运城经济技术开发区规十二路仓库装修改_3·4_火灾_调查报告
title: 2023_运城经济技术开发区规十二路仓库装修改_3·4_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2019年3月4日18时20分许，位于运城经济技术开发区规十二路（通达集团东侧内100m）的仓库在装修改造施工中因动火作业而发生一起火灾事故。该起事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失约989万余元（中衡保险公估股份有限公司评估结论）。
事故发生后，运城市政府领导高度重视，市政府朱鹏市长做出重要批示，运城市安委办挂牌督办，要求认真核实伤亡情况，调查火灾具体情况，查明事故原因，认定事故责任，依法追究责任，并对财产损失做好处理，全市要开展类似情况专项整治，深刻吸取事故教训，严防同类事故发生。
按照运城市政府领导的重要批示精神和运城市安委办的督办文件要求，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（原国家安监总局【2013】115号）等有关法律法规规定，2019年3月6日，运城经济技术开发区批准成立了由开发区管委会副主任王刚为组长，安全生产监管部部长杨军林为副组长，安全生产监管部、开发区纪工委、招商投资促进部、开发区公安分局、开发区消防救援大队等部门组成的“3.4”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组根据工作需要聘请了相关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、第三方评估和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
1、业主方
（1）事发仓库所有人
事发仓库所有人是自然人李中亲，2000年5月15日该仓库取得山西省土地管理局运城经济技术开发区直属分局颁发的土地证（运国用(2000）字第010073507号)。土地性质：工业用地；土地使用终止日期：2050年5月15日。占地面积：2664.09㎡。
事发仓库情况：两层钢架结构、墙体砖混，顶棚为单层彩钢板及防火岩棉板(岩棉板的防火等级为A1级不燃性防火保温材料)。仓库西侧建设有7层框架结构的公寓楼（公寓楼与仓库之间区域以彩钢棚封闭）。仓储货物类型：普通货物。
事发仓库消防设施：事发仓库设有消防水系统，但是未配备水带、水枪，事发时无法正常使用。
事发仓库证照情况：截至事发之日，该仓库仅有国有土地使用证，未办理过营业执照等其他证件，未履行过其他审批手续。
事发仓库租赁情况：该事发仓库以人个人名义对外租赁，事发之日，仓库在一层中间设置了隔离墙，分为南北两部分区域，北侧区域出租给大禹商贸有限公司存放日化洗护用品，该区域约1000㎡。库房一层南侧区域和二层区域、公寓楼一直处于未出租状态。
2018年12月22日，房主李中亲之子张辉和自然人杨李俊签订事发仓库的租赁合同，用途为“开办公司正常运营使用”。
（2）仓库租赁人及租赁目的
仓库租赁人：自然人杨李俊，身份证号：14272919751023****，联系电话：13303482955；承租范围：仓库一层800㎡，二层全部，公寓楼一座。
租赁期限：2018.12.29——2029.12.28（共11年）。
根据调查了解，自然人杨李俊曾在闻喜县、盐湖区等地从事与医药相关的工作，曾有多年的医药行业从业经历，熟悉医药经营行业。杨李俊租赁该仓库的目的是先以个人身份将该仓库按照药品阴凉库的标准进行改造，然后再高价转租给医药公司使用，以赚取租赁差价。
2019年1月22日，山西省医药集团运城医药股份有限公司以公司文件形式任命“杨李俊”为北城分公司经理（文号：运药人字【2019】1号）。自然人杨李俊为达到早日将仓库转租给山西省医药集团运城医药股份有限公司北城分公司，故其在工作之余加快了对事发仓库改造施工的进度。
截止事故发生时，该仓库及办公场所尚未装修改造完工，未投入使用，仅对营业执照登记信息进行了变更。
（3）施工项目及资料情况
事发建设项目属性：药品储存库改造项目——一般仓库改药品阴凉库。
施工合同：无。
施工现场安全警示标志、安全告知：无
施工现场应急物资：手提式灭火器、消防栓。
2、施工方
（1）制冷设备销售及改造项目技术支持单位——新乡市天顺制冷设备有限公司
a.工商信息
工商注册号
410727000033759
登记状态
存续（在营、开业、在册）
法定代表人
曹超
注册资本
1100.000000万
企业信用代码
91410727MA3X7LK806
成立时间
2016-03-09
登记机关
新乡市封丘县市场监督管理局
核准日期
2018-04-04
营业期限
2016-03-09 - 2021-03-08
企业类型
有限责任公司(自然人独资)
所在省份
河南省
企业地址
封丘县王村乡刘王村北环路南邻
经营范围
保温材料生产、销售；制冷配件、钢材、建材销售；制冷设备、机电设备销售、安装、维修；冷库安装；防水防腐保温工程、钢结构工程专业承包；市政公用工程、机电工程施工总承包；从事货物及技术进出口业务。
b.技术支持单位联系人——张新亚（电话：15837351188）
c.所销售的制冷设备制造方——江苏氟瑞斯制冷设备有限公司
（2）具体施工人——自然人徐良
施工人员组成方式：临时用工，由自然人徐良自行招募组织
现场负责人：徐良
现场焊工：徐良（无焊工资格证及特种作业证）
现场力工： 李杰等4人
人员证照：无
施工方案：新乡市天顺制冷设备有限公司厂方代表口头告知自然人徐良施工方案，无书面方案
施工现场安全管理资料：无
管理制度及应急资料情况：无
安全投入情况：无
（二）事故波及单位情况
（1）运城市大禹商贸有限公司——法定代表人：闫亭贵
与事发仓库的关系：运城市大禹商贸有限公司仓库位于事发仓库北侧，且该公司在事发仓库一层北侧租赁部分区域储存日化商品，该区域在本次事故中部分过火，遭受损失。
（2）运城市鑫丽诚化妆品有限公司——法人代表：李英刚
与事发仓库的关系：运城市鑫丽诚化妆品有限公司化妆品仓库位于事故仓库南侧，房屋所有人为尉水仙，该公司属于承租方。仓库结构为简易彩钢棚，位于事发仓库南侧，两家仓库一墙之隔，中间无安全防火距离，在本次事故中该公司彩钢棚部分过火导致坍塌，遭受损失。
二、事发仓库改造施工进展情况
2018年12月22日，自然人杨李俊签订了事发仓库及公寓楼的房屋租赁合同后便开始了对事发仓库的改造工作，首先是进行保温隔热改造，其次是制冷设备安装。
首先自然人杨李俊对该库房进行了保温隔热改造，使用的隔热材料为“聚乙烯泡沫材质的蓝色挤塑板”，施工内容为库房内部墙面全覆盖（包括顶层）。施工材料为杨李俊自行购买，自行设计方案，自行组织施工。
2019年1月12日——2019年1月14日，自然人杨李俊经朋友介绍电话联系了山西天艺仁空调设备安装公司股东刘景丽，咨询该库房的制冷设备安装方案及费用。初步洽谈后，刘景丽的委托该公司原职工徐良（目前为自然人，已与该公司解除劳动关系）与自然人杨李俊接洽，在徐良查看现场后，刘景丽报给杨李俊的安装方案为：“该项目共需制冷机组12组，改造费用共约18万元”。
在自然人杨李俊与山西天艺仁空调设备安装公司刘景丽就该项目改造方案的洽谈过程中，刘景丽委托人徐良（目前为自然人，已与该公司解除劳动关系）通过运城市区同行业的朋友介绍认识了新乡市天顺制冷设备有限公司业务经理张新亚，经协商后，徐良向杨李俊提供了另外一套费用较低的安装方案，并与杨李俊达成口头协议，但此时的杨李俊误以为徐良依然是代表山西天艺仁空调设备安装公司提供的方案。
双方达成口头协议后，自然人杨李俊向自然人徐良询问了其是否具备相关资质，并要求签订安装合同（自然人杨李俊对制冷设备的安装程序与要求并不知道，因此只是笼统的询问了公司资质，并未意识到室外机组安装所需的钢结构平台焊接需要施工资质且改造过程中涉及到焊接作业、高空作业等国家规定的特种作业等，在得到徐良肯定的回答后，双方便开始了装修改造的前期工作。
根据徐良的询问笔录，自然人徐良在新乡天顺制冷设备有限公司业务经理张新亚的指导下，承揽了该项目的制冷方案设计、设备安装与调试、售后等全套服务。在设备调试、免费质保期及以后的有偿售后服务中，如有较疑难的问题由该公司派出相关技术人员配合徐良工作。虽徐良未与新乡天顺制冷设备有限公司签订书面委托合同或授权协议，但徐良作为自然人并不具备对该项目实施全部服务的技术实力和法律主体，因此徐良实际是该公司本项目默认的代表（包含以厂家名义与建设方签订合同等法律事项）。
2019年1月22日，自然人杨李俊被任命为山西省医药集团运城医药股份有限公司北城分公司负责人，事发库房作为了北城分公司的拟用仓库，为尽快通过运城医药股份有限公司验收、达成顺利达成出租协议，杨李俊在未与徐良签订施工合同的情况下便开始施工，并分两次预付了5万元的安装费用，后因杨李俊任山西医药集团运城有限公司北城分公司主要负责人后忙于公司事务，故委托其父亲对施工现场协助管理。截止事发之时，徐良对事发仓库已完成了该仓库一层与二层的室内机安装工作，事发之日徐良正在进行制冷设备室外机的钢结构基础焊接安装工作。
三、事故发生经过
事发当天（3月4日）18点05分，施工负责人徐良带领4名施工人员在事发仓库西南角上方焊接制冷机室外机组安装平台。施工性质为高空作业和焊接作业。施工现场除必要的施工器具及工件外，仅配备有一桶水作为安全应急物资（冷却焊点，防止火灾）。
当在焊接第二根立柱时，施工人员发现库房下面的保温板被高温焊渣引燃。于是立即将身边携带的水倒了下去，但未能有效阻止燃烧，施工人员赶快撤离现场，一方面寻找水源，一方面撤离现场危险物品。
当施工人员撤离至一楼时，发现火势迅速扩大，已无法自行扑救，于是徐良将存放在一楼的煤气罐、氧气瓶向远离火源方向挪了一下，接着将一楼的私家小轿车驶离火灾现场。
徐良撤离出火灾现场后，首先确认了施工人员全部撤离，其次拨打119消防急救电话，接着向杨李俊拨打电话告知现场事故信息，然后等待消防救援人员的到来。
在等待119消防救援力量的同时，事发地点火势迅速扩大，并向南侧相邻的仓库蔓延，南侧仓库人员发现火情后用库内手提式灭火器进行了自救，但因火势过大，未能有效阻止火势的进一步扩大，随后撤离至室外与其他现场人员一起等待119消防救援队的到来。
运城经济开发区消防救援大队接警后，出动两辆水罐车、一辆云梯车、一辆照明车和17名指战员赶赴现场，大队军政主管和参谋随警出动。同时协调运城消防救援支队增加力量参战，运城支队先后调集14辆消防车、64名指战员赶赴现场，经6个多小时的奋力扑救，大火于次日（3月5日）凌晨1时左右扑灭。
此次事故过火面积约970㎡。疏散被困人员5人。
四、人员伤亡和财产损失情况
（1）本次事故未造成人员伤亡。
（2）财产损失情况：
a.事发仓库建筑物损失约20.4万元，事发仓库南侧相邻建筑物损失约18.2万元。
b.事发仓库内大禹商贸有限公司存放的货物损失约347.2万元，事发仓库南侧相邻库内财物损失约603.6万元。
以上两项损失合计约989.4万元。
五、事故应急救援及善后处理情况
（一）事故信息报告情况
（1）事故单位信息报告情况
2019年3月4日18:05分左右，事故现场施工负责人徐良发现火势扩大后立即拨打了119火警电话，请求救援。紧接着又将事故信息电话汇报给山西省医药集团运城医药股份有限公司北城分公司负责人杨李俊。
2019年3月4日火势扩大后，位于事发仓库附近香格里拉小区的张勇（房主孩子之一）发现自家仓库方向有火灾事故后电话询问张辉（房屋委托管理人）是否是自家的仓库着火，得到消息的张辉立即赶往事故现场查看情况。
无人向相关政府主管部门汇报事故信息。
（2）事发地人民政府信息报告情况
2019年3月4日18：20分，运城消防救援支队119指挥中心接到事故现场人员的火灾报警。
（二）事故发生单位应急处置情况
根据事故调查组对有关人员的询问笔录和事故有关人员的自述，事故发生后，现场人员自救措施主要有：
1、利用作业现场自备的一桶冷却水进行灭火。
3、现场负责人徐良下楼后将事故现场的煤气罐和氧气瓶进行了初步转移。
4、现场负责人徐良将一楼处停放的私家小轿车驶离了现场。
（三）事发地人民政府应急处置情况
1、消防救援情况
2019年3月4日18：20分，运城消防救援支队119指挥中心接到火灾报警：位于运城市机场大道中段通达集团旁仓库发生火灾，初步了解到事故现场有人员被困，事故原因不明。
（1）运城经济开发区消防救援大队接警与处置情况
辖区空港中队接到指挥中心的调度后，立即出警，18：24分到达现场，出动力量：两辆水罐车、一辆云梯车、一辆照明车。17名指战员，大队军政主官和参谋随警出动，同时和支队119指挥中心协调进行增加力量参战。
到达事故现场后，向仓库的负责人询问起火情况、有无人员被困、是否存有易燃易爆物质等情况。得知有人员被困的情况下，立即下达指令，安排对火灾现场断电，并组成灭火救援小组，对着火库房西侧楼房内被困的5名人员予以施救的同时进行灭火扑救。
（2）增援到场处置情况
18：35分，第一增援力量特勤中队到达现场，立即展开扑救。18：45分，第二増援力量盐湖特勤中队到达现场，立即展开扑救。18：50分左右，第三增援力量盐湖舜帝陵队和盐湖执勤点到达现场，负责对火灾现场车辆进行供水和器材转运。18：55分左右，支队军政主官带领支队全勤指挥部到达现场，结合当时现场情况，进行力量部署，经各灭火小组协作配合,当晚22时许，大火得到基本控制。
2、事故现场的保护
事故现场火情处置完成后，119和110出警人员对事故现场进行了临时封锁，保护事故现场，为事故调查保存好现场证据。
运城市公安局运城经济开发区分局分别对事故涉及的主要人员采取了临时控制措施：
（1）2019年3月5日，山西省医药集团运城医药股份有限公司北城分公司负责人杨李俊因过失引起火灾行为被处以行政拘留十五日并处罚款伍佰元，2019年3月21日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留,2019年3月28日因涉嫌重大责任事故罪被运城市盐湖区人民检察院批准逮捕， 2019年3月29日被运城市公安局运城经济开发区分局执行逮捕,2019年6月4日被运城市公安局运城经济开发区分局取保候审于居住地。
（2）2019年3月5日，施工负责人徐良因过失引起火灾行为被运城市公安局运城经济开发区分局行政拘留十五日并处罚款伍佰元；2019年3月21日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留,2019年3月28日因涉嫌失火罪被运城市盐湖区人民检察院批准逮捕,2019年3月29日被运城市公安局运城经济开发区分局执行逮捕，现羁押在运城市盐湖区看守所。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
经事故调查组调查分析、现场询问、调阅资料，经讨论确认导致此次事故的直接原因为施工单位在进行动火作业时无安全防护措施和应急措施，导致高温焊渣无序掉落至易燃保温板引起火灾，且因保温板耐火等级较低、南侧库房贴临建设导致火灾持续扩大。
（二）间接原因
（三）事故性质
经调查认定， “3.4”装修改造工程火灾事故是一起生产安全责任事故。
（四）事故类型
事故类型：火灾事故。（判定依据：《企业职业伤亡事故分类标准》GB 6441-1986）。
（五）事故等级
一般事故。（判定依据：《生产安全事故报告和调查处理条例》[2007]国务院令第493号）
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
1、施工方
（1）现场施工负责人徐良采用故意隐瞒真相的手段取得事发仓库的装修改造工程项目，且在不具备法定施工资格的条件下进行施工，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条，建议依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条和《中华人民共和国安全生产法》第九十条予以没收违法所得，并处二万元罚款。
（2）新乡市天顺制冷设备有限公司对于自然人徐良和工程项目实际情况监管失控，在徐良为自然人且不具备法定施工条件的情况下，依然允许其施工并提供技术协助，涉嫌构成将“工程项目发包给不具备安全生产条件及相关工程施工资质的工程队”行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。对项目工地不进行安全管理，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条对该公司处二十万元的罚款。
2、事故仓库承租方——杨李俊
杨李俊以自然人身份对事发仓库进行了承租，并自主进行装修改造。在其担任山西省医药集团运城医药股份有限公司北城分公司负责人之后，为使该仓库通过公司的验收以谋求经济利益，只注重工程进度，忽视工程项目的合法性手续和安全管理，对于事故的发生负有直接管理责任，参考《中华人民共和国安全生产法》第二十四条有关规定，杨李俊不具备任职主要负责人能力，依据《中华人民共和国安全生产法》第91条规定对其处以2万元罚款，并责令山西省医药集团运城医药股份有限公司撤销杨李俊职务，且五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
3、事发仓库房主李中亲及南侧邻居尉水仙
事发仓库及南侧相邻仓库在取得工业用地许可证后，按照个人意愿进行建设，建设过程中未履行法定手续，未进行正规设计，未履行建设项目安全“三同时”手续，相邻建筑间未保持必要的安全防火距离，违反《建筑设计防火规范》要求，不具备安全使用条件。依据《中华人民共和国安全生产法》第108条规定对事发仓库及相邻仓库予以停业整顿，达到《中华人民共和国安全生产法》及其他法律法规、标准规范规定的安全使用条件之后方可使用。
八、事故防范和整改措施建议
针对本次事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少同类事故的发生，提出以下建议：
1. 对于类似于本次涉事仓库，如有商业经营行为，建议办理营业执照等有关证件。
- 生产经营单位发包工程必须依据《中华人民共和国安全生产法》规定建设工程的施工应发包给具备相关工程施工资质以及安全生产条件的企业进行施工。签订施工合同和安全协议，明确各自安全职责，并严格履行。
- 施工活动开始前应编制施工方案，并针对施工活动进行风险辨识和事故风险分析，制定应急预案、储备应急物资，并针对性的开展应急培训和演练工作。
- 施工作业人员在施工前必须经过安全教育，施工活动前进行安全交底，特种作业人员必须具备相关职业资格证和特种工证。
- 针对此次事故中暴露出来的仓储场所法不满足建筑设计防火规范的建构筑物，建议运城经济开发区组织相关职能部门开展针对性的联合检查，确保各仓储企业的合法性与运营安全。