琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告
title: 海南_琼海7·30水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告
updated: 2026-08-04
琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告
琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告--政府信息公开目录 -- 琼海市人民政府
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标题：琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告
索引号：-78072843X/2019-00059 分 类：市场监管、安全生产监管 发文机关：琼海市应急管理局 成文日期：2019年10月28日 文 号：无 主题词：
琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查报告
2019年7月30日上午10时30分左右，琼海市塔洋镇龙客园村水产饲料仓库发生一起火灾亡人事故。
事故发生后，市委市政府高度重视，按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，成立了“2019年‘7·30’塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾死亡事故调查组”，依法对该起事故开展调查。调查组由市人民政府办公室、市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市生态环境局、市农业农村局、市市场监督管理局、市综合行政执法局、市卫生健康委员会、市总工会、塔洋镇政府和琼海供电局派员组成，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。调查组组长市应急管理局局长王兆亮担任，副组长由市人民政府办公室副主任黎明、市应急管理局副局长陈海良、市消防救援支队副科长杨翰、市生态环境局总工程师陈常非担任。调查组邀请市纪委市监委吴光忠同志及市人民检察院李红印同志参加，聘请黄政强、杨铭颐、冯圣大三位海南省安全生产专家指导。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，经调查组全体成员讨论，形成了事故调查意见。情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故基本情况
1.事故发生时间:2019年7月30日上午10时28分左右；
- 事故发生单位地点:琼海市塔洋镇联先村委会龙客园村出处（琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇仓库）；
3.事故类别:火灾；
4.伤亡人数:死亡1人；
死者:郭*烈,男,汉族,居民身份号:460002************,户籍所在地:琼海市嘉积镇。死者郭烈至事发时已在公司工作两年零七个月，养利来水产养殖饲料虾药总汇未与郭烈签订劳动合同，未进行相关安全生产教育培训。
5.直接经济损失：205927.91元
经委托琼海市价格认证中心对火灾损失进行价格认定，本起火灾价格认定标的总价值为￥205927.91元（人民币贰拾万伍仟玖佰贰拾柒元玖角壹分整）。
过火面积：500平方米。
（二）事故仓库基本情况
起火建筑位于琼海市塔洋镇联先村委会龙客园村出处，东侧为村巷马路，西侧毗邻仓库，南、北侧毗邻村民自建宅。建筑面积约700平方米，地上1层，四周墙体为砖混结构，顶棚采用简易铁皮设置，高约5米。
该起火建筑平面布局主要分为4个区域，南侧为办公、生活区，设置有办公室、休息卧室、厨房和卫生间；中间为仓库区，按区块摆放各类货物；北侧为杂物间，西侧局部为养龟池，局部露天。生活区与仓库区上部空间相互连通，采用石膏板吊顶分隔。
仓库区占地面积约700平方米。主要划分为药品堆垛（3个）、茶麸堆垛（1个）、漂白粉堆垛（2个）板块摆放相关物品，其中漂白粉存储量约30吨。
仓库区电气线路由办公区接入，分别沿南墙至西墙（另接出至养龟池照明线1条）、顶棚下钢结构梁、南墙至东墙分出3条电线供室内照明及墙上插座。其中西墙主线安装高度距地面约3米，西墙上的开关及插座由南至北依次从主线接出向下敷设，插座安装高度距地面约1.6米。
事故仓库平面布置图：
（三）事故单位基本情况
1.相关证照
（1）营业执照
公司名称:琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇,类
型：个体工商户，统一社会信用代码：92469002HA5R1RW870，经营场所：琼海市嘉积镇富海路238号，组成形式：个人经营，经营者：洪*里，注册日期：2004年03月11日，经营范围：饲料、虾药批发及零售（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批
准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（2）兽药经营许可证
企业名称：琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇，证号：（2017）兽药经营证字2104020号，证书编号（No）：0001168,法定代表人：洪*里，经营地址：海南省琼海市嘉积镇，经营范围：消毒剂、中药制剂、外用杀虫剂;发证日期：2017年12月28日，证书有效期：2022年12月28日，发证机关：琼海市畜牧兽医局。
2.相关人员身份信息
（1）洪*里：公司法人代表，男，居民身份证号:440882************，户籍地址:海南省海口市，与洪*海系父子关系。
（2）洪*海，公司负责人,男,居民身份证号440882************,户籍地址:海南省海口市。
（3）事故现场相片
二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况
（一）事故发生经过
2019年7月30日10时20分许，富帮路路通物流公司的货车司机肖*海（身份证号码：460002**********）开车到达琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇仓库门口准备卸货。单位员工徐*程（身份证号码：46002**********）与郭烈（员工，死者）按照以往工作习惯，一般是通过办公区的侧门走进仓库区从内部去开启仓库大门。当二人走进仓库区约10步的位置时，看到位于仓库区西侧的漂白粉堆垛的北侧边着火了（其他区域还未起火），火灾最初起火点是位于仓库库区南墙约9.2米，距西墙约0.9米地面处的电线短路引燃了周边可燃物，于是徐程快步跑到仓库区西面的养龟池区域（跑步距离约10米）拿水管灭火。徐程站在距起火点约1.5米的位置向起火的漂白粉堆垛喷水，当水喷洒在漂白粉上时，突然漂白粉堆垛有剧烈膨胀现象，大量漂白粉喷射在徐程身上，伴随浓烈烟气涌出，此刻烟熏极其难以忍受，他退回到养龟池区域放下水管后跑出起火建筑将电表总闸打下，然后向老板（洪海）打电话告知仓库起火了（此时，洪海要求徐程打掉电线总开关），挂断电话后想再进入火场灭火，但受烟气影响，徐程已无法再进入火场，而郭*烈这时仍在仓库中。
大约上午10时30分左右肖*海发现仓库窗子开始冒烟，随即用手机拨打了119电话报警。该事故造成1人死亡。
应急救援过程
2019年7月30日10时32分，琼海市消防指挥中心接到报警，接警后，支队立即调派灭火力量前往现场处置，调派特勤中队、嘉积中队、博鳌中队、大路政府专职消防站9辆消防车37名指战员和先锋社区微型消防站1辆消防摩托车2人赶赴现场处置,支队全勤指挥部遂警出动。
10时46分,消防救援力量到达现场。并指派火灾调查人员在外围同步开展起火原因调查。11时21分,现场明火被扑灭。因仓库堆放杂物多,杂物内部存在阴燃,且现场浓烟仍然较大,影响被困人员搜救,现场指挥部立即启动联动机制,指示指挥中心联系应急管理局调派一台挖掘机、环卫公司调派3辆洒水车到现场协助救援。12时11分,挖掘机到场对仓库进行清理。12时14分,搜救人员发现1名被困人员被卡在仓库一处狭小空间,经现场120救护人员确认,被困人员已无生命迹象。13时37分,在挖掘机的配合下,被困人员被救出。16时25分,现场阴燃杂物清理完毕,确认无残火、无被困人员后，灭火力量于16时37分撤回，16分47分全体指战员全部归队。
善后处理情况
2019年8月7日，甲方洪*海作为该公司的实际控
制人,经与乙方郭*烈的父亲协商一致,双方自愿达成如下和解协议：
- 甲方一次性支付乙方丧葬费人民币肆万元整(该笔费用于2019年8月1日通过银行转账方式已付清给乙方，死者郭*烈的丧葬事宜均由乙方负责,与甲方无关)。
- 甲方支付乙方死亡补偿金(含死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等费用)人民币伍拾万元整(￥:500000元)。补偿金中的壹万元整(￥:10000元)于2019年8月2日通过银行转账方式已付给乙方,剩余肆拾玖万元整(￥：490000元),该笔剩余的死亡补偿金在2019年9月30日前已分两次付清,第一次已于2019年8月30日前支付人民币贰拾玖万元整（￥:290000元），第二次已于2019年9月30日前支付人民贰拾万元整(￥:200000元)。
除上述费用外,乙方及其近亲家属不得再向甲方主张任何赔偿或者补偿费用。
目前，死者郭*烈的死亡补偿金已全部赔付到位。
火灾事故发生后,市委常委、常务副市长王可、市委常委、公安局局长马凯、政府办副主任黎明、应急管理局、消防救援支队及塔洋镇委镇政府主要领导等先后到达现场开展处置工作,事故单位的主要负责人也已被控制,火灾扑灭后,市应急管理局及消防救援支队也对现场进行勘查,同时,市公安局刑侦大队技术中队民警也对死者郭烈的尸体进行初步尸检,但因死者家属不同意进一步解剖，技术中队民警未能对死者郭烈的尸体进一步尸检,目前死者家属情绪平稳。
为依法做好危废的处置工作，琼海市生态环境局积极指导涉事企业琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇对事故现场进行洗消处理。
由于塔洋镇龙客园村水产饲料仓库火灾事故产生的危险废物包括沾染兽药沙土，废药包装物和废药物、药品（主要成分为百菌净、灭虫精、虾顺303、劲碘、季安宁、硬壳宝、苔藻净、底速净）等三大类属于危废物，国家危废名录编号分别为HW49、HW49和HW03。为避免处置不当带来二次污染，琼海市生态环境局在发生火灾后第一时间深入现场指导养利来水产做好应急处置，利用防水帆布和沙袋等做好防雨防渗等工作，确保产生的危废不造成二次污染。此外还积极协调联系有资质的危废处置单位海南宝来工贸有限公司和养利来水产于2019年9月6日签订危险废物处置合同，通过海南省固体废物管理信息系统，审批危废转移计划，同时确认关联运输单位海南宝达物流服务有限公司进行转运，并要求海南宝来工贸有限公司、海南宝达物流服务有限公司和养利来水产通过系统填报危险废物转移联单，并监督其按危废管理要求对现场危废进行妥善包装，装车，于2019年9月28号及时进行转运，共计转移危险废物18.812吨。
目前火灾现场产生的危险废物已依法按照危废管理的相关要求全部进行转运，并委托有资质的海南宝来工贸有限公司进行妥善处置，未对周围环境造成污染。
三、事故原因调查情况
（一）事故时间确定
经对事故现场相关监控视频进行查看分析及时间校对，确定起火时间为2019年7月30日10时28分许。
起火点确定
根据火灾现场燃烧痕迹鉴定及现场勘验情况，确定最初起火点位于仓库库区南墙约9.2米，距西墙约0.9米地面处的电线短路。
起火原因确定
经调查走访、查看视频、现场勘验、物证鉴定，该起事故原因系距仓库库区南墙约9.2米，距西墙约0.9米地面处提取的电气线路残骸，其短路故障引燃周边可燃物导致火灾蔓延扩大。
四、事故发生原因
（一）直接原因
系距仓库库区南墙约9.2米，距西墙约0.9米地面处提取电气线路残骸，经鉴定，其短路故障引燃周边可燃物导致火灾蔓延扩大。
（二）间接原因
- 电气线路缺乏有效维护保养。海南地区天气炎热，该仓库区顶棚采用铁皮搭建，仓库内长期高温；2019年以来，洪*海增设空调扇进行降温处理，该设备使用冰块及水辅助进行降温，室内长期潮湿；存放的漂白粉受潮、受热等外在因素影响，分解产物有次氯酸（或氯化氢气体）是腐蚀性很强的有毒物质；该仓库的电气线路自2002年敷设至今已经有17年的使用时间，且受潮湿、高温和腐蚀性气体作用会加剧电气线路外包绝缘皮腐蚀老化。
药品名称：氯石灰，别名：含氯石灰、氯石灰、漂白粉、氯化石灰，是氢氧化钙、氯化钙、次氯酸钙的混合物，其主要成分是次氯酸钙[Ca(ClO)₂]，有效氯含量为30%-38%。漂白粉为白色或灰白色粉末或颗粒，有显著的氯臭味，很不稳定，吸湿性强，易受光、热、水和乙醇等作用而分解，高温下分解放出氧气和热量,完全分解后的产物是盐酸盐(含氯盐)漂白粉容易露置空气中失效,遇到少量水或者潮湿的空气后会加速其分解,且会放出热量和有毒气体,其化学反应式如下：
Ca(CIO)2+2H20+2CO2-Ca( HCO )2+2HCIO,
2HClO→2HCl+O2↑
Ca(CIO2)2+2HCl→CaCl2+Cl2↑+H2O
2.安全意识淡薄，员工应急处置能力缺失。
漂白粉起火后不能随意用大量水灭火,灭火时消防人员须佩戴防毒面具，漂白粉是助燃品,漂白粉本身并不能直接燃烧,但它释放出来的氧气和大量的热量可促进周围可燃物的燃烧,而且在潮湿空气中还会释放出有毒气体,增加了救火的危险性。
火灾初起时，徐程还能靠近起火部位约1.5米的区域进行喷水灭火，火势不大，具备扑灭初期火灾的条件。由于徐程、郭*烈缺乏兽药事故处置常识，安全教育培训不到位，采用向漂白粉直接喷水的错误方式进行灭火，造成火势加剧，延误灭火时间。同时未对漂白粉火灾可能造成的危害（在遇水反应时散发出具有刺激性臭味的氯气，通过上呼吸道和皮肤黏膜对人体造成毒害）做出正确判断，错失最佳逃生时机。
五、事故性质
经调查组调查认定，这是一起在仓库存储过程中发生的一般火灾事故。
六、事故单位履职情况
（一）未建立健全安全生产规章制度和操作规程。
经调查，琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇各项安全生产规章制度及操作规程均未制定，未制定生产安全事故应急预案并定期进行演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定。
（二）安全生产管理人员配备不到位。
未配备专职或兼职的安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款之规定。
（三）教育培训不到位
琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，违反了《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监管总局令第80号）第六条之规定。未对公司员工进行安全生产教育和培训，违反了《生产经营单位安全培训规定》第四条第四、五款之规定。
（四）安全生产投入不足
各种安全保障措施不到位，缺乏最基本的安全防范意识。仓库现场未按规定存放个体防护用品，如防毒面具等应急救援物品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条之规定。
（五）现场安全管理缺失
现场管理不到位，未对经营现场库房进行安全检查和隐患排查，未建立事故隐患排查制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定。
七、事故责任认定及处理建议
（一）郭*烈，安全意识薄弱，完全不具备相关兽药专业知识，根本未掌握本职工作所需的安全知识、事故预防和应急处理能力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条之规定，火灾发生后，盲目施救，导致事故发生，对事故负有次要责任。
此外，徐程用水去给漂白粉灭火时，当看到火焰升高后，郭烈让徐程去拉电闸，据徐程陈述，他从起火点到电闸箱用了10秒的时间，如果此时郭烈也和徐程一起跑出去，完全能够避免悲剧的发生。又据公司煮饭人员符颜陈述，当她听到“失火啦、失火啦”的呼救声出来见到徐程时，徐程说“阿烈在里面，叫他出来他不出，说要救火”，参照《中华人民共和国安全生产法》第五十二条之规定“从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。”因此，郭烈在火灾中死亡的后果，其本人应负主要责任，鉴于郭*烈在事故中已经死亡，建议免于处罚。
（二）琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇，未根据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的要求建立健全本单位的安全生产规章制度和操作规程;未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急预案并定期进行演练，未采取管理措施、技术措施，未及时发现事故隐患,未对员工进行安全教育培训，导致事故发生，对该起事故负有直接管理责任。
参照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议琼海市应急管理局给予琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇处以二十万元以上五十万元以下的罚款。
参照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条第一款之规定，琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇应依法承担赔偿责任，拒不承担或者负责人逃匿的，由人民法院依法强制执行。
此外，该单位的兽药经营经营许可证经营地址为海南省琼海市嘉积镇富海路268号，营业执照的经营场所为琼海市嘉积镇富海路238号，说明兽药经营地址与实际营业场所不在同一地点，根据《兽药管理条例》第二十四条，兽药经营企业变更经营范围、经营地点的,应当依照本条例第二十二条的规定申请换发兽药经营许可证,申请人凭换发的兽药经营许可证办理工商变更登记手续。建议相关部门对该单位变更经营场所未重新申请换发兽药经营许可证的违法行为进行调查和处理。
（三）洪海，作为琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇主要负责人，完全不具备《兽药经营质量管理规范》第三章、第十条要求的条件。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对该起事故负有主要的领导责任。参照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议琼海市应急管理局给予洪海处上一年年收入百分之三十的罚款。
八、事故防范和整改措施
（一）琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇应建立健全本单位的安全生产规章制度和操作规程，结合本单位实际，制定生产安全事故应急预案，并定期进行演练；按照《中华人民共和国安全生产法》的要求设置专职或兼职的安全生产管理人员。
（二）琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇主要负责人和安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经安全教育培训并考核合格后持证上岗。
加强本单位员工安全意识教育培训。定期组织开展兽药经营、储存安全教育培训。保障从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。
（三）琼海嘉积养利来水产养殖饲料虾药总汇应按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，建立消防管理制度和隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（四）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。琼海市政府及相关管理部门要进一步加强安全生产工作的领导，健全并完善安全监管体系，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府职能配置，明确各级政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，依法取缔关闭不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。
（五）各级人民政府以及负有安全生产监督管理职责的
相关部门要进一步明确部门监督责任，严格按照“管行业
必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”“谁发证谁负责”的要求，进一步履行好安全监管职责。
（六）此次火灾事故的发生，再一次给安全生产敲响了警钟，为深刻吸取事故教训，把好行业安全生产关，切实做到预防为主、防消结合，防止类似事故的再次发生，建议琼海市应急管理部门、消防部门及行业主管部门加强对各类企业的监督和管理，积极部署，认真开展生产经营企业安全隐患排查专项整治，促进全市各类企业安全生产形势持续稳定。
琼海市2019年“7·30”塔洋镇龙客园村
水产饲料仓库火灾死亡事故调查组
琼海市应急管理局代章
2019年10月25日
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