安全隐患组织排查不力，消防安全管理不到位；未制定并落实夜间防火巡查制度，对事故的发生负有主要管理责任，建议由公安机关立案调查。
- 闫忠辉，中共党员，店集镇中心卫生院副院长（事业编制），分管卫生院消防安全工作。对卫生院消防安全管理工作不到位，未认真组织消防安全隐患排查治理，及时消除火灾隐患；对卫生院装修、改造工程消防安全验收把关不严，违规对卫生院住院部综合楼一层、二层装修工程进行验收。
对事故的发生负有主要管理责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条项14、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项15之规定，建议给予其党内严重警告、撤销店集镇中心卫生院副院长职务处分。
（二）店集镇公安派出所（1人）
- 王震，中共党员，店集镇派出所副教导员，主持派出
所全面工作。对辖区日常消防安全监督检查工作领导、监督不力，组织开展辖区消防安全隐患排查治理工作不到位，对辖区店集镇中心卫生院存在重大消防安全隐患失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项16之规定，建议给予政务记过处分。
（三）店集镇党委、政府（2人）
- 蒋真源，中共党员，店集镇党委书记，负责镇党委全面工作。未认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神，落实“党政同责、一岗双责”不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
- 张涛，中共党员，店集镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作。对辖区消防安全工作领导不力，对辖区有关部门履行消防安全监督管理职责指导、监督不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。
（四）涡阳县卫生健康委员会（3 人）
- 刘化云，中共党员，涡阳县卫生健康委员会党组书记、
四级调研员。2015 年 3 月至 2019 年 3 月任原涡阳县卫计委党组书记、主任，主持县卫计委全面工作。2019 年 3 月至 2020 年 3月任涡阳县卫生健康委员会党组书记、主任，主持县卫健委全面工作。对本行业消防安全监督工作领导、指导、监督不力，对医疗机构等消防隐患排查治理督促落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
- 孙红梅，中共党员，涡阳县卫生健康委员会副科级干部（事业编制）。2015 年 3月至 2019 年 3 月任原涡阳县卫计委党组成员，分管安全生产工作。2019年 3 月至今任县卫生健康委员会副科级干部，协助单位负责人开展本行业消防安全监督管理工作。对本行业消防安全监督管理不力，对医疗机构等消防安全隐患排查治理督促落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。
- 曹锡君，中共党员，涡阳县人民医院院长（事业编制）。2004年至 2011 年任原涡阳县卫生局局长，负责局全面工作。原涡阳县卫生局是店集镇中心卫生院住院部综合楼建设牵头单位，并参与该项目的竣工验收。对店集镇中心卫生院住院部综合楼建设过程中未按有关规定向公安机关消防
机构申请消防设计审核、未按要求申请消防验收情况失察，对本行业消防安全监督不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项之规定，建议给予政务记过处分。
（五）涡阳县人民政府（2 人）
- 王松涛，中共党员，涡阳县人民政府副县长，分管消防工作，未能有效督促辖区有关部门开展消防安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查。
- 马勇，中共党员，省卫生健康委员会中医药服务管理处处长，2018 年 2 月至 2019 年 8 月挂职涡阳县委常委、副县长，分管卫生计生工作，未能有效督促辖区卫生计生部门开展消防安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议由省卫生健康委员会对其进行批评教育。
（六）事故责任单位（5家）
- 店集镇中心卫生院，消防安全管理制度不健全，消防安全管理工作混乱，住院部综合楼未按要求申请消防设计审核、工程完工后未申请消防验收，违规在住院部综合楼病房和疏散走道的外窗设臵防盗窗，违规在住院部病房楼使用燃烧性能等级达不到 A 级的装修材料进行内部装修，员工消防安全培训教育不到位，消防安全隐患排查治理工作不到位。
对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生
产法》第一百零九条第二款17之规定，建议由亳州市应急管理局对其进行处罚。
- 店集镇公安派出所，未认真履行日常消防安全监督检查职责，日常消防安全监督检查流于形式，未发现并向当地消防机构移交店集镇中心卫生院住院部综合楼未依法通过消防验收擅自投入使用的违法情况，未发现该卫生院住院部综合楼外墙门窗上违规设臵防盗窗等消防重大隐患，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任，责成其向涡阳县公安局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 店集镇人民政府，未认真落实消防安全责任制，未认真指导、部署、督促落实辖区内消防安全管理工作，对辖区有关部门、单位落实消防安全法定职责监督检查不到位，对辖区卫生院存在的重大消防安全隐患问题失察，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任，责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 涡阳县卫生健康委员会，未认真履行行业安全生产和消防安全监督管理职责。对本行业安全生产和消防安全工作监督管理不到位，安全生产隐患排查治理不到位，对店集镇
17 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: （二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；
中心卫生院长期存在的重大消防安全隐患失察；对印发的《领导班子安全生产包保责任制》落实不到位，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署落实不到位。对事故的发生负有管理责任。责成其向涡阳县人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 涡阳县人民政府，对辖区消防安全工作领导不力，未认真督促、检查有关部门和店集镇人民政府落实消防安全监督管理职责，对省安委会办公室以“防风险、保安全、迎大庆”为主线开展的安全隐患排查治理专项行动工作部署督促落实不到位。对事故的发生负有领导责任，责成其向亳州市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
（七）移交处理单位和人员
涡阳县店集镇中心卫生院住院部综合楼原设计单位涡阳县建筑勘查设计院、施工单位阜阳市第八建筑工程有限公司，监理单位涡阳县华宇建设工程监理有限公司和该住院部综合楼一层、二层装修施工单位涡阳县徐丽装饰门市部及其有关责任人员在项目建设、装修改造过程中存在的违法违规行为建议由涡阳县人民政府依法依规进行查处，查处结果报省应急管理厅。
五、事故主要教训
一是消防安全主体责任不落实。店集镇中心卫生院违法违规建设。事发住院部综合楼未履行基本建设程序，未经消防验收投入使用；在人员密集场所住院部综合楼使用防火等
级均达不到 A级装修材料进行装修，形成重大消防安全隐患。
二是消防安全隐患排查不到位。店集镇中心卫生院消防通道不符合要求，住院部综合楼未设臵消防栓、病房和疏散走道的外窗设臵防盗窗、安全疏散出口不足等隐患长期存在，卫生院、派出所、镇政府、县卫健委、消防等部门隐患排查不到位，多次开展隐患排查均未能查出，直至事故发生。
三是消防安全规章制度不健全。店集镇中心卫生院未建立防火巡查制度，消防安全责任制不健全、不落实。防火制度、值班制度、应急管理制度和病人陪护制度等落实不到位。
四是消防安全教育培训不到位。店集镇中心卫生院员工安全意识和应急知识缺乏，该院当班护士于芬严重缺乏消防安全常识，使用蚊香未避开可燃物引发火灾。
五是监管部门责任落实不到位。地方政府和有关部门没有认真落实消防安全责任制。消防、卫生部门履行消防安全监督检查和工作不到位，消防安全隐患排查工作流于形式，致使辖区医疗卫生机构重大消防安全隐患长期存在。
六、防范和整改措施建议
为进一步强化消防安全管理工作，切实落实隐患排查治理措施，强化各级政府及有关部门责任，有效防范类似事故，提出以下防范措施。
（一）提高认识，落实责任。亳州市、涡阳县人民政府和有关部门要认真贯彻《安全生产法》《消防法》《党政领导干部安全生产责任制规定》等法律法规，健全与落实“党政
同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强领导，创新管理，强化预防，整治隐患，夯实基础，不断提升消防安全水平，有效预防火灾和减少火灾事故，切实落实政府、部门和企业的消防安全管理责任。细化有关部门的消防安全监管责任，确保消防安全监管责任落地落实。针对此次事故暴露出来的问题，消防部门应制定经营场所的消防检查规定，进一步明确各类场所消防安全监管责任边界，进一步厘清各行业、各部门之间消防安全监管职能划分，避免监管错位、监管真空，确保基层消防安全工作落地落实。
（二）吸取教训，举一反三。亳州市、涡阳县人民政府和有关部门要认真吸取本次事故教训，充分研判，精准施策。
对消防安全工作进行再强调再部署，落实消防管理机制，充实基层末端消防管理力量，全面加大乡镇消防检查力度，进一步落实各类经营场所消防安全主体责任；盯紧火灾防控风险点，对火灾防控的薄弱环节加强巡查，采取有力措施，消除安全隐患，不断改善消防安全环境；针对擅自使用易燃可燃材料装修、违规用火用电、无消防器材设施等突出问题，要逐一建立台账，依法督促整改，切实改善小型经营性场所的消防安全条件；针对基层消防设施设备薄弱的街道、场所要加强基层消防救援力量建设力度，确保消防配套设施得以完善，火灾事故发生时，能“打早打小”。要加强建设工程的消防设计审查、验收、备案和抽查工作，严格落实法定建
设程序，加大对违法违规建设行为的打击力度。
（三）加强宣教，提高意识。亳州市、涡阳县人民政府和有关部门要加强消防安全宣传工作，以人民群众喜闻乐见的方式开展各类宣传教育活动，努力营造消防安全宣传氛围，特别是针对重点街道、重点场所、小型经营场所等要加强火灾防控宣传，确保消防安全宣传工作做实做细，增强人民群众消防安全意识，不断提升人民群众在火灾事故中的自救和他救能力。特别是普及消防法律法规及扑救初起火灾、疏散逃生等消防技能，着力提升群众消防安全综合素质。同时，要建立防火检查档案，制定消防安全重点单位、重点部位的事故处臵和应急预案，定期组织演练。
（四）警钟长鸣，建立长效。亳州市、涡阳县人民政府及其有关部门要深刻吸取此次事故教训，认真分析事故中暴露出来的各类问题，研究制定有针对性的整改措施。充分发挥各级党委在安全发展中总揽全局、协调各方的领导核心作用，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实加强对消防安全工作的领导和监督,及时协调解决消防安全重大问题和共性问题。要加大对有关部门及行业主管部门履行安全监管职责的监督力度，充分发挥安委会、消安委会综合协调职能，指导、协调、监督有关负有安全监管职责的部门及行业主管部门贯彻落实安全生产重要工作部署的情况、安全生产履职和责任落实情况，并进行评估和通报。同时要根据辖区消防监管工作的需要，为法定监管主体及其他负有
消防安全监管职责的单位履行消防安全监管职责创造条件，提供保障。