陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司1·12重大煤尘爆炸事故调查报告
8 陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司“1•12”重大煤尘爆炸事故调查报告
2019年1月12日16时20分，陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司（以下简称“百吉矿业”）发生一起重大煤尘爆炸事故，造成21人死亡，直接经济损失3788万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，李克强总理、刘鹤副总理、王勇国务委员对事故抢险救援作出重要批示，要求抓紧做好搜救工作，妥为善后处置，查明事故原因，依法依规追责；务必把安全生产责任和措施落到实处，警钟长鸣，坚决防范重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。应急管理部党组书记黄明立即就落实中央领导同志批示作出安排部署，在部指挥中心与事故现场连线，指导事故救援，并派出副部长、国家煤监局党组书记、局长黄玉治带领工作组赶赴事故现场指导应急救援等方面工作。
事故发生后，陕西省委书记胡和平、省长刘国中分别作出批示，要求省直部门和榆林市立即组织力量开展救援救治工作，采取措施防止次生灾害发生；要迅速开展事故调查，查明原因，消除隐患，堵塞漏洞。省长刘国中亲临现场，召开专题会议，部署抢险救援和全省安全生产工作。常务副省长梁桂第一时间赶赴事故现场，担任救援总指挥，指挥应急处置工作。榆林市主要负责同志、分管负责人和神木市党政负责同志及时赶到事故现场组织救援。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，经陕西省人民政府批准，陕西煤矿安全监察局会同省监察委员会，省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省能源局、榆林市人民政府等单位组成神木市百吉矿业有限责任公司“1•12”重大煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，并在全国范围内聘请15名专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）矿井概况
百吉矿业为股份制民营企业，注册资金3300万元，张增峰占股70%，宋光平占股20%，张德锁占股10%，法定代表人张德锁。
该矿位于神木市城区东北约15公里处，行政区划隶属于神木市永兴街道办事处。2010年4月陕西省发展和改革委员会批准该矿新建项目通过核准。2010年8月陕西省国土资源厅颁发采矿许可证。2011年7月开工建设，设计能力45万吨/年。2014年3月原陕西省煤炭生产安全监督管理局批准该矿新建项目进行联合试运转。2014年9月陕西煤矿安全监察局批准该矿建设项目安全设施及条件通过验收。2015年7月神木县发展改革局批准矿井建
设项目通过竣工验收，矿井正式投入生产。2016年2月原陕西省煤炭生产安全监督管理局批准该矿核定生产能力为90万吨/年。
2018年3月7日神木市能源局组织对该矿进行春节后复产现场验收，2018年3月9日神木市能源局以神能局发〔2018〕53号文件同意该矿恢复生产。事故前，该矿证照齐全有效，属正常生产矿井。
井田东西长约4公里，南北宽约4.6公里，面积15.42平方公里，井田范围内仅5-1煤层可采，在井田中部赋存，可采区域以火烧区边界和0.8米可采线为界，剩余可采储量574万吨。开采标高+1200～+1170米，煤层倾角一般小于1°，属近水平煤层；煤层厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤层顶板岩性以厚层粉砂岩、细粒砂岩为主，底板岩性以粉砂岩、细粒砂岩和砂质泥岩为主；5-1煤层为Ⅰ类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型，地温正常，无冲击地压现象。
受百吉矿业委托，陕西省一八五煤田地质有限公司及其前身陕西省煤田地质局一八五队先后于2014年12月、2018年8月两次编制了《李家沟煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》。两次均查明在百吉矿业井田内存在两处老窑采空区，其中东部为碳窑沟老空区；西部为阴沟采空区。2014年普查报告显示，碳窑沟老空区全部位于碳窑沟以东，在碳窑沟以西没有分布。2015年8月至 2016年4月，在506综采工作面开切眼东南部掘进现506连采工作面区域巷道时，8次与碳窑沟老空打通，表明在碳窑沟西侧有老空区分布。2018年普查报告显示，碳窑沟老空区在碳窑沟东西
两侧均有分布，更靠近矿井南翼生产区域，涵盖了该矿在掘进中已揭露的老空范围。2018年12月，506连采工作面二支巷位置向西南方掘进中再次揭露老空，证实碳窑沟老空实际范围比第二次普查范围大。
两处小窑老空区开采年代不清。普查后，两处老空区均未治理。本次事故采空区顶板大面积冒落范围就包括碳窑沟老空区一部分。
（二）矿井生产系统
矿井采用平硐单水平单盘区开拓，在工业广场内布置有主平硐、副平硐和回风平硐3条井筒。主平硐装备带式输送机，担负矿井综采工作面原煤运输任务，副平硐担负矿井辅助运输任务，回风平硐担负矿井回风任务。沿平硐延伸方向布置3条大巷，分别是带式输送机大巷、辅运大巷和回风大巷。沿大巷南北两翼布置回采工作面，井下现有3个采掘工作面，分别是矿井北翼507综采工作面、515运输顺槽综掘工作面和南翼506连采工作面。
矿井北翼507综采、515综掘工作面原煤经顺槽皮带、大巷皮带、主平硐皮带运至地面煤仓。矿井南翼506连采工作面原煤使用无轨胶轮车直接运至地面煤场。矿井辅助运输采用无轨胶轮车将材料和人员从地面送至井下各工作地点。
矿井采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，主、副平硐进风，回风平硐回风。主通风机房装备2台FBCDZ№28/C型防爆对旋轴流式通风机，1台工作，1台备用。矿井总进风量为4233l立方米/分，总回风量为4274立方米/分，507综采工作面配风量 1239立方米/分，515运输顺槽综掘工作面配风量802立方米/分，
506连采工作面配风量923立方米/分。
矿井装备1套KJ73N型安全监测监控系统。矿调度室设监控主机2台，1台运行、1台备用，设有12台KJF86N型监控分站，安设有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧气、粉尘、温度、风速、馈电状态、风门开关、设备开停等传感器共95台。装备1套KJ237型井下人员定位系统，入井人员和车辆配备定位识别卡。地面调度室设监控主机2台，井下设有7台KJ237-F型读卡分站，23台 KJ237-F-S型识别器，配备327个KJ237-K识别卡，对井下人员、车辆进行实时监测，跟踪定位。
矿井防尘洒水系统与消防系统共用，地面设有2×300立方米高位水池，沿三条井筒、大巷和采掘工作面均布置有防尘洒水管路，井下主要巷道设有风流净化水幕14道，转载点喷雾设施6道，采煤机设有内、外喷雾设施。沿三条大巷和采掘工作面共设有隔爆水棚6组。
（三）事故涉及单位的相关情况
- 百吉矿业
公司设有董事会，由三名股东组成，其中张德锁为执行董事，张增峰、宋光平为董事。
公司管理层：法定代表人、总经理张德锁，负责全面工作，是安全生产第一责任人；财务总监宋光平，负责财务管理工作；总工程师屠建德，分管公司生产技术部、通防部、地测防治水办公室、安全生产标准化办公室。
煤矿管理层：任命矿长胡书贞，全面负责煤矿安全生产管理工作；总工程师屠建德，在张德锁领导下负责全矿安全、生产、
技术日常工作，管理鲁泰公司项目部和神木市炜源建设工程有限公司，直接管理506连采面；生产副矿长牟建凯，分管安全生产调度指挥中心、监测监控中心、综采队、连采队、综掘队；安全副矿长王雷廷，分管安检部；机电副矿长杨延鹏，分管机电运输部、辅助队工作；环保副矿长兼机运部部长高传飞，分管环保工作，负责机电运输、井上下供电、防爆与设备管理等工作；安全副总工程师刘子荣，分管火工品库及火工品的购买、运输、储存、发放、退库、销毁等，并协助安全副矿长工作；地质测量副总工程师、生产技术部部长周璇，协助总工程师，分管地测、防治水等工作；安全副总工程师何西伟，协助安全副矿长工作；通防副总工程师、通防部部长秦培建，分管质量标准化办公室和通防部，并协助总工程师工作；采掘副总工程师闫刚，协助总工程师、生产副矿长工作；供应部部长张增峰。
煤矿设有生产技术部、通防部、安检部、机运部、连采队、调度指挥中心等19个机构。
- 神木市炜源建设工程有限公司（以下简称炜源公司）
炜源公司系百吉矿业综掘及边角煤回采工程承包单位。
炜源公司于2017年1月由陈科平与张东旭出资成立，陈科平占股70%，张东旭占股30%。公司法定代表人、执行董事兼总经理陈科平，监事张东旭。该公司仅有营业执照，未取得其他资质。
炜源公司在百吉矿业承包工程的管理工作由张东旭具体负责，下设综掘队及连采队，未成立安全管理机构。连采队队长张东旭。
2018年11月连采队开始在506连采区域回采。
- 山东鲁泰控股集团（以下简称山东鲁泰）、陕西鲁泰能源
科技有限公司（以下简称陕西鲁泰）
山东鲁泰系百吉矿业煤矿生产及后勤服务管理承包单位。
山东鲁泰为国有企业，注册资本金3.03亿元，其中中国信达资产管理股份有限公司占53.54%，济宁市国资委占46.46%。
陕西鲁泰是山东鲁泰全资子公司，注册资本5000万元，陕西鲁泰执行董事、总经理楚旭峰，主持全面工作。陕西鲁泰下设安全生产部、生产技术部、机电部等10个部门，负责管理百吉、亿隆、海则庙3个项目部，项目部负责承包（托管）煤矿的安全生产运营管理。
- 鲁泰公司百吉项目部
鲁泰公司百吉项目部具体负责山东鲁泰承包百吉矿业的工程。
项目部党支部书记、经理胡书贞；党支部副书记、副经理牟建凯；党支部副书记、工会分会主席张存勤。
下设生产技术部、机电部、通安部、调度室、综采队、辅助队、后勤队。生产技术部部长秦培建；机电部部长高传飞；通防部部长王雷廷；安监部部长何西伟；调度室副主任谭瑞东；机电部副主任工程师杨延鹏；生产技术部副主任工程师闫刚。
项目部部分管理人员接受百吉矿业任命，担任百吉矿业煤矿相关职务，履行相应的管理职责。
- 陕煤集团神南产业发展有限公司（以下简称神南产业）
神南产业是《百吉煤矿5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计方案》的设计和技术指导单位，具体工作由公司煤炭产业事业部负责承办。
神南产业成立于2008年5月，国有企业，由陕西煤业化工
集团有限责任公司等九家单位出资成立，注册资本金13.78亿元。
神南产业副经理薛元发负责百吉项目，煤炭产业事业部负责人有部长贺华、副部长张宪民。
- 煤炭科学技术研究院有限公司(以下简称煤科院有限公司)
煤科院有限公司系中国煤炭科工集团有限公司下属国有企业，由业务主管、专家组组长杨勇负责百吉矿业隐患排查和安全评估。
2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司业务主管、专家组组长杨勇、采掘专家张洪民等专家对百吉矿业进行了隐患排查。
- 百吉矿业与相关单位合同情况
百吉矿业对煤矿生产采取承包经营的方式，2013年6月，百吉矿业与山东鲁泰签订《煤矿生产及后勤服务管理承包合同书》，承包期为2年，随后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次续签合同。
2017年3月前，百吉矿业井下掘进工程由陈科平个人承包。
2017年3月，百吉矿业与神木市炜源建设工程有限公司（以下简称炜源公司）签订《机掘工程合同》，承包期为长期。
2018年11月，百吉矿业与炜源公司签订《边角煤回采工程承包合同》，合同未明确承包期限。
2018年11月29日，百吉矿业与陕煤神南产业发展有限公司（以下简称神南产业）签订《技术服务协议》，约定由神南产业提供5-1边角煤的开采技术方案，并派驻现场技术服务人员进行技术指导。
2018年8月，百吉矿业委托煤炭科学技术研究院有限公司（以下简称煤科院有限公司）负责百吉矿业隐患排查及安全评估，由神木市能源局监督。
（四）事故区域概况。
事故发生区域为矿井5-1煤南翼506连采工作面和506连采工作面南部老空延伸开采区内。
- 5-1煤南翼边角煤连续采煤机开采设计情况
2018年11月，神南产业受百吉矿业委托编制了《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采方案》（以下简称回采方案），设计用连续
采煤机回采504、506、508、510综采工作面采空区以南边角煤，分为4个区。一区为506连采工作面，位于506综采工作面以南。二区为连采探巷工作面，位于506和504综采工作面以南、一区进风顺槽以西边角区域，采用在一区进风顺槽向西探巷式掘进，后退式单翼采硐回采，局扇供风，爆破强制放顶，全部垮落法管理顶板。三、四区分别位于508、510综采工作面以南边角区域。
事故发生时，百吉矿业正在一区回采，同时在二区以探巷方式回采。一区和二区的开采实为同一个工作面，在开采一区时，同步开采二区，即506连采工作面实为一区、二区合并而成。
- 506连采工作面作业规程编制情况
2018年11月,百吉矿业依据回采方案编制了《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采作业规程》。2018年12月百吉矿业对作业规程进行了修改，编制了《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采一区作
业规程》。
工作面长度85米，顺槽长度250米，双巷布置，运输顺槽进风、回风顺槽回风。两条顺槽断面相同，宽5.2米，高3.3米，矩形断面，均采用锚杆+网片支护。
采用连续采煤机短壁布置回采，装备1台EML340-26/45型连续采煤机掘进及回采，平行于切眼（一支巷）留6米煤柱后开
- 2米宽、3.3米高的支巷，从二支巷45米处沿40°角向一支巷掘一条5.2米宽、3.3米高的联络巷，支巷内单翼进刀后退式回采支巷间煤柱，沿回采支巷40°夹角开采3.3米宽、3.3米高、8米深的采硐。采完一支巷，再掘进三支巷和支巷间联巷，然后在二支巷回采，如此往复。
采用全负压通风，同时装备2台2×30kW的局部通风机，一用一备，用于掘进支巷和回采时通风。通风线路为：辅助运输大巷→503回风联络巷风桥→506进风巷→506连采面进风顺槽→506连采工作面支巷→506连采工作面回风顺槽→506回风巷→总回风巷。
装备1台MFC型液压锚杆钻车用于安装锚杆支护顶板，装备 2台XZ7000型履带行走式液压支架，用于在支巷采硐口支护。支巷内设计采用锚杆+钢筋网片+锚索联合支护，液压支架和单体液压支柱配合护顶，其中锚杆为φ18×2000毫米的螺纹钢锚杆、配合120毫米×120毫米×8毫米的铁托盘，6根/排，间排距1米；金属网片规格为5.2米×1米，锚索规格为φ15.24×7000毫米，在巷道中部打1排锚索，间距3米。采用全部垮落法管理顶板，每回采2个采硐爆破一次强制放顶。回采采硐前，在支巷内距两
侧煤帮1米处各施工一排放顶眼，孔间距1米，炮眼深7米，垂直施工，每孔装矿用乳化炸药4公斤，装填毫秒电雷管2发，正向起爆。
工作面主运输、辅助运输均采用无轨胶轮车运输。配备1台 CL933型装载机装煤，9台无轨胶轮车将工作面原煤运至511刮板机卸载点，经主皮带运至地面。
工作面防尘供水管采用φ50焊管沿胶（辅）运大巷→502运输顺槽→工作面防尘用水点敷设，每隔50米设一组三通和阀门。
连采机安设内、外喷雾装置，工作面装除尘风机、风流净化水幕。
- 506连采工作面实际准备和生产情况
百吉矿业在2015年准备506综采工作面时，进风顺槽揭露了老空，随即缩短推进长度，布置了506综采工作面切眼。同时，于2015年8月至2016年4月，采用炮掘方式在506综采工作面切眼东南部掘进巷道，形成了506连采工作面区域的巷道。掘进期间，506连采工作面进风顺槽巷道与碳窑沟老空8次打通，打透老空后，构筑了8道临时密闭。
由于在504综采工作面开采前已对504切眼东南部的边角煤采用巷道式采煤法开采，2015年10月至2018年6月，随着504、506、508、510四个综采工作面相继回采完毕，致506连采工作面区域与矿井其他生产系统的联系被完全切断。2018年3月，百吉矿业决定开采南翼边角煤。在504综采工作面切眼东南侧，在采空区内以炮掘方式维护出506连采工作面进风巷，并对通往南翼边角煤区域的其他巷道进行维修、掘进，形成506连采工作面。
2018年11月，神南产业提交了回采方案。2018年12月，
百吉矿业修改编制了《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采一区作业规程》。回采方案和作业规程附图中所示的巷道布置只有506连采工作面切眼（以下简称连采切眼）以北的区域，位于连采切眼南侧向老窑老空区延伸的巷道没有绘制在图纸上。百吉矿业在实际开采中扩大了506连采工作面开采范围，利用连采切眼位置向南侧老窑老空区方向延伸的巷道进行开采，形成506连采工作面南部老空延伸开采区（以下简称老空开采区）。老空开采区没有在回采方案和作业规程中出现，也没有编制单独的开采设计、作业规程和安全技术措施。该区域南北长约143米，东西宽约6-43米，于2018年11月28日开始组织回采，至2019年1月1日回采结束，共生产原煤30743.7吨。
1月2日自连采切眼开始后退式回采506连采工作面，事故发生时三支巷已贯通，二支巷回采剩15米，自切眼已向北回采
- 5米，生产原煤7803.6吨。
连采二区的开采，没有单独编制工作面设计和作业规程，《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采一区作业规程》中也没有包含开采连采二区的内容。2018年12月初，连采队从506进风顺槽与二支巷交叉口处向西南掘进到11.4米时，与老空打通，采用红砖垒砌临时密闭封堵。2019年1月11日夜班，在二支巷回采了3个采硐后，从506进风顺槽与三支巷交叉口处，垂直于506进风顺槽向西南方向掘进至41.2米处。
506连采工作面采用连续采煤机割煤，每班用1台众力机械 ZL933型、1台野牛牌CLG855型装载机装煤，9台无MA标志非防爆无轨胶轮车将原煤直接运至地面。
在506连采工作面进、回风顺槽安装有洒水管路，管径为DN50，支管为胶管。在进、回风顺槽和支巷内共安设4道手动风流净化水幕装置。连续采煤机内外喷雾装置正常。在进风巷配电点附近、回风巷口90m处各安装一组隔爆水棚。
（五）监管情况
- 神木市能源局、店塔中心煤管所
2018年神木市能源局、店塔中心煤管所带队、参加检查10次，下达现场处理决定书9份，其中2018年11月28日下达执法文书同意百吉矿业5-1煤南翼连采区域进行回采。
2018年，对百吉矿业组织3次专家“会诊”式检查，对排查出的隐患均没有如实记录在执法文书中，并依法处理。2018年 12月18日检查组提出48条问题，执法文书中仅记录了14条，对“从采掘工程平面布置图上看，506连采工作面切眼、南翼备用工作面巷道已分别进入两个废弃小窑采空区的保护煤柱线内”、“需绘制1:2000的采掘工程平面布置图，分别标出目前施工各巷道、连采工作面各巷道、巷道内的导线点等”、“506连采工作面的施工，在已编制‘5-1煤南翼连续采煤机短壁回采作业规程’中，没有说明目前施工地点的相关内容”等隐患未列入执法文书，没有依法采取相应措施。
2018年4月10日，神木市能源局向神木市人民政府行文请示申请实施《神木市煤矿隐蔽致灾因素排查治理方案》。
- 神木市委、市政府
2018年神木市政府召开9次会议研究安全生产工作。2018年3月20日市政府印发方案，对煤矿安全攻坚行动进行安排部
署，集中查处承托方安全资质是否符合规定，是否存在无资质或挂靠资质托管煤矿问题；是否存在非整体托管、违规转包分包问题；对煤矿隐蔽致灾因素采空边界范围及贯通情况是否掌握清楚，是否留设足够尺寸的保安煤柱；采空区水、火、瓦斯、顶板等致灾因素是否查清，是否对相邻区域煤尘矿井安全构成威胁，是否进行安全评估，是否制定切实可行的安全方案等问题。2018年7月13日印发文件，组织开展煤矿安全生产百日大排查活动，集中排查整治煤矿是否及时填绘相关图纸，图纸是否如实反映井下建设进度变化情况；是否在批准的区域进行开采；有无以掘代采，隐瞒作业地点等行为；是否存在非整体托管、违法违规转包分包煤矿工程问题；是否存在无资质托管煤矿问题；是否存在图纸造假、图实不符、开采保安煤柱、不在批准区域开采等违法违规行为；边角煤和三角煤开采是否编制方案，并由市能源局审批；驻矿安全监督员是否按管理办法规定进行跟班监管，是否真实掌握煤矿采掘布置、生产进度。要求采用明查暗访、突击检查、“双随机”等方式对大排查活动进行全程督导，对重大安全隐患实行挂牌督办，严盯死守。
神木市委每季度召开一次会议，研究安全生产工作。对市能源局班子进行调整，进一步加强监管执法力量。神木市委印发了《市委常委会2018年工作要点》（神发〔2018〕7号）提出深入开展“隐蔽致灾因素专项治理年”行动，落实党政领导责任。
- 榆林市能源局
2018年现场检查1次，下达执法文书1份。2018年12月18日，检查了百吉矿业，检查组经检查资料提出5条问题，下达责
令限期整改指令书，要求立即整改。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
1月12日8时30分，连采队队长张东旭主持召开班前会，当班副队长屈广田和班长李春广安排具体工作，连采队当班出勤 26人，其中：连采队管理人员3人（张东旭、屈广田、李春广）、连采机司机组人员4人（张建民、姜来源、宋晓辉、黎峰）、运煤车司机8人（余斌、吴昌荣、王华强、张继全、周磊、张泽东、王付兵、陈宝）、铲车司机2人（杜东峰、陈敏）、液压支架和单体支护工3人（胡发明、周天海、刘天兵）、锚杆支护工2人（陶家平、王发斌）、512风门看护工1人（丁德荣）、爆破作业3人（马孝文、蔡明友、张刚军）。当班任务是在506连采面三支巷回采3个采硐，并进行运输、放顶、支护等工作，然后在二区掘进。
9时14分，当班人员先后从副平硐乘车入井。约9时45分到达506连采面，在三支巷组织回采。连采队队长张东旭现场安排完工作后，于10时36分升井。
13时50分，连采队开始放炮强制放顶，放炮结束后，班长李春广和3名爆破工升井办理火工品退库手续。完成退库手续后，班长李春广带领1名爆破工（马孝文）再次入井到506连采面作业。
16时24分，主平硐驱动机房胶带机司机杭怀军发现主平硐口有黑烟喷出，电话汇报值班调度员王利。王利立即查看，发现安全监测监控系统和通讯联络系统中506连采工作面信号中断，
立即通知张东旭查明情况。张东旭安排蔡明友驾车入井查看，蔡明友约16时40分从副平硐入井，沿506回风巷向工作面前行，在506回风巷约700米处，追上驾驶第6趟入井的C09号运煤车的余斌，二人均感到巷道内粉尘大、能见度极差，呼吸困难。二人停车熄火，弃车升井。
16时25分，井下带班矿领导杨延鹏发现507综采工作面风流逆转，粉尘较大，电话汇报调度室后，到506连采面查看情况，发现506回风巷有2处密闭墙损坏，烟尘较大，于17时18分将情况汇报调度室。
17时35分，总工程师屠建德到506连采工作面进风巷查看情况后汇报调度室：506连采面进风巷烟尘大、无法进入、情况不明。
17时40分，矿调度室请示矿长胡书贞后，通知井下所有作业人员撤离。
经核对全矿当班入井87人，66人安全升井，连采队有21人被困井下。
（二）事故报告及应急响应情况
18时25分，百吉矿业煤矿矿长胡书贞向神木市能源局电话报告了事故，并请求救援。接到报告后，神木市、榆林市相继启动煤矿重大事故抢险救灾应急预案，指挥神木市矿山救护队立即出动。
18时54分，神木市能源局向陕西煤矿安全监察局榆林监察分局报告事故，榆林监察分局随即向陕西煤矿安全监察局值班室进行了报告。
19时16分，神木市矿山救护队向陕西煤矿安全监察局救援指挥中心汇报出动情况，陕西煤矿安全监察局立即向陕西省人民政府、国家煤监局和应急管理部进行了汇报。接到事故报告后，陕西省政府立即启动二级应急响应，调动国家矿山应急救援神华神东救护消防大队、神南救护大队前往救援。
(三）现场抢险救援情况
12日19时40分，先行到达的神木救护队分两组开展救援工作，一组11人从副井进入，前进至506连采面进风巷50m左右，陆续发现19名遇难者，接近506连采面时因听到工作面方向有顶板垮落声，为防止次生事故发生，随即返回升井。另一组9人从512运输顺槽进入，前进到506回风巷发现1名遇难者，接近 506连采面时工作面方向有顶板垮落声，随即升井。
13日4时15分，神东救护队入井侦察，在连采机右侧发现 1名遇难者，至此506连采面21名遇难人员全部找到。
13日12时35分，21名遇难者全部升井，抢险救援工作结束。
（四）事故现场勘查情况
通过现场勘察和分析，对本次事故的爆炸冲击波及范围、爆炸源、爆炸火源、爆炸物进行了认定。
- 爆炸冲击波及全矿井，主要破坏范围为506连采面和506连采面进、回风巷道。
- 根据506工作面及其进回风巷道受冲击破坏情况，爆炸源位于506连采工作面三支巷内的C17号运煤车处。
- 爆炸火源为停在三支巷中部怠速状态的无MA标志非防爆
C17号运煤车产生火花。
- 爆炸物为煤尘，煤尘来源为：506连采工作面采空区及与之连通的老空区顶板垮落，压缩采空区气体形成强冲击波，从与采空区沟通的五条巷道口冲出，吹扬起506连采工作面沉积的干燥煤尘，达到了爆炸浓度。
（五）事故类别
经调查认定本起事故为煤尘爆炸事故。
三、事故发生的原因和事故性质
(一）事故直接原因
506连采工作面和开采保安煤柱工作面采空区及与之连通的老空区顶板大面积垮落，老空区气体压入与老空区连通的巷道内，扬起巷道内沉积的煤尘，弥漫506连采面，并达到爆炸浓度，在三支巷中部处于怠速状态下的无MA标志非防爆C17运煤车产生火花，点燃煤尘，发生爆炸，造成人员伤亡。
（二）事故间接原因
- 违法进入老空组织回采，开采老空保安煤柱。一是回采方案和506连采工作面作业规程中设计的部分支巷位于采空区保安煤柱范围内。二是超出回采方案和作业规程中506连采工作面开采范围，违法组织开采采空区煤柱。
- 使用国家明令禁止的设备和工艺。一是506连采工作面主、辅运输车辆均为无MA标志的非防爆柴油无轨胶轮车，主运输车辆由个人购买，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式开采工艺回采边角煤，以掘代采、以探代采。三是二区边角煤开采没有独立的进风巷，利用506进风顺槽作为进风巷，垂直于506进风顺
槽掘进探巷，后退式单翼采硐回采，局扇通风，串联通风。四是 506连采工作面采用每采2-3个采硐强制放顶方式，放顶后工作面只有1个安全出口，工作面风流通过冒落的采空区回风。
- 井下采掘工程违规承包分包，现场安全管理失控。一是将井下采掘工程分别承包给山东鲁泰和炜源公司。二是将井下综掘和连采工作面承包给不具备安全生产条件和相应资质的炜源公司。
三是百吉矿业、鲁泰公司百吉项目部、炜源公司共同隐瞒采掘承包真相。四是没有建立统一有效、合理健全的安全管理体系，管理体制混乱，职责相互交叉，责任不明确。五是炜源公司组织机构不健全，未设置安全管理机构。六是陕西鲁泰作为山东鲁泰在陕公司，并未将采掘承包情况向有关部门报告，对鲁泰百吉项目部部分管理人员在百吉矿业煤矿担任煤矿领导职务制止不力。
- 资料造假，蓄意隐瞒违法违规行为，逃避监管。一是506连采工作面开切眼东南部老空内巷道及开采情况，没有出现在作业规程中，也没有填绘在采掘工程平面图上，图纸、资料等与实际不符。二是对专家“会诊”检查出的重大问题未落实整改。
- 矿井安全投入不足，职工培训不到位，现场管理混乱。一是百吉矿业和炜源公司未配备钻探设备和防爆运输车辆。二是职工安全意识差，安全教育培训不到位，有入井人员携带烟火现象。
三是防尘设施不全。洒水管路未按规定延伸至所有作业地点；在进、回风巷未安设自动控制风流净化水幕等设施。
- 对隐蔽致灾因素没有进行治理。一是对于已经探明的碳窑沟老空存在的大面积悬顶等安全隐患未进行治理。二是掘进巷道 9次打通老空后，没有退回并未按规定构筑防爆防水闭墙。
- 地方政府及煤矿安全监管部门监督管理存在漏洞。
（1）店塔中心煤管所现场检查不严不细，在百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》、《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采作业规程》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风、506连采工作面开切眼和二支巷位于碳窑沟老空保安煤柱范围内的情况下，仍同意5-1煤南翼连采区域进行回采；对百吉矿业组织3次专家“会诊”式检查，对排查出的隐患没有如实记录在执法文书中，并依法处理；对驻矿安监员、包矿人员履职情况监督不到位；驻矿安监员在无MA标志非防爆无轨胶轮车月检合格登记表上签字，同意其入井，未发现百吉矿业长期违法进入老空回采保安煤柱、采用国家明令禁止的采煤工艺、违规串联通风、违法承包等问题。
（2）神木市能源局履职不到位。未认真落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求，未对百吉矿业报送的《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》组织审批，对百吉矿业《5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计》采用国家明令禁止的采煤工艺、违反规定串联通风，老空开采和违规承包等问题失察；对专家“会诊”检查出的隐患问题没有如实记录，并依法处理；对店塔中心煤管所驻矿安监员同意百吉矿业无MA标志非防爆无轨胶轮车入井问题失察；没有组织、督促百吉矿业对《隐蔽致灾地质因素普查报告》普查发现的隐蔽致灾情况采取措施治理。
（3）榆林市能源局对榆林市行政区域内煤矿长期存在无MA标志非防爆无轨胶轮车入井、违法承包、采用国家明令禁止的采煤工艺等问题监管不力，安全检查走过场，不认真。按照监管计
划，于2018年12月18日对百吉矿业进行安全检查，检查人员没有入井检查；在查看了神木市能源局组织的百吉矿业第三轮专家“会诊”式检查组提出的48条问题清单后，没有采取处理措施或提出处理意见。
（4）神木市政府对神木市能源局履职不到位问题失察。对神木市能源局落实神政办发〔2018〕23号、94号文件相关要求督促检查不够。
（5）神木市委督促市政府开展“隐蔽致灾因素治理年”专项行动不够。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
事故调查组依法依规对37名责任人员提出了处理意见，百吉矿业最大股东，供应部部长等9人因涉嫌重大责任事故罪已被公安机关依法逮捕，建议给予开除党籍、政务开除处分；建议对百吉矿业地质测量副总工程师兼生产技术部部长等5人移送司法机关追究刑事责任；建议对百吉矿业安全副总工程师、陕西鲁泰总经理和神南产业副总经理等8名企业人员给予相应的党纪、政务处分及行政处罚；建议对煤科院2名专家给予的党纪、政务处分；建议对店塔中心煤管所副所长等12名公职人员给予相应的党纪、政务处分；建议对百吉矿业给予相应行政处罚，没收违法所得，对其主要负责人追究事故迟报责任，建议撤职并处相应罚款；建议责成神南产业发展有限公司党委向陕北矿业公司党委作出书面检查；责成神木市委、市政府分别向榆林市委、市政府作
出书面检查，并对存在问题进行全面整改；责成榆林市政府向陕西省人民政府作出书面检查。
五、事故防范及整改措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，明确煤矿安全“红线”标准。
榆林市政府要牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，要对近年来发生的多起重大事故（含涉险）教训进行梳理，举一反三，认真查找影响当前煤矿安全生产的主要问题，制定出符合榆林煤矿安全实际的、具体的、可操作的标准规定，作为全市煤矿必须遵守的安全“红线”。
（二）开展专项整治行动，落实“红线”安全标准。
榆林市各级政府要认真落实市政府制定的安全“红线”标准，持续开展专项整治，以钉钉子精神持续开展“采空区大面积悬顶”和“矿井周边明盘开采”等隐蔽致灾因素普查，采取有效措施进行治理。要始终保持对“非法违法承包分包”、“采用国家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆胶轮车入井”、“超层越界乱采乱挖”等问题依法严惩的高压态势，坚持群众路线，畅通群众举报渠道，进一步加大举报奖励力度和宣传力度，有效发现明停暗开、偷挖盗采等违法行为，使暗藏的非法违法活动无容身之地。
（三）提高政治意识，强化作风建设，落实责任，切实做好煤矿安全监管工作。
榆林市各级煤矿监管部门要按照全面从严治党的要求，深刻反思事故暴露出的煤矿安全监管工作存在的形式主义、官僚主义、作风飘浮等问题，检视企业“五假五超”、假托管真承包、老空
开采煤柱、巷道式采煤、非防爆车辆入井，入井人员携带烟火等问题持续存在的根源，提高政治站位，转变工作作风，落实各级责任，扎实做好监管工作。
（四）加强对煤矿企业“关键人”的教育。
地方监管部门要加强对煤矿企业实际控制人、董事长、总经理、矿长、总工程师等“关键人”的教育，组织学习安全生产方针、政策、法律法规，强化警示教育，定期组织对“关键人”的考核，提升煤矿“关键人”的安全“红线”意识、守法意识、诚信意识。
（五）中介机构依法依规服务煤矿企业。
中介机构必须依法依规服务煤矿企业，吸取事故教训，严格遵守“独立、客观、公正、准确”的基本行业准则。设计部门要严格按国家标准、规范编制设计，以安全标准确定方案；评估、评价等机构要实事求是，坚持国家标准和法律底线，坚守职业操守，提升服务质量。
（六）煤矿企业依法管矿，依法治矿，建立诚信机制，落实煤矿企业主体责任。
榆林市各煤矿企业要认真贯彻落实国家关于安全生产“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，增强法治意识，尊法守法，诚实守信，严格按照国家法律法规和行业标准管理和经营，杜绝“非法违法承包分包”“采用国家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”“非防爆胶轮车入井”“超层越界乱采乱挖”等故意违法问题，建立健全风险分级管控、隐患排查治理和安全质量达标“三位一体”的煤矿安全生产管理体系，提高煤矿安全保障能力。
神木市百吉矿业有限责任公司“1•12”重大煤尘爆炸事故事故调查组 2019年7月27日