淮滨县江淮船业有限公司11·01较大爆炸事故调查报告
8 淮滨县江淮船业有限公司“11·01”较大爆炸事故调查报告
2019 年 11 月 1 日 16 时 10 分，淮滨县江淮船业有限公司“龙威 5666”船舶在切割作业过程中发生爆炸，造成 4 人死亡，直接经济损失 423 万元。
按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，信阳市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市交通运输局、市工信局和淮滨县人民政府组成的事故调查组，并聘请化工、船舶建造等方面的专家参与事故调查工作。
调查组按照事故“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施，形成了事故调查报告。
现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位和人员情况
淮滨县江淮船业有限公司（以下简称江淮船业公司）成立于 2004 年，占地面积约 59 亩。
2016 年 7 月 11 日 ， 江 淮 船 业 公 司 换 发 营 业 执 照 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91411527769493107H，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），地址：城关南大街中段，法定代表人张文启，注册资金 1000 万元整，营业期限为 2012 年 8 月 3 日至 2020 年 8 月 2 日，经营范围为船舶修造、材料销售服务（凭船舶修造认可证书经营）。该公司共有股东 2 人，其中张文启占股 60%，裴振峰占股 40%；共有固定员工 5 人，有业务时，再发包或雇用外来人员。人员具体分工和职责等情况如下：
张文启，男，54 岁，高中文化，住址：河南省淮滨县北城福地华府小区，江淮船业公司法定代表人。
张立旗，男，51 岁，小学文化，住址：河南省淮滨县城关镇公安街，江淮船业公司生产经营负责人。
刘进予，男，61 岁，大学文化，住址：河南省淮滨县淮河路与红河路交叉口，负责江淮船业公司财务工作。
潘幸福，男，小学文化，事故发生前已去世，原负责江淮船业公司技术工作。
李玉刚，男，小学文化，负责江淮船业公司事务调解和协调等工作。
2019 年 10 月 9 日，经河南省委军民融合发展委员会办公室（以下简称省委军民融合办）组织有关单位对江淮船业公司船舶生产条件评价验收确认，《中共河南省军民融合发展委员会办公室关于民用船舶企业评价结果的通知》（豫融办〔2019〕159 号）认定江淮船业公司符合换发三级 II 类钢质一般船舶生产条件，可生产船长小于 90M 或者空船质量小于 1500T或主机功率小于 1000KW 的内河钢质机动船舶，船长小于 120M 的内河钢质非机动船舶。
（二）船舶设计单位基本情况
事故船舶设计单位为金帆船舶工程设计有限公司，成立于 2011 年 2 月，法定代表人王金泉，注册资本 60 万元人民币，工商营业执照编号为 411527000001676，地址：淮滨县北城大棚街北侧，经营范围为民用船舶设计服务。2011 年 2 月 12 日由河南省工业信息化厅核发设计资质证书，编号为 YCSJ（2011）001。事故船舶建造前，设计图纸已按相关规定报省海事局审验并合格。
（三）江淮船业公司与船舶建造出资人（船主）等相关人员之间的关系
江淮船业公司在取得船舶生产条件评价结果后，并不直接从事造船业务，而是由船舶建造出资人（船主）租用该公司的场地，利用该公司的船舶生产条件评价结果从事造船活动。
2019 年 9 月底，事故船舶建造出资人（船主）李金竹（安徽铜陵人）与江淮船业公司生产经营负责人张立旗联系造船事宜。江淮船业公司同意李金竹利用其船舶生产条件评价结果，并租用其场地进行造船活动。李金竹委托金帆船舶工程设计有限公司进行船舶设计，聘请有造船经验但无相关资格的自然人杜复江（河南淮滨人）负责船舶建造施工组织，李金竹负责船舶建造材料采购供应。
张立旗与李金竹、李金竹与杜复江之间所商谈的内容只是口头约定，无任何书面协议。
（四）事故船舶基本情况
发生事故的船舶申请船名“龙威 5666”，船舶设计总长 57.80 米，型宽 10.85 米，型深 4.10米，分艏尖舱、空舱、货舱、机舱、艉轴舱、艉尖舱六个部分。发生爆炸的艉尖舱长 3.5米、宽 10 米、深 2.6 米，通过全封闭横舱壁与艉轴舱分隔，相对独立，甲板上有-Φ600mm×450mm 的人孔。事故发生时，船舶正处于建造阶段，除艉尖舱、艉轴舱部分主体工程已基本完工外，其它部分在建。
事故发生前，船舶艉尖舱、艉轴舱刚进行完油漆喷涂作业，共使用了 3 桶和开林牌（53 - 33c748，20kg/桶）铁红醇酸防锈漆，加兑使用了塑料桶散装 10 斤左右的松香水（松香水是用来稀释油漆用的稀释剂，是辛烷、壬烷、苯乙烷、二甲苯、三甲苯等所调配而成的有机溶剂，属于易燃液体）。
（五）相关监管单位情况
- 淮滨县工业和信息化局：根据《中共淮滨县委办公室关于淮滨县工业和信息化局职能配置内设机构和人员规定》（淮办〔2019〕16 号），淮滨县工业和信息化局负责船业发展相关工作，是该县船舶制造行业管理部门。2019 年 6 月 19 日，经该局办公会研究决定，由局长丁锋负责全面工作，并分管淮滨县造船产业集聚区安全生产工作，工作人员王军负责具体工作。
淮滨县工业和信息化局主要是通过联合淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室对各船舶制造企业实施安全监管，针对现场发现的问题进行口头提醒和告知，由工作人员在笔记本上进行记录。该局工作人员王军分别于 2019 年 7 月 10 日、8 月 16 日、9 月 18 日、10 月 10 日对淮滨县造船产业集聚区进行了安全检查，对检查中发现的问题进行了交办，但未记录隐患整改闭环情况。
作为行业管理部门，淮滨县工业和信息化局参与了省委军民融合办组织的对江淮船业公司船舶生产条件换发审查验收工作。
- 淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室：是县政府的派出机构，规格正科级，经费纳入财政全额预算管理。2011 年 12 月 5 日，根据《淮滨县机构编制管理委员会关于增
加造船产业集聚区管理委员会办公室人员编制和重新核定领导职数的通知》（淮编字
〔2011〕57 号），重新核定全供事业编制共 11 名，领导职数 5 名，其中：书记 1 名、主任
1 名、副主任 2 名、纪检组长 1 名，内设 3 个股室。
淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室是淮滨县造船产业集聚区的管理机构，负责造船
产业集聚区企业安全监管工作，江淮船业公司位于淮滨县造船产业集聚区内。2019 年 6 月
18 日，《淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室关于成立淮滨县造船园区安全生产领导
小组的通知》（淮船委〔2019〕9 号）明确党委书记马键任领导小组组长，主任张文启（同
时也是江淮船业公司法定代表人）、工会主席王威任副组长；领导小组下设办公室，王威任
办公室主任，工作人员杨文辉负责日常工作。
淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室做为管理部门，参与了省委军民融合办组织的对
江淮船业公司船舶生产条件换发审查验收工作。
二、事故发生经过和人员伤亡、财产损失情况
（一）事故发生经过
2019 年 11 月 1 日 15 时，油漆工张坤（河南淮滨人）对事故船舶艉尖舱、艉轴舱开始进行
喷涂防锈漆作业，至下午 15 时 40 分油漆喷涂作业结束，张坤从船舶甲板下到地面。随后，李金竹、刘敏（安徽铜陵人，李金竹妻子）、杜复江、张云建（河南淮滨人，杜复江雇佣的
工人）一起到艉尖舱甲板上进行切割和其他作业。
16 时 10 分，船舶艉尖舱突然发生爆炸，爆炸导致艉尖舱大部分甲板及其前侧立板解体脱
落，并将 4 人分别掀到船舶下面的东北侧、东侧和东南侧不同地点，造成杜复江当场死亡，李金竹、刘敏、张云建重伤。
（二）人员伤亡情况
- 李金竹，男，33 岁，安徽省铜陵市郊区高岩村人，于 11 月 2 日 15:25 抢救无效死亡，
系事故船舶建造出资人（船主）。
- 刘敏，女，34 岁，安徽省铜陵市郊区高岩村人，于 11 月 2 日 14:35 抢救无效死亡，系
李金竹妻子。
- 杜复江，男，47 岁，河南省淮滨县谷堆乡周庄村人，当场死亡，系事故船舶建造施工组
织人，无焊接与热切割作业操作证。
- 张云建，男，56 岁，河南省淮滨县栏杆镇半坡村人，于 11 月 2 日 3 点抢救无效死亡，
系杜复江雇用施工人员，无焊接与热切割作业操作证。
（三）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失 423 万元人民币。
三、应急救援和善后处置情况
事故发生后，江淮船业公司相邻企业淮航船业有限公司负责人张永新和附近群众立即拨打
了 110、120，并向淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室报告。16 时 21 分，城关派出
所接县公安局 110 指挥中心指令，迅速出警，对事故现场进行封锁保护，并紧急疏散群众。
接到报警后，县消防大队及造船产业集聚区管委会办公室相关人员立即前往事故现场开展
救援和处置，县委书记、县长、常务副县长等县委县政府领导，县公安局、县应急管理局、县工信局等部门有关人员在第一时间赶赴现场，指挥调度应急处置和救治工作；并成立了
以县委书记为组长、县长为常务副组长的事故处置领导小组，下设 6 个工作组，分别负责
现场保护、原因调查、舆论通报、伤员救治和善后处理等工作。截止 11 月 3 日，江淮船
业公司与遇难人员家属签订民事赔偿协议，4 名遇难人员被运回安葬，事故善后工作结束。
应急救援处置评估结论
- 江淮船业公司：未开展事故风险评估和应急资源调查评估，未制定生产安全事故应急预案；未制定应急演练计划，仅仅开展了消防应急演练，应急演练档案管理不规范；未储备必要的应急救援装备和物资，未落实应急准备。事故发生后，现场人员第一时间报警求救，但未及时报告单位主要负责人，报告意识不强。
- 事故发生地党委政府及相关部门：事故发生后，淮滨县委县政府主要领导高度重视，立即启动应急预案，及时成立事故处置协调领导小组，统一部署应急救援和善后处置，确保事故应对及时有力。县有关职能部门负责人均能在接报后第一时间赶赴现场，积极参与事故应急处置。事故应急处置和善后处理工作得当，未发生次生、衍生事件，没有因处置不力造成不良社会影响。
四、事故原因分析和事故性质
（一）直接原因
喷漆工张坤对该船舶艉尖舱和艉轴舱内部进行油漆喷涂作业时，将铁红醇酸防锈漆及有机溶剂松香水调兑稀释后的混合物通过油漆喷涂机高速喷出，油漆中的有机溶剂即刻在舱内大量挥发、扩散、弥漫，易燃蒸气浓度迅速上升。张坤头戴的供气式防护头罩通过空压机供应空气，释放的空气也聚积于舱内。舱内局部封闭相对严密，通风不良，短时间内易燃蒸气与空气混合，浓度很快达到爆炸极限范围，在舱内有限空间内形成爆炸性混合物。
切割工采用氧气与液化石油气热切割的作业方式在船舶艉尖舱左侧甲板实施切割作业，产生的明火引爆了艉尖舱内爆炸性混合气体，导致艉尖舱空间爆炸。
（二）间接原因
- 江淮船业公司违规违章组织作业。开展油漆喷涂作业，未执行《船舶涂装作业安全规程》（CB3381 - 2012），未根据作业场所危害程度分级划定禁火区，落实安全警示、监护、通风、检测等各项安全措施。无焊接与热切割作业操作证实施切割动火作业，未按照《船舶修造企业明火作业安全规程》（CB4270 - 2013）要求，办理动火作业手续和落实相关安全技术措施。
- 江淮船业公司出具失实资料，在取得船舶生产条件评价确认结果后，违法违规出租造船场地。江淮船业公司取得船舶生产条件评价结果后，将造船场地出租给不具备安全生产条件或相应资质的自然人李金竹，收取 4 万元的场地管理费用（包含场地租赁、水电费和下河费用等）。李金竹聘请有造船经验但无相关资格的自然人杜复江负责船舶建造施工组织。
江淮船业公司与李金竹、李金竹与杜复江之间没有签定专门的安全生产管理协议或在承包、租赁合同中约定各自的安全管理职责，缺乏对船舶建造安全生产工作的统一协调、管理，安全管理责任难以明确。
江淮船业公司及承包、承租方雇用外来作业施工人员，未查验相应资格，也未按规定进行安全培训教育考核，相关安全生产管理规定和操作规范、规程不能有效落实。
- 江淮船业公司作业现场事故隐患突出。违反《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007
- 2013），违规使用氧气和密度比空气重的液化石油气进行船舱有限空间明火切割作业；电器设置不规范，电线私拉乱接，线路老化和破损，大部分机电设备无漏电保护装置。
- 淮滨县工业和信息化局未有效履行行业安全监管责任。未切实落实“管行业必须管安全”的要求，将口头告知提醒作为主要监管方式，对日常检查发现的安全隐患，没有做到整改措施到位、整改责任到位和整改时限到位。部分安全隐患长期存在，隐患整改工作未能做到闭环管理。船舶工作安全监管分工不明确，由局长亲自分管，相关安全监管职责没有落实到股室，造成职责悬空。
- 淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室未有效履行安全监管责任。对在日常监管中已
经发现普遍存在的违法转包、出租造船项目和场地，以及不签、补签安全生产管理协议的
行为，没有采取果断措施予以纠正，只是在事故发生之后才开展督促整改工作。安全监管
宽松软，对园区企业部分安全隐患长期存在、安全管理混乱问题监管不力。
（三）事故性质
经调查分析认定，淮滨县江淮船业有限公司“11 - 01”较大爆炸事故是一起生产安全责任事
故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理情况及建议
（一）司法机关已采取措施人员
张立旗，男，51 岁，小学文化，江淮船业公司生产经营负责人。已于事故发生当日被淮滨
县公安机关采取强制措施，2019 年 11 月 15 日以重大劳动安全责任事故罪被淮滨县人民检
察院批捕。
此外，鉴于李金竹、刘敏、杜复江、张云建等 4 名责任人已在事故中死亡，免予追究刑事
责任。
（二）建议移交公安机关处理人员
张文启，男，54 岁，中共党员，江淮船业有限公司法定代表人。直接参与组织出具失实资
料，取得船舶生产条件评价结果。未有效履行企业主要负责人安全管理职责，对违法出租
现象失察失管，对事故发生负重要领导责任。建议移交淮滨县公安机关依法依规处理。
（三）建议给予党纪政务处分人员
根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条、《中国共产党问责条例》第七条等
规定，建议对 5 名责任人员给予党纪政务处分。
- 丁峰，中共党员，淮滨县工业和信息化局党组书记、局长，负责淮滨县造船产业集聚区
安全监管工作。未切实落实“管行业必须管安全”的要求，未能采取有效的安全监管措施，
对江淮船业公司存在的安全生产违法违规作业行为监管不力问题失察。对事故发生负领导
责任，建议给予党内警告处分。
- 王军，淮滨县工业和信息化局工作人员，具体负责对淮滨县造船产业集聚区安全监管工
作。履行安全监管职责不到位，日常监督检查不严格，未能做到安全隐患闭环监督管理，
对江淮船业公司存在的安全生产违法违规作业行为监管不力。对事故发生负直接责任，建
议给予政务记大过处分。
- 马键，中共党员，淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室党委书记。未有效履行造船
产业集聚区安全生产第一责任人的责任，安全监管工作未能做实、做细，对江淮船业公司
存在的安全生产违法违规行为不能得到及时发现和纠正问题失察。对事故发生负重要领导
责任，建议给予党内警告处分。
- 王威，中共党员，淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室工会主席，分管安全生产工
作。事故发生前已发现产业集聚区企业普遍存在出租造船场地，以及不签、补签安全生产
管理协议的行为，但未及时采取有效措施予以纠正，事故发生之后才开展督促整改工作；
对江淮船业公司存在的安全生产违法违规作业行为监管不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予政务记过处分。
- 杨文辉，中共党员，淮滨县造船产业集聚区管理委员会办公室工作人员，具体负责集聚
区安全监管工作。日常监督检查不到位，对检查中发现的安全隐患未能做到闭环管理，安
全监管宽松软，对园区企业部分安全隐患长期存在问题监管不力，对江淮船业公司存在的
安全生产违法违规作业行为监管不力。对事故发生负直接责任，建议给予政务记大过处分。
（三）建议进行诫勉谈话人员
根据调查事实，依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，建议对 1 名责任人员进行诫勉谈话。
李强，中共党员，淮滨县人民政府副县长，分管淮滨县工业经济和造船产业集聚区工作。
未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，对所分管的造船产业企业贯彻落实国家安全生产法律法规不到位问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。
（四）建议对相关单位作出行政处罚
江淮船业有限公司将船舶建造场地出租给不具备安全生产条件或相应资质的个人，没有明确双方的安全生产职责或签定专门的安全管理协议；相关作业人员无证上岗，违规违章实施切割动火和油漆喷涂作业，对事故发生负有责任。建议由淮滨县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。按照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”管理。
（五）其他处理建议
- 责成淮滨县委、县政府向信阳市委、市政府作出深刻检讨，汲取教训。
- 建议工信部门依照程序对江淮船业有限公司生产条件重新组织评价验收，严格核查安全生产条件。
六、事故防范和整改措施建议
（一）船舶建造企业要建立健全安全生产管理体系，落实安全生产主体责任
建立健全安全生产管理机构，配备专（兼）职安全管理人员。健全安全生产责任制、规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案，并保证有效实施和监督考核。加强对从业人员安全教育培训，提升员工安全技能，特种作业人员必须持证上岗。强化危险作业安全管理，严格落实相关规定。对涉及动火、有限空间、涂装、登高、临时用电等危险作业的，必须按照有关规定严格审批程序，落实安全措施和现场监护，确保作业安全。加强安全生产投入，配备必需的通风、检测、防护、消防、警示、隔离等安全设施。
（二）船舶建造企业应严格按照国家有关规定规范生产经营项目、场所发包或者出租和外来施工方管理，严格资质审验，签定安全生产管理协议，加强施工过程安全管理
加强承包方、租赁方或外来施工队伍安全生产条件和相应资质的审查，签订专门的安全生产管理协议，或者在承包、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包、承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理。加强对同一作业区域内多个外来施工队伍的安全管理和统一协调。强化施工过程安全管理，深入开展风险辨识、评估和分级管控，落实相关管控措施，严格管控风险；加强隐患排查治理和现场安全管理工作，及时消除安全隐患，确保安全生产。
（三）严格民用船舶建造企业生产条件评价
按照《船舶生产企业生产条件基本要求及评价方法》（CB/T3000 - 2007）和《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007 - 2013）等标准规范的规定，严格民用船舶建造企业生产条件评价，规范民用船舶建造企业公司化运作管理模式，严禁将船舶建造项目、场所发包或者出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人，严把安全生产关。
（四）切实提高思想认识，加强组织领导，明确监管职责，强化安全监督管理
淮滨县委县政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，恪守“发展不能以牺牲人的生命为代价”的红线，深刻吸取事故教训，举
一反三。按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，工信部门要明确专门机构和专职人员负责造船行业安全监管，产业园区要建立专门执法队伍对造船企业进行监督管理。要密切配合，形成合力，切实履行船舶建造行业安全监管职责和属地安全监管责任，制订责任清单，做到照单履职尽责，失职照单追责。要加大对非法违法生产建设行为的惩治力度，压实企业安全生产主体责任，及时消除各类安全隐患，提升安全生产管理水平。
淮滨县江淮船业有限公司“11·01”较大爆炸事故调查组