桥头镇“10·28”一般火灾事故
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桥头镇“10·28”一般火灾事故
调查报告
2020年10月28日1时02分许，位于东莞市桥头镇岭头社区桥光大道755号东莞市深港机电工程有限公司发生一起火灾事故，造成2人死亡。
接到事故报告后，桥头镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2020年10月28日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇政法办、桥头镇监察室、桥头镇消防大队、桥头镇应急管理分局、桥头镇总工会、桥头镇人社分局、桥头镇公安分局组成的事故调查组，依法开展事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
(一) 事故相关单位基本情况
东莞市深港机电工程有限公司，成立时间为2010年07月07日，法定代表人：赵勇，住址：东莞市桥头镇岭头社区桥光大道755号，经营类型为有限公司（自然人投资或控股），注册资本400万，经营范围：机电工程、空压机系统安装工程、水电安装工程、白铁透风降温工程、装修装饰工程、保温工程、消防工程、环保节能工程、制冷设备安装工程、钢结构工程；人力装卸服务；设计、销售、加工、维修、保养：空气能热水器、真空设备、机电设备、制冷设备、五金机电配件；企业管理服务。
(二)事故相关人员基本情况
- 李红梅，女，汉族，43岁，户籍地址:广东省东莞市，身份证号码:，为东莞市深港机电工程有限公司法定代表人赵勇的妻子。
市，身份证号码：，在此次火灾中遇难。李仁华是东莞市深港机电工程有限公司的临时员工，主要负责维修工作，工资是按照工作天数结算，按照300元/天支付。东莞市深港机电工程有限公司未与李仁华签订劳动合同，也未为李仁华购买社保。
(三)事发建筑基本情况
事发建筑位于东莞市桥头镇桥光大道755号东莞市深港机电工程有限公司，建筑地上一栋四层，高约12米，占地面积约150平方米，建筑面积约600平方米，为钢筋混凝土结构。一楼为商铺，二楼为办公室和员工宿舍，三、四楼为房间。事发时只有二楼和四楼住人，二楼有2人居住，分别是员工吕明发和李仁华；四楼有3人居住，分别是法定代表人赵勇与其父亲赵业勤、妻子李红梅。建筑西侧有一条1至4楼的楼梯，其中二楼处有一榉玻璃门分隔，消防队到场时此门处于关闭状态，烟气未通过此处蔓延到此楼梯；商铺内东南侧有一条楼梯连接1至2楼，此楼梯只供商铺使用，不能通往3楼、4楼，通过一榉铝合金玻璃门进行分隔，火灾发生后，烟气通过此楼梯蔓延至二楼。
二、事故发生经过和救援、善后情况
(一)事故发生经过
李红梅于2020年10月27日21时36分在一楼收银台旁点燃蚊香，并悬挂在收银台椅子处；10月28日00时03
分赵勇起身，李红梅移动椅子，使蚊香触碰到摆放在货架上的纸箱，此时蚊香尚未熄灭；00时05分两人离开；01时02分蚊香引燃纸箱形成明火，随后火势扩大蔓延成灾。
大约01时15分许李红梅闻到一股烟嗅的味道，于是叫醒赵勇一同查看，发现楼梯间就有少量烟雾，打开二楼楼梯间玻璃门时发现大量浓烟，此时已无法进入，李红梅立即上四楼将赵勇的父亲赵业勤接下楼，赵勇则大声喊员工的名字说：“着火了、着火了，赶快下楼”，重复喊了几次后下楼打开一楼的楼梯门，发现一楼店铺门缝有明火和浓烟，就找路人报警，随后消防队赶到现场进行救援。1时50分许，消防员将吕明发和李仁华救出，医护人员现场进行抢救并送回桥头医院进行救治。吕明发和李仁华在医院经抢救无效死亡。
(二)应急救援情况
经事故调查组核实，2020年10月28日1时15分许，东莞市消防救援支队指挥中心接到报警，东莞市桥头镇岭头社区桥光大道755号一村民自建房起火。东莞市消防救援支队指挥中心立即调派桥头、常平2个消防大队，6辆消防车，40名指战员赶赴现场救援，桥头专职消防队1时20分赶到现场组织灭火救人，1时20分许，桥头消防大队到场立即进行救援，1时35分控制火势，1时50分许，现场搜救出2名被困人员，并在第一时间送往医院抢救，2时50分火灾被扑灭，3时20分许，2名伤者经医院抢救无效死亡。
事故发生后，岭头社区、公安分局、应急管理分局等部门陆续到达现场开展救援及处置工作。消防大队扑灭火灾后，对发生事故的建筑进行封锁，禁止人员进入，防止次生事故的发生，同时妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。
（三）事故善后处理
事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，调查组积极配合做好相关善后处理工作。2020年11月10日，赵勇与两位死者家属签订赔偿协议书，赔偿两位死者家属共221万元。
三、事故造成的人员伤亡情况
(一) 人员伤亡情况
事故共造成2人死亡。吕明发，男，40岁，汉族，1980年7月19日出生，死亡原因为窒息和全身多处烧伤。
李仁华，男，34岁，汉族，1986年9月15日出生，死亡原因为窒息。
（二）直接经济损失
该起火灾事故过火面积约80平方米，烧损一楼东北侧部分建筑架构，导致批挡脱落，钢筋裸露；火灾烧毁东莞市深港机电工程有限公司办公设备，制冷设备配件及物品一批。经初步统计，本次事故造成的财产损失约42万元；死者家属赔偿金额221万元。所以此次事故的直接经济损失约263万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一) 询问调查情况
事故发生后,事故调查组对相关人员进行了调查询问,询问简要情况如下:
成因不存在联系);一楼店铺内放置有制冷设备的配件(冷气机雪种、保温棉、铜管、电机、配件包装纸皮、小配件)。
(二)现场勘查情况
为查明事故原因，事故调查组对事故现场进行了勘验检查，情况如下：
1、环境勘验:
起火建筑位于东莞市桥头镇桥光大道755号东莞市深港机电工程有限公司，建筑地上一栋四层，坐东南朝西北，高约15米，占地面积约150平方米，建筑面积约600平方米，为钢筋混凝土结构。西北面为桥光大道，东南面为住宅区，西南面为岭头村委会，东北面为住宅区。
2、初步勘验:
(1)建筑一楼店铺大部分过火，烟熏痕迹严重；二楼及以上楼层未发现明显过火痕迹，西南面楼梯及二楼东南侧内有明显的烟熏痕迹。一楼东北面有明显过火痕迹，墙面批挡及货物大部分烧损脱落地下，燃烧痕迹十分严重，二楼东南侧没有明显过火痕迹，但有严重的烟熏痕迹；三、四楼未发现过火痕迹，但有轻微烟熏痕迹。
(2)一层店内周围摆放的各种货物烧损脱落地下，东北侧上方搭建的钢架木板夹层全部烧毁，摆放的货物全部烧
损掉下地面，四周货架上的货物烧损变形，部分炭化，燃烧痕迹由外向内逐渐加重，东北侧收银台部分烧损炭化，周围墙体表面脱落。
(3) 一层店铺经营区域与二层通过内楼梯相通，楼梯间处有一个玻璃门进入二层，铝合金玻璃门上的玻璃已全部向二层走廊方向破碎，门上方烟熏痕迹严重，并向二楼内部内扩散，烟熏痕迹延楼梯由下向上蔓延。
3、细项勘验:
(1)东北面收银台后方为靠墙体依次向东南面摆放货架，货架摆放各种物品，收银台后面的货物烧损重，北侧烧损轻，呈东重北轻。
(2) 东北墙体中间部位烧损最严重，部分石灰层脱落，可见砖墙；东面墙体南、北侧烧损较轻，东面墙体整体呈中间重，南、北侧轻，形成斜面“V”的燃烧痕迹。
(3)东北侧收银台及后面货架物品基本过火，碳化严重，货架内侧物品无碳化，以收银台及后面货架之间区域为中心，呈中间重向四周减轻的烧损痕迹。
4、专项勘验:
(1) 楼店铺电线进行勘验。一楼店铺东南侧的电线电线烧损较重，部分电线没有用线槽进行保护，部分电线烧断掉落在地上，剩余部分悬挂，部分电线有明显的短路打火痕迹，裸露变色，表面带有熔痕。提取一楼店铺东侧的电线进行检
测，检测结果为二次短路造成(广东震华痕迹司法鉴定意见书)。
(2) 对现场提取的监控摄像记录进行专项查看，引火物为李红梅点燃并悬挂在凳子上的蚊香，蚊香长时间与可燃物接触引发火灾。
(3)对视频监控时间进行北京时间校准，视频监控时间比北京时间快 6 分钟。
(4) 起火现场的门、窗未发现撬、压等外人（除消防员、救援人员）破坏痕迹。
（三）事故原因
1、起火时间认定
经调查，认定起火时间为2020年10月28日01时02分许(经北京时间校准)。
2、起火部位认定
起火部位为东莞市深港机电工程有限公司一楼店铺东北侧收银台旁。
3、事故直接原因
李红梅点燃并悬挂在椅子上的蚊香引燃周边可燃物起火所致。
4、事故间接原因
① 物理分隔不符合要求。该场所南侧一、二楼之间的楼梯间仅使用一榀铝合金玻璃门进行分隔，火灾发生大量高温
烟气聚集在南侧楼梯间，铝合金玻璃门受到热力作用导致玻璃破碎，导致烟气迅速蔓延至二楼。根据《小档口、小作坊、小娱乐场所消防安全整治技术要求》的第 5.1.4，在多层建筑中，住宿与非住宿部分无法满足 5.1.1 中规定的防火分隔条件和 5.1.3 规定的疏散条件时，住宿场所应设置在车间、仓库、办公以下的楼层，且只设置在首层或二层，所有通向楼梯间的门应为乙级防火门或带闭门器的防火防烟性能良好的不燃烧体门。除楼梯间的疏散门外，楼梯间的内墙上不应开设其他门窗洞口。
②住人场所不符合条件。该场所二楼共分隔为两部分，分别是西北侧的办公区域和东南侧的员工宿舍。员工宿舍位于二楼东侧，采用泡沫彩钢板进行分隔为两个房间，其中东北侧房间为员工住宿区域，西南侧房间作仓库使用，且泡沫彩钢板与天花、梁等房屋构建之间的缝隙未进行封堵，二楼员工住宿区域内堆放大量货品，属于“二合一”场所。
③经营者安全意识淡薄。该场所一楼堆放大量货物，其中东北侧还设有夹层堆放货物，夹层使用木质隔板；一楼楼梯口、二楼员工住宿区域走道和二楼西侧楼梯间等处均堆放货物，可燃物数量大；该建筑窗户均安装了防盗网，且未开设逃生口。
(四)事故性质
经调查认定，桥头镇“10·28”一般火灾事故发生时并非
公司生产经营时间，也不是公司的生产经营活动导致，而是李红梅点燃并悬挂在椅子上的蚊香引燃周边可燃物发生的火灾事故，属于非生产经营性火灾事故。
五、相关单位及人员履职情况
(一)桥头镇消防救援大队共有执法监督人员3名,协助执法文员2名。大队3名监督执法干部主要负责监管60家重点单位、每月“双随机、一公开”抽查单位检查、举报投诉安监核查,以及上级部署开展的专项检查,比如今年以来开展的消防安全三年专项整治行动、“打通生命通道”、高层建筑专项整治等工作,其次开展消防安全宣传培训和灭火疏散演练。同时,还有协助相关行业主管部门开展消防安全检查,例如,社会事务办每月对校外托管机构和敬老院的消防检查、商务局每季度对再生资源回收站的检查、环保分局对散乱污企业的整治、创文行动市场监管局组织对农贸市场和商场的检查、文化执法分局对酒店和娱乐场所的检查等。
火灾隐患整治办共有人员6名，副主任1名，办事员5名，主要负责处理智网中心推送的“三小”场所、出租屋火灾隐患案件和日常抽查。桥头镇目前登记在册的“三小”场所8123家、出租屋8178家，日常消防安全检查主要依靠网格中心的网格员和安全巡查员开展，对巡查发现的消防隐患，由网格中心安排人员负责跟踪落实整改，部分处置难度大的就移交火灾隐患整治办，由整治办进行跟进处理。
经核查，近2年内，火灾隐患整治办并无收到由网格中心推送关于该单位场所的消防隐患案件，另外大队监督员“双随机、一公开”系统也并没有抽中该单位场所的监督检查任务。
(二)桥头镇网格管理中心自2017年10月建成并进入日常业务运作,主要负责结合我市“智网工程”工作方案开展相关工作，其中新增并包括对市场主体(含“三小”场所)的日常消防安全的监管，具体包括落实市场主体建档并纳入日常监管、落实每月巡查并及时发现相关消防安全等隐患、督促并跟进相关隐患的整改落实(按照市“智网工程”采办分离机制,网格员只负责线索隐患的发现，具体整改由对应村(社区)及对口执法部门落实)。
经倒查核实，网格员已于2017年8月14日完成该“三小”场所市场主体建档，建档名称为“东莞市深港机电工程有限公司”；网格员自该主体建档以来，一直坚持每月1次上门巡检1次相关巡检信息均已上传到“智网系统”，其中2019年5月22日及2020年1月14日，网格员分别发现该主体存在消防器材缺失（没有配备灭火器、应急灯及烟感器）等问题隐患并上报到“智网系统”，最终经多次督查均已落实整改，且整改情况同步上报到“智网系统”。同时，根据事故现场调查了解，本事故现场室内并没有违规停放电动车，并非电线乱拉乱接导致事故，且一楼经营场所不存在违规住人情况。
此外，镇网格管理中心在落实好以上相关工作机制及措施外，也基本做到对村（社区）主体责任的监督，特别是在落实好日常业务通报指引的基础上，有效发挥短板提醒及督导工作，累计书面提醒村（社区）主体责任不到位共22次，其中包括于2019年9月对岭头社区下发《关于岭头社区“智网工程”列管对象建档情况“回头看”的核查通报》。
(三)岭头社区党总支书记赖国勋是本辖区安全生产第一责任人，副书记赖桂林为本辖区安全生产直接责任人，分管安全生产工作。岭头社区确切落实消防安全生产主体责任制，以及网格中心每月巡检制度，定期做好辖区内出租屋、临街商铺的消防检查工作。针对本次发生火灾事故的商铺，岭头社区自2019年5月起每月都有实施检查并要求做好整改。但岭头社区在检查中未能发现并督促该商铺对物理分隔不符合要求、住人场所不符合条件等火灾隐患的整改落实，存在监管不到位的情况。
(四)东莞市深港机电工程有限公司一楼和二楼的楼梯间仅使用一榀铝合金玻璃门进行分隔,不符合《小档口、小作坊、小娱乐场所消防安全整治技术要求》的要求;二楼住人场所不符合条件,存在违反《中华人民共和国消防法》的行为。
六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故
报告和调查处理条例》等有关规定，建议对此起事故的有关责任人和责任单位作出如下责任认定及处理建议：
(一)建议移送司法机关处理的人员
李红梅点燃并悬挂在椅子上的蚊香引燃周边可燃物导致火灾事故的发生，涉嫌过失致人死亡，建议由司法机关对其进行立案侦查。
2020年11月28日，桥头公安分局对李红梅进行立案侦查并出具《立案决定书》；2020年11月30日，桥头公安分局对李红梅进行拘留。
（二）建议给予党纪处理的人员
赖桂林，男，1980年2月出生，中共党员，桥头镇岭头社区党工委副书记，分管自然资源、城管、村建、安全生产、组织、党建等工作。赖桂林作为岭头社区安全生产直接责任人，同时分管消防管理工作，对岭头社区消防管理工作领导不力，未能发现并督促东莞市深港机电工程有限公司对物理分隔不符合要求、住人场所不符合条件等火灾隐患的整改落实，存在监管不到位的情况，建议给予其党内警告处分。
(三)建议给予诫勉处理的人员
莫敏培，男，桥头镇火灾隐患整治办公室办事员，负责联系桥头镇岭头社区，对岭头社区的火灾隐患整治工作监管不到位，建议由桥头镇纪检监察办给予其诫勉处理
赖海权，男，桥头镇网格管理中心岭头网格站站长助理，
对岭头社区的消防安全巡查监管不到位,建议由桥头镇纪检监察办给予其诫勉处理。
(四)其他处理建议
东莞市深港机电工程有限公司物理分隔不符合要求、住 人场所不符合条件，存在违反《中华人民共和国消防法》的 行为，建议由消防部门依法对其进行处理。
事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：
桥头镇“10·28”一般火灾事故调查组
2021年1月28日
附件：桥头镇“10·28”一般火灾事故调查报告签名表