2019_工艺措施未落实_5·11_火灾_调查报告.md

title: 2019_工艺措施未落实_5·11_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2012年5月11日储运车间在G103处进行动火作业。G101由于夜班拆下盲板吹扫管线也未及时恢复。1#渣油卸车线夜班操作工李宏于5：15分开始从卸油台给汽吹扫，6：30分吹扫完毕关闭阀门，吹扫时间不足2小时。值班人员郭银强安排6：30吹扫完毕后，又用G103罐内水置换1#渣油卸车管线，置换彻底与否未能确定。动火作业票由郭银强负责于8点办理。郭银强持一级动火作业票到联合检修现场找安全科、生产科负责人到现场审批并签发作业票。安全科未到现场落实安全措施签字，生产科负责人到现场但未检查落实工艺措施即签票。因动火票主任字栏郭银强代签，车间主任费华未到现场对工艺、安全措施进行落实、安全技术交底。8：40分倒油线开始施工动火。动火时G105、G110罐根部阀未加盲板作隔断。 11：30分未能将倒油线的连接处焊完。下午14：40分施工方人员上班后，先对倒油线未焊完焊点进行焊接。费华要求施工方另一人对1#渣油卸车进罐线进行焊接开口。开口过程正常，开口后发现管线表面有浮油，由于G112处原油付油线也在动火，郭银强在G112动火现场，费华让郭银强到G103处1#渣油卸车线用水置换管线内存浮油，注水前用袋装土将开口完全封堵，置换时开口溢出，现场人监护人未叫停动火作业，约2分钟发现有浮油溢出，火星溅至浮油上着火。费华与郭银强立即组织灭火，同时撤离施工方人员。约2分钟使用2具灭火器将火扑灭。车间组织人员对现场进行清理，未及时向调度及公司汇报情况。

2、事故原因

（1）1#渣油卸车管线蒸汽吹扫置换时间不足，不彻底，管线存油未能置换干净是此次着火事故发生的主要原因。

（2）监护人及现场管理人员在发现动火周围有油污时未及时停止施工作业也是导致事故的另一原因。

（3）现场管理人员费华、郭银强、高鹏未能落实安全及工艺处置措施，未进行检查确认，动火管线与储罐相连阀门未能全部加盲板隔离就进行作业，也是导致事故发生的间接原因。

（4）费华在公司检修动员会后未能及时将检修会议精神传达到车间管理人员，同时只是将大检修方案及安全措施在班前会上要求学习，未组织管理人员进行学习是此次事故的次要原因。

（5）车间制定G103、G104及G112处动火作业方案未能组织学习，也未按方案执行是另一次要原因。

（6）安全科、生产科在一级动火作业票审批时未能到现场检查落实也是导致事故的次要原因。

3、防范措施

（1）加强各级管理人员及操作人员的安全意识，严禁违章指挥、违章作业。

（2）严格按照审批程序逐项落实工艺、安全处置措施。

（3）车间重大检修作业时，要召开动员会，必须制订检修施工动火方案并组织学习，各级人员了解方案内容及处置措施，要成立检修小组，职责分清，各司其职，各项工艺、安全处置措施的落实必须签字确认，否则不能签发动火作业票。

（4）组织全车间对本次事故进行学习，深刻反思，找出问题，总结不足，避免今后再次发生类似事故。