浦北县华宇烟花厂5·23燃烧_5·23_火灾_调查报告
title: 2024_浦北县华宇烟花厂5·23燃烧_5·23_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2019年5月23日15时40分许，浦北县华宇烟花厂生产区21号组装工房发生燃烧事故，造成3人烧伤，事发操作间窗户损坏，工房主体、墙面及屋盖未见损坏，直接经济损失约85.1万元。
5月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第455号）有关规定，浦北县人民政府印发了《浦北县人民政府办公室关于成立浦北县华宇烟花厂“5·23”燃烧事故调查组的通知》（浦政办通〔2019〕45号），由县应急管理局局长任组长，应急管理局、公安、消防、总工会、张黄镇人民政府、人社和工信等部门有关人员为成员，邀请县人民检察院、县监察委派员参加，同时聘请烟花爆竹专家陈本诺、周永辉对该起事故开展事故调查工作。
5月24日，国家安全生产专家库专家陈本诺、自治区安全生产专家库专家周永辉到浦北县华宇烟花厂“5·23”燃烧事故现场开展了事故原因调查、分析、判断等工作，5月28日，出具了《浦北县华宇烟花厂“5·23”燃烧事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及现场基本情况
（一）事故发生单位情况
浦北县华宇烟花厂于2002年2月建成投产，占地面积290亩，分生产区、总仓库区和生活区，厂区布局符合国家标准要求，建立有安全生产管理制度和工艺岗位安全操作规程。现有管理人员和职工约100人。2019年3月取得由自治区应急管理厅核发的烟花爆竹安全生产许可证〈（桂）YH安许证字[2019]010106号〉，企业取得的其他证照齐全、有效。企业主要产品有：C、D级组合烟花类产品。
（二）事故现场基本情况
浦北县华宇烟花厂生产区发生事故的21号组装工房分为4个操作间（每个操作间之间用实墙分隔），工房危险特性为：危险等级1.3级，定员8人（每间2人），定药量96kg（每间24kg），使用面积135㎡（每间约34㎡）。事故发生的位置在工房东端的1个操作间。事故现场状况为：事发操作间屋盖及工房主体结构保持完好，工房内墙体除有燃烧及燃烧物迸射痕迹外无明显损坏，2个窗户损坏；操作间1台压纸片机内的烟花产品烧坏，机器主体未见损坏；承放产品的工作台完好，工作台上有已燃烧的产品，地面散落有产品纸筒；21号组装工房其余3间操作间在事故中未受影响。经事故后清点，事发操作间内共有产品约100个，每个定药量120克，存药量约为12000克（12kg）,未超过核定的每间24kg药量。
（三）压纸片机基本结构和工作原理
1.压纸片机基本结构
压纸片机的主要作用是把纸片压入烟花产品的外筒内部，以固定外筒中的效果部件（药珠），避免药珠在筒内上下移动。压纸片机结构较简单，属于代替手工进行压纸片操作的简易机械。压纸片机由钢铁材料构成，置于操作工房地面上，主要由底座、烟花产品定位台（板）、压纸片模具及液压控制系统等构成。机器底座由4根角铁支架和一块铁板构成；产品定位台由4根支撑铁柱和一块铁板构成，位于底座的上部，定位台钢板的四个角安装有限位柱，用来限定压纸片模具压针的行程；产品定位台的上方则为压纸片模具，整个模具由固定钢板、铁制压针组、压针套筒构成，每支压针置于套筒内，套筒内压针的顶部有压力缓冲弹簧；液压控制系统由安装在工房室外的液压油泵及压纸片机液压传动装置、液压管道、控制阀开关组成，为压纸片机提供动力，使压纸片模具向下运动，从而通过压针把纸片推入产品筒子内。
2.压纸片机工作原理
压纸片前，首先把铝制模板通过其下面的定位卡子扣紧放在烟花产品上部并固定好，铝板上有孔洞，各孔洞与烟花产品筒子口正对，铝板的上方再放置一张待压的纸板（纸板为黄板纸并经过预先压痕处理，压痕把纸板划分为一块块大小相同的纸片，纸板上同样有定位孔与铝板上对应卡子固定），这道工序由1个操作工人完成，烟花产品、铝板及纸板共同构成了一个待压纸片的产品组件；然后，操作压纸片机的另1名操作工人把上述产品组件通过支承板推入产品定位台中，按规定定位后，启动液压控制阀，压纸片模具向下移动，铁质压针把纸板上的纸片通过铝板孔洞压入烟花筒内，之后，工人关闭液压控制阀，模具向上移动归位，压针退出产品组件，完成压纸片操作。工人从机器取出已压好纸片的产品交给另1名工人拿到工房内工作台上暂存。
（四）事故机械设备基本情况
- 发生事故的机械名称为半自动液压纸巴巴机械，型号规格：YBJ HY-YYJ-600,由浏阳市金科机械制造有限公司生产，有产品合格证，由国家烟花爆竹产品质量监督检验中心检验并出具检验报告。
- 该机械由浏阳市金科机械制造有限公司于2018年7月20日安装到浦北县华宇烟花厂21号组装工房，调试员童斌进行安装调试出具有《压纸片机安装调试验收单》，对21号组装工房的工人冯秀妃、劳业娟和其他机械使用工人、车间主任、安全员、机械操作责任人及主要负责人都进行了现场操作培训。
- 该机械由潘泽森负责维护保养，有《机械设备维护安全管理制度》、《压纸片机安全操作规程》，2019年4月2日修理过模具、2019年5月5日更换过损坏的弹簧，2019年5月23日发生事故损坏后已拆除停止使用。
4.该机械由专人负责维护保养，暂未有任何证据证明工人自己调整过机械。
二、事故发生经过及应急处理情况
（一）事故发生经过。
事发时该操作间内有2名操作工人（冯秀妃、劳业娟），冯秀妃在操作压纸片机，劳业娟在旁边协助（把待压纸片的产品装好模板并放置到压纸片机旁，把已压纸片的产品移到工作台暂放）。根据事发操作间以及事发后压纸片机内产品的损毁情况，判定事故过程为：燃烧首先在压纸片机内引发，然后引燃放置在机器旁边的产品，接着工房内的所有产品一并被点燃燃烧。
压纸片机内的产品燃烧后，由于放置在机器旁边的产品为组装后未封口产品，且产品未经招纸包装，引火线（包括外点火引以及连接在每个筒子之间的快速引线）处于外露状态，因而这些产品迅速被压纸片机内产品燃烧喷射的效果火花（火焰）相继点燃，从而产生燃烧、迸射效应；此时，操作间内瞬间被喷射的烟花效果火焰及浓烟笼罩，2名工人（冯秀妃、劳业娟）惊慌失措之下迷失方向，逃生不及时而被烧伤。事故发生时，另1名工人劳业媛（兼事发21号组装工房的班长，负有生产巡查职责，企业提供有该工人的任命书。）恰好经过该操作间门口，也被烟花燃烧火焰烧伤，但伤势相对较轻。
（二）应急处理情况。
15时50分浦北县张黄消防中队赶到现场进行灭火，张黄镇政府、张黄派出所人员到现场进行伤员救治及人员疏散。16时50分浦北县应急管理局、浦北县公安局人员达到现场，随后自治区应急管理厅、钦州市应急管理局、浦北县政府相关领导抵达现场，对事故救援、善后和调查工作提出明确要求。事故发生后，我县迅速启动生产安全事故应急预案。浦北县县委书记、县长分别作了指示，要求组织力量全力抢救伤员，认真做好事故的调查和善后处置工作，确保社会大局和谐稳定。
三、事故造成的人员受伤救治情况和直接经济损失情况
（一）事故造成的人员受伤救治情况。
- 劳业娟，女，52岁，身份证号：452826********0468，浦北县张黄镇学堂村人。合浦县人民医院诊断：1.全身多处烧伤，面积81%Ⅱ度-Ⅲ度；2.吸入性损伤；3.低血容量性休克，病情危重。5月23日至26日在合浦县人民医院治疗，26日转院到南宁市第二人民医院。南宁市第二人民医院2019年6月24日出具患者病情介绍证明：经治疗，患者病情较前稳定好转，已脱呼吸机，生命体征稳定。
（二）事故造成直接经济损失情况。
- 医疗费用80万元（含护理费用）；2.善后处理费用5000元；3.财产损失：固定财产（机械）损失4.3万元，流动资产损失3000元。合计85.1万元。
四、事故原因和性质
经事故现场勘验、专家技术分析和有关证据材料的采集以及对相关人员的调查询问，认定事故原因如下:
（一）直接原因
操作工人在压纸片时，因铁质压针压碎药珠，致使压针上黏附的烟火药滞留在铝模板孔洞内，通过压针与模板往返运动摩擦产生火花，引燃产品筒子内的药珠，导致发生燃烧事故。
（二）间接原因
企业安全生产教育培训不到位。压纸片机投入使用前，仅由机器生产厂家对操作人员作简单的操作培训，企业没有后续的细化培训和考核；应急培训、应急演练未落到实处，操作工人在事故发生后，未掌握基本逃生技能。
- 铝制模板变形或安装偏差。放置在待压产品上面的铝模板未安装到位，压针顶部弹簧老化失效；安装药珠工人重复装填药珠，药珠直径偏大或产品纸筒变形致使药珠未被安装到产品底部。
- 企业安全管理存在漏洞。风险辨识、评估工作不到位，压纸片机未经过风险辨识及评估即投入使用。
- 企业对“双预防”机制没有落实。2018年11月至2019年5月，事故工房压纸片机及其他工房同类机器曾出现2次模具变形、2次弹簧损坏隐患故障，企业虽有更换、修复记录，但未引起足够重视；企业制定的压纸片机操作规程和维护检修制度没有细化，缺乏应有的预防作用。
- 企业对生产现场管理不到位。班组长、安全员到作业车间检查时，未要求工人将工房内堆放的产品及时中转，以至于发生事故时引燃工房内的产品，导致经过工房门口的工人被烧伤。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，浦北县华宇烟花厂“5·23”事故属于一般生产安全责任事故。
五、存在问题
（一）浦北县华宇烟花厂对机器设备维护保养、检维修工作未到位，企业对“双预防”机制没有落实。发生事故机械由潘泽森负责维护保养，有《机械设备维护安全管理制度》、《压纸片机安全操作规程》但没有细化，2019年4月2日修理过模具、2019年5月5日对损坏的弹簧进行更换。在检修机械工程中已经发现模具、弹簧损坏过，应当要报告企业主要负责人并对全厂的机械进行全面的检修维护，以保证机械的正常运转。
（二）管理人员及操作工人思想上麻痹大意，对生产过程中的危险性认识不足，对风险辨识、评估工作不到位，压纸片机未经过风险辨识及评估即投入使用；压纸片机使用前只是由机器生产厂家对操作人员进行简单的操作培训，企业没有后续的细化培训和考核。管理人员及操作工人对产品危险性认识不足，没有意识到把没压好纸片的产品堆放在压纸片机旁边会被机械上燃烧的产品引燃，然后引燃工房内的所有产品。管理人员及操作工人应当要把未要压纸片的产品安放到安全距离外，待作业时才搬到机械上。
（三）浦北县华宇烟花厂对生产现场管理不到位。班组长、安全员、管理人员到作业车间检查或查看时，应当要求正在作业的人员停止作业后方可进行检查、查看，但劳业媛到发生事故工房进行查看时并没有要求作业工人暂停作业，未要求工人将工房内堆放的产品及时中转，以至于发生事故时引燃工房内的产品，以至于被烧伤。
（四）浦北县华宇烟花厂对应急演练未做到位。企业虽然按要求每年开展了两次的应急演练工作，但在开展演练的过程中未能把真正的突发情况及任何应对宣贯到每个工人，以至于冯秀妃、劳业娟在突发事故时被吓蒙，不知道第一时间去逃跑。
六、对事故单位处理建议
（一）建议浦北县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条①的规定对浦北县华宇烟花厂主要负责人处以罚款；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三②条的规定对浦北县华宇烟花厂分管安全负责人、专职安全员和21号车间负责人进行相关处理。
（二）建议浦北县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条③的规定依法对浦北县华宇烟花厂予以行政处罚。
七、整改及防范措施
（一）增强安全意识，严格落实自治区应急管理厅全区约见警示会议要求
5月29日下午，自治区应急管理厅组织了北海市、钦州市、玉林市应急管理局分管负责人及业务科室负责人，合浦县、浦北县、灵山县、容县应急管理局分管负责人及业务股室负责人，北海市（7家）、钦州市（11家）、玉林市（1家）烟花爆竹生产企业负责人，在浦北县华宇烟花厂召开浦北县华宇烟花厂“5·23”燃烧事故现场约见警示会，强调各烟花爆竹生产企业要吸取教训，举一反三，迅速召开一次全厂安全教育培训会议，开展一次安全生产大检查，及时发现整改隐患。
（二）深刻吸取事故的惨痛教训，加强安全生产工作的管理
全县烟花爆竹生产企业要深刻吸取“5·23”事故的惨痛教训，以对人民群众生命财产安全高度负责的精神，对照事故所暴露出的严重问题逐一加强整改，特别要认真分析查找企业存在的风险和隐患，进一步细化明确企业管理职责，扎实开展安全生产隐患排查专项治理工作，加强风险评估和双预防机制，防止此类事故再次发生，始终把人民群众生命财产安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲安全为代价的红线。要切实加强对安全生产工作的组织管理，全面落实企业安全生产主体责任。
（三）进一步加强全县烟花爆竹生产企业的机械设备维修保养管理工作
全县各烟花爆竹生产企业要进一步加强烟花爆竹生产涉药机械设备维护保养、检维修管理，严格执行相关安全管理制度，有针对性地制（修）订涉药机械设备操作规程。加强工人对机械设备性能的学习培训，每个机械工人都要熟悉机械的性能及操作技能。严把购进机械的准入关，使用的机械设备应由有资质的生产厂家生产,经法定检验机构检验合格及省级以上相关部门进行论证合格方可投入使用,并应定期检验合格，严禁再使用类似的压纸片机械。根据自治区应急厅的要求，我县于2019年5月28日开始聘请专家组成专家组对我县所有正常生产烟花爆竹企业的机械进行一次全面的排查，分别对各种出具了专家组意见，对于有些正在使的用机械，待自治区应急厅作定论。
（四）进一步加强全县烟花爆竹生产企业员工的安全教育培训工作
全县烟花爆竹生产企业要按要求每年不少于两次应急演练，加强企业人员业务及操作技能的培训，认真抓好应急演练工作，在开展演练的过程中把真正的突发情况及任何应对宣贯到每个工人，要让企业每个人员在发生突发事故时能第一时间去应对。通过培训教育、事故案例警示等多种形式增强企业全体人员的风险防范意识和日常监管能力，并进行严格考核。
（五）进一步加强全县烟花爆竹生产企业生产现场管理工作
辖区镇政府要落实属地监管职责，驻厂安监员要加强企业生产现场管理，加强督促企业对半成品、成品及时中转，减少工库房涉药产品的存量，提高安全系数。明确企业各层级人员岗位职责，杜绝生产车间串岗、代岗现象。加强安全基础管理，确保各项安全生产措施落实到位，有效防范和遏制生产安全事故的发生。
（六）加强企业风险辨识、评估和管控
通过进行烟花爆竹生产的整体性风险分析，找出易导致事故发生的环节或者工序，通过对特殊工序的定性和定量风险分析，及时有效降低事故发生率，通过风险分析，可提出减少事故隐患的措施和对策，使事故发生率降低到最低限度，使企业系统安全状态达到最佳状态。通过管控，全面落实双预防机制。