图1 事故建筑地理位置图
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省政府“11.15”事故调查组
2019 年 11 月 15 日 6 时 57 分左右，蚌埠市龙子湖区淮河路车站新村 853 栋发生火灾事故，共造成 5 人死亡，3 人受伤，直接经济损失人民币 452.2 万元。
事故发生后省政府高度重视，省长李国英、常务副省长邓向阳第一时间作出重要批示，要求全力伤者救治，妥处善后逝者，迅速查明原因，追究相关责任者责任，举一反三，落实责任，堵塞漏洞，严加防范，在全省深入开展城乡、森林防火安全教育，加强隐患排查，强化源头管控，落实属地责任，切实加强火灾预防工作，坚决杜绝此类事故发生，确保人民生命财产安全。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等有关法律法规，经省政府授权，成立了省政府蚌埠市龙子湖区“2019•11•15”较大火灾事故调查组，由省应急厅负责同志任组长，省应急厅、省公安厅、省住建厅、省商务厅、省市场监管局、省总工会、省消防救援总队以及蚌埠市政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请省监察委派员参加，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门的大
量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故建筑基本情况
车站新村 853 栋楼位于蚌埠市龙子湖区淮河路 268 号，该建筑于 1987 年 7 月建成投入使用。该楼东西长 49.7 米，南北宽 12 米，高度 26.54 米，占地面积为 596.4 平方米，主体建筑为八层框架结构。该建筑原设计一层、二层为商场，三至八层为住宅，商场采用敞开式设计，中间未设臵实体分隔，商场内部摆放有商品柜台，柜台之间为走道，东、西两侧和中部各有一座人行楼梯，后因经营不善，一层被业主按照各自产权区域改造成独立沿街商铺，商铺之间设臵了相应的实体分隔，一层中部人行楼梯同时被原相应位臵业主封堵，并改造成独立商铺。二层商场也同期被重新分隔，用于商业经营。
本次火灾事故造成该楼一、二两层东侧区域过火，其中涉及一层东侧的 8 个沿街商铺和二层东侧的万泉旅社。一层商铺从东往西依次为九王鸭脖（工商登记名：蚌埠市龙子湖区小周快餐店）、黄焖鸡米饭、蚌埠特色小吃、北京布鞋、沙县小吃（工商登记名：蚌埠市龙子湖区淑梦小吃店）、一
面之缘快餐店、杭州名吃、宫廷糕点（工商登记名：李记糕点店）。
〔图〕的韩国炸鸡益聪助听器金都汗蒸足疗蚌埠医药大厦瑶池SPA凤阳西路天洋电器连锁民政旅馆烟酒茶东北门风信子网咖东珠大厦龙门书店国强路当林豪泰捷酒店伟创电脑公司逍遥阁情趣坊福荣大厦广东大甘蔗新安美食苑水果超市峰力助听器怡莱酒店顺冉汽车美容快修地王大
图1 事故建筑地理位置图
（二）事故相关单位情况
- 蚌埠市龙子湖区小周快餐店（又名“九王鸭脖” ）
统一社会信用代码：92340302MA2NU35Q8E，类型：个体工商户。经营者：王淼，组成形式：个人经营，注册日期： 2017 年 07 月 21 日。经营范围：小微餐饮。登记经营场所：安徽省蚌埠市龙子湖区火车站 853 栋一栋 7 号，登记状态：存续（在营、开业、在册）。该店铺实际地址位于 853 栋一层东侧第一间商铺，店铺西侧为黄焖鸡米饭，店铺之间用木板隔开。
- 蚌埠特色小吃
该店铺位于 853 栋楼一层东侧第三间商铺，租赁合同由王淼于 2017 年 3 月 1 日签订，租赁期限至 2017 年 12 月 24日止，合同到期后顺延。与小周快餐店合用一个营业执照，日常租金由王淼的父亲王照水以现金方式支付，租金支付至 2020 年 3 月 24 日止。王照水及其妻子负责该店铺日常经营。
该店东侧为黄焖鸡米饭店，西侧是北京布鞋店，店铺之间用木板墙隔开。
- 蚌埠市龙子湖区万泉旅社（以下简称“万泉旅社”）
统一社会信用代码：92340302MA2TQD3G4R，类型：个体工商户。经营者：赵红炜，组成形式：个人经营。注册日期：2011 年 11 月 10 日。经营范围：住宿服务、卷烟、雪茄烟零售。登记经营场所：安徽省蚌埠市淮河路 853 楼二楼。
登记状态：存续（在营、开业、在册）。自 2018 年 3 月 15日，该旅社转租给王绪胜经营，相关证照未变更。
- 蚌埠市安液清洁能源有限公司（以下简称“安液能源公司”）
统一社会信用代码：913403005942875112。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陆建国，股东：李伟、肖宜敏、张小玲、陈周荣。注册资本：1500 万，成立日期：2012 年 4 月 19 日。经营范围：瓶装液化气经营、存储；城镇燃气、燃气设备的销售；清洁能源技术咨询、开发、推广；节能减排项目的建设；加气站设备销售、租赁；车用加气站建设，登记住所：蚌埠市胜利东路 267 号，登记状态：存续（在营、开业、在册）。燃气经营许可证（编号：皖 201905010001P），法定代表人：肖宜敏，经营区域：本市区域，有效期限：自 2019 年 3 月 14 日至 2023 年 3 月 14日止，发证单位：蚌埠市城市管理行政执法局。该公司下设仇岗、长淮卫、张公山等 28 个换气站，经调查该公司经审批具备燃气经营许可证的换气站共有 16 个。公司液化气充装站为各换气站配气，各换气站安排送气工向用户送瓶装液化气。
- 蚌埠市安液清洁能源有限公司仇岗换气站（以下简称“仇岗换气站”）
该站为安液能源公司下属换气站。统一社会信用代码：91340300MA2RJEMX73，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，负责人：陆建国，成立日期：2018 年 03 月 13 日，经营范围：瓶装液化气经营。营业场所：安徽省蚌埠市长淮卫镇仇岗村 448 号。登记状态：注销，核准注销日期
2019年12月24日。2018年03月至2019年12月期间，仇岗换气站未取得燃气经营许可证。该换气站实际经营负责人：吴兴安。
(三)消防安全许可情况
万泉旅社投入使用前消防检查情况:2011年7月21日,万泉旅社在投入使用前向蚌埠市公安局龙子湖分局消防科申请了消防安全检查,该局消防科经消防检查合格后于2011年9月15日向其发放了公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证(公消安检许字[2011]第83号)。
(四)天气情况
根据蚌埠市气象局提供资料,2019年11月15日7时,龙子湖区风速为0.5米/秒,温度为6.6℃,相对湿度66%。2019年11月14日19时至11月15日19时之间,事故发生地无降水。风速变化时序见图2。
〔图〕插图
图2事故发生地风速变化时序图
(2019年11月14日19时至15日19时)
(五)现场勘查及检测鉴定情况
- 现场勘查情况
（1）一层商铺勘查情况
现场勘察发现，事故建筑一层东侧共 8 间商铺过火，商铺之间的隔墙采用木质隔板，吊顶采用木质龙骨和塑料扣板，大火过后完全被烧毁。位于中部的用于往返一、二层的步行楼梯被业主封堵并改造成独立商铺（见图 4）。
位于事故建筑一层东侧第三间商铺蚌埠特色小吃店（详见图 5、6）内西北角有一圆形液化气烧饼炉，液化气钢瓶位于炉子南侧约 2.5 米处，二者之间用软管连接，软管被烧毁，经调查问询，烧饼炉与液化气瓶之间的软管中间被加装了调节阀；南侧靠墙摆放有长桌，长桌下面靠近西侧存放 2 只液化气钢瓶（1 瓶为满瓶备用、另 1 瓶为空瓶），桌子东侧靠近东侧隔墙处有一液化气钢瓶，钢瓶北侧约 1.5 米处有一只蜂窝煤球炉，炉上放臵装有水的烧水壶，炉内有三块煤球，自上向下第一块煤球仅有下沿小部分燃烧，第二块煤球大部分燃尽，第三块煤球完全烧尽。
该店铺东侧为黄焖鸡米饭店，两店铺之间用木板进行简易分割，位于南侧局部区域未设臵分隔，黄焖鸡米饭店铺南侧靠墙处有一燃气灶，燃气灶旁边地面上有一黄色软管，软管部分烧损；燃气灶北侧约 2 米处另存放一只液化气钢瓶（满瓶备用），另室内放有冰柜、展示柜等电器，均已不同程度烧损。
〔图〕330028003300300033003300330033003300330033003300300033002800一百之缘黄病鸡未饭特色小吃官廷供点杭州名吃沙县小吃北京市唯过桥未线快餐店九王锅骨示水X00990099进化气气00090
图3 事故建筑一层平面布置图
〔图〕插图
图4 一层通往二层步行楼梯被封堵 图5 一层起火店铺火灾后现场图
〔图〕插图 〔图〕蚌埠黄焖鸡米饭北京布鞋特色小吃过桥米线卷帘门卷帘门卷帘门烧饼炉展示柜00操□餐桌工作台台桌下面放液化气瓶00食材架餐桌桌子00⑧炉子餐桌00餐桌空调展示柜餐桌餐桌00材料架液化气瓶杂物炉子冰柜和面煤气灶机未封闭00九水槽不化贝超桌子液化气瓶
图 6 蚌埠特色小吃店内平面布置图
(2) 一层商铺内液化气钢瓶勘查情况
通过调查,在灭火救援阶段,消防救援人员从事故建筑一层各过火商铺中共搜出27只液化石油气钢瓶(调查组将其编号为:1#~27#),瓶体表面不同程度变色(见图7)。调查组对27只钢瓶进行了全面外观检查,检查项目包括:过火情况、变形情况、钢瓶钢印标记、充装单位标识、角阀损伤情况、称重等。检查结果如下:
①事故中过火气瓶13只，未过火气瓶14只，所有气瓶均未见明显变形现象。1#气瓶过火最为严重，瓶口角阀已基本烧损(见图8)。
②称重结果显示全部过火气瓶基本呈空瓶状态。
③27只钢瓶中1只标识为“安液仇岗站”液化气钢瓶无钢印标志，钢瓶检验标志环标记有“……检2015年12月|安阳……”（见图9）。
〔图〕S019L0-\n
图7现场搜救出的液化石油气钢瓶
〔图〕插图
图8烧损最严重的1#钢瓶
〔图〕该钢瓶无钢印标志\n 〔图〕皮\n
图9现场搜出的标识为“安液仇岗站”液化气瓶无钢印标志
(3)液化气来源情况
经调查，事故建筑一层过火的8间商铺中，位于事故建筑东侧第一间九王鸭脖店未使用液化石油气，其余7家店面中，仅1家(位于东侧第7家)由蚌埠市鑫源气体有限公司供气，另外6家由安液能源公司仇岗换气站供气。
(4)二层现场勘查情况
现场勘查发现，事故建筑二层东侧为万泉旅社，万泉旅社西侧相邻处为蚌埠市信息贸易有限责任公司，二者之间未设置实体分隔墙，仅摆放一排木柜进行简单分隔。
万泉旅社共有20间房间,其中19间用作客房,1间用于自住,房间共有三排,呈东西走向(见图10)。该旅社共有2处人行楼梯,一处位于旅社东侧,一处位于旅社中部偏西处,其中东侧人行楼梯能够正常运行,中部偏西处楼梯被封堵(见图12)。位于北侧一排客房在大火作用下,房间外墙窗框和玻璃均掉落(见图11),房间内吊顶被烧焦脱落,
房内物品部分被烧毁（见图 13）；中间一排客房未过火，房间内被高温烟气熏黑；南侧一排客房基本未过火，但是在大火高温烟气作用下，房间内部分吊顶的塑料扣板被烤掉落（见图 14），客房外窗均安装防盗窗且未见从内部开启的装臵（见图 15）。该旅社所有房间内吊顶使用木质龙骨和塑料扣板，相邻房间隔墙未延伸到顶部楼板，吊顶以上空间相互连通；同时该旅社消防设施未按照要求进行日常检查维护，现场勘查发现部分灭火器压力不足。
〔图〕280033003000330033003300330033003300330033003300300033002800床床淋浴月0900床床客房客房目住客房客房客房客房客房客房电脑万泉旅馆00S9009S客房客房客房客房客房厨房合床床床布
图10 事故建筑二层平面布置图
〔图〕插图
图11事故建筑北面火灾后现状图
〔图〕插图
图12万泉旅社西侧楼梯被封堵
〔图〕插图
图13万泉旅社北面客房内过火后
〔图〕插图
图14万泉旅社南侧客房吊顶过火后
〔图〕插图
图15万泉旅社外窗被安装防盗窗
- 检测鉴定情况
（1）气质化验：调查组选取 2#、3#、7#、9#、13#、17#、22#液化气钢瓶委托国家石油化工产品质量监督检验中心（安庆）对其液化气各项指标进行检测，根据检验报告，2#气瓶和 7#气瓶内液化气部分指标不合格，不合格原因均为残留物不合格。
（2）气瓶检测：调查组选取烧损最严重的 1#液化气瓶委托合肥通用机械研究院特种设备检测站有限公司对气瓶瓶体进行检测，根据检测报告，1#气瓶瓶体各项指标检测合格。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2019 年 11 月 15 日 6 时 20 分左右，位于 853 栋一层东侧第四间商铺的北京布鞋店店主李素霞起床做饭，6 时 40 分左右，其在卧室门口附近过道处听到连续“呲呲”的声音，在检查了自家店面内无异常后，遂将两个孩子带出门，并请邻居（杭州名吃店主）来帮忙查看原因，两人刚走入店内中部位臵附近，位于店面东侧隔壁（蚌埠特色小吃店）室内发生爆炸，两人随即跑出店外。
根据店外视频监控资料，6 时 55 分 28 秒，蚌埠特色小吃店的钢制卷闸门瞬间剧烈变形向外凸起，两侧被撕裂脱出导轨；6 时 55 分 33 秒，西侧隔壁北京布鞋店内，一男一女跑出店面；6 时 59 分 10 秒第三间商铺（蚌埠特色小吃店）冒出明火，一层东侧七间店面上方均有大量浓烟涌出；7 时
0 分 20 秒，东侧第二、三间商铺门头广告牌猛烈燃烧，火焰高度突破二楼窗顶，位于二层的万泉旅社也迅速燃烧；7 时 1 分火场迅速发展至猛烈燃烧阶段。
6 时 57 分左右，853 栋二层万泉旅社承租人王绪胜听见有人喊起火，便和沈桂美（王绪胜妻子）到楼下核查，两人看见蚌埠特色小吃店着火后，立刻返回二楼通知旅社住客逃生。王绪胜强行拉着欲回房间收拾财物的住客李玉瑞和沈桂美沿东侧楼梯下楼，跑到楼梯中间平台时，听到坍塌声，同时一阵烟火扑面而来，王绪胜被浓烟呛伤，3 人无法继续下楼，只得返回二层，并进入楼梯边的客房，此时正在走道上准备入住的住客林明华也跟着进入该客房。王绪胜进门后打开窗户，浓烟立即从窗户涌入，在将窗户关闭并摸索着进入卫生间取湿毛巾分给众人，之后陷入昏迷。
7 点 10 分左右，万泉旅店西侧蚌埠市信意贸易有限责任公司内的住户王多云接到在外锻炼丈夫的电话，得知楼下失火，待丈夫返回住处后，两人合力将瘫痪在床上的王多云母亲李贤龙挪到床边的马桶上坐着，因浓烟已蔓延至房中，二人无力施救，遂放弃施救下楼逃生。
（二）人员伤亡和经济损失
- 人员伤亡情况
本次事故共造成 5 人死亡，3 人受伤，死亡人员情况如下：
（1）沈桂美，女，49 岁，万泉旅社经营者，家庭住址：安徽省蚌埠市龙子湖区淮河路 268 号 853 栋 1 单元 2 楼万泉
旅社。公民身份号码：34032119******0162；
（2）李龙贤，女，92 岁，万泉旅社西侧蚌埠市信意贸易有限责任公司内住户，家庭住址：安徽省蚌埠市龙子湖区淮 河 路 268 号 853 栋 2 楼 ， 公 民 身 份 号 码 ：34030219******0229；
（3）李玉瑞，女，32 岁，万泉旅社住客，家庭住址：河南省林州市曲山村西曲山村二龙山路 31 号，公民身份号码：41052119******0025；
（4）林明华，男，67 岁，万泉旅社准备入住住客，家庭住址：上海市闸北区中山北路 280 弄甲支弄 8 号。公民身份号码：31010819******1493；
（5）何仕龙，男，44 岁，万泉旅社住客，家庭住址：贵州省惠水县涟江街道新城村满坝三组，公民身份号码：52273119******0018。
事故造成死亡人员位臵示意图见图 16。
〔图〕2800330030003300330033033003303300330033003300300033002800D床床床2250淋浴同床床床客房客房自住床客房客房客房客房客房客房电脑床万泉旅馆550000%客房客房客房客房客房厨房床床布
图16事故死亡人员位置示意图
- 直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）等标准和统计，核定事故造成直接经济损失为人民币 452.2 万元。
（三）应急救援及善后处置情况
- 应急救援情况
11 月 15 日 6 时 57 分，蚌埠市消防支队同时接到报警，消防指挥中心立即调度龙子湖中队赶赴火灾现场开展灭火救援，根据增援需求，随后又调集特勤中队、禹会中队、高新中队、战保大队中队增援，支队全勤指挥部随行出动，并联系供水、供电、交警、120 急救、燃气等部门前往现场协助处臵，累计派出 5 个消防中队，13 台消防车，62 名消防救援指战员赶赴现场进行灭火救援。
6 时 57 分，接到群众报警后，龙子湖公安分局立即组织延安派出所和巡防大队警力到现场处臵，同时向龙子湖区委、区政府和市公安局报告相关火情。
龙子湖区政府在接到区应急、消防、公安等部门火灾事故的报告后，立即启动应急预案，成立事故应急处臵工作组，下设综合指挥协调组、信访维稳组、宣传舆论组、医疗保障组、生活救助组、隐患排查组等 6 个工作组，按职责分工，开展各项工作。
- 善后处臵情况
一是在抢救受伤人员方面，经现场搜救，8 人被紧急送医救治，其中 5 人经抢救无效死亡，3 人继续接受治疗。二
是在遇难家属安抚方面，为妥善做好遇难者家属安抚和稳定工作，区政府成立 5 个善后处臵工作组，每组 1 位副县级领导任组长，配备 4 名区直部门、街道、社区工作人员，做好遇难者家属的联络、接待和善后工作，截至 12 月 4 日，遇难者家属全部签订补偿承诺书。三是在人员安臵救助方面，治淮街道及社区工作人员及时分散安臵受影响居民，并安排对受损房屋进行安全鉴定，对房屋受损部位进行维修。事故建筑经鉴定合格并修复后，大部分居民已返家入住。
经事故调查组调查评估：火灾事故发生后，蚌埠市、龙子湖区政府和有关部门落实了省委、省政府领导批示，立即启动了应急救援预案，组织开展应急救援及善后处臵工作，火灾现场救援工作开展有序，火场及周边区域管控有力，有效防止次生灾害发生以及人员伤亡和财产损失的进一步扩大，能够及时回应社会关切，信息发布迅速准确，善后工作稳妥，救助工作得当，未发生负面舆情。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
经调查认定：位于蚌埠市火车站西侧车站新村 853 栋一层东侧第三间店铺蚌埠特色小吃店内钢瓶装液化石油气使用完毕未关闭钢瓶气阀，液化石油气发生泄漏，在达到爆炸极限后，遇明火（蜂窝煤球炉）后发生爆炸并引燃室内可燃物，加之各店铺使用木质隔墙、塑料吊顶等非阻燃材料，导致火势快速蔓延扩大。
（二）间接原因
- 有关生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。蚌埠特色小吃店安全意识淡薄，未遵守安全用气规则，擅自改装户内燃气设施，未定期检查维护燃气设施；万泉旅社违反有关规定在客房的外窗设臵防盗窗，安全出口数量设臵不符合国家规范要求，仅有一处安全出口保持通畅，未按有关要求定期开展消防隐患排查、检查和整改。蚌埠市安液清洁能源有限公司安全管理混乱，对下属换气站监督管理不到位，对燃气用户安全使用燃气宣传、指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查。
- 有关监管部门安全监管不到位。龙子湖区城市管理局对燃气经营许可、燃气经营及使用安全监管不到位，督促瓶装液化石油气经营企业指导用户安全用气并对燃气设施定期进行安全检查不到位；龙子湖区商务外事局未认真督促指导辖区餐饮企业开展燃气使用安全自查工作，对辖区住宿场所消防安全指导不到位；龙子湖区消防大队未认真落实消防安全监督和宣传教育职责，对辖区小餐馆、小旅馆等场所消防安全监督抽查不到位；龙子湖区延安派出所履行日常消防安全监督检查职责不到位，对辖区内餐饮和住宿等人员密集场所消防安全隐患排查以及督促整改落实工作不到位。
- 地方政府督促、指导有关部门履行住宿和餐饮业消防及燃气安全监管职责不到位。
（三）事故性质
经调查认定，该起较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）生产经营单位存在的问题
- 蚌埠特色小吃店安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，未遵守安全用气规则，擅自改装户内燃气设施，未定期检查维护燃气设施，液化气使用完毕未关闭气瓶总阀1。
- 万泉旅社经营者在相关证照未变更的情况下违规将万泉旅社整体出租经营，违反有关规定在客房的外窗设臵防盗窗，安全出口数量设臵不符合国家规范要求，仅有一处安全出口保持通畅；消防安全意识淡薄，未建立消防安全管理制度和操作规程；消防设施配备不符合要求。
- 蚌埠市安液清洁能源有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，对下属换气站监督管理不到位，经调查和鉴定，该公司部分下属换气站未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动2；该公司及其下属仇岗换气站向客户提供的液化气质量不符合国家标准要求3；下属仇岗换气站部分液化气钢瓶无钢印标志4；未按要求对液化气用户建立用户档案，对燃气用户安全使用燃气宣传、指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查5。
1 《城镇燃气管理条例》第二十七条 燃气用户应当遵守安全用气规则，使用合格的燃气燃烧器具和气瓶，及时更换国家明令淘汰或者使用年限已届满的燃气燃烧器具、连接管等，并按照约定期限支付燃气费用。
第二十八条 燃气用户及相关单位和个人不得有下列行为：（四）擅自安装、改装、拆除户内燃气设施和燃气计量装置；
2 《安徽省城镇燃气管理条例》第二十一条 从事燃气经营活动的企业，应当符合国家规定的条件，取得县级以上人民政府燃气管理部门核发的燃气经营许可证。
第三十条 燃气经营企业不得有下列行为：(四)向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气；
3 《气瓶安全监察规定》第三十一条 气瓶充装单位应当保证充装的气体质量和充装量符合安全技术规范规定及相关标准的要求。
4 《气瓶安全监察规定》第二十七条 充装单位应当采用计算机对所充装的自有产权气瓶进行建档登记，并负责涂敷充装站标志、气瓶编号和打充装站标志钢印。充装站标志应经省级质监部门备案。鼓励采用条码等先进信息化手段对气瓶进行安全管理。
- 蚌埠市安液清洁能源有限公司仇岗换气站安全生产主体责任落实不到位，未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动，部分液化气质量不符合国家标准要求，部分液化气钢瓶无钢印标志，未按要求对液化气用户建立用户档案，对燃气用户安全使用燃气宣传、指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查。
（二）有关部门职责及存在的问题
- 龙子湖区城市管理局
基本职责：贯彻执行国家、省、市有关城市管理和住房城乡建设领域的法律、法规和方针政策；负责区级管辖市政公用设施和市政设施、园林绿化的运行管理；负责全区城市管理及行政执法工作的业务指导、组织协调、监督检查和考核评价；履行住房城乡建设领域的全部行政处罚权；履行餐饮服务业油烟污染的部分行政处罚权。
存在问题：对辖区内瓶装液化石油气安全监管不力，对燃气经营许可监管、燃气经营、使用安全监管不到位，督促瓶装液化石油气经营企业指导用户安全用气并对燃气设施定期进行安全检查、排除隐患工作不到位6，对省安委会办公
第二十八条 燃气经营企业应当建立燃气用户档案，设置燃气用户联系、咨询和抢修抢险电话，并向社会公布。管道燃气经营企业对燃气用户设施每年至少检查两次，发现安全隐患的，应当及时处置；发现用户违反安全用气规定的，应当予以劝告，不听劝告的，应当向燃气管理、应急管理等有关部门报告。
第三十三条 燃气经营企业应当向用户提供服务手册，宣传安全使用燃气的规则和常识，指导用户安全使用燃气。
第四十五条 瓶装燃气经营企业应当遵守法律、法规和国家规定的充装、装卸、运输等技术和安全标准，配备或者委托符合安全运输要求的车辆运输燃气。
瓶装燃气实行配送经营，由瓶装燃气经营企业直接向燃气用户配送，并加强对从事瓶装燃气送气服务的人员的管理。配送车辆应当设有明显的燃气警示标志。
瓶装燃气经营企业应当对气瓶充装、运输、供应、配送、使用、检测进行全过程管理，对所充装的自有产权气瓶进行建档登记，鼓励采用条码等信息技术手段对气瓶进行安全管理。
6 《城镇燃气管理条例》第十七条 燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气、节约用气，并对燃气设施定期进行安全检查。
第四十六条 违反本条例规定，燃气经营者有下列行为之一的，由燃气管理部门责令限期改正，……
（七）燃气经营者未向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，或者未对燃气用户的燃
室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理和龙子湖区安委会部署开展的“1+4+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 龙子湖区商务外事局
基本职责：贯彻执行国家和省、市有关商贸流通的方针、政策和法律法规以及区委区政府对商贸工作的部署，研究制定全区商贸流通及服务业发展规划和政策措施，并负责组织实施和监督检查。
存在问题：未落实管行业必须管安全职责，对餐饮业、住宿业等商贸服务行业安全生产监管不力，未认真督促指导辖区餐饮企业开展燃气使用安全自查工作；对辖区住宿场所消防安全工作指导不到位，对省安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理和龙子湖区安委会部署开展的“1+4+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 龙子湖区消防救援大队
基本职责：依据《安徽省消防安全责任制规定》，其主要职责为：依法实施建设工程消防设计审核、消防验收和备案、抽查，对投入使用和营业前的公共聚集场所实施消防安全检查，对投入使用的消防产品质量实施监督检查；实施消防监督检查，组织开展消防安全专项治理，依法查处消防违法行为，督促火灾隐患整改，及时报告、通报重大火灾隐患；
气设施定期进行安全检查。
第四十九条 违反本条例规定，燃气用户及相关单位和个人有下列行为之一的，由燃气管理部门责令限期改正；……（四）擅自安装、改装、拆除户内燃气设施和燃气计量装置的；（五）在不具备安全条件的场所使用、储存燃气的；
组织和指挥火灾现场扑救；督促、指导有关部门、单位履行消防职责，开展消防安全宣传教育培训和应急疏散演练7。
存在问题：未认真落实消防安全监督和宣传教育职责，组织开展消防安全监督检查、依法查处消防违法行为不到位，督促和指导有关部门和延安派出所开展日常消防安全检查不到位，对辖区小餐馆、小旅馆等场所消防安全监督抽查不到位8，对龙子湖区安委会部署开展的“1+4+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 龙子湖区延安派出所
基本职责：依据《安徽省消防安全责任制规定》，其主要职责为：负责辖区日常消防监督检查工作，开展消防安全宣传教育，及时受理、依法办理群众举报投诉的消防安全违法行为9。
存在问题：未认真履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责，对辖区小餐馆、小旅馆等场所的日常消防检查流于形式，对辖区内餐饮和住宿等人员密集场所消防安全隐患排
防安全需要组织监督抽查；在火灾多发季节，重大节日、重大活动前或者期间，应当组织监督抽查。
消防安全重点单位应当作为监督抽查的重点，非消防安全重点单位必须在监督抽查的单位数量中占有一定比例。对属于人员密集场所的消防安全重点单位每年至少监督检查一次。
查、治理工作落实不力，对龙子湖区安委会部署开展的“1+4+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
（三）地方政府存在的问题
- 龙子湖区治淮街道
对辖区内餐饮场所瓶装液化石油气安全专项治理工作部署落实不力，组织开展餐饮业、住宿业消防安全隐患排查工作落实不到位，对事故餐饮场所长期存在的液化石油气使用安全隐患和事故旅社长期存在的消防安全隐患失察失管，对省安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理和龙子湖区安委会部署开展的“1+4+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
- 龙子湖区政府
区政府对《地方党政领导干部安全生产责任制规定》未研究制定具体的贯彻措施并落实。区政府对辖区有关部门和下级人民政府履行消防和燃气安全监管工作指导、监督不力，对省安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理和蚌埠市安委会部署开展的“1+6+N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作部署落实不到位。
五、责任认定和处理建议
（一）公安机关已采取强制措施人员（2 人）
- 王照水，蚌埠特色小吃店租金实际支付者，负责该店铺日常经营。事故发生前一日闭店时，未关闭液化气钢瓶，液化气泄漏达到爆炸极限后遇明火发生爆炸，已被公安机关
刑事拘留。
- 王淼，蚌埠市龙子湖区小周快餐店负责人，蚌埠特色小吃店铺租赁合同签订者，已被公安机关刑事拘留。
（二）蚌埠市安液清洁能源有限公司（2 人）
- 陆建国，蚌埠市安液清洁能源有限公司法定代表人，蚌埠市安液清洁能源有限公司仇岗换气站负责人，公司安全管理混乱，对下属换气站监督管理不到位，公司下属部分换气站（包括仇岗换气站）未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动；向客户提供的液化气质量不符合国家标准要求；部分液化气钢瓶无钢印标志；未按要求对液化气用户建立用户档案，对燃气用户安全使用燃气宣传指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查，对事故的发生负有主要管理责任。建议由蚌埠市燃气主管部门依法对其进行处罚。
- 肖宜敏，蚌埠市安液清洁能源有限公司股东，公司经营实际负责人，公司燃气经营许可证法定代表人。公司安全管理混乱，对下属换气站监督管理不到位，对事故的发生负有主要管理责任。建议由蚌埠市燃气主管部门依法对其进行处罚。
（三）龙子湖区治淮街道（2 人）
- 刘娟，中共党员，龙子湖区治淮街道党工委委员（2016年 10 月任命为区房管局副局长，因编制问题未在房管局履职，仍在街道办事处工作），参加治淮街道领导班子分工，分管安全生产、应急等工作。落实国家和省有关消防和瓶装
液化石油气安全管理方面法律法规政策不到位。督促和指导有关部门开展消防、瓶装液化石油气安全监管工作不力，对辖区餐饮场所瓶装液化石油气安全和住宿场所消防安全隐患排查治理工作部署落实不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项10之规定，建议给予政务警告处分。
- 顾照春，中共党员，治淮街道办事处党工委副书记、办事处主任，负责治淮街道办事处全面工作，协调公安等工作。落实国家和省有关消防和瓶装液化石油气安全管理方面法律法规政策不到位。督促、指导有关部门针对餐饮、住宿场所开展消防、瓶装液化石油气安全监管工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项11规定，建议给予诫勉。
（四）龙子湖区城市管理局（3 人）
- 李伟，中共党员，龙子湖区城市管理局治淮中队中队长，负责治淮街道城市管理执法工作。对辖区瓶装液化石油气安全监管不力，对燃气经营许可监管，督促、指导燃气经营企业指导用户安全用气并对燃气设施定期进行安全检查和排除隐患工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。
根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务记过处分。
- 王英华，中共党员，龙子湖区城市管理局市政园林科负责人，负责市政（燃气监管）和园林工作。对辖区燃气经营许可监管、瓶装液化石油气经营及使用领域安全监管检查部署落实不到位，对蚌埠市安液清洁能源有限公司仇岗换气站未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动失察失管，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
- 孙旋，中共党员，龙子湖区行政执法大队主任科员（挂任龙子湖区行政执法局党委委员、副局长），负责安全生产等工作，分管市场管理办公室。对辖区内瓶装液化石油气安全监管不力，督促指导分管部门落实燃气经营许可、燃气经营及使用领域安全监管职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议给予诫勉。
（五）龙子湖区商务外事局（1 人）
- 张志彤，中共党员，龙子湖区商务外事局党组成员、副局长，负责全区商贸流通企业的安全生产督查等工作。未认真落实管行业必须管安全职责，对辖区餐饮业、住宿业等商贸服务行业安全生产工作指导不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议责成其向龙子湖区人民政府作出深刻书面检查。
（六）蚌埠市公安局龙子湖分局延安派出所（2 人）
- 赵鹤亮，中共党员，蚌埠市公安局龙子湖分局延安派
出所副所长，分管消防工作。对辖区消防安全工作指导、监督不力，履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责不到位，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
- 龙鹏，中共党员，蚌埠市公安局龙子湖分局延安派出所所长，负责该所全面工作。对辖区消防安全工作领导、监督不力，对事故的发生负有重要领导责任。《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议给予诫勉。
（七）龙子湖区消防大队（1 人）
张现伟，中共党员，蚌埠市消防救援支队龙子湖区大队大队长，（2017 年 11 月至 2020 年 1 月任原蚌埠市公安消防支队龙子湖区大队大队长），负责大队全面工作。履行日常消防安全监督检查和宣传教育职责不到位，落实对非消防安全重点单位监督抽查职责不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议给予诫勉。
（八）龙子湖区人民政府（2 人）
- 马开丰，中共党员，龙子湖区政府副区长，分管区市场监督管理局、城市管理局等部门。未能有效督促指导辖区市场监管部门、城市管理部门针对餐饮、住宿场所开展消防、瓶装液化气安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议责成其向龙子湖区人民政府作深刻书面检查。
- 胡扣住，中共党员，龙子湖区区委常委、区政府副区长，联系区消防救援大队。未能有效指导消防部门开展消防安全隐患排查治理工作，对事故的发生负有领导责任。建议由龙子湖区人民政府对其进行批评教育。
（九）建议给予行政处罚单位（1 家）
蚌埠市安液清洁能源有限公司，安全管理混乱，对下属换气站监督管理不到位，公司部分下属换气站未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动；公司及其下属仇岗换气站向客户提供的液化气质量不符合国家标准要求；下属仇岗换气站部分液化气钢瓶无钢印标志；未按要求对液化气用户建立用户档案，对燃气用户安全使用燃气宣传指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查，对事故的发生负有责任，建议由蚌埠市燃气主管部门依法对其进行处罚。
（十）建议给予行政问责单位（6 家）
- 责成龙子湖区治淮街道、龙子湖区城市管理局、龙子湖区商务外事局分别向龙子湖区人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 责成蚌埠市公安局龙子湖分局延安派出所向蚌埠市公安局龙子湖分局作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 责成龙子湖区消防救援大队向蚌埠市消防救援支队作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
- 责成龙子湖区人民政府向蚌埠市人民政府作出深刻书面检查，认真反思、引为镜鉴。
（十一）建议移交处理人员和单位
- 蚌埠市安液清洁能源有限公司仇岗换气站（已于 2019年 12 月 24 日注销），该换气站未取得燃气经营许可证从事燃气经营活动，涉嫌违法经营，部分液化气质量不符合要求，部分液化气钢瓶无钢印标志等违法违规的问题，建议由蚌埠市燃气主管部门会同相关部门依法依规进行处理。其实际负责人吴兴安，涉嫌违法经营，建议移交公安机关调查处理。
- 万泉旅社，存在消防安全出口数量设臵不符合国家规范要求，未建立消防安全管理制度，消防设施配备不符合要求以及万泉旅社在相关证照未变更的情况下违规整体出租经营等违法违规问题，建议由蚌埠市责成相关部门对该旅社调查处理。
- 调查中发现，蚌埠龙子湖区安液公司仇岗换气站部分液化气质量不符合要求，部分液化气钢瓶无钢印标志等违法违规问题，暴露出龙子湖区市场监管等部门对液化气钢瓶充装、使用方面存在安全监管问题，建议由蚌埠市人民政府依法依规进行调查处理。
六、事故主要教训
一是事故餐饮店蚌埠特色小吃店安全生产主体责任不落实，液化气使用安全意识缺乏，未遵守安全用气规则，擅自改装户内燃气设施，液化气使用完毕未关闭气瓶总阀，液化气使用场所违规存放有明火设施，未按要求定期检查维护燃气设施。
二是万泉旅社经营者在相关证照未变更的情况下违规将万泉旅社整体出租经营，租赁经营者在营业前，未按国家
有关消防技术标准要求进行设计和施工，违反有关规定在客房的外窗设臵防盗窗，安全出口数量设臵不符合国家规范要求，仅有一处安全出口保持通畅；消防安全意识淡薄，未建立消防安全管理制度和操作规程；消防设施配备不符合要求，未按有关要求定期开展消防隐患排查、检查和整改。
三是万泉旅社住客缺乏消防安全应急常识和意识。一名死者在被告知失火需立刻逃生的情况下，依然收拾衣物，错失逃生时机。
四是瓶装液化气经营、使用单位安全管理混乱。液化气经营公司安全意识淡薄，对下属液化气换气站管理不到位，公司部分下属换气站未取得液化气经营许可证从事液化气经营活动，未建立液化气用户档案，液化气质量不符合要求，液化气钢瓶无钢印标志，对燃气用户安全使用燃气宣传指导不到位，未按要求对燃气用户的燃气设施进行安全检查。
五是龙子湖区委、区政府对辖区部分部门安全监管职责界定不清。区商务局三定方案中未明确对所监管行业领域的安全监管职责，部分监管部门对本部门安全监管职责认识不清。
六是龙子湖区政府督促指导有关部门落实消防和瓶装液化气安全监管工作方面不力，有关部门在消防、瓶装液化气经营、使用和液化气瓶安全监管方面责任落实不到位，有关部门在落实瓶装液化气安全监管时不能形成工作合力，监管工作存在漏洞。
七、事故防范措施和建议
为深刻吸取事故教训，进一步加强消防和燃气安全监管工作，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施。
（一）强化消防安全监管责任落实。蚌埠市各级人民政府要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作系列重要讲话精神，认真落实《中华人民共和国消防法》《党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和属地监管的原则，全面加强消防安全监管工作，涉及多个部门监管的行业领域，要进一步明确安全监管职责，消除责任死角和盲区。要加强小学校或幼儿园、小医院、小商店、小餐饮场所、小旅馆、小歌舞娱乐场所、小网吧、小美容洗浴场所、小生产加工企业等“九小场所”的消防安全隐患整治，建立火灾隐患排查治理长效机制，及时消除消防安全隐患，不断提升公共消防安全水平，有效预防火灾和减少火灾危害。
（二）深入开展瓶装液化石油气安全专项治理。蚌埠市要全面加强瓶装液化石油安全监管，进一步厘清、规范各有关部门瓶装液化气安全监管职责；蚌埠市各级人民政府和住建、城市管理、市场监管、商务、公安、应急、消防等部门要按照有关法律法规和国务院和安徽省安委办《关于开展瓶装液化石油气安全专项治理》的要求，加大对液化石油气经营和使用领域的监管力度，各有关部门要形成合力，针对城乡结合部、餐饮小饭店、大排档等人员密集场所瓶装液化石
油气安全隐患较多的区域，深入开展隐患排查治理专项行动，建立常态化监管机制，督促瓶装液化石油气生产经营单位履行安全生产主体责任，加大对燃气用户安全使用燃气宣传指导和燃气设施的安全检查；要以“零容忍”的态度依法严厉查处瓶装液化石油气经营、储存、充装、运输、使用等环节中各类违法违规行为。
（三）强化消防安全宣传教育培训。蚌埠市各级人民政府、负有消防安全职责的部门和单位要充分利用报刊、电视、自媒体等多种途径广泛宣传消防法律和消防常识，要强化企业和社会单位消防安全管理人员和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提高全民的消防安全意识和自救互救能力。
要及时曝光因违反消防法律法规被行政拘留或追究刑事责任的案件，震慑消防违法行为。形成全社会关注、支持和参与消防隐患整改的良好氛围。