徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特机械科技有限公司喷漆房9·12较大爆燃事故调查报告

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徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特 机械科技有限公司喷漆房“9·12”较大爆燃事故调查报告

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徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特机械科技有限公司喷漆房“9·12”较大爆燃事故调查报告

2020年9月12日16时54分左右，位于徐州高新技术产业开发区（以下简称徐州高新区）内的徐州巴斯特机械科技有限公司的喷漆房发生爆燃事故，造成4人死亡，4人重伤，6人轻微伤。直接经济损失约2640万元。

事故发生后，市委周铁根书记迅速赶赴现场指导事故救援和处置工作，要求市应急、消防救援部门及铜山区迅速行动，做好人员搜救、伤员抢救、善后处置等各项工作，确保社会稳定。

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号），经市政府批准，2020 年 9 月 14 日成立了由徐州市应急管理局局长颜廷峰任组长，市纪委监委、应急、公安、总工会、生态环境、消防救援等部门派员参加，同时邀请有关专家参与的徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特机械科技有限公司喷漆房“9·12”较大爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位

的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

(一) 事故相关单位基本情况

1. 徐州巴斯特机械科技有限公司（以下简称巴斯特公司），2012年8月30日成立，注册地址：徐州经济技术开发区新104国道以西、京杭大运河以北、卡特彼勒供应商工业园内D2区；法定代表人：郑玉侠；注册资本：700万美元；统一社会信用代码：913203010518237793；企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；所属行业：专用设备制造业。经营范围：建筑工程用机械、矿山机械制造；机械零部件的加工；涂料、汽车零配件、钢材批发及进出口；电子元件及组件制造；销售自产产品及提供显影技术、维修服务。巴斯特公司实际控制人是陈伟（公司股东会委托）。

1. 徐州鼎川机械制造有限公司（以下简称鼎川公司），2017年4月13日成立，注册地址：徐州市铜山区刘集镇机电产业园；法定代表人：杨冲；注册资本：400万元；统一社会信用代码：91320312MA1NR7WG0H；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；所属行业：批发业。经营范围：一般项目：金属加工机械制造；金属结构制造；工业自动控制系统装置制造；机械零件、零部件加工；建筑工程用机械销售；建筑工程机械与设备租赁；金属结构销售；金属材料销售；工业自动控制系统装置销售；生产线管理服务；普通货物仓储服务。

经询问巴斯特公司工作人员，事故车间在巴斯特公司内部统称为巴斯特公司新区车间。

巴斯特公司作为鼎川公司的股东之一，两个公司之间表征人格因素（即人员、业务、财务等因素）高度混同。一是公司人员混同。鼎川公司没有办公场所，财务、后勤、管理人员等均由巴斯特公司相关对应部门管理；二是公司业务混同。鼎川公司的生产控制、产量统计、接受政府部门检查等均由巴斯特公司负责，鼎川公司的生产原料、设备均是由巴斯特公司提供，业务也来源于巴斯特公司；三是公司财务混同。鼎川公司的银行账户、公章、营业执照等均保管在巴斯特公司的业务部门，工人工资发放由巴斯特公司负责。根据最高人民法院第15号指导案例裁判要旨，鼎川公司与巴斯特公司之间人格混同，视为一体。因此，鼎川公司虽然从形式上看属于独立的公司，但实质上为巴斯特公司所设立并控制的公司，事发车间实质上属于巴斯特公司的生产车间。

1. 徐州江淮电动车科技有限公司（以下简称：江淮公司），2015年7月28日成立，注册地址：徐州市铜山区北京路西、珠江路南；法定代表人：李秀雷；注册资本：50万元；统一社会信用代码：91320312MA1MHYGL80；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；所属行业：汽车制造业。经营范围：电动车及相关配件设计、制造、组装、销售。

按照省市有关要求，经铜山区环境保护违法违规建设项目清理整治领导小组研究决定，江淮公司年产2万电动车项目属于

"登记一批"范畴①。2017年2月江淮公司进行自评并形成企业自查评估报告。按照国家生态环部《排污许可管理办法(试行)》的要求,江淮公司于2020年7月申领排污许可证。2020年9月,徐州市铜山生态环境局受徐州市生态环境局授权,为江淮公司核发排污许可证。但排污许可证上的排污口数量及位置与企业自查评估报告不相符。

(二)鼎川公司的成立及业务情况

2017年4月,巴斯特公司为了扩展涂装业务,同时规避业务拓展对巴斯特公司的信誉和企业形象造成不良影响,公司股东会决定出资成立鼎川公司,法定代表人由巴斯特公司生产副总经理杨冲担任,实际控制人是巴斯特公司销售副总经理陈德岗。

2017年3月,巴斯特公司以承租方式在朗恩公司设立涂装车间。2017年12月,巴斯特公司以承租方式在徐州高新区内的江淮公司设立新区车间,主要业务是给汽车塑料件喷漆。涂装车间和新区车间属于巴斯特公司(鼎川公司)。2019年10月,新区车间承接的汽车塑料件业务停止。2019年11月,巴斯特公司对新区车间原喷漆房进行改造,将新区车间原“一字型”喷漆房改造为“U型”喷漆房,开始承接驾驶室喷漆业务。

(三)事故车间(新区车间)基本情况

1.事故车间布局情况

事故车间位于G206国道西侧，行政辖区属徐州高新区新区街道榆庄村境内。事故车间面积为6264平方米，主要对外承揽喷涂业务。

2.事故车间管理情况

事故车间实际控制方为巴斯特公司，在巴斯特公司内部统称为新区车间。事故车间生产负责人为李献旺（在事故中死亡），日常管理人员均为巴斯特公司人员，其中杨冲为鼎川公司法定代表人，陈德岗全面负责新区车间日常工作，朱汉负责新区车间考勤及物料供应、代诗琦负责新区车间发货统计、仇青松负责新区车间计划。

巴斯特公司总经理崔雷鸣、副总经理杨冲、总经理助理刘杏、安全环境主管黄建设等不定期对该车间进行安全、环保、质量等各项检查。

该车间由李献旺组织生产，原料由巴斯特公司供应。车间总计52人（其中：喷漆工14人、普工7人、刮灰3人、带班2人、屏蔽5人、修补4人、检验1人、计划1人、叉车2人、上下件11人、杂工2人）。

劳动组织分为喷涂和进出货。进出货在每天上午进行，喷涂分为白班和夜班，其中白班喷漆作业时间为下午2点至晚上10点，夜班喷漆作业时间为晚上10点至次日早上6点。白班班长

为许小帅，夜班班长为李献顺。

3. 事故车间喷漆房基本情况

由于事故单位无法提供喷漆房建设过程资料①，根据现场勘查、视频、笔录等资料，喷漆房情况如下：

喷漆房为干式喷漆房，由三大部分组成，分别为喷漆区、流平区、烘干区，流平区位于喷漆区和烘干区的南侧，东西两侧分别与喷漆区和烘干区相连，整个喷漆房南北方向成“U型”结构，“U型”间距为3.8米，喷漆房东侧和“U型”中间为环保设施。

喷漆房东西宽约4.5米、南北长约25.5米、高约4米，从北向南分别为底漆间、面漆间及清漆间，长度均为7.6米，其中底漆间宽约4.5米，面漆间、清漆间宽约3.5米。烘干区分为三间，从南向北分别为2个烘干间和1个补漆间，烘干区与喷漆区建筑格式相同。喷漆房北侧一简易房内为调漆间，存放油漆涂料。

喷漆房为单层岩棉夹芯板房，喷漆区底部采用架空结构，架空层高约0.3米，喷漆区中间为钢板，便于工件小车通行，喷漆区两侧设置钢制格栅，所有排风口均设置在钢制格栅上侧，喷漆区照明灯设置在侧墙的上侧，下侧无电气设备。

喷漆房平面布置图如下：

〔图〕N1460011002200110032001100220011002600进口--出口除尘器除尘器活性炎过滤棉底漆补漆7600+光氧1250009出风口贰②喷淋塔活性炭过滤棉1200+光氧22800活性炭7600过滤棉，烘干面漆1250光

4.喷漆工艺情况

喷漆工件通过小车，依次通过底漆间、面漆间、清漆间进行喷漆，经过流平区再进入烘干区，需要补漆的工件在烘干区北侧补漆间完成。

喷漆区、流平区、烘干区呈“U型”内部空间连通，工件在烘干区烘干时产生的废气经“U型”连接进入喷漆区，和喷漆区产生的喷漆废气共同进入废气处理设施。

喷漆区东南侧建设一套过滤棉+活性炭+UV光氧催化废气处理设施,东北侧建设一套除尘器、一套喷淋塔+过滤棉+UV光氧催化废气处理设施,两套废气处理设施共用一座15米高排气筒;喷漆区西南侧建设一套喷淋塔+过滤棉+UV光氧催化废气处理设施,西北侧建设一套过滤棉+UV光氧催化废气处理设施,两套设施共用一座15米高排气筒。

喷漆采用压缩空气喷涂工艺,喷漆工艺如下:

〔图〕插图 喷漆结束后,为了防止喷枪堵塞,喷漆工将喷枪浸泡在装有稀释剂的桶内,稀释剂桶平时放置在喷漆间内,未加盖密封 ${}^①$,

稀释剂不足时,由喷漆工补充稀释剂。

根据调查询问，喷漆房一般每月清理一次漆渣，清理过程不开风机，清理工具为铁制的铲子、铁锹等，在出风口处等比较难清理的地方会用到电动工具(电锤)①。清理出的漆渣装入桶或小推车，由人工转运至喷漆房外面漆渣收集处。

5.使用物料情况

根据勘察现场遗留的油漆及稀释剂的情况，该喷漆房使用的油漆及稀释剂情况如下：

表1 油漆及稀释剂的使用情况表

表2主要易燃液体成分、闪点及爆炸极限一览表 ${}^{①}$

二、相关事项调查情况

(一)事故厂房的建设情况

2007年，徐州永强塑业有限公司征用事故厂房所在地，计划投资建设PE给水管道项目，但项目未能开工建设。2010年，王玉清以150万元的转让价格，取得该宗地使用权，计划引进路灯生产项目，便注册徐州永强光电科技发展有限公司，但未成功引进。

王玉清没有资金承建厂房，没有办理用地手续，将其所转让土地总面积的剩余三分之一转让给其二哥王德清，王德清也没有办理用地手续便出资建设厂房，厂房建好后，王德清在该厂房生产经营木业，因环保不达标，2015年底停止生产经营。

2016年，王德清把闲置厂房租赁给江淮公司李秀雷经营电动车配件的生产和电动车组装。2017年4月左右，江淮公司停止生产，李秀雷将其承租的6264平方米厂房转租给巴斯特公司（鼎川公司）。

（二）对事故厂区的监管和执法情况

1. 徐州高新区应急管理局于 2018 年 5 月 14 日对江淮公司厂内进行安全检查，形成现场检查记录，共查出问题 11 条，并下达了《责令限期整改指令书》，只对“未如实记录安全生产教育和培训情况”进行了立案处罚，对其中因涉嫌违法拟立案调查的 5 条问题，未立案调查。2018 年 9 月 4 日对 11 条问题进行复查，但未按照“两照一表”①的要求详细做好复查记录。2019 年 12 月到江淮公司对 2018 年的查处及整改情况进行“回头看”，获知江淮公司停产后，未深入现场，未发现喷涂作业。

1. 生态环境部门对江淮公司从2019年至事故发生前，共执法11次。其中，2019年9月27日江淮公司未按要求落实错时生产被高新区生态环境分局查封。2019年9月30日高新区生态环境分局针对查封情况进行督察。2019年11月30日丰县生态环境局对江淮公司厂内进行执法检查，发现治理设施不正常运转问题，由徐州市生态环境局立案处罚，罚款3万元，至事故发生前，未结案。2019年12月3日高新区生态环境分局对江淮公司厂内进行执法检查，发现不按规定暂存危险废物、未设置危废标

志、未按规定网上申报登记危险废物等问题，由铜山生态环境局立案处罚，罚款8万元。2020年1月4日丰县生态环境局对江淮公司厂内进行执法检查，发现未执行徐州市重污染天气应急管控要求，对喷漆房进行查封。2020年1月6日丰县生态环境局对喷漆房查封情况进行督察。2020年5月28日徐州市生态环境局对江淮公司厂内进行执法检查，发现治理设施不正常运转问题，立案处罚，罚款4万元。

1. 徐州市自然资源和规划局铜山分局(原铜山区国土资源局)对徐州永强光电科技发展有限公司未经批准，非法占用集体土地25475平方米(38.21亩)建厂房问题，于2012年2月25日立案查处，对徐州永强光电科技发展有限公司作出如下处罚:退还非法占用的土地;没收在非法占用土地新建的建筑物和其他设施;罚款25.475万元。罚款已到位，其余保持原状,案件结案。

2016年5月12日原铜山区国土资源局又对徐州永强光电科技发展有限公司未经批准，非法占用集体土地2979平方米建厂房进行立案处罚:退还非法占用的土地;自行拆除非法占用土地新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状;罚款4.276万元。罚款已到位，其余申请法院强制执行，未执行到位，案件未结案。

2018年1月29日原铜山区国土资源局又对徐州永强光电科技发展有限公司未经批准，非法占用集体土地7012平方米(包含在25475平方米)建厂房进行立案处罚:退还非法占用的土地;

自行拆除非法占用土地新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状;罚款4.0634万元。罚款已到位，其余申请法院强制执行，未执行到位，案件结案。

1. 徐州高新区党政办公室网格员于2019年12月13日带专家对江淮公司进行安全检查，发现5个问题（①配电盒未采取防护措施，未设置漏电保护器，现场接线混乱；②现场配电柜未采取防护措施；③空气缓冲罐压力表未检验；④喷漆房内存少量未使用完油漆，溶剂未处理；⑤现场未提供相关安全基础资料）且企业没有填报《落实安全生产主体责任工作情况督查表》，便以党政办文件移交给徐州高新区应急管理局。2020年3月初发现江淮公司存在无营业执照的情况，随后电话通知徐州高新区市场监管局分管工商负责人。党政办在网格员调离后至事故发生时未任命新的网格员，网格工作无人管理。

1. 徐州市铜山区公安局工业园区派出所于2020年7月10日到江淮公司开展消防监督检查，发现灭火器配备数量少和未组织消防演练问题，并下达《责令改正通知书》，但未对上述问题整改情况进行复查。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年9月12日14时30分左右，李献旺在工作群通知在喷漆房的北侧空地召集约30名员工开会，安排打扫喷漆房卫生及提高生产质量工作。

15时30分左右，开始对喷漆房卫生打扫清理。当时参加打扫清理人员有20多人，没有具体的人员分工，主要有清理漆渣、清运漆渣、换过滤棉和活性炭等工作，多人轮流、轮换作业，现场作业较乱。清扫全过程未开启废气处理设施，也未采取其它措施进行通风（从9月12日凌晨3点左右结束喷漆作业至清扫作业过程中，喷漆房内均未开启废气处理设施）。

16时50分左右，田云侠向李献旺反映清理工作太热、太累，李献旺就到喷漆房查看清理情况，此时底漆间已清理完毕，面漆间即将清理结束，准备清理清漆间。

随后，田云侠、李艳、李玲、高其梅、李小飞、王翠玲等从喷漆房出来，其中王翠玲在喷漆房外喝完水后，又进入喷漆房。

16时52分左右,季小林和王勇在面漆间靠近清漆间的位置,季小林使用腻刀子清理漆渣,由于漆渣较难清理,季小林使用装有清洗喷枪的稀释剂桶,向地面漆渣上泼稀释剂(约10kg),软化漆渣,便于清理,王勇使用长柄铁铲清理钢制格栅上的漆渣。

16时54分3秒,在喷漆房面漆间靠近清漆间的位置发生爆燃,继而引燃喷漆房内的稀释剂和漆渣。

(二)事故应急救援

事故发生后，现场工人立即拨打110、119报警电话和120急救电话。接到报警后，消防救援支队立即调派北京路消防救援站2辆消防车10名消防员赶赴现场实施扑救，同时调派凤凰山消防救援站进行增援。17时7分，北京路消防救援站到达现场，

经现场询问侦查，获悉有4名人员被困。现场救援力量在控制火势的同时，第一时间成立2个搜救小组进行搜救；17时27分，搜救出第一名被困人员，同时，喷漆房明火基本扑灭；17时50分，凤凰山消防救援站到达现场，陆续搜救出3名被困人员。17时，铜山公安局园区派出所和救护车先后到达现场，配合消防支队开展事故救援，受伤人员被及时送至市第一人民医院抢救治疗。

事故发生后，市委周铁根书记第一时间赶赴现场指导事故救援和善后处置工作，市长庄兆林高度重视，批示要求全力做好救治伤员、善后处置、事故调查等工作，并责成铜山区深刻吸取教训，迅速组织开展安全生产大排查，同时安排赵兴友副市长坐镇现场指挥救援和处置。王剑锋常务副市长赴现场指导善后处置并持续跟进指挥调度。市、区两级应急、消防救援、环保等部门迅速行动，连夜成立应急处置工作指挥部，下设综合协调组、医疗救助组、善后处置组、信访维稳组、舆情防控组、事故调查协调与现场处置组等六个工作组，全力做好人员搜救、伤员抢救、善后处置等各项工作。目前，4名死亡人员的赔偿已经到位，4名重伤人员在无锡市第三人民医院进行治疗，6名轻微伤人员已经出院。

四、伤亡人员情况

(一)死亡人员情况

1. 李献旺，巴斯特公司新区车间生产负责人。男，50岁，身

份证号为 410727197009185010，户籍地为河南省封丘县曹岗乡李和村。2020 年 9 月 12 日在徐州市第一人民医院经抢救无效死亡。

1. 季小林，巴斯特公司新区车间喷漆工。男，45岁，身份证号为321088197512016330，户籍地为江苏省扬州市江都区吴桥镇季刘村。2020年9月12日在徐州市第一人民医院经抢救无效死亡。

1. 王勇，巴斯特公司新区车间喷漆工。男，21岁，身份证号为410727199907124030，户籍地为河南省封丘县曹岗乡曹岗村。2020年9月12日在徐州市第一人民医院经抢救无效死亡。

1. 王翠玲，巴斯特公司新区车间普工。女，34岁，身份证号为410727198607124423，户籍地为河南省封丘县曹岗乡曹岗村。2020年9月12日在徐州市第一人民医院经抢救无效死亡。

（二）受伤人员情况

1. 鹿继彪，巴斯特公司新区车间喷漆工。男，28岁，身份证号为410727199209245072，户籍地为河南省封丘县曹岗乡前马常岗村。目前伤情稳定，在无锡市第三人民医院治疗。

1. 许小帅，巴斯特公司新区车间白班班长。男，30岁，身份证号为41072719900210511X，户籍地为河南省封丘县曹岗乡清河集村。目前伤情稳定，在无锡市第三人民医院治疗。

1. 王太勇，巴斯特公司新区车间喷漆工。男，44岁，身份证号为410727197606155039，户籍地为河南省封丘县曹岗乡王卢

集村。目前伤情稳定，在无锡市第三人民医院治疗。

1. 毛卫杰，巴斯特公司新区车间喷漆工。男，37岁，身份证号为 410727198310265030，户籍地为河南省封丘县曹岗乡曹岗村，目前伤情稳定，在无锡市第三人民医院治疗。

李虎、韩小军、李献顺、王道虎、许思思、侯献金六名受轻微伤人员已治疗出院。

五、事故原因和性质认定

(一) 直接原因

喷漆房相对密闭，现场作业人员未开启废气处理设施。在面漆间清理地面时，清理人员使用的稀释剂①快速挥发积聚，在喷漆房内形成爆炸性混合气体。清理时使用的铁铲与设置的钢制格栅撞击产生火花②，形成点火源，致使喷漆房爆燃事故的发生。

(二)间接原因

1. 徐州巴斯特机械科技有限公司（徐州鼎川机械制造有限公司）

(1)安全管理不到位。巴斯特公司(鼎川公司)未建立健全公司安全生产责任制及各项安全管理制度和操作规程，未制定并实施安全生产教育和培训计划，未全面排查治理事故隐患，未将事故车间纳入公司安全管理范围，未进行有效的日常安全管理，未严格履行企业安全生产主体责任。

(2)隐患排查治理不到位。巴斯特公司(鼎川公司)在日常清理漆渣过程中,未建立相应的制度和规程,未对作业现场可能存在的危险、有害因素进行风险辨识,使用未标注成分的油漆及稀释剂,存在工人习惯性使用铁制工具及撞击能产生火花的其他工具、未开启废气处理设施、使用非防爆电动工具、稀释剂桶长期敞口放置等现象,巴斯特公司(鼎川公司)对这些隐患缺乏系统排查和全面治理。

(3)安全培训不到位。巴斯特公司(鼎川公司)三级安全教育流于形式,未按照规定的学时及内容开展安全培训及考核。未制定年度及月度安全培训计划,未制定各类安全培训大纲及培训方案,未系统组织员工学习安全生产法律法规、规章制度、操作规程、岗位危险源及控制措施、事故应急措施等。

(4)应急管理不到位。巴斯特公司(鼎川公司)没有按规定制定生产安全事故应急预案,没有配备必要的应急物资及装备,未按要求开展应急演练,员工自我保护及应急救援能力较差。

(5)冒用他人资质。巴斯特公司(鼎川公司)冒用江淮公司的资质进行生产和经营,逃避政府部门的监管。

(6)事故车间未办理消防手续。未按照《中华人民共和国消防法》第十六条规定落实消防安全责任制,消防安全制度不健全,未制定灭火和应急疏散预案。

(7)安全设施“三同时”执行不到位。。巴斯特公司作为鼎

川公司的实际控制方，在建设该条涂装线时，没有按照国家和地方法律法规要求开展“三同时”，致使企业安全设施缺失，安全管理无据可循。

2. 徐州江淮电动车科技有限公司

(1)违法出租。江淮公司违法将租用的厂房出租给不具备安全生产条件的巴斯特公司(鼎川公司)，也未签订专门的安全生产管理协议，未对承租单位的安全工作进行统一协调、管理，未定期进行检查。

(2)帮助逃避监管。在市场监管、环保、应急等各类监督检查中，江淮公司出具书面说明或向监管部门称，该车间内的涂装线均为江淮公司所有。帮助巴斯特公司(鼎川公司)掩盖违法违规事实，逃避政府部门监管。

3.政府及有关部门

(1)徐州高新区应急管理局。履行安全生产监督检查职责不力，生产安全监管和执法力量薄弱，依法执行年度监督检查计划不到位，对高新区党政办网格化检查时发现的问题隐患督促整改不力，未有效发挥安全生产监管执法职能①。

(2) 徐州市铜山生态环境局高新区分局。未严格执行国家环境保护法律法规,未认真落实省市清理整治环境保护违法违规建设项目工作部署。环境监察执法工作不到位,未能检查出事故

车间缺乏环保资质，违法生产的情况，未能发现江淮公司未按照《徐州江淮电动车科技有限公司年产2万辆电动三轮车项目自查评估报告》中申报的项目位置进行生产的情况①。

(3) 徐州市铜山生态环境局。违规发放排污许可证，对排污许可证的核发工作审核不严，许可的大气一般排放口数量及位置与企业自查评估报告不相符。

(4) 徐州高新区市场监管局。徐州高新区市场监督管理局在高新区管委会党政办移送“徐州江淮电动车科技有限公司院内有两家涉嫌无照经营户”的线索后，未深入车间认真核实，未详细制作笔录，仅电话沟通后就草率结案，执法检查过程中搞形式、走过场，对安全生产事故隐患或违法行为举报线索调查处置不深入、不彻底，导致该车间至事故发生时，一直处于非法生产状态。

(5) 徐州市铜山区公安分局工业园区派出所。对江淮公司的消防隐患整治工作不到位, 未督促江淮公司在消防隐患整改上形成闭环②。

(6)徐州市自然资源和规划局铜山分局。原铜山区国土资源局于2012年、2016年、2018年对事发车间所租赁厂房的违法用地进行行政处罚，但未执行到位，违法用地情况依然存在，一定程度上造成该企业继续非法生产。

(7)铜山区消防救援大队。对事故车间消防监督检查不到位，督促企业履行消防安全主体责任不力。

(8)徐州高新区党政办公室。作为事故企业的网格责任单位，未按照《徐州高新区企业安全生产网格化排查工作方案》的要求对事故企业进行全面排查，安全生产检查不全面、不彻底，未能发现事故企业存在的诸多违法经营行为和安全生产隐患，未检查出事故车间所在厂房存在“园中园”、“一厂多家”情况。

(9)徐州市铜山区新区街道办事处。按照《江苏省消防安全责任实施办法》第十一条第六项之规定，落实消防属地管理工作职责不力，对辖区企业消防安全整治工作不到位，未排查出事故企业存在的火灾隐患，消防安全检查工作不到位。未履行《徐州市铜山区人民法院行政裁定》[(2018)苏0312行审287号]，未对徐州永强光电科技发展有限公司组织实施强制执行。

(10)徐州高新区管委会。对安全生产网格化排查工作督促落实不彻底，组织开展厂房转租、“园中园”、“一厂多家”问题排查治理工作不深入、不彻底，未发现事故企业违规改造、无资质生产等问题。对安全生产工作领导不力，履行属地管理责任不到位，对事故企业在建设管理、安全生产和环境保护方面长期存在的问题长期失察失管，落实“党政同责”“一岗双责”要求存在缺位。

(三)事故性质认定

经调查认定,徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特机械科技

有限公司喷漆房“9·12”较大爆燃事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人和单位的处理建议

(一)建议不予追究责任人员

1. 李献旺，事故车间生产负责人。安全意识淡漠，工作严重失职，没有履行管生产必须管安全职责，对在清理喷漆房过程中存在的较大安全风险没辨识、并告知清理作业人员；对喷漆岗位长期存在安全隐患视而不见①；在清理喷漆房时未参照有限空间的要求，先通风、再检测、后作业；对季小林、王勇的严重违规行为未予以及时制止和纠正；未对清理作业提供符合国家要求劳动防护用品②，亦未采取其他安全保障措施，对事故的发生负主要责任。鉴于李献旺在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 季小林，事故车间喷漆工。安全意识淡漠，违规使用稀释剂清理地面，形成高浓度可燃气体。对存在安全风险认识严重不足，对重大生产安全事故隐患缺乏认知。鉴于季小林在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 王勇，事故车间喷漆工。安全意识淡漠，违规使用铁质工具清理漆渣，存在蛮干行为，致使铁铲碰撞钢制格栅时，产生火

花，形成点火源。鉴于王勇在事故中死亡，建议不予追究其责任。

(二)建议移交司法机关7人

1. 陈伟，徐州巴斯特机械科技有限公司实际控制人。安全生产职责未落实①，以鼎川公司名义逃避政府监管和安全责任，在公司本部以外承租厂房组织喷漆代加工业务，对新区车间的生产工作没有尽到安全管理职责②，事故发生后没有到现场组织抢救，逃避事故调查③。已被公安机关取保候审。

1. 崔雷鸣，徐州巴斯特机械科技有限公司总经理。对事故车间的安全生产工作重视程度不够，未制定事故车间的安全生产工作组织机构，未组织制定、审核安全生产规章制度、安全规程、操作规程、应急预案。已被公安机关取保候审。

1. 陈德岗，徐州巴斯特机械科技有限公司副总经理，事故车间实际负责人。承租不具备安全生产条件的厂房④；非法组织建设、改造喷漆房，未履行安全设施“三同时”手续⑤，未进行必要

的安全投入，致使喷漆房不具备安全生产条件①；冒用江淮公司的环保资质，逃避政府部门检查；在明知不具备安全环保手续的情况下，违规将喷漆房交由李献旺组织生产，未尽到安全管理的职责②。已被检察机关批准逮捕。

1. 杨冲，徐州巴斯特机械科技有限公司副总经理、徐州鼎川机械制造有限公司法定代表人。作为巴斯特公司分管生产的副总经理，未履行“一岗双责”、“管生产必须管安全”的职责，作为鼎川公司法人，没有履行安全生产职责③。对事故车间的安全设施及操作流程不符合安全管理规定负直接领导责任④。已被检察机关批准逮捕。

1. 刘杏，徐州巴斯特机械科技有限公司总经理助理。作为巴斯特公司分管质量、安全、环保工作的负责人，安全责任落实不到位，安全管理流于形式，未采取措施消除安全隐患⑤，对事故

车间缺乏经常性安全检查①。已被检察机关批准逮捕。

1. 黄建设，徐州巴斯特机械科技有限公司安全环保主管人员。未能有效监管事发车间的安全管理，日常安全检查流于形式，未采取措施消除安全隐患。已被公安机关取保候审。

1. 朱汉，徐州巴斯特机械科技有限公司派驻事发车间主管人员。未能有效监管事故车间的安全生产工作③，未有效防范事故的发生，对存在安全隐患的喷漆房没有落实监管和整改责任④。已被公安机关取保候审。

待对上述人员刑事责任追究结果确定后，视情况依法给予相应的行政处罚。

(三)建议行政处罚1人

李秀雷,徐州江淮电动车科技有限公司法定代表人。把厂房转租给不具备安全生产条件的单位⑤,且未签订安全生产管理协议,逃避政府监管,对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项⑥之规定,建议由徐州市应急管理局对其依法依规处罚。

在事故调查过程中发现,李秀雷因涉嫌其他安全生产事故犯

罪，另案处理，目前已被公安机关取保候审。

(四)建议党纪、政务审查调查

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题及相关材料,已按规定移送市纪检监察机关。对有关人员的党纪政务处理意见,由市纪检监察机关提出。

(五)责任单位追责建议

1. 徐州巴斯特机械科技有限公司。未有效落实企业安全生产主体责任，安全、环保、职业卫生“三同时”执行不到位，违规使用未标注成分的油漆及稀释剂，日常安全管理严重缺失，导致发生一起较大事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项①之规定，建议徐州市应急管理局对其依法依规处罚。

1. 徐州江淮电动车科技有限公司。非法将厂房转租给不具备安全生产条件的单位，非法租赁租借证照，帮助承租方逃避政府部门监管。建议由徐州市市场监督管理局依法吊销其营业执照。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议徐州市应急管理局对其依法依规处罚。

1. 徐州鼎川机械制造有限公司。鼎川公司虽从形式上看属于独立的公司，但在实质上是巴斯特公司为了逃避政府部门监管、逃避管理责任、维持企业形象所设立的公司，事发车间实质上属于巴斯特公司的生产车间。建议由徐州市市场监督管理局依法吊销其营业执照。

七、事故教训及防范措施

(一) 企业要严格落实安全管理制度。一是严格执行安全设施“三同时”的要求。企业在开展新、改、扩建建设项目时，必须严格执行建设项目安全设施“三同时”的要求，从源头设计上完善防护措施、消除事故隐患、管控事故风险。二是加强企业双重预防机制的建设。企业要根据自身类型及特点建立符合自身实际的安全风险分级管控及隐患排查治理制度。要全面开展安全风险辨识，做到系统、全面、无遗漏，并持续更新完善；要科学评定安全风险等级，从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行分级管控，并实施风险公告警示。要建立健全隐患排查治理体系，完善公司、车间、班组、岗位四级隐患排查治理清单，明确和细化隐患排查的项目、标准、频次、责任人等，并将责任逐一分解落实，推动全员参与隐患排查，尤其要强化对存在重大、较大风险点的隐患排查，要认真实施“两照一表”整改验证机制，完善隐患排查治理档案，夯实隐患治理效果，实现隐患排查治理的闭环及科学管理。三是严格危险作业安全管理制度的落实。企业要认真整改危险化学品使用过程中的不规范行为，严把危险化学品购入使用关，进一步完善动火、有限空间等特殊作业的安全管理，要严格履行危险作业审批制度，要依据标准规范全面识别作业安全风险，落实各项防范措施。

(二)严格落实安全生产企业主体责任。企业作为安全生产的责任主体，必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到

位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。严格按照《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》（省政府令第140号）相关规定，开展安全风险辨识，实施风险分级管控，落实风险管控措施和安全风险报告责任。严格落实《企业落实安全生产主体责任重点事项清单》，对照清单严格落实第一责任人责任、全员岗位责任、安全防控责任、基础管理责任、应急处置责任，确保安全生产。企业要加强从业人员安全教育培训，要针对不同岗位安全风险特点，组织制定年度、月度安全培训计划，实施全员安全培训，切实做到培训内容的针对性、培训对象的层次性和培训形式的多样性，做到人员、时间、效果“三落实”。

(三)涂装企业要推进工艺安全升级。企业要深入汲取此次事故教训，举一反三抓好工艺安全升级，淘汰落后工艺，在新建涂装项目时，要推广使用湿式喷涂工艺及自动化喷涂设备，在进行喷漆室维护保养及漆渣清理时，严禁使用易燃易爆稀释剂清洗设备设施及地面，严禁使用易产生火花的铁质工具。积极推广开展油性漆改水性漆，从源头上减少油性漆的使用，降低风险程度。

(四)各地要深入开展安全生产专项整治行动。按照《江苏省冶金等工业企业危险化学品使用安全专项治理行动实施方案》和《徐州市涉涂装作业场所安全生产专项整治实施方案》有关要求，深入开展工业企业危险化学品使用安全专项治理行动，扎实开展涉涂装作业场所安全生产专项整治，进一步加强对涉涂装作业场所的安全监管，有效管控涉涂装作业场所安全风险，坚决防

范遏制涉涂装作业场所各类事故，提高工贸行业的安全管理水平和防控各类事故的能力。要将该起事故警示各相关企业，切实做到举一反三，避免类似事故再次发生。加强涂装作业安全教育，加强涂装作业的职业健康检查。借鉴违法违规“小化工”专项整治的经验做法，发动镇（街道）和村（社区）网格员力量，持续深入开展各类新增企业摸排，建立清单台账，全面摸清涂装作业场所企业数量，特别是仅涉及涂装代加工的企业，要全面核查涂装场所安全、环保、消防、职业卫生验收情况，做到底数清、情况明、数据准，全面排查整治涂装作业重大事故隐患，有效防范喷涂作业场所生产安全事故发生。

（五）职能部门要加大日常监管力度。要从讲政治高度，切实提高认识，不断加大执法监管力度，严厉查处各行业存在的违法行为。有关部门要从生产、销售源头着手，进一步查处事故发生单位违规使用危险化学品的行为。同时，要建立健全部门协作机制，加大联合执法检查力度，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，持续动态开展执法监管，多方联动、多措并举，严厉打击非法违法行为，坚决取缔“小喷涂”、“小粉尘涉爆”等以“厂中厂”、“黑窝点”等形式存在的非法生产经营单位，从严从实整治隐患问题，实行“两照一表”闭环管理，适时组织第三方或专家开展“回头看”抽查，对拒不执行监管部门指令、逾期未改正的立案严肃查处，经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的企业，依法提请政府关闭，涉嫌构成犯

罪的，移送司法机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

徐州高新技术产业开发区徐州巴斯特机械科技有限公司喷漆房“9·12”较大爆燃事故调查组

2020年12月24日