高要区4·2_4·2_一般_火灾_调查报告
title: 2023_高要区4·2_4·2_一般_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2020年4月2日20时35分，高要区白诸镇肇庆市新荣昌环保股份有限公司六号仓库发生火灾事故，过火面积约2130平方米，经济损失约300万元，火灾事故无造成人员伤亡。 事故发生后，省政府，省生态环境厅、省应急厅和市委、市政府高度重视，省长马兴瑞，副省长张虎，省应急管理厅厅长王中丙，市委书记范中杰，市长吕玉印，市委常委、市政府常务副市长李奔，副市长唐小兵等领导分别作出批示，要求统筹各方力量，全力扑救，积极妥善处置，加紧处理，严格雨污分流，加强监测，切实防止对饮用水源污染，确保附近江河环境安全，同时要排查危险废物及危化品相关单位应急水池建设情况，研究完善相关措施，尽量避免消防废水的次生污染，确保人民群众生命财产安全。省生态环境厅党组书记周德全赶赴事故现场指导现场应急处置工作，鲁修禄厅长调度应急处置情况。省应急厅视频连线现场指导有关工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经肇庆市人民政府批准，提级成立了由肇庆市应急管理局牵头，市发改局、市公安局、市人社局、市环境局、市住建局、市城管局、市总工会、市消防救援支队和高要区人民政府派人组成的高要区“4•2”一般火灾事故调查组（以下简称“调查组”），同时邀请市检察院和市纪委监察委派人参加。根据调查需要，组织了广东省消防科学技术重点实验室的高分子化学与物理专家、深圳市安全生产专家组环境监测高级工程师、化工工艺高级工程师兼安全评价师等共计3名专家组成专家组提供技术支撑服务。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证、技术鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生经过
2020年4月2日20时40分，肇庆市新荣昌环保股份有限公司火法车间工人熊文虎在烘干炉工作时，发现与火法车间相邻的六号仓库有火光和浓烟，然后跑去观察，发现距离火法车间约100米处的六号仓库大门前发生火情，且伴有浓烟和刺鼻味道。熊文虎立即打电话通知公司生产部经理黎文勇等人后，返回原工作位置拿灭火器想进行初期扑救，但由于当时火势较大无法靠近而撤回安全位置。黎文勇随后将公司发生火灾的情况通知了公司法定代表人、董事长、总经理杨桂海；之后陆续有该公司人员发现火情，并报警或通知公司相关人员。当晚20时54分，肇庆市消防指挥中心接到报警后，立即派出消防救援力量赶赴现场进行扑救。肇庆市高要、四会、端州、鼎湖、高新、特勤、德庆、广宁等8支消防中队和佛山市消防救援支队累计派出消防作业车辆48台(套)、消防指战员209名参与救火，4月3日凌晨5时30分，明火基本扑灭。
（二）事故发生单位基本情况
肇庆市新荣昌环保股份有限公司（以下简称“新荣昌公司”）持有肇庆市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91441283686393768G；住所：肇庆市高要区白诸廖甘工业园；法定代表人：杨桂海；注册资本：人民币柒仟贰佰万元；成立日期：2009年04月02日；营业期限：长期；经营范围：收集、贮存、处理：废旧物资、危险废物；批发、零售：环保设备、基础油、有色金属、贵金属、化工产品（不含危险化学品）；危险货物运输；危险废物运输；生产、销售：甲醇（1002）、乙醇（2568）、2-丙醇（111）、甲苯（1014）、乙酸正丁酯（2657）、乙酸乙酯（2651）、四氢呋喃（2071）、石脑油（1964）、丙醇（137）；环保技术的开发、推广、应用及咨询服务。 新荣昌公司主要业务为危险废物收集、无害化处理处置和资源综合循环利用，属于生态保护和环境治理业；持有广东省生态环境厅核发的《危险废物经营许可证》，编号：441204180205，核准经营方式：收集、贮存、处置（焚烧）危险废物；通过信用中国网站查询，该公司取得市场监管、环保、住建、自然资源、应急、交通、公安、消防等部门核发的行政许可共计54项。 新荣昌公司厂区占地总面积约24.2万平方米，建筑面积约11.5万平方米，建筑基底面积约7万平方米，建有1栋办公综合楼、3栋宿舍楼，10个危险废物处理厂房和10个危险废物暂存仓库，员工500余人。 新荣昌公司现阶段的建设项目共分四期。一期工程环境影响评价文件于2009年12月23日取得原广东省环境保护厅批复，2011年12月21日通过竣工环境保护验收；二期工程环境影响评价文件于2014年5月30日取得原广东省环境保护厅批复，2016年1月25日通过竣工环境保护验收；危险废物焚烧无害化处置项目环境影响评价文件于2016年9月12日取得原广东省环境保护厅批复，2018年12月12日企业对废气、废水、噪声环境保护设施进行自主验收，固体废物环境保护设施于2019年2月1日通过省生态环境厅竣工验收；三期扩建工程环境影响评价文件于2017年2月13日取得原肇庆市环境保护局批复（见肇环函〔2017〕19号），2017年11月9日企业对废气、废水环境保护设施进行自主验收，噪声、固体废物环境保护于2018年2月24日通过原肇庆市环境保护局竣工验收；四期项目目前已申领建筑工程施工许可证。 2019年，新荣昌公司在原线路板处置厂房进行升级改造，线路板综合利用技改项目环境影响评价文件于2019年10月18日通过肇庆市生态环境局批复，目前正在技改中。新荣昌危险废物焚烧无害化处置扩建项目环境影响评价文件于2019年12月31日通过省环境厅批复，废弃包装物及容器综合利用扩建项目环境影响评价文件于2020年1月13日经肇庆市生态环境局批复。
（三）起火建筑审批及建设情况
起火仓库为临时建筑，单层钢架结构，建筑面积约1.6万平方米，新荣昌公司于2009年将该建筑所在区域设计规划为六号车间，于2015年6月19日经高要市住房和城乡规划建设局核发《临时建设工程规划许可证》（编号：2015-033〔新桥〕），使用期限为2015年6月19日至2017年6月18日；起火建筑没有立项、环评审批、施工许可、竣工验收手续，属于预留发展用地，新荣昌公司于2015年开始将该建筑作为仓库存放物品，员工习惯将该建筑称为“六号仓库、七号仓库”（本报告统称“六号仓库”）。
（四）过火区域有关情况
新荣昌公司主要建筑航拍见图1。
图1 新荣昌公司航拍图 过火区域为六号仓库和3号焚烧车间暂存仓库，过火区域示意图见图2。 图2起火点与过火区域示意图 事故发生前，六号仓库主要存放有固废、危废约5500吨。其中废弃包装物如含油抹布、活性炭、过滤芯、棉芯、擦拭纸、废墨盒、碳粉、废塑料瓶等约1800吨，喷涂废液、染料、涂料、涂料废物、油漆渣、菲林渣、树脂约800吨，木卡板、胶卡板约400吨，建筑废料、废旧设备、空桶、铁桶等杂物约500吨，污泥（含铜、镍、铬、硫、铁、锌、银、钯、金、酸碱等）约2000吨，见图3。 图3 事故发生前六号仓库视频截图 六号仓库物品堆放示意图见图4。 图4六号仓库物品堆放示意图 焚烧车间暂存仓库位于六号仓库南面，建筑面积共960平方米，分6个小仓库，其中3号暂存仓库存放了废弃包装物、活性炭、染涂料废物、感光材料废物等共计约80吨；事故发生时，3号暂存仓库过火面积约130平方米，见图5。 图5 3号焚烧车间暂存仓库现场概貌
（五）现场勘验情况
1.环境勘验。
新荣昌公司厂区东面是大坑山、南面是力坚建材有限公司、西面是石兄弟石材材料厂；六号仓库东面为厂区车道，南面为厂区车道，西面为山体，六号仓库为单层钢架结构，由北至南过火至焚烧车间配套3#仓库，由西至东共分别摆放了重金属污泥、废包装物、废树脂（液态桶装）、空桶胶卡板等其它物品。
六号仓库北侧 六号仓库西侧
六号仓库南侧 六号仓库东侧
图6 六号仓库周边环境及外墙受损情况
2.初步勘验。
六号仓库建筑整体情况：布置有北门、东门、南门，建筑东侧外墙无烟熏过火痕迹，结构完好，建筑西侧外墙部份铁皮烧落，建筑南侧外墙部份铁皮烧落，建筑北侧外墙部份铁皮烧落，位于北侧中部位置顶棚燃烧至坍塌，整体痕迹呈中间重两边轻。 3号焚烧车间暂存仓库整体情况：仓库北侧货物过火，墙壁四周烟熏，顶棚烧落，整体痕迹呈北重南轻。
3.细项勘验。
六号仓库由西至东依次存放：重金属污泥、废包装物、废树脂（液态桶装）、空桶胶卡板等物品。西侧污泥堆放区域表面未过火，上部铁棚烧落；废包装物堆放区域整体过火，上部铁棚烧毁至坍塌，燃烧痕迹呈西轻东重；废树脂（液态桶装）堆放区区域整体过火，上部铁棚烧毁至坍塌，燃烧痕迹呈西重东轻；空桶胶卡板堆放区域整体过火，上部铁棚烧毁至坍塌，燃烧痕迹呈西重东轻。 六号仓库北侧入口 六号仓库东侧入口
六号仓库东侧区域 六号仓库南侧区域
图7 六号仓库内部烧损情况
4.电气线路专项勘验。
经现场勘察，六号仓库配电柜位于北侧入口处小房间，供电线路从配电柜引出后沿地底（水泥地管槽埋地约0.5米深）由北向南敷设至仓库南侧中部。 01电气线路走向（北侧入口小房间） 02电气线路由北向南（埋地0.5米）
03配电箱位置 04（配电箱位置）及照明位于上部
图8 六号仓库电气线路走向
（六）检验鉴定情况
经燃烧抽样测试，六号仓库内存放的含油墨废物（添利）、油墨抹布（圣华）、废抹布手套（凯磊）、SEW传动含油废物等物品具有燃烧、助燃等性质。
图9 六号仓库存放的废包装物现场燃烧测试情况 根据六号仓库危险废物分布情况，提取多份活性炭样本、废胶、废有机溶剂等分别送往广州市合成材料研究院和广州市广电计量检测股份有限公司进行检测。经检测，活性炭样本不属于自热物质；废胶样本主要成份为环氧树脂，挥发物中检出二甲苯、环己酮等挥发性有机物成份；废有机溶剂闭杯闪点为-14℃，判定为易燃性危险废物。
（七）企业对回收废物接收及处置流程
01：合同签订 业务人员联系客户，对客户物料进行取样，并初步查看客户现场废物贮存状况，将样品提供给技术部化验后核定成本，业务员与客户洽谈好废物处理价格及合同条款后，由市场部向公司申请签订合同，合同签订后等待客户收运通知。
02：收运前准备 客户准备好物料后通知业务收运需求和预计时间，市场部将客户收运需求信息向收运中心、仓库、生产部门发送废物接收通知单，经相关部门同意后由收运中心制定车辆出车计划。
03：车辆安排 收运中心根据废物接收通知，安排车辆及预计运输时间，运输时间确定后业务人员再通知客户。
04：现场收运 运输人员依据废物接收通知单到客户现场完成废物装车运输，废物完成装车后运送到公司。
05：仓库出入库 仓库根据废物接收通知单，核对货物后完成过磅并按照物料种类安排入库及出库。
06：生产处理 生产车间对物料完成生产处置。
07：产废处理 生产车间产生的废物进行内部或委外处置。
（八）事故发生单位周边消防水源情况
新荣昌公司水源情况：厂区内设有2个消防水池（南面水池距离着火仓库约430米，储水量约1500立方米，远程供水车无法停靠取水；北面水池距离着火仓库120米，储水量约300立方米）。南面临近的力坚建材有限公司有1个鱼塘（储水量约600立方，距离着火仓库约510米），离厂区外1.7公里处有1个鱼塘（储水量约3500立方）,距2.5公里处有1个鱼塘（储水量约3000立方）。
（九）事故发生时天气情况
根据肇庆市高要区气象部门提供资料，火灾发生当天4月2日晚天气为雨，相对湿度100%，气温18～22℃。
（十）视频监控相关信息
7号摄像头位于六号仓库东门外侧，正对仓库北侧中部废弃包装物堆放区，监控视频显示2020年4月2日20时35分45秒，北侧中部废弃包装物堆放区首先出现火光，随后火势逐渐增大。经现场查看该摄像头出现火光的时间位置与当天白天视频比对，发现火光位置为六号仓库北侧中部废弃包装物堆放区。当班工人熊文虎在烘干炉工作时，发现与火法车间相邻的六号仓库有火光和浓烟，然后跑去观察，发现距离火法车间约100米处的六号仓库大门前发生火情。第一目击者发现火灾区域与监控视频拍摄到区域大致吻合。经过仓库负责人曹建华确认，起火区域位于六号仓库中部废包装物区。 图10 监控视频拍摄到的起火区域（白天画面）
图11 监控视频拍摄到的起火区域（上部亮光处为首次起火区域）
图12 仓库负责人曹建华确认监控视频上拍摄到的起火区域 图13 起火区域周边废包装物区堆放物品
二、事故应急处置情况
（一）现场应急处置基本情况
2020年4月2日20时40分，公司员工熊文虎发现六号仓库起火后立即通过电话向公司应急小组报告起火情况，公司应急小组成员向应急总指挥杨桂海和应急副总指挥庄华鑫报告起火情况。公司应急副总指挥庄华鑫接到报告后，通过电话向白诸镇政府报告火灾情况，通知公司各应急小组及有关成员赶赴现场开展应急处置工作，启动公司应急预案二级响应。公司应急小组成员黎文勇组织20人应急救援队到达现场用干粉灭火器和消防水带接消防泵进行灭火，同时现场建立警戒区。 20时51分，由于火苗蔓延，初期灭火成效不大，火势没法得到有效的控制，公司应急小组成员周良立即拨打119火警请求支援，转移周围易燃物品，在通往事故现场的主要干道建立警戒区。 20时54分，市消防救援支队指挥中心接到报警称，高要区白诸镇新荣昌公司一危废品仓库发生火灾。市消防支队指挥中心调集辖区高要大队下属的南岸消防救援站和白诸、白土、新桥、蚬岗、金渡5个专职队共9辆消防车39名指战员前往处置。 21时03分，高要白诸专职消防队到达现场，在公司厂房北侧利用室外消火栓供水，出2支水枪阻止火势往东侧烘干车间蔓延。 21时20分，公司应急副总指挥庄华鑫到达现场进行总指挥，将公司应急预案响应从二级提升至一级，公司所有人员撤离到安全区域，厂区周边建立警戒区。 21时25分，高要区消防救援大队主要作战力量到达现场，到场时主着火仓库火势燃烧猛烈，着火区域局部不时伴有桶装物质爆炸。高要区消防救援大队向支队指挥中心请求增援并第一时间展开灭火处置。同时协调厂方断电，组织厂方相关人员共同疏散员工到安全区域，启用备用电源维持公司废气处理系统运作以防止有毒废气直接排放到空气中污染环境，通知派出所疏散着火仓库1公里以内的居民。市消防支队指挥中心根据现场情况增派特勤、端州城东、睦岗、鼎湖桂城、四会东城、高新沙沥、广宁南街、德庆德城等8个消防站、18辆消防车、1辆远程供水车、共113名指战员前往增援。 22时28分，市消防支队向省消防总队上报信息快报，省消防总队指挥中心同步通过4G图传了解火场情况，并调派佛山消防支队20辆消防车、3套远程供水车组、106名指战员增援。 22时48分，市应急管理局接高要区应急管理局关于该事故的情况报告，陈德培局长立即率领局分管领导以及相关科室人员赶赴现场开展指挥救援工作。 23时50分，市生态环境局执法人员到达现场，会同高要区生态环境分局现场处置并组织安排监测站开展采样工作，对是否存在污染外排进行监测。要求事故企业厂用沙包将白诸河外排渠堵截，关闭白诸河廖甘水闸；要求事故企业投入四台水泵将流至厂外排渠的消防废水抽回至应急水池和初期雨水池；要求事故企业在厂外排渠投加石灰进行应急处理。 4月3日1时00分，肇庆市环境保护监测站监测人员对周边敏感点进行环境空气监测，每2小时瞬时监测一次。高要区环境保护监测站监测人员对白诸河、新兴江共五个监测点进行采样，每2小时瞬时监测一次。 2时10分，省消防总队指挥中心李汕主任、特种灾害处朱国营处长率总队全勤指挥部到场。组织总队灭火救援专家和厂方技术人员再次侦察，了解现场力量和战斗部署情况，指导开展灭火工作。 2时50分，佛山消防支队增援队伍到达现场。省消防总队指挥部根据现场力量和水源情况，采取分片包干、分割围歼等战术，调整作战部署，将火场主要划分为南北两个作战区域，南面由肇庆消防支队负责灭火，北面由增援的佛山消防支队负责灭火。 5时30分，现场火势得到控制，明火扑灭。 10时00分，高要区环境保护监测站监测人员对白诸河、新兴江、西江共设置八个监测点进行采样，每2小时瞬时监测一次。 10时30分，火灾全部扑灭。 4月3日至4月4日16时事故周边居民区9个敏感点环境空气中TVOC均达标，自4月4日16时起，暂停环境空气中TVOC监测。 水质方面，4月3日3时至14时期间，白诸水及新兴江部分监测点位pH值、铜等指标有所超标；4月3日16时起，白诸水、新兴江pH值、六价铬、铜稳定达标。西江从4月3日监测以来pH值、六价铬、铜、镍等指标均稳定达到Ⅱ类标准及饮用水特定项目标准。 4月8日，新荣昌公司火灾后受影响的重金属污泥全部应急转移到肇庆市飞南金属有限公司。 4月11日，废抹布残渣全部转移至光大广环投环保能源（肇庆）有限公司进行应急处置，其余的废树脂、染料等危险废物则全部安全转置新荣昌公司两个空置的危废仓库贮存。 4月11日9时，鉴于白诸河、新兴江及西江各断面稳定达标，污染隐患已消除，市生态环境局应急指挥部决定终止环境应急响应。
（二）政府部署应急处置工作情况
事故发生后，省应急厅、省环境厅、肇庆市委、市政府和高要区委、区政府高度重视，立即启动应急响应。市委书记范中杰作出批示，要求统筹各方力量，全力扑救，确保人民群众生命财产安全。副市长唐小兵作出批示，要求高要区政府高度重视，采取封堵措施，防止消防废水外流，落实应急预案工作，按照预案成立应急处置组。省环境厅周德全书记、陈金銮副厅长、黄惠处长等分别带领应急工作组赶赴现场开展指导环境应急处置工作。省消防总队派出专家赴现场指导灭火应急处置。市应急局局长陈德培、市消防救援支队支队长刘小冬、市环境局局长程海滨等部门负责同志和高要区政府有关负责同志在事发后第一时间赶赴现场指导应急处置工作。市、区两级消防、应急、环境等部门应急处置队伍第一时间赴现场开展灭火、环境污染防控等应急处置工作。 为有效推进新荣昌环保公司“4•2”火灾事件后续处理工作，市政府决定成立市新荣昌环保公司“4•2”火灾事件后续处理工作领导小组，由市委副书记、市长吕玉印担任组长，市委常委、常务副市长李奔、市政府副市长唐小兵担任常务副组长，高要区委副书记、区长江栋才担任副组长，市政府副秘书长孔令炬、于晓军以及市委宣传部、市发改局、市应急局等单位负责同志为成员。下设综合协调组、现场处置组、应急监测组、污染防控组、专家咨询组、事故调查组、后勤保障组、舆情监控组、社会稳定组等9个工作小组。 4月6日上午，市委副书记、市长吕玉印到火灾事故发生地检查指导事故处理和环境处置工作，并召开现场会对后续处理措施进行研究部署。市委常委、常务副市长李奔，市政府副市长唐小兵，市政府秘书长刘泾波参加了会议。会议要求，一是深刻认识做好安全生产工作的重要性，毫不放松落实各项防控措施。各地、各部门要认真吸取该起事故教训，进一步增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，举一反三，全面细致开展风险隐患排查，补足现有快速反应机制的薄弱环节和问题短板。做细应急预案，强化实践实训，做到有备无患。二是加强指挥调度和会商研判。由李奔、唐小兵同志统筹领导，孔令炬、程海滨、江栋才同志现场指挥，协调市、区两级有关单位加快推进后续自理工作，及时组织会商研判。三是稳妥有序推进处理措施落实。对事发仓库周边进一步全面排查，加强厂区内污水围堵拦截，进一步增设水质监测点位，加密监测频次，加大各水质断面的监测力度，确保西江和下游饮用水源水质不受影响。监督企业落实企业主体责任，依法依规尽快有序安全清理厂内污泥和污水。市、区两级宣传、公安等部门要加强舆情监控和媒体管控工作，正确引导，维护社会大局和谐稳定以及群众正常生产生活秩序。
（三）应急处置评估
事故发生后，省应急厅、省环境厅、肇庆市委、市政府和高要区区委、区政府及事故企业高度重视事故应急处置工作，迅速启动应急响应，积极开展各项事故应急处置工作。 1.事故企业方面。发生事故后，肇庆市新荣昌环保股份有限公司立即启动应急响应，成立应急指挥小组，第一时间组织应急救援队用干粉灭火器、消防水带连接消防泵进行灭火。凭公司力量在火势没法控制的情况下，立即拨打119火警请求支援，将事故情况上报白诸镇政府，及时撤离现场所有人员。企业应急处置方面存在的不足：（1）厂区消防用水量不足。此次火灾事故，火灾荷载大，堆垛长时间阴燃，火场用水量大。新荣昌公司厂区虽然设置了4000立方米的消防水池，但实际储水量只有约1800立方米，未能确保消防水池处于正常储水适用状态。从实际救援情况计算，按照最低配置出水，假设一辆高喷车（用水量60-80 L/s）加上两辆普通消防水罐车出4支水枪堵截蔓延，厂区的水池也只能维持4.7个小时用水量。实际现场灭火最高峰时共出了6支水炮和4支水枪，厂区水池只能维持1.5小时左右。此次救火，扑救时间长达15个小时左右，厂区的储存用水无法满足灭火所需的消防用水量，最后只能将距火场1.7公里的鱼塘作为水源实施供水。（2）企业消防设施不足。事故仓库属于违建建筑，未按《建筑设计防火规范》规定设置自动灭火系统并配备消防设施、划分防火分区。（3）应急响应不及时。新荣昌公司于4月2日20时40分发现仓库火情后未能正确评估火情，未及时启动一级响应 ，未第一时间拨打报警电话，未及时向公司外部求援，报警时已是发现火情11分钟后，且直到发现火灾40分钟后才把公司的二级响应提高到一级响应，应急响应不正确，影响救援工作开展。（4）应急处置工作不力。新荣昌公司未能及时全面彻底清理和统一收集事故应急过程中产生的污染物 ，导致部分废水流出厂外，影响白诸河水质。 2.政府部门方面。有关单位接到事故报告后，第一时间启动应急响应，先期处置人员能快速到达事故现场，开展应急救援处置，疏散附近企业员工，及时控制火势，避免了事故扩大。（1）全勤指挥部的精准预判、科学调度、果断决策是成功扑救火灾的关键。火灾发生后，省消防总队高度重视，总队主要领导第一时间远程调度，派出总队灭火救援专家到现场指导，靠前指挥，全时段全方位巡查，实时掌握现场态势，及时调整力量部署，确保了战斗任务有效落实。（2）政府部门协同作战。属地政府、消防、环保、应急等部门到达现场后，根据有关应急预案，结合现场实际情况，抓住主要矛盾，集中优势力量，运用“先控制、后消灭”的灭火战术原则，有效阻止了火势往毗邻建筑蔓延，在灭火总攻阶段，利用高喷车合理布点，直击火点，泡沫覆盖，快攻近战，成功扑灭火灾。同时，环境、应急和属地政府部门同步开展环境污染应急处理工作，开展消防废水截留、投药降解处理、开展水体空气环境监测、对受影响重金属污泥进行转移等环境污染防控应急处置，开展应急协调工作，做好后勤保障支持，有效保障了事故现场救援秩序，顺利开展一系列应急救援工作。（3）应急处置稳妥得当。4月3日5时30分现场火势得到控制，10时30分扑灭火灾，4月4日11时完成火场清理。整个救援行动开展有序，救援过程无次生衍生事故发生，无救援人员伤亡，成功保护了着火仓库毗邻的5个仓库、7个厂房、1个易燃易爆液体储罐区及东面山林安全，火灾未造成人员伤亡。通过开展消防废水截留、投药降解处理、开展水体空气环境监测、对受影响重金属污泥进行转移等一系列环境污染防控应急处置措施，确保了白诸河、新兴江及西江水质安全。
三、事故直接原因
经调查认定，本起事故的直接原因是：事故发生单位将易燃物质、碱性有机废物和酸性废物混合堆放，碱性物质与酸性物质发生强烈的放热反应，热量引燃周边沾有易燃物质的废包装物，导致火灾事故发生。相关因素具体如下：
（一）可燃物
经查，事故区域位于六号临时仓库北侧中部，该区域主要存放油墨废布、含油抹布、废抹布、废抹布手套、含油废物、废包装物、废活性炭、菲林渣、涂料渣、除杂剂等有机危废。经过检测，含油废布易于被点燃，涂料渣，废胶等有机废物挥发产生易燃蒸汽。
（二）助燃物
事故仓库为半敞开布置，通风良好，除桶装危险废物外，大 部分废包装物与外界空气接触。本次事故的助燃物为空气。
（三）点火源
根据火灾的基本要素，本起事故可能的点火源包括并不限于明火、雷电、碰撞火花、摩擦火花、高温物体及高温热表面、静电、自燃、电气火花、化学反应热、遗留火种等，现采用排除法简要分述如下：
1.雷电。
根据广东省肇庆市高要区气象台于2020年4月2日监测的气象数据，事故单位所在的高要区白诸镇4月2日16时至21时出现小雨，其中白诸镇府自动站录得雨量为1.1毫米，白诸杨梅水库自动站录得雨量1.0毫米。根据高要区国家基本气象站气象观测记录，2020年4月2日没有雷暴天气现象记录。本次事故可排除雷击起火的可能性。
2.碰撞、摩擦火花。
事故仓库为废物堆放仓库，不涉及生产加工环节，仓库内未发现动力设备，传输设备，物品之间碰撞摩擦产生火花的可能性较小。该仓库工人于4月2日18时00分前下班，至火灾发生时的20时35分，仓库内无人员作业。本次事故可排除碰撞、摩擦火花的可能性。
3.明火与遗留火种。
经过调查询问和监控视频资料，事故发生当天，六号仓库内未有动火作业。事故现场未发现动火作业设备以及可能产生燃烧的设备，排除明火引燃的可能性。经过调查询问，事发当天六号仓库内工作人员均未在仓库内吸烟，工作人员下班时间距离事发时间2小时以上，监控视频显示起火发生较快，不符合遗留火种缓慢燃烧特征，排除遗留火种引燃可燃物的可能性。
4.静电。
事故仓库无高速运转设备，无传输管道等易于产生静电的设备。事发时也无工人上班。本次事故排除静电起火的可能性。
5. 高温热表面。
事发区域无烘箱，锅炉等高温设备，排除高温热表面引起火灾的可能性。
6.电气线路故障引起的电火花。
六号仓库配电柜位于北侧入口处小房间，供电线路从配电柜引出后沿地底（水泥地管槽埋地约0.5米深）由北向南敷设至仓库南侧中部配电箱，照明线路套PVC管后从配电箱引至防爆灯处，共有3盏防爆灯分别布置在六号仓库南侧中部三根铁柱上，发生火灾时现场防爆灯处于正常照明工作状态。六号仓库北侧中部着火点区域附近埋地线槽完好无外露，附近无其它电气线路设备，排除电气线路故障和电气设备故障引起火灾可能性。
7.化学反应热。
经视频分析和现场勘察，认定起火部位为于六号临时仓库北侧中部，首次发生闪燃区域位于堆垛底部，该区域内堆放废包装物。经现场过火痕迹进一步勘查和相关视频分析、现场堆放废物种类数量成分及来源分析，认定点火源为现场堆放的不相容危险废物成分之间的接触产生放热反应是本次事故的点火源。 根据六号仓库事故前的物料分布图，起火区域内存放有擦拭纸（含胶水、涂料、染料等）和废包装物（沾有油漆、涂料、酸性、碱性、化工物品、氯化铵等）。酸性的有：泰利诺干膜渣[有毒，pH2.48（2020年4月1日）]、凯磊废抹布手套[易燃有毒，pH3.65（2020年4月2日）]、诺华干膜渣[有毒，pH3.83（2020年4月1日）]、添利菲林渣[有毒，pH3.86（2020年4月2日）]等；碱性的有：赛纬除杂剂[易燃有毒，pH12.11（2020年4月2日）]、伯恩废保护胶[易燃有毒，pH10.82（2020年4月1日）]、绿怡废包装物，易燃有毒，pH9.68[2020年4月2日）]、杰赛菲林渣[有毒，pH9.36（2020年4月1日）]等。据4月2日23时30分厂外排渠监测结果，废水pH值为1.37，表明总体上酸性物质居多，事故区域总体上呈强酸性。 通过对检测实验室留样进行分析，废包装物区存放的抹布，擦拭纸等沾有油漆等有机物质，易与被点燃。油漆渣，稀释剂等物质含有二甲苯、环己酮等挥发性有机溶剂。 由此可以认定，事故区域的碱性有机废物与含有酸性物质的废物混合堆放，发生反应产生热能，并引燃沾有油漆渣、油墨等废包装物。
（四）火灾蔓延原因分析
1.六号仓库（临时）为单体钢架结构，建筑内部无防火隔断
措施。危险废物堆放过多过密，大量易燃材料混杂其中，火灾负荷大。起火之后大量堆放的易燃材料被引燃，并向四周迅速蔓延，造成火灾扩大。 2.根据监控视频显示的起火时间和第一目击证人发现火灾的时间分析，二者相差约五分钟，事故单位未能及时探测到火灾发生，丧失了扑灭初起火灾的时机。火灾发生后事故单位未及时启动一级响应，现场处置人员未能及时控制火势，造成火灾扩大。
四、企业存在的主要问题
新荣昌公司长期在违建建筑中存放固废危废、违反规定程序接收危险废物、未按规定贮存危险废物、安全生产教育培训不到位、隐患排查治理不彻底是事故发生的根本原因。
（一）长期在违建建筑中存放固废危废。新荣昌公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条 和《中华人民共和国城乡规划法》第四十四条第二款 规定，在六号仓库《临时建设工程规划许可证》到期后，未办理续期审批手续，也未自行拆除临时建筑，长期在违建建筑中违规存放建筑废料、模板、普通铁桶、废塑料卡板、重金属污泥等固体废物、危险废物。
（二）违反规定程序接收危险废物。新荣昌公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条 规定和《危险废物贮存污染控制标准》（GB 18597-2001）7.1 要求，企业内部回收废物接收及处置流程不完善，未明晰危废固废样品物理和化学性质分析报告核验、危险废物预处理的要求，在未得到有资质单位出具的样品物理和化学性质的分析报告的情况下，违规接收危险废物。
（三）未按规定贮存危险废物。新荣昌公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条 和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第五十七条第二款 、第五十八条第一款 规定，违反《危险废物经营许可证管理办法》第十二条第一款第（三）项 、第十五条第一款 和《危险废物贮存污染控制标准》（GB 18597-2001）4.2 规定，未按照《危险废物经营许可证》规定，在明知六号仓库不符合贮存危险废物条件的情况下，未预处理在常温常压下易爆、易燃的危险废物，未能根据危废种类细化存放分区，部分危废分类不及时，将未经安全性处置、性质不相容的危险废物混存在六号仓库，将含有易燃物质的有机废物与含有酸性物质的废物堆放在一起，致使发生强烈的放热反应，引燃沾有易燃物质的废包装物，导致火灾事故发生。
（四）安全生产教育培训不到位。新荣昌公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 的规定，虽在2019年4月和10月对危险废物收集、贮存、处置人员开展安全教育培训，但培训人员不包括公司仓储中心主要负责人曹建华，导致曹建华未充分掌握并按规定落实危废品的接收、分类和储存要求。
（五）隐患排查治理不彻底。新荣昌公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 规定，在发现不符合贮存危险废物条件的六号仓库混存未经安全性处置、性质不相容的危险废物后，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，导致事故隐患长期存在。同时，对事故仓库的火灾隐患排查流于形式，对违建建筑未按规定 配备消防设施、划分防火分区的问题视而不见。
五、监管单位的主要问题
（一）原肇庆市城乡规划局高要分局落实法规政策不实，对违法建设查处不力。新荣昌公司起火的六号仓库《临时建设工程规划许可证》于2017年6月18日有效期满且未办理延期，已超过批准期限但未对六号仓库进行拆除。根据《关于肇庆市城乡规划局高要分局不再行使高要区范围内城乡规划执法职权的告知函》，截至2018年8月6日，原肇庆市城乡规划局高要分局对高要区城乡规划执法权才终止，在其监管期内，没有严格履行职责，导致新荣昌违法行为长期存在，没有严格落实《肇庆市控制和查处违法建设办法》有关规定，对违法建设行为查处不力，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第六十六条 规定。
（二）肇庆市高要区住房和建设局（加挂肇庆市高要区城市管理和综合执法局）查处违法建设工作有漏洞，履行职责不到位。根据《关于明确高要区城乡规划执法职权有关事项的通知》（高机编〔2018〕11号）规定，自2018年8月17日起，由高要区城市管理和综合行政执法局（2019年3月全局职能整体并入肇庆市高要区住房和建设局）负责行使高要区范围内城乡管理方面的各类违法建设行为的行政处罚及相关监督检查、行政强制职权。期间，高要区城市管理和综合执法局没有严格落实《肇庆市控制和查处违法建设办法》有关规定，日常巡查工作职责不清，没有检查计划，没有重点检查目录清单，没有对镇、街有关政府部门开展城乡规划和查处违法建设的业务指导培训，严重依赖属地镇、街政府部门的巡查检查，执法检查不到位，未能发现并处理新荣昌公司已超过批准期限但未进行拆除的六号仓库，导致规划区内该违法建筑长期存在，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第六十六条 和《肇庆市控制和查处违法建设办法》第八条 的规定。
（三）肇庆市生态环境局高要分局未按职责开展环境保护日常执法监管。
- 对企业违规存放废弃物行为监管不到位。该局监管人员对新荣昌公司违规存放建筑废料、模板、普通铁桶、废塑料卡板、重金属污泥等危险废物、固体废物的违法行巡查检查不到位，导致企业违法行为持续存在，违反了《危险废物贮存污染控制标准（GB18597-2001）》第10条 和《中华人民共和国环境保护法》第六十一条 规定。
- 对企业违法建设项目环境影响评价工作监管不力。对新荣昌公司事故仓库未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、投产使用问题未及时制止与纠正，认为建设项目环境影响评价审批是上级部门工作职能，与属地监管无关，违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第十三条 和《中华人民共和国环境影响评价法》第十六条 、第二十五条 、第三十一条 的规定。
- 未对企业违反规定程序接收、贮存危险废物的违法行为进行有效的监督检查。该局在日常检查中，法规标准不熟悉，检查内容不够深入细致，未能发现企业存在回收废物接收及处置流程不完善、未核验危废固废样品物理和化学性质分析报告、未对危险废物预处理、未经安全性处置混合收集和贮存具有不相容性质的危险废物的违法行为，检查不到位，违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第五十八条 、第七十五条 规定。
- 未严格落实“管行业必须管安全” 的工作要求。新荣昌公司作为固废、危废治理行业，属于国民经济分类中的生态保护和环境治理业，持有环保部门核发的《危废经营许可证》，但环保部门认为自身不属于某一行业的主管部门，对新荣昌公司的日常检查着重在环境污染、环境保护等方面的管理，未落实应由环保行政主管部门负责实施与监督的危险废物贮存污染控制规定 ，没有认识到规范接收、贮存危废与安全生产管理之间的内在联系，未理清规范接收、贮存危废是确保安全生产和环境污染防治的必要前提，忽略《危险废物贮存污染控制标准》（GB18597-2001）关于“4.5 禁止将不相容（相互反应）的危险废物在同一容器内混装、6.2.6 不相容的危险废物必须分开存放、6.3.11 不相容的危险废物不能堆放在一起、7.6 不得将不相容的废物混合或合并存放、8.1安全防护”等明显与安全管理有关的条款，没有在环保监管时同步严格履行安全生产工作职责，疏于安全监管，对新荣昌公司违规接收、贮存固废危废行为的行为失察。
（四）高要区白诸镇人民政府没有按照职责有效开展相关巡查监管工作。
- 没有严格履行违法建设的防控工作职责。根据《肇庆市高要区城市管理和综合行政执法局关于印发<肇庆市高要区违法建设网格化巡查机制>的通知》（高城管字〔2019﹞1号）规定，各镇人民政府负责本镇规划区范围内违法建设的巡查发现工作，并将违建线索及基本情况报有关执法查处部门。高要区白诸镇人民政府未建立日常巡查制度，依据年度巡查工作方案开展巡查，巡查随机性较大，巡查不够深入细致，没有巡查措施、巡查重点、巡查路线等，没有及时发现和制止新荣昌公司长期存在的违法建设行为，违反了《肇庆市控制和查处违法建设办法》第十条 规定。
- 在对环保企业监管中忽视安全生产、消防监管工作，安全生产责任制落实不到位。白诸镇人民政府成立了白诸镇环境监管网格化管理工作小组，建立镇、村、组三级网格环境监管体系。但根据《肇庆市高要区白诸镇环保巡查记录表》，日常检查比较粗放，不够认真细致，没有做好详细记录，检查内容注重环保处置设施运行、大气污染、污水排放等情况，在对环境工作部署当中，未有效督促所属相关职能部门和领导干部履行安全生产和消防监管工作职责，没有认真开展风险隐患排查，对新荣昌公司长期存在的违法贮存重大风险隐患视而不见，属地监管责任落实不到位。
六、事故性质认定
高要区“4•2”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）行政处罚建议
- 新荣昌公司。作为事故单位，新荣昌公司长期在违建建筑中存放固废危废、违反规定程序接收危险废物、未按规定贮存危险废物、安全生产教育培训不到位、隐患排查治理不彻底、应急响应不及时、应急处置工作不力，对事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项 有关规定，建议由肇庆市应急管理局依法实施行政处罚。
- 杨桂海。作为新荣昌公司法定代表人和实际主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未完善企业回收废物接收及处置流程，未及时消除新荣昌公司长期在违建建筑中存放固废危废、违反规定程序接收危险废物、未按规定贮存危险废物、安全生产教育培训不到位、隐患排查治理不彻底的隐患，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项 有关规定，建议由肇庆市应急管理局依法实施行政处罚。
（二）对事故单位人员的处分建议（3人）
- 陈汉奇，男，群众，1963年9月23日出生，新荣昌公司副总经理，分管公司技术部、生产部、购销部、仓库，履行分管仓库管理职责不到位，对新荣昌公司长期在违建建筑中存放固废危废、违反规定程序接收危险废物、未按规定贮存危险废物的行为负有责任，建议由新荣昌公司根据有关规定对其给予处分。
- 陈昭寰，男，群众，1978年1月11日出生，新荣昌公司环保部经理，负责公司环保工作和环保安全培训，履行危险废物贮存管理职责不到位，环保方面培训教育不到位，未确保危险废物从业人员掌握危险废物贮存相关规章制度和本岗位的安全操作技能，建议由新荣昌公司根据有关规定对其给予处分。
- 曹建华，男，群众，1970年3月20日出生，新荣昌公司仓储中心副经理，负责公司仓库管理工作，履行仓库管理职责不到位，在明知六号仓库不符合贮存危险废物条件的情况下，违反规定程序接收危险废物，未按规定贮存危险废物，将未经安全性处置、性质不相容的危险废物，混存在六号仓库，未及时排查并消除六号仓库存在事故隐患，对事故发生负有直接责任，建议由新荣昌公司根据有关规定对其给予处分。
（三）对监管单位和公职人员的处理建议
对于在事故调查过程发现的属地镇政府、有关部门及公职人员履职方面的问题线索，建议肇庆市纪检监察机关按照有关规定进行处理。