栾川县民安爆破服务有限公司6·22_较大爆炸事故调查报告
8 栾川县民安爆破服务有限公司“6·22” 较大爆炸事故调查报告
2020 年 6 月 22 日 14 时 49 分许,栾川县国祥大理岩矿爆破作业后,栾川县国祥大理岩矿有关人员将剩余炸药退还栾川县民安爆破服务有限公司一非法炸药存放处(栾川县栾川乡百炉村黑沟组一废弃山洞内)时发生爆炸,造成山体坍塌,导致 2 人死亡,1 人失踪,直接经济损失 1159.21 万元。
事故发生后,市委、市政府高度重视,市委常委、常务副市长王琰君第一时间带领赶赴现场指导事故救援和善后处置工作,要求全力抢救被困人员,妥善处理善后事宜,查清事故原因,严肃追究相关人员的责任。省应急管理厅也安排工作组对事故处置工作进行指导。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,市政府于 6 月 29 日成立由市应急管理局书记禹红卫任组长,市应急管理局、市政法委、市公安局、市军民融合办、市总工会、栾川县政府组成的栾川县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查。
事故调查组下设综合组、技术组、管理组、保障组四个小组,同时委托栾川县消防救援大队提取遗物,委托洛阳市公安局物证鉴定所 DNA 实验室进行鉴定。通过现场勘查、询问了解、调查取证、专家论证、检测检验、综合分析等方法,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
- 栾川县民安爆破服务有限公司:位于河南省洛阳市栾川县君山西路,登记成立于 2007 年 6 月 28 日,法定代表人:蔡国成,统一社会信用代码:914103246634405330,经营范围:民用爆破物品售后服务;一般岩石爆破服务;铝、铁、铅锌、金银矿产品购销;危险货物运输(1 类 1 项),属前进民爆股份有限公司全资子公司。该公司持有爆破作业单位许可证(营业性),编号 4100001300080,有效期至 2023 年 1 月 5 日,资质等级:三级,从业范围:设计施工、安全监理。
- 栾川县国祥大理岩矿有限公司:位于河南省栾川县栾川乡北东约 2.5 公里处(位于洛阳市栾川县城关镇兴华东路,企业信用信息公示平台)。成立于 2014 年 12 月 01 日,企业法人:杨淇帆,公司注册资本:1000 万元,统一社会信用代码 91410324317695090W,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:建筑用大理岩矿开采加工;矿产品(危险化学品除外)、建材销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿为个体私营矿山,由两个矿权整合而成。依据《栾川县地质矿产局关于栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿与第二大理岩矿采矿证合并的意见》(文件号:栾地矿[2016]33 号,栾川县地质矿产局,2016 年 5 月 24 日),栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿由栾川县国祥大理岩矿有限公司所属的两个矿权整合而成,分别是:栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿和栾川县国祥大理岩矿有限公司第二大理岩矿。
该公司持有采矿许可证,采矿许可证号为 C4103242010127120098856,有效期自 2017 年 10 月 30 日至 2026 年 10 月 30 日,开采矿种:建筑用大理岩,开采方式:露天开采,生产规模:10.00 万 m³/年,矿区面积:0.0772km²,开采深度:自 980m 至 820m 标高。该公司采矿证矿区范围坐标如下:
|点号|X|Y|
|---|---|---|
|1|3741725.91|37558612.70|
|2|3741844.02|37558774.11|
|3|3741580.21|37558966.87|
|4|3741496.58|37558967.40|
|5|3741407.94|37558845.18|
开采标高:+980 米至+820 米。
- 行政许可情况:栾川县国祥大理岩矿有限公司按照栾川县地质矿产局“栾地矿[2016]33 号”文件要求,2016 年 5 月,栾川县国祥大理岩矿有限公司委托洛阳康梁地质工程勘查技术有限公司对矿区内 2 个采矿权(栾川县国祥大理岩矿有限公司第一大理岩矿、栾川县国祥大理岩矿有限公司第二大理岩矿)进行储量核实工作,并于 2016 年 6 月提交了《河南省栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用大理岩矿资源储量(整合)核实报告》(以下简称《核实报告》)。该《核实报告》由河南省矿产资源储量评审中心组织专家评审通过并出具了评审意见书(豫储评(地)字[2017]11 号),于 2017 年 3 月 30 日经洛阳市国土资源局:洛国土资储备字[2017]4 号文件予以备案。为合理开发矿产资源,2017 年 4月栾川县国祥大理岩矿有限公司编制并提交了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用大理岩矿矿产资源开发利用方案》,由河南省矿业协会组织专家评审通过并出具了评审意见书(豫矿开(零)评字[2017]019 号)。
2017 年 10 月 30 日矿山取得整合后的《采矿许可证》,证号:C4103242010127120098859,矿区面积 0.0772km²,开采矿种为建筑用大理岩,开采方式为露天开采,开采标高:+980m^+820m,规模 10×104m3/a,有效期:自 2017 年 10 月 30 日至 2026 年 10 月 30日。
2018 年 7 月企业编制了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿资源开发利用方案变更》。经过评审出具有评审意见书《<栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑石料用大理岩矿矿产资源开发利用方案变更>评审意见书》(豫矿开(零)评字[2018]041 号)。
2019 年 4 月委托河南中原安全技术装备有限公司编制了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿露天开采扩建项目安全预评价报告》,并经企业组织专家进行了咨询并出有咨询意见。
2019 年 4 月,根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》(总局令第 36 号发布,总局令第 77 号修订)相关要求,企业委托山东乾舜矿冶科技股份有限公司编制了《栾川县国祥大理岩矿有限公司建筑用大理岩矿露天开采扩建项目安全设施设计》。
2019 年 11 月,该矿《安全设施设计》经洛阳市应急管理局审查通过并批复,批复基建期 10+3 个月。
(二)检测检验情况
栾川县公安局刑事科学技术室在现场及失踪人员直系亲属提取样品 7 份,送洛阳市公安局
物证鉴定所进行鉴定,取样及鉴定情况如下:
- 取样情况:
- 现场提取尸体组织三块,分别取适量,依次编号为 2020 - 1141 - 1 - 1、1 - 2、1 - 3
号;
- 现场发现完整尸体一具,提取头部血样一份,剪取适量,编号为 2020 - 1141 - 2 号;
- 失踪人员杨建国母亲李桂兰血样一份,剪取适量,编号为 2020 - 1141 - 3 号;
- 失踪人员姚海洋儿子姚税博血样一份,剪取适量,编号为 2020 - 1141 - 4 号;
- 失踪人员刘辛潮儿子刘红艺血样一份,剪取适量,编号为 2020 - 1141 - 5 号。
- 鉴定结果:
- 送检的现场提取尸体组织(2020 - 1141 - 1 - 2、1 - 3 号)中检出的 STR 分型,与送
检的现场提取尸体组织(2020 - 1141 - 1 - 1 号)在 D3S1358 等 20 因座基因型相同,其似
然率为 4.8202×10³⁰,证明为同一个人;
- 现场提取尸体组织(2020114 - 1 - 1 号)所属男性个体李桂兰符合生物学单亲遗传关
系,亲权指数为 9.0242×10⁸,确定尸体碎片为杨建国(钻工);
- 姚税博与现场发现的完整尸体的头部血样(2020 - 1141 - 12 号)所属男性个体符合生
物学单亲遗传关系,亲权指数为 1.0546×10⁶。确定该尸体为姚海洋(钻工);
- 鉴定无与刘辛潮儿子刘红艺血样 2020 - 1141 - 5 号亲权关联的样品,确认刘辛朝失踪。
(三)属地政府监督检查情况
- 公安部门监管情况:2020 年 4 月复工以后,栾川派出所到国祥大理岩矿有限公司共
进行了 4 次隐患排查,分别是:
- 4 月 9 日检查复工复产准备和厂区生产机械、厂房安全情况。发现企业未严格制定疫
情防范措施,部分工人未戴口罩;
- 4 月 17 日检查厂区内办公区域安全防范和消防情况,检查作业区域安全情况。发现办
公区域内灭火器数量不足,部分灭火器到期,厂区内工作人员不佩戴安全帽,不戴口罩;
- 5 月 17 日,对 4 月 17 日检查情况进行复查,灭火器问题已整改到位,另外查出对从
业人员培训仍然不到位,安全生产制度不完善;
- 6 月 12 日,对厂区进行安全检查,未发现不安全隐患。
今年召集民安爆破公司和爆破作业单位开会 6 次。
- 栾川县应急管理管局监管情况:栾川县应急管理局今年到栾川县国祥大理岩矿有限
公司总共去检查过两次,分别是:
- 2 月 21 日,按照执法检查计划进行例行检查,检查时企业处于停产状态,安排有值班
人员,未发现安全隐患;
- 4 月 10 日,聘请专家开展露天矿山专项检查,检查时企业都处于停产状态,安排有值
班人员,未发现安全隐患;
另外栾川县应急管理局今年 1 月 10 日、1 月 16 日、3 月 16 日、3 月 27 日、5 月 1 日、5
月 22 日、5 月 26 日共计召开七次矿山领域安全生产会议,栾川县国祥大理岩矿有限公司
负责人均按照要求参加会议。
- 栾川县科技和工业信息化局监管情况:栾川县科技和工业信息化局对前进民爆股份
有限公司栾川分公司和河南永联民爆器材有限公司栾川分公司每月都有固定的检查,同时
省、市、县都有专门的检查清单,他们严格按照县一级的检查清单进行检查,并上报市国
防科工部门。
前进民爆股份有限公司栾川分公司和河南永联民爆器材有限公司栾川分公司的双重预防机
制去年已经创建并通过验收。
- 栾川乡人民政府监管情况:栾川乡人民政府 2020 年到国祥大理岩矿有限公司共检查
了 4 次,分别是:
- 3 月 15 日,检查时企业处于停产状态,有专人值班,值班巡查记录完善,未发现隐患;
- 4 月 16 日,检查时对企业传送设施、资料进行检查,设施正常,工人按规定操作,隐
患排查记录完善,未发现隐患;
- 5 月 15 日,检查时企业处于停产状态,值班记录完善,未发现隐患;
- 4 月 10 日陪同县应急管理局对其进行了露天矿专项检查。
另外栾川乡人民政府今年 1 月 22 日、2 月 16 日、3 月 18 日、4 月 29 日、5 月 25 日、6
月 3 日共计召开六次矿山领域安全生产会议,栾川县国祥大理岩矿有限公司负责人均按照
要求参加会议。
(四)非法炸药存放点(山洞)情况
根据相关人员描述,山洞位于矿区二道门口,大门位于山谷中间,坑口位于大门右侧,距
道路 7 米,坑道以“Y”型布置,宽 2 米,高 2 米,深度 15 米左右,直道里面存放雷管,炸
药在距洞口 12 米西侧岔道存放,中间隔 2 - 4 米。洞口西 33 米处是一排单层砖混平房,
受爆破影响门窗全部损毁;西南 42 米处山坡上部传输皮带机被爆破冲击波摧毁严重。见
图 1 事故山洞平面图。
(五)死亡人员情况
- 刘辛潮,男,栾川县陶湾镇人,身份证号 41032419710112341X;死亡原因:爆炸致死。
- 姚海洋,男,栾川县陶湾镇人,身份证号 41032419690526343X;死亡原因:爆炸坍塌
掩埋致死。
- 杨建国,男,栾川县陶湾镇人,身份证号 41032419740404345X。死亡原因:爆炸致死。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
经调查,2020 年 6 月 14 日上午,栾川县民安爆破服务有限公司业务部门安排押运人员刘
鹏等为栾川县国祥大理岩矿有限公司配送炸药 3 吨。按照民安公司的安排,当日上午,押
运员刘鹏等人先为栾川县国祥大理岩矿有限公司配送炸药 2400 公斤。有现场 3 人将 2.4 吨
炸药卸在栾川县国祥大理岩矿有限公司石料厂内第二个大门里面坡根洞口不远处,事后有
徐东阁签字(见签收单);2020 年 6 月 16 日上午,栾川县民安爆破服务有限公司押运人员
刘鹏等又将剩余的 600 公斤炸药送往栾川县国祥大理岩矿有限公司,并将炸药(25 箱)卸
在采石场,事后徐东阁在爆破作业签收单上签字(见签收单)。经调查,这两次运送炸药均
非法储存在事发山洞内,炸药为前进科化集团生产 2#膨化炸药,每箱 24kg,箱内 8 包,
每包 3kg,20 卷,长 20cm,药卷直径 32mm,为 YT27 风钻专业药。至案发前已使用约
90kg(按照日常使用量推算),剩余约 2910kg。
2020 年 6 月 15 日,栾川县民安爆破服务有限公司安排押运人员胡晓鹏等驾驶爆炸品运输
车给国祥大理岩矿有限公司配送导爆管 2300 枚,导爆管送到后,车在国祥大理岩矿有限
公司第二个大门坡根停下,经现场清点导爆管数量后,刘辛朝、姚海洋在签收单上签字。
导爆管从运输车上卸下后直接搬到坡根上面的一个洞(6.22 爆炸事故位置)内存放。按照
日常使用量推算至案发时,该点剩余雷管 2220 发。
6 月 22 日中午,刘辛朝、姚海洋和杨建国同其他上班人员一块用餐(3 人精神状态良好)。
22 日午饭后,刘辛朝 3 人将手机放在 3 楼宿舍,开始去工地实施爆破作业。在经过非法储
存点时,领取炸药 30kg(1 箱 2 包),雷管 30 发前往工地组织爆破作业,于 14 时 30 分爆
破完毕。然后 3 人骑摩托车(电动车)离开工地,途经事故山洞时,3 人将摩托车停靠在
山洞一侧,刘辛朝进洞退还剩余爆炸物品,姚海洋坐在山洞西侧 10 米处细料堆上,杨建
国在洞口一起等候刘辛朝。
经推测:14 时 49 分,刘辛朝在山洞内退药时,可能因静电、碰撞等原因,引发炸药爆炸,爆炸引发山洞上方山体坍塌,将姚海洋、杨建国掩埋,导致 2 人死亡,1 人失踪(刘辛朝)。
(二)事故应急处置情况
- 企业应急处置情况:事故发生后,国祥大理岩矿有限公司现场负责人杨淇帆立即组
织现场人员开展救援,并拨打了 110、120、119 报警电话,同时向栾川县民安爆破服务有
限公司和栾川乡人民政府报告了事故情况。
- 政府应急处置情况:栾川县政府接到事故报告后,立即启动应急预案,成立了现场
救援指挥部,组织公安、消防、应急管理、卫生健康等部门及专业救援队伍赶赴事故现场
开展救援工作。市委、市政府领导高度重视,市委常委、常务副市长王琰君第一时间带领
相关部门赶赴现场指导救援和善后处置工作,要求全力抢救被困人员,妥善处理善后事宜,查清事故原因,严肃追究相关人员的责任。省应急管理厅也安排工作组对事故处置工作进
行指导。
救援过程中,救援人员克服了山体坍塌、现场环境复杂等困难,经过连续多日的紧张救援,于 6 月 26 日下午找到了 2 名遇难者遗体,但失踪人员刘辛朝一直未找到。
(三)事故造成伤亡和直接经济损失情况
- 人员伤亡情况:此次事故共造成 2 人死亡,1 人失踪。
- 直接经济损失情况:经统计,事故造成的直接经济损失为 1159.21 万元,主要包括人
员伤亡赔偿费用、抢险救援费用、财产损失等。
三、事故原因分析和性质认定
(一)直接原因
- 栾川县民安爆破服务有限公司违规在栾川县栾川乡百炉村黑沟组一废弃山洞内非法存放
炸药和雷管,且安全管理措施不到位。
- 栾川县国祥大理岩矿有限公司和栾川县民安爆破服务有限公司作业人员安全意识淡薄,
在进行爆破作业和退还剩余爆炸物品过程中,违反爆破安全规程和相关规定,导致炸药爆
炸,引发山体坍塌。
(二)间接原因
- 栾川县民安爆破服务有限公司安全生产主体责任不落实。安全生产管理制度不完善,对
非法炸药存放点的管理缺失,未对作业人员进行有效的安全教育培训,未及时发现和消除
事故隐患。
- 栾川县国祥大理岩矿有限公司安全生产管理混乱。对本单位的爆破作业和爆炸物品使用
管理不善,未与爆破服务单位明确安全管理职责,对作业现场安全监管不力。
- 栾川县相关部门监管不到位。公安部门对民用爆炸物品的运输、储存和使用监管存在漏
洞;应急管理部门对矿山企业的安全生产监管存在薄弱环节;科技和工业信息化局对民爆
企业的行业监管不够严格;栾川乡人民政府对辖区内企业的安全生产属地监管责任落实不
到位。
(三)事故性质认定
经调查认定,栾川县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议司法机关追究刑事责任人员(4 人)
- 蔡国成,栾川县民安爆破服务有限公司法定代表人,全面负责公司工作。对公司非法存放炸药和雷管的行为负有主要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 徐东阁,栾川县民安爆破服务有限公司驻国祥大理岩矿有限公司爆破员,负责该矿山的爆破作业及爆炸物品管理工作。明知在废弃山洞存放炸药和雷管属于违法行为,仍参与其中,且在炸药和雷管的收发、储存过程中未严格履行职责,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 杨淇帆,栾川县国祥大理岩矿有限公司法定代表人,全面负责公司工作。对本公司在爆破作业和爆炸物品管理方面存在的问题失察,未有效履行安全生产管理职责,对事故发生负有重要领导责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 刘鹏,栾川县民安爆破服务有限公司押运员,参与非法运输和存放炸药,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚人员(2 人)
- 胡晓鹏,栾川县民安爆破服务有限公司押运员,在明知炸药和雷管存放点不合法的情况下,仍参与运输和存放爆炸物品,对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,建议由应急管理部门对其给予行政处罚。
- 赵松峰,栾川县民安爆破服务有限公司安全管理人员,未有效履行安全管理职责,对公司非法存放炸药和雷管的行为未能及时发现和制止,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,建议由应急管理部门对其给予行政处罚。
(三)建议给予党纪政务处分人员(5 人)
- 依据相关规定,建议对在事故中负有监管责任的栾川县公安局、应急管理局、科技和工业信息化局、栾川乡人民政府等部门的 5 名相关公职人员给予党纪政务处分(具体人员及处分建议见附件),以严肃纪律,强化安全生产监管责任落实。
(四)建议对相关责任单位进行行政处罚
- 栾川县民安爆破服务有限公司,存在非法存放炸药和雷管、安全生产主体责任不落实等问题,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,建议由应急管理部门对其给予行政处罚,并依法吊销其爆破作业单位许可证。
- 栾川县国祥大理岩矿有限公司,安全生产管理混乱,对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,建议由应急管理部门对其给予行政处罚。
(五)其他处理建议
- 责令栾川县民安爆破服务有限公司和栾川县国祥大理岩矿有限公司向栾川县政府作出深刻检查,并在全市范围内进行通报批评。
- 建议栾川县政府组织相关部门对全县矿山企业和民爆企业开展一次全面的安全生产大检查,深入排查治理安全隐患,严厉打击非法违法生产经营行为,切实加强安全生产管理。
- 建议洛阳市政府对栾川县政府进行约谈,督促其认真吸取事故教训,进一步加强安全生产工作,落实安全生产责任,防止类似事故再次发生。
五、事故防范措施建议
(一)加强民用爆炸物品安全管理
各民用爆炸物品生产、销售、运输、使用单位要严格遵守《民用爆炸物品安全管理条例》等法律法规,建立健全安全管理制度,加强对爆炸物品的运输、储存、使用等环节的管理,确保爆炸物品的安全。要严格执行爆炸物品储存库的建设标准和安全规范,严禁在不符合安全条件的场所存放爆炸物品。加强对从业人员的安全教育培训,提高其安全意识和操作技能,严格遵守爆破安全规程和相关规定,杜绝违规作业行为。
(二)强化矿山企业安全生产主体责任
矿山企业要牢固树立安全发展理念,切实落实安全生产主体责任。建立健全安全生产管理机构,配备足够的安全生产管理人员,完善安全生产规章制度和操作规程,加强对矿山开采、爆破作业、设备设施等环节的安全管理。加强安全风险辨识和管控,建立健全隐患排查治理机制,及时发现和消除各类安全隐患。加大安全生产投入,改善安全生产条件,提高矿山企业的本质安全水平。
(三)严格落实部门监管责任
公安、应急管理、科技和工业信息化等部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,切实履行安全生产监管职责。加强对民用爆炸物品和矿山企业的日常监管,加大执法检查力度,严厉打击非法违法生产经营行为。建立健全联合执法机制,加强部门之间的沟通协调,形成监管合力。对监管不力、失职渎职的行为,要依法依规严肃追究责任。
(四)加强安全生产教育培训和宣传
各级政府和相关部门要加强安全生产教育培训和宣传工作,通过多种形式广泛宣传安全生产法律法规和安全知识,提高企业和从业人员的安全意识和自我保护能力。加强对企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的培训考核,确保其具备相应的安全生产知识和管理能力。督促企业加强对职工的安全教育培训,使其熟悉安全生产规章制度和操作规程,掌握安全操作技能。
(五)建立健全安全生产长效机制
各级政府要进一步完善安全生产责任体系,明确各级各部门的安全生产职责,加强对安全生产工作的组织领导和考核评价。建立健全安全生产风险防控和隐患排查治理双重预防机制,加强对重点行业、重点领域、重点部位的安全风险管控,及时发现和消除各类安全隐患。加强安全生产应急管理,完善应急预案,加强应急演练,提高应急处置能力,确保一旦发生事故能够迅速、科学、有效地进行救援,最大限度地减少人员伤亡和财产损失。
栾川县民安爆破服务有限公司“6·22”较大爆炸事故调查组
[报告日期]
