肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司_8·20较大煤尘爆炸事故调查报告
8 肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司 “8·20”较大煤尘爆炸事故调查报告
2020 年 8 月 20 日 6 时 25 分，肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司 35003 综放工作面发生煤尘爆炸事故，死亡 7 人，受伤 9 人，直接经济损失 1493.68 万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，山东煤矿安监局鲁中监察分局（以下简称鲁中监察分局）牵头，组织济宁市应急管理局、能源局、公安局、总工会，嘉祥县公安局等有关单位和部门，成立肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司“8·20”较大煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），根据省政府和国家煤矿安监局意见，由山东煤矿安监局派员担任组长，提级调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请6名专家组成专家组参与事故调查。山东省纪委监委及驻山东能源集团监察专员办公室、济宁市纪委监委成立追责工作组，负责事故责任追究。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、专家论证、调查取证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施及建议。纪委监委追责工作组提出了对事故责任人的处理意见。
一、事故单位基本情况
（一）上级公司基本情况
- 山东能源集团有限公司
山东能源集团有限公司是山东省属国有独资公司，2011 年 3 月挂牌成立，2015 年 8月改建为国有资本投资公司，注册资本 170 亿元，下辖 6 个矿业集团、2 个省外区域能化公司，在册职工 15.9 万人。
2020 年 7 月，山东省委、省政府决定将兖矿集团、山东能源集团 2 家省属重要骨干企业实施联合重组，成立新的山东能源集团有限公司（以下简称山东能源集团），目前山东能源集团正处于联合重组过渡期。按照 2019 年数据，新组建的山东能源集团资产总额 6289亿元，营业收入 6440 亿元，利润总额 258 亿元，在册职工约 20 万人，拥有煤炭资源总量 801 亿吨，生产矿井 97 处，核定生产能力 3.3 亿吨/年，2019 年煤炭产量 2.78 亿吨。
- 肥城矿业集团有限责任公司
肥城矿业集团有限责任公司（以下简称肥矿集闭）为山东能源集团的全资子公司，前身为肥城矿务局，1958 年开始矿区建设，1998 年 3 月改制为肥矿集团，2004 年 7 月划归省国资委管理，2011 年成为山东能源集团权属企业。肥矿集团现有 3 处生产矿井，分别是肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司、肥城矿业集团单块能源有限责任公司、肥城白庄煤矿有限公司。
（二）肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司
- 矿井概况
肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司（以下简称梁宝寺煤矿）是肥矿集团的控股子公司，位于山东省济宁市嘉祥县梁宝寺镇境内。
梁宝寺煤矿 2002 年 7 月建设，2006 年 1 月投产。2015 年 8 月核定生产能力 450 万吨/年。2019 年 3 月，根据《山东省能源局关于调整全省釆深超千米冲击地压矿井核定生产能力的通知》规定，生产能力核减为 360 万吨/年；2020 年 8 月，根据《山东省能源局关于调整部分煤矿核定生产能力的通知》规定，生产能力核减为 330 万吨/年。2019 年生产原煤 309.5 万吨，2020 年 1〜8 月份生产原煤 197.6 万吨。釆矿许可证、煤矿安全生产许可证、营业执照均合法有效。
- 矿井开采条件
（1）煤层及顶底板
矿井主釆煤层为 3 煤层，煤层厚度 0~9.23m，平均厚度 3.91m，煤层倾角 5〜10°，平均 7°。3 煤层顶板多为泥岩、粉砂岩，部分块段为中、细砂岩，底板为较稳定〜不稳定粉砂岩。
（2）瓦斯
根据《2018 年肥城矿业集团梁宝寺能源有限责任公司矿井瓦斯等级鉴定报告》，矿井瓦斯绝对涌出量 18.18m3/min，相对涌出量 2.24m3f/t；二氧化碳绝对涌出量
- 71m3/min，相对涌出量 1.94m3/t。采煤工作面最大瓦斯绝对涌出量 1.97m3/min，掘进工作面最大瓦斯绝对涌出量 0.78m3/min，为低瓦斯矿井。
（3）煤尘爆炸性、煤层自燃倾向性
2011 年 8 月，山东泰山矿产资源监测研究院对-708m 水平 3 煤层煤尘爆炸性鉴定，爆炸性指数为 37.55%，具有爆炸性；2017 年 6月，山东泰山矿产资源检测研究院对-1020m水平 3 煤层煤尘爆炸性鉴定，爆炸性指数为 46.86%，具有爆炸姓。
2011 年 8 月，山东泰山矿产资源检测研究院对-708m 水平 3 煤层自燃倾向性鉴定，煤层为Ⅱ类自燃；2017 年 6 月，山东泰山矿产资源检测研究院对-1020m 水平 3 煤层自燃倾向性鉴定，煤层为Ⅱ类自燃。最短自然发火期 54 天。
（4）冲击地压
根据中国矿业大学《梁宝寺煤矿 3 煤层煤岩冲击倾向性鉴定报吿》（报告编号：2018CJ0023），3 煤层具有弱冲击倾向性，顶、底板具有弱冲击倾向性。
（5）矿井水文地质条件
矿井水文地质类型为中等。-708m水平正常涌水量为 180m3/h，最大涌水量 265m3/h；-1020m 水平正常涌水量为 90m3/h，最大涌水量 120m3/ho
- 矿井生产系统
（1）开拓方式
矿井采用立井多水平分区式开拓，共划分为两个水平，-708m 水平为一水平，-1020m水平为二水平，均为生产水平。矿井共 6 个井筒，南、北工业广场内各布置主立井、副立井和回风立井 3 个井筒。井田共划分 12 个采区，现生产釆区为 3100、32K00、3300、35000、3500 五个采区，井下现有 2 个综放工作而、1 个砰石充填工作面、8 个掘进工作而作业。
釆煤方法为长壁后退式釆煤法，釆煤工艺为综釆放顶煤和综采砰石充填开采，掘进工艺为综掘和炮掘。
（2）提升运输系统
主井釆用立井箕斗提升，担负煤炭提升任务；副井釆用立井罐笼提升，担负人员、物料等提升任务。井下煤炭运输采用带式输送机运输，水平大巷采用苗电池式电机车轨道运输。 （3）供电系统
矿井南、北工业广场各设有 1 座 110kV 变电站，均为双回路供电。南工业广场 110kV变电站电源1路引自嘉祥220kV变电站，1路引自大张楼110kV变电站；北工业广场 110kV变电站电源 1 路引自红运 220kV 变电站，1 路引自嘉祥 220kV 变电站。一水平布置 1 个中央变电所 7 个釆区变电所，二水平布置 1 个中央变电所 2 个采区变电所，均为双回路供电。
矿井主、副井提升系统、主要通风机、空气压缩机、掘进工作面局部通风机配电点等均为双回路供电。
（4）通风系统
矿井釆用中央并列抽出式通风，主、副井进风，风井回风。南工业广场通风机房装备 BD-II-10-No30 型轴流式主要通风机两台，北工业广场通风机房装备 FBCDZ-10-No36 型轴流式主耍通风机两台。矿井总需风量 20961m3/min，总进风量为 23296m3/min，总回风量为 24019m3/min，矿井综合等积孔为 9.2m2。
（5）排水系统
矿井一水平泵房安装 MD420-909 型水泵 5 台，每台兼额定流量 420m3/h，水仓容积 5100m3，矿井水经副井筒排水管路直排地面。二水平泵房安装 MD420-9612 型水泵 4台，毎台泵额定流量 420m3/h，水仓容积 3600m3，矿井水经副井筒排水管路直排地面。 （6）防灭火系统
矿井配置 1 套 KSS-200 型和 1 套 KSS-5690B 型束管监测系统。南、北工业广场内分别建有防灭火注浆姑，用于采煤工作面采空区防灭火注浆，注浆主管路为 159mm 钢管，经回风立井进入井下两翼回风大巷，在釆区回风巷内改为 108mm 钢管。
矿井配置了注氮防灭火系统，一水平井下东翼设置制氮机酮室，安设 1 台 DMJ600/1.0型和 1 台 DM1200/10 型移动式膜分离制氮装置；二水平地面注浆站安设 QTD600 型、QTD800 型制纵机各 1 台，井下安装 1 台 DMJ1000/1.0 型移动式膜分离制氮装置。
（7）防尘系统
南、北工业广场各建有 1 座 400m3消防防尘水池和 1 座 200m3备用消防防尘水池，
水源取自井下处理水。剂井筒、水平大卷、采区主要巷道防尘管路选用 159mm 钢管，其他巷道及采掘工作面使用 108mm 钢管，带式输送机巷道毎隔 50m 设置支管和阀门，其它巷道每隔 100m 设置支管和阀门。在水平进回风巷、采区进回风悲、釆煤工作血进回风巷、掘进巷道等地点设置隔爆水棚。
（8）防冲系统
矿井建立了防冲管理责任体系，制定了冲击地压防治安全技术管理、监测预瞥、数据分析、防冲工程施工、人员培训等制度。配置首席防冲专家、专职防冲副总工程师，设置防冲科和防冲工区，现有防冲专业人员 153 人。
矿井安装 1 套 SOS 微震监测系统，安装 1 套 KJ550 二代应力在线监测系统进行冲击地压应力在线监测，设有 17 个分站，实现了矿井所有煤巷全覆盖在线应力监测。使用 ZQS-50/2.3S 型专用风煤钻机进行钻屑法监测、检验，使用 ZQJ-160 型气动架柱式钻机、ZQJC-380-8.1S 型气动架柱式钻机、CMS1-1450/37 型煤矿用深孔钻车施工巾 150mm 卸压钻孔，或者卸压爆破法进行危险区解危。
- 安全避险系统
（1）安全监控系统
矿井安装 KJ95X 煤矿综合安全监测监控系统，对井下瓦斯、一氧化碳、粉尘、风速、温度、局部通风机开停等实时在线监测。
（2）人员位置监测系统
矿井安装KJ69J人员位置监测系统，对井下作业区域人员动态分布实时精准定位，跟踪管理。 （3）通信联络系统
矿井安装 DM-1 型程控调度通讯系统和 KT158 无线通讯系统，井下安装直播电话 172门。
（4）压风自救系统
矿井地面压风机房安装 7 台螺杆式空气压缩机，主干管路采用 159mm 钢管，釆掘工作面采用 108mm 铜管。备采掘作业工作面、人员集中地点、主要机电酮室和避难酮室均配备压风自救装置。35003 综放工作面轨道、皮带顺槽距离工作面 25m 处各安装 2 套压风自救装置，防冲限员管理站处各安装 1 套压风自救装置。
（5）供水施救系统
矿井供水施救系统与消防防尘系统共用储水池和供水管路。在南、北工业广场各建有 1座 400m3水池和 1 座 200m3备用水池，当井下需要供水施救时，水源切换至矿井生活用水，生活用水水源分别取自井下奥灰水源井和第四系潜水井。副井筒、水平大巷、釆区主要巷道采用 159mm 钢管，其他巷道及采掘工作面使用 108mm 钢管。井下采掘工作面、人员集中地点、主要机电酮室和避难酮室等配备供水施救装置。35003 综放工作血轨道、皮带顺槽距离工作面 25m 处各安装 1 套供水施救装置。
（6）紧急避险系统
矿井设置 3 个永久避难酮室，分别是一水平永久避难酮室、3300 采区北翼永久避难酮室、二水平东翼永久避难酮室。井下安装 KT190 型应急广播系统。
- 劳动组织
矿井现有职工 3356 人，用工形式为合同制。劳动组织为“四六制”和“三八制”。采煤三区 35003综放工作面实行“三八制”，夜班 23时〜7时，早班 7时〜15时，中班 15时〜23时。35003综放工作面超前 300m位置设置防冲限员管理站，实行限员区管理，限员人数不超过 16人。
- 安全生产管理
矿井制定了安全生产规章制度，设置了安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，主要负责人和安全生产管理人员取得了安全生产知识和管理能力考核合格证明。矿井设置通防副总工程师（代理）1 名，成立通防科和通防一区、通防二区。通防科在册 9 人，设副科长 2 人，其中 1 名主持工作，专业技术人员 5 人；通防工区在册 98 人，其中取得特种作业操作资格证书 51 人。
- 应急管理
矿井成立了以矿长为组长的应急管理领导机构，制定了应急管理制度，编制了《梁宝寺能源有限责任公司生产安全事故应急预案》，制定了 2019-2021 年应急演练规划及年度应急演练计划。2020 年 5 月 20 日组织开展了矿井水害事故及灾害天气应急撤人演练。矿井与肥矿集团矿山救护大队签订了救护协议，由驻梁宝寺煤矿救护中队承担应急救援和技术服务。矿井与济宁医学院附属医院签订医疗服务协议，矿内设医务室。
二、事故区域基本情况
（一）35000 釆区概况
35000 采区位于北工业广场东部，上山采区，单翼布置。釆区西南至 3400、3600 采区边界线，东南至 3300 采区边界线，东北至 DF321 断层，西北为实体煤。采区走向长度 660～1020m，倾斜长度 2550～2880m，面积 2.55km2，开采标高-840～-1010m，开采 3 煤层，采区可采储量 1147.2 万吨。采区设计布置 4 个釆煤工作面：35001 工作面、35002工作面为条带工作面，已开采完毕，35003 工作面正在生产，35004 工作面轨道顺槽正在掘进。
事故发生时，35000 采区共有 1 个釆煤工作面和 1 个掘进工作面，分别为 35003 综放工作面、35004 轨道顺槽综掘工作面。
（二）35003 综放工作面概况
- 工作面基本情况
35003综放工作面为-1020m水平35000采区的第3个工作面，位于35000釆区中部（见图1）。
35003 综放工作面走向长度 1023m，倾斜长度 214.5m，开采 3 煤层赋存较稳定，煤层厚度 4.1-4.7m，平均 6.6m，煤层倾角 2~9°，平均 4°，煤层结构较简单。煤层直接顶为粉砂岩厚 9.9m，老顶为砂岩厚 5.5m，直接底为粉砂岩厚 3.6m。
〔图〕35002轨造顺植35000皮带集中巷35002综放工作面35002皮带顺检260m35003轨道顺搜35000回风集中巷中间巷35003综放工作川35000轨道集中巷35003皮带质箱34/已撞果710m设计停系故8月20日停采位置\n
图1：35003 综放工作面平面图
35003 综放工作面原设计为条带开采，设计布置轨道顺槽和皮带顺槽，均采用锚网索加 W 钢带支护。因村庄搬迁后不再留设村庄保护煤柱，对 35003 综放工作面进行了设计修改，补打了轨道顺槽，原来的皮带顺槽变为中间巷，原来轨道顺槽变为皮带顺槽。35003 综放工作面皮带顺槽、轨道顺槽和中间巷均为矩形断面，净宽 4.4m，净高 3.6m，净断面 15.84m $^{2}$，沿煤层底板掘进。顶板采用高强锚杆、W 钢带、金属网、锚索联合支护。帮部采用高强锚杆、W 钢带、高分子塑料网、锚索联合支护。
工作面冲击危险性整体评价为中等冲击，2018年12月开始推采，事故发生时已推采770m，正处于强冲击危险区域。工作面揭露中间巷前，中间巷内超前420m打设2排锚索梁，间距0.8m，排距1.6m，并间隔每10m砌筑长5m、宽2m矸石垛加强支护。
2. 开采条件
工作面瓦斯绝对涌出量 $1.97\text{m}^3/\text{min}$，二氧化碳绝对涌出 $0.96\text{m}^3/\text{min}$。煤尘爆炸指数 46.86%，具有爆炸危险性。煤层属Ⅱ类自燃煤层，最短自然发火期为 54 天。
3. 开采工艺
35003 综放工作面采用综采放顶煤开采工艺，选用 MGTY400/930-3.3D 型双滚筒电牵引采煤机，双向割煤，前滚筒割顶煤，后滚筒割底煤，采高 3.0m，截深 0.8m，循环进尺 0.8m，一采一放，采放比 1:1.2。
工作面共安装 146 组液压支架，其中 ZF10000/19/36D 型低位放顶煤支架 140 架，ZFG10000/22/38D 型放顶煤端头支架 6 架。在 146 组液压支架中，62 组为 2012 年投入使用，84 组为 2014 年投入使用。轨道顺槽超前 150m 采用双排 ZQL4000/20.6/45 型单元支架加强支护，单元支架间距 4.5m，共计 68 组。皮带顺槽超前 120m 加强支护，沿巷道断面采用 4.0m 长π型钢梁、单体液压支柱支护，一梁三柱，π型钢梁间距 0.8m；人行道侧沿卷道走向使用 32 组 ZQL4000/20.6/45 型单元支架加强支护，单元支架间距 3.75m。
工作面前、后运输机均选用SGZ800/800型刮板输送机。皮带顺槽内选用SZZ800/250
型桥式转载机，PLM2000 型锤式破碎机。转载机外共安设 3 部带式输送机，第 1 部安装在二朕巷口以外的回风巷，由运偷工区负责管理；第 2 部安装在二联巷，第 3 部安装在皮带顺槽，均由釆煤三区负责管理。
- “一通三防”
（1）通风
35003 综放工作面釆用“一进两回”全风压通风，皮带顺槽进风，轨道顺槽和中间巷回风，设计风量 1319m3/min，8 月上旬通风旬报表显示实际风量为皮带顺槽进风 1525m3/min，轨道顺糟回风 1349m3/min，中间巷回风 222m3/min。
（2）瓦斯检查
每班检查 2 次瓦斯，检查地点为工作面进风流、工作血风流、工作面回风隅角、工作面回风流，检查内容为甲烷、一氧化碳、二氧化碳浓度。
（3）安全监控
工作面安装 6 台甲烷传感器，4 台一氧化碳传感器，3 台烟雾传感器，2 台温度传感器，1 台粉尘浓度传感器。
（4）防灭火
工作面推采期间在轨道顺槽敷设束管检测回风隅角及采空区有害气体，定期对采空区气体取样分析。釆用埋管注浆、注氮防治采空区自然发火。
（5）防尘
工作面设计推采前采用长钻孔动压注水与静压注水相结合的方式进行煤层注水，提前湿润煤体。
工作面作业规程规定割煤时使用釆煤机内外喷雾、架间喷雾、放煤喷雾、各转载点喷雾、上下顺槽风流净化水幕进行降尘；回风顺槽毎天冲刷 1 次，进风顺槽每三天冲刷 1 次，转载点前后 20m 范围毎班冲刷 2 次，工作面、支架及其它部位每班冲刷 2 次。两顺槽距工作血 150m 处各安装 1 组隔爆水棚，向外每隔 200m 设 1 组。
- 冲击地压防治
矿井配备 1 套 SOS 微震监测系统对全矿井进行微震监测。35003 综放工作而安装 1 套 KJ550 二代应力在线监测系统。工作而实施大直径钻孔卸压施工，孔深 20m，钻孔直径 150mm，孔间距 1.2m。在工作面两顺槽超前 300m 处设限员管理站，限员区内不超 16人。
三、事故经过和应急救援过程
（一）事故经过
8 月 19 日 21 时 30 分，釆煤三区值班技术员杨某委组织召开夜班班前会，安排工作并强调有关注意事项。当班是生产班，出勤 19 人，分别是：副区长路某贞负责跟班；班长李某锋负责人员分工、组织生产；刘某金、某新负责开釆煤机割煤；验收员李某洋负责工作量
验收;副班长郭某亮,采煤工孙某臣、某坡、丁某华,支架工彭某升、王某朋、白某振、某省在工作面负责操作支架、放煤等工作;刮板输送机司机鹿某清操作工作面刮板输送机,采煤工卢某方在转载机排水点排水,带式输送机司机徐某会在皮带顺槽操作第3部带式输送机,某龙在二联巷操作第2部带式输送机,泵工高某军和电工李某民在工作面外液压泵站处负责维护供液和机电巡查。另外,运输工区某城在35000采区皮带集中巷口操作第1部带式输送机,安监员某军负责当班工作面安全巡查。
19日23时30分,当班人员陆续到达工作面。20日0时,采煤机从110#液压支架向刮板输送机机尾方向割煤,割至机尾后回头向机头方向割煤。3时,因35000采区集中运输巷第1部带式输送机故障,运输工区维修,采煤机停机。5时55分,采煤机恢复割煤,安监员某军离开工作面进入皮带顺槽。约6时26分,当某军走到第3部带式输送机机头三岔口外20m时,感觉一股风流从工作面吹过来,判断面上可能出事了,往外赶到液压泵站用语音广播向工作面呼叫,刮板输送机司机鹿某清回答说面上出事了。某军立即回工作面查看,走到第3部带式输送机机尾附近,遇到从工作面出来的鹿某清、郭某亮、丁某华,3人头发烧焦,脸上黢黑,皮肤烧伤起皮。某军又往里走,到转载机处发现卢某方趴倒在排水点底板处,某军将其扶起靠在巷帮,继续向工作面查看,到刮板输送机机头,看到工作面内煤尘飞扬,能见度低。6时36分,某军用防爆手机向安监处汇报工作面出事了,抓紧派人下井救人。
事故发生时35003综放工作面区域共21人，徐某会、高某军、李某民、某龙、某城5人在防冲限员站以外各岗点，某军走出了防冲限员站，其余15人在限员站以里工作面区域（见图2）。
〔图〕0010月4权( (长时机)(可10163508皮机支(莲机可机)支(族干部)6支(2(海2V省1tc白德标(支120()20华H长1.0.高建物民可.,号2户现我2人，民中地车为花股处人员，另是为转口人员\n
图2:事故现场图
(二)事故救援过程
1.现场人员自救互救
事故发生后，某军从皮带顺槽进入工作面，发现煤尘较大，能见度低，一氧化碳便携仪报警。某军从1#支架向刮板输送机机尾方向搜寻，在33#支架处发现某省，在42#支架处发现王某朋。随后，某军通过喊话器通知泵站人员向调度室打电话请求救援，继续搜寻至65#支架处发现某新、路某贞。某军走到中间巷附近，由于佩戴的自救器鼻夹脱落，随即返回到
30#支架处，用喊话器通知泵站人员催促调度室增加救援人员，这时李某民和高某军从泵站进来将某省救出。某军走岀工作面，在第 3 部带式输送机中间位置，遇见就近赶来救援的掘进五区人员，安排他们用锚杆和金属网制作临时担架进去救人。至 8 时 6 分工作面共有 14 名伤员被救离现场。另外，运输工区早班输送机司机王宪镇 6 时 40 分到 35003 综放工作面第 1 部带式输送机机头处交接班，发现某城在机头前 2m 处趴着，随即把某城拖到新鲜风流中。王某镇电话向运输工区副区长王某富汇报情况，王某富带人赶到现场将某城救出，9 时升井。
- 救护队救援
8 月 20 日 6 时 36 分，矿调度室接事故报吿后立即通知肥矿集团救护大队驻梁宝寺矿中队。7 时 17 分，值班中队长张某强带领一小队 9 人下井侦察搜救。8 时 17 分，教护队在工作面 105#液压支架处找到最后一名遇险人员孙某臣。9 时 20 分，应急救援指挥部安排 3 组救护队员再次对事故区域全面搜救，确认 16 名遇险人员全部升井，11 时 15 分救援结束。
（三）事故报告情况
6 时 30 分，35003 综放工作面泵工高某军电话向采煤三区党支部副书记赵某汇报：“在泵站感到面上吹来一股气流，不知道里面出了什么事。”
6 时 36 分，安监员某军向矿安监处报告事故。
6 时 36 分，赵某向矿调度室报告：“35003 综放工作面采煤机电缆爆了并有冲击波，现场有人员受伤。”
6 时 42 分，调度室调度员丁某雷电话向釆煤副总经理某伟、生产副总经理李某顺、调度室主任姚某德、安全矿长宁某进报告事故。
7 时 00 分，丁某雷电话报告梁宝寺煤矿董事长王某富。
7 时 05 分，矿调度室向肥矿集团报告。
7 时 23 分，肥矿集团向山东能源集团报吿。
8 时 23 分，山东能源集团向山东省能源局报告。
8 时 34 分，肥矿集团向鲁中监察分局报告。
8 时 35 分，山东能源集团向山东煤矿安监局报吿。
8 时 44 分，矿调度室向济宁市能源局报告。
8 时 50 分，矿调度室向济宁市应急管理局报告。
梁宝寺煤矿没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定时限向有关安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告事故情况，属于迟报。
（四）事故人员伤亡及善后处理情况
事故共造成 7 人死亡，9 人受伤。肥矿集团及梁宝寺煤矿开展遇难者家属安抚和赔偿工作，8 月 29 日，遇难矿工善后事宜已按相关规定处理完毕。
四、事故现场勘查及基本要素认定
(一) 事故现场勘查情况
1.35003 综放工作面顺槽
皮带顺槽、轨道顺槽巷道无变形，支护状况良好，隔爆水棚吊挂完整，超前支护正常，无过火现象，各种牌板、线缆无受冲击迹象。
2.35003 综放工作面
工作面 1"~55"液压支架有过火迹象，受爆炸冲击波影响较小，主要表现为：支架支护完好，管线吊挂完好，管线塑料扎带受高温变形。55"~146"液压支架有过火现象，支架行人道照明电缆有过火烧焦及高温熔化现象，刮板输送机机尾挡风帘有烧焦现象，其中 60"~65"支架前立柱背风侧有明显粉尘粘结，81"~85"支架前立柱迎风侧有明显粉尘粘结，中间巷巷口对应的工作而 70"附近支架立柱上有大量粉尘粘贴。工作面共有 8 组液压支架立柱损坏，经核实为事故前损坏，正准备维修更换立柱。
3.35003 综放工作面中间巷
中间巷底板高出工作面刮板输送机刮板槽 1.2m 左右。中间巷以里 5m 处砰石垛接顶未坍塌，砰石垛高 2m、宽 2m、长 5m，右侧距帮约有 0.5m 空间。中间巷巷口有锚杆、钢带等支护材料，裸露两根锚杆有摩擦磨损及切割断裂痕迹（见图 3）。
〔图〕插图
图3:中间巷巷口的锚杆、钢带
4.采煤机
采煤机前滚筒在工作面中间巷巷口中部，外露部分有 7 处损坏截齿座和截齿；后滚筒在溜尾方向距中间巷 10m 处，后滚筒上缠绕有锚索（见图 4）。
〔图〕插图
图 4：采煤机后滚筒
（二）事故基本要素认定
- 事故发生时间
根据 35003 综放工作面第 3 部带式输距机视频监控与矿井安全监控系统认定：事故发生时间为 8 月 20 日 6 时 25 分。
- 事故地点认定
根据现场勘查，综合分析认定：事故发生地点位于 35003 综放工作面与中间巷交岔口位置。
- 爆炸物认定
根据现场勘查、取样检验，综合分析认定：爆炸物为中间巷松软煤体扬起的煤尘（悬浮尘）。
- 爆炸火源认定
根据现场勘查、资料分析、调查询问，综合分析认定：火源为采煤机截割过程中滚筒截齿与中间巷金属支护材料（锚杆、锚索、钢带）机械摩擦产生的火花。
（三）事故类别
经综合分析认定：此次事故是一起煤尘爆炸事故。
五、事故原因及性质
根据现场勘查、专家论证、调查取证及综合分析，对造成这次事故的原因分析认定如下： （一）事故直接原因
35003 综放工作面采煤机截割过程中滚筒截齿与中间巷金属支护材料（锚杆、锚索、钢带）机械摩擦产生的火花引燃截割中间巷松软煤体扬起的煤尘（悬浮尘）导致煤尘爆炸。 （二）事故间接原因
- 现场管理不到位
（1）安全措施不落实。事故当班现场作业人员未按规程措施要求及时拆除巷道锚杆盘、钢带和锚索索具，也未及时拆除缠绕在釆煤机滚筒的锚索，滚筒带动缠绕的锚索旋转导致扬尘增加并产生火花。
（2）综合防尘措施落实不到位。未严格按《梁宝寺能源有限责任公司 2020 年度综合防尘措施》进行综合防生，采煤机内喷雾堵塞未及时处理，推采过程中支架间喷雾、放顶煤喷雾不正常使用。未按设计进行煤层注水。
（3）采煤机司机无证上岗。事故当班安排未取得釆煤机司机特种作业操作证的人员操作采煤机。
（4）现场安全管理不严。管理人员未制止现场人员不按规程措施作业行为，对现场防尘技术措施不落实监督管理不到位。
- 安全风险管控、隐患排查治理不到位
（1）安全风险管控不到位。35003 综放工作而因村庄压煤搬迁，变更设计后工作面形
成 1 条中间巷，梁宝寺煤矿辨识出工作面过中间卷煤尘爆炸风险后，管控措施针对性不强，没有对中间巷巷口因压力变化底煤变软的危害进行分析、评估；管控措施落实不到位，割煤前没有及时拆除中间悲两帮的托盘、钢带、金属网等支护材料。
（2）隐患排查治理不力。3 煤层煤尘爆炸性指数为 46.86%，具有强爆炸性，事故调査时发现矿井综令防尘方面存在隐患较多，但矿井隐患排査时没有将综合防尘类隐忠作为排查重点，《梁宝寺煤矿 2020 年 1〜8 月隐患排查治理清单》中，1〜8 月矿井排查治理安全隐患 210 条，没有综合防尘方面的安全隐患。
（3）开展专项整治不到位。截止到事故发生时，煤矿开展的安全专项整治三年行动中，仅排查出一般性问题隐患 28 条，没有形成问题隐患和制度措施两个清单，也没有排查出重大隐患和突出问题。
- 技术管理不到位
编制 35003 综放工作面作业规程时，未考虑中间巷因素，揭露中间巷后，未及时修改作业规程，未对通风、防尘等相关内容进行补充完善。安全技术措施审查不严格，《梁宝寺能源有限责任公司 2020 年度综合防尘措施》缺少审批意见。梁宝寺煤矿技术管理部门对规程措施在现场落实情况监督管理不到位。
- 生产组织不合理
现场设备者化、故障率髙、维修量大。当班进行更换液压支架立柱、维修皮带工作用时达 3 小时，影响生产进度，为赶进度交接班前半小时仍在进行割煤作业，影响正常交接班。
- 安全监督管理不到位
矿井安全生产监督管理人员对现场安全措施不落实，防尘管理不到位，特种作业人员无证上岗，安全风险管控、隐患排查治理不到位，生产组织不合理等问题管理、监督不力。
- 安全教育培训不到位
釆煤机司机配备数量不足，事故当班人员均无采煤机特种作业操作证。对全员培训考核不合格的井下个别釆煤作业人员未进行再培训，现场作业人员及安全管理人员对煤尘爆炸的危险性认识不足，对现场采煤机割煤时产生火花问题长期不重视。
- 肥矿集团监督管理不到位
肥矿集团对梁宝寺煤矿现场管理、技术管理、安全监督管理、安全教育培训、安全风险管控隐患排查治理不到位及生产组织不合理等问题失察。肥矿集团安全生产包保组工作失察，也未发现或纠正梁宝寺煤矿存在的问题和隐患。
（三）事故性质
经调查分析认定，本起事故为生产安全责任事故。
六、责任划分及处理意见
（一）事故调查蛆对事故有关责任人员的责任认定及纪委监委追责工作的处理意见（17人）
梁宝寺煤矿 2 名相关责任人在事故中死亡，免于追究责任。建议给予梁宝寺煤矿、肥矿集团等 17 名相关责任人党纪政务处分。
（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理处罚建议
- 事故单位
梁宝寺煤矿对该起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对梁宝寺煤矿罚款 100 万元；对于事故迟报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第一项之规定，建议对梁宝寺煤矿给予瞥告，并处罚款 15 万元。建议合并给予警告，并处罚款 115 万元。
- 有关个人
王某富，梁宝寺煤矿党委书记、董事长、法定代表人。对该起事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议对王某富处 18.52 万元的罚款；对事故迟报负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议对王某富处 27.78 万元的罚款。建议合并给予罚款 46.3 万元。
- 其他处理建议
肥矿集团对梁宝寺煤矿安全生产工作监督管理不到位，建议责成肥矿集团向山东能源集团作岀深刻检查。
七、事故防范措施及建议
- 提高政治站位，树牢安全发展理念。肥矿集团和梁宝寺煤矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化底线思维和红线意识，始终把矿工生命安全放在首位。要深刻汲取事故教训，举一反三，清醒认识安全生产严峻形势，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系，从思想根源剖析事故发生的深层次原因，制定有针对性的硬措施，彻底扭转安全生产被动局面，坚决杜绝各类事故再次发生。
- 优化开拓布局，合理均衡生产。肥矿集团要组织梁宝寺煤矿从矿井设计、开拓布局、卷道布置、支护体系等关键环节入手，进一步优化开拓开釆方案，合理布置釆场，科学划定“禁采区”“缓采区”和“可釆区”。加强矿井中长期采掘接续规划管理，取消中间巷、联络巷布置，避免采掘地点不合理集中。严格作业规程和技术措施的编写和审批，加强监督检查，确保规程措施在现场落实到位。
- 加强“一通三防”管理，确保防尘措施落实到位。梁宝寺煤矿要切实加强回釆工作面煤层注水管理，提高施工措施的针对性，严格注水孔验收和注水效果检验。树牢“瓦斯零超限”理念，加强工作面回风隅角、停采线、髙冒点、沿空煤柱、工作面架间顶煤破碎点等重点区域的瓦斯防治。加强对采煤机内外喷雾、综采支架移架与放顶煤喷雾装置的检查维护，确保正常使用。定朔对回采工作面及顺槽巷道进行冲刷灭尘，从源头上降低粉尘产生。
- 强化灾害治理，提高防灾治灾能力。梁宝寺煤矿要针对矿井灾害威胁严重实际，健全完善技术管理休系，配足配强专业技术力量。进一步分析总结冲击地压发生的机理，丰富冲
击地压治理的手段，严格落实冲击地压防治“三限三强”“一矿两面三刀”“9、16 区域限员管理”等规定，做到低应力开采、均能量生产。加强地质勘查工作，积极采取物探新技术，摸清采掘作业地点地质构造情况，及时消除水害隐患。优化井下辅助运输系统，减少运输环节，减轻职工劳动强度。
- 突出源头防控，有效防控风险治理隐患。梁宝寺煤矿要完善风险分级管控和隐患排查治理双防机制建设，细化工作措施，规范系统运行，做到真使用真见效。扎实开展煤矿安全专项整治三年行动，重新制定问题隐患和制度措施“两个清单”，有效管控治理风险隐患，从根本上夯实安全生产基础，确保安全生产。肥矿集团要明晰业务部门职责，落实包保责任，及时掌握所属煤矿的生产作业状态，强化现场监督检查，及时全面彻底地排查所属煤矿各类安全生产隐患，强化安全措施落实，及时堵塞各环节安全漏洞。
- 坚持强基固本，加强安全教育培训工作。梁宝寺煤矿要认真做好全员培训工作，强化全员安全培训质量和效果，重点学习党的安全生产方针、政策、法律法规和新技术新装备，确保从业人员具备必要岗位知识和专业技能，严禁未经培训或者培训不合格人员下井作业。
认真开展特种作业人员持证情况大排査，确保所有特种作业人员持证上岗。强化警示教育，提升从业人员安全“红线”意识，增强风险辨识、自保互保能力，杜绝违章指挥、违章作业，从源头上提髙从业人员的遵章守规意识。
- 全力保障安全投入，坚决实现智能化开釆。梁宝寺煤矿要切实转变观念，树立“无人则安、少人则安”的理念，加大安全投入，坚定不移实施装备技术升级，提髙设备可靠性、完好率，按设计要求实施智能，化开釆。肥矿集团要结合煤矿生产接续现状，加大对所属煤矿冲击地压、机电运输、采掘设备、“一通三防”设施等方面的投入力度，为所属矿井安全高效开釆提供有力保障。