龙口市12·22较大火灾事故调查报告
8 《龙口市“12•22”较大火灾事故调查报告》已于 2021 年 3月 7 日经烟台市人民政府批复，依据有关规定，现予以公布。
2020 年 12 月 22 日 3 时 20 分许，位于龙口市龙港街道办事处兴隆庄村东侧一栋自建房屋发生火灾事故，过火面积约 800 平方米，造成 4 人死亡，直接经济损失 450 万元。
火灾发生后，省市领导先后做出指示批示，要求妥善处置善后工作，全力救治伤员，抓紧开展事故调查，查明事故原因。
根据有关法律法规规定，市政府成立了烟台市人民政府龙口市“12·22”较大火灾事故调查组，事故调查组由烟台市应急管理局牵头、市公安局、市交通运输局、市住房和城乡建设局、市自然资源和规划局、市总工会、市消防救援支队和龙口市政府组成，邀请市监察委派员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、实地调查、视频分析、模拟实验、检验鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）起火建筑情况
起火建筑位于龙口市龙港街道兴隆庄村东侧、疏港高速公路西侧，南北长约50m，东西宽约13.5m，建筑高度约6m，总建筑面积约1242m2，自南向北共8间房屋。经现场勘验，起火部位位于第 3、4间房屋二层东侧，起火点位于第3间房屋东北角取暖炉烟管穿墙处，该建筑自南向北7间房屋不同程度过火。其中，第2、3、4、5间房屋建筑屋顶、墙体过火变形情况最重。第2、3、4间房屋内物品过火燃烧情况较其他房屋重。
经现场勘验和走访调查，第 3、4、5 间房屋均为上下两层，层高 3m，结构相同，采用砖混与钢结构混合的形式建造，屋顶为 EPS 夹芯板。西侧外墙为高 6m的砖墙，东侧外墙为墙基 1.2m 高的砖墙，墙基上方搭建约 4.8m 高的 EPS 夹芯板，一层南、北隔墙为砖墙，在此基础上使用工字钢搭建二层，上铺木质楼板，第 4 间房屋在木质楼板上又铺设塑料篷布，二层南、北隔墙为轻钢龙骨两侧挂石膏板。第 3 间房屋一层西侧隔间采用降落伞布吊顶，中部隔间采用 PVC吊顶，东侧无吊顶；二层东侧卧室为 PVC吊顶，其余部位无吊顶。第 4间房屋一层东侧为 PVC 吊顶，西侧无吊顶；二层无吊顶。第 5间房屋一层为轻钢龙骨挂纸面石膏板吊顶，二层无吊顶。第 3 间房屋二层为家庭居住，一层为生活用房；第 3 间房屋二层东侧窗户加装防盗网。第 4间房屋一层为生
活用房，二层为空置房屋，放置少许杂物；第 5间房屋一层为居住生活用房，二层为空置房间。
（二）起火建筑相关审批情况
2013年8月28日，经原龙口市国土资源局《关于龙口市龙港街道兴隆庄村委集体建设用地使用权流转的批复》同意，龙口顺鑫经贸有限公司取得该建筑所在土地集体建设用地使用权。2013年11月7日，龙口顺鑫经贸有限公司办理了龙集用（2013）第0012号土地证，有效期至2063年8月27日。2014年6月1日，栾建民（龙口市龙港税务分局劳务派遣工作人员）与陈可芳（龙口顺鑫经贸有限公司法定代表人李潇的母亲）以个人名义签订了土地租赁合同，租赁该土地使用。同月，栾建民找工人在租赁土地上建设了两排共计14间房屋，其中包括发生火灾的北排8间房屋。经核查，该起火建筑未申办有关规划、施工报建手续。
（三）起火建筑租赁及使用情况
自 2014 年 9 月 1 日起，菏泽市来龙务工人员宋章宁与栾建民签订了房屋租赁合同，先后租赁了第 3、4、5间房屋，用于宋章宁一家（妻刘冬梅、女儿宋沂诺、两个儿子）、工友许长安一家（妻陈梦洁、一个女儿）、林原正、邵宏翔居住生活使用。火灾发生时，林原正、邵宏翔、许长安一家居住在第 3 间房二层；宋章宁一家居住在第 5间房屋一层，两个儿子未入住。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年12月22日3时许，刘冬梅和丈夫宋章宁及其女儿宋沂诺在第5间房屋一层西侧卧室睡觉时，被响声惊醒，发现室内大量烟雾，她起身出门查看，发现第4间房屋内有明火，随后返回卧室叫醒丈夫宋章宁，并拨打119电话报警。宋章宁起床后，发现第4间房屋一层和二层着火，立即和邵宏翔进行灭火救人。在救火过程中，帮助住在第3间房屋二层的林原正从二层西侧窗户逃生，后因火势太大，无法施救其他人，自己从第3间房屋二层西侧窗户跳至后院煤堆逃生。火灾迅速蔓延扩大，造成许长安、陈梦洁及其女儿、邵宏翔4人死亡。
（二）应急救援情况
2020年12月22日3时35分许，龙口市消防救援大队指挥中心接到报警后，立即调派电厂路消防救援站3车15人赶赴现场。3时 45分许电厂路消防救援站到达火场开展救援，随后通海路消防救援站2车7人到达现场增援。接到火灾事故报告后，龙口市政府及龙口市公安局、应急管理局、消防救援大队及相关部门负责人赶赴火灾事故现场，指导开展灭火救援，5时15分火灾被扑灭。
（三）善后处置情况
事故发生后，龙口市政府认真做好事故死亡人员家属接待及安抚和赔偿工作，社会舆论平稳。2020年12月26日，事故各项善后事宜结束。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
经现场勘验、调查询问、实地调查、视频分析、模拟实验和检验鉴定等综合分析，认定火灾直接原因为第 3 间房东北角取暖炉穿墙处的高温烟管引燃 EPS 夹芯板引发火灾。
火灾发生后，EPS 夹芯板燃烧速度快并产生大量有毒有害气体，室内居住人员缺乏基本的消防安全常识和疏散逃生技能，且第 3 间房加装防盗网，阻碍人员逃生，导致火灾后果扩大。
（二）事故间接原因
（一）龙口市龙港街道兴隆庄村
落实龙港街道办事处开展违法建设治理和彩钢板建筑排查工作不到位，未及时发现发生火灾的建筑是违法建设，使用易燃可燃彩钢板长期存在的违法行为。
（二）龙口市龙港街道办事处
落实属地违法建设治理工作和彩钢板建筑排查治理工作不到位，开展违法建设治理工作不认真、不细致，未及时发现并查处发生火灾的建筑是违法建设，使用易燃可燃彩钢板长期存在的违法行为。
（三）龙口市住房和城乡建设管理局
未认真履行建筑工程监管职责，机构改革后，落实建筑工程监管职责缓慢，执行龙口市委、市政府部署的城乡违法建设治理工作不力，未落实监督检查职责，未及时发现并查处发生火灾的建筑未取得建筑工程施工许可长期存在的违法行为。
（四）龙口市自然资源和规划局
未认真履行建设工程规划监管职责，机构改革后，落实建设工程规划监管职责缓慢，执行龙口市委、市政府部署的城乡违法建设治理工作不力，监督检查开展不认真，未及时发现发生火灾的建筑未取得建设工程规划许可长期存在的违法行为。
（五）龙口市综合行政执法局
执行龙口市委、市政府部署的城乡违法建设治理工作不力，对各相关部门、街道（乡镇）上报的违法建设登记表核实不细，日常巡查中没有发现发生火灾的建筑是违法建设。机构改革后，在和行业主管部门、街道（乡镇）在镇域规划领域方面的监管工作衔接不及时。
（六）龙口市消防救援大队
开展辖区内易燃可燃彩钢板专项整治行动不到位，指导龙港街道办事处开展易燃可燃彩钢板专项整治不力，没有发现发生火灾的建筑使用易燃可燃彩钢板。
（七）龙口市公安局
在实施日常消防监督检查中落实管行业必须管安全不细致，开展消防宣传教育不到位，没有及时发现发生火灾的建筑使用易燃可燃彩钢板。
（八）龙口市人民政府
督促职能部门履行消防监管职责不到位，对非法建设专项治理及隐患排查领导组织不力，相关打非治违工作不深入、不细致，存在盲区、死角。
（三）事故性质
经调查认定，龙口市“12·22”较大火灾事故是一起因居民采用煤炉用火不慎引发的责任火灾事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对有关人员的处理建议
- 栾建民，男，群众，发生火灾的自建房屋所有人，龙口市龙港税务分局劳务派遣工作人员。未履行任何规划和建筑许可手续，使用易燃可燃的彩钢板建设房屋用于对外出租，对事故发生负有责任。建议由用工单位予以辞退。
- 宋章宁，起火房屋租赁人。对所租赁房屋使用管理不善，对事故发生负有直接责任。涉嫌失火罪，建议依法追究其刑事责任。
- 孔令文，龙口市龙港街道兴隆庄村党支部副书记、村委会副主任，主持兴隆庄村两委工作。未认真履行违法建设以及使用易燃可燃彩钢板排查工作职责，履行农村防火宣传工作不力，对事故发生负有责任。建议给予其政务警告处分。
- 逄永奎，男，中共党员，龙港街道办事处规划建设管理服务中心主任（事业编副科级），负责龙港街道办事处辖区内违法建设排查工作。排查不力，未认真履行违法建设排查工作职责，没有发现发生火灾建筑是违法建设，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。
- 刘学增，男，中共党员，龙港街道办事处应急办副主任，
主持工作。负责龙港街道办事处辖区内使用易燃可燃彩钢板排查整治工作。排查不力，未认真履行使用易燃可燃彩钢板排查整治工作职责，没有发现发生火灾建筑使用易燃可燃彩钢板，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。
- 张丽，女，中共党员，龙港街道办事处党工委委员、办事处副主任，分管龙港街道办事处辖区内违法建设和使用易燃可燃彩钢板排查整治。监督不力，未有效组织、推动开展违法建设和使用易燃可燃彩钢板排查整治工作，对规划建设管理服务中心和应急办开展违法建设和使用易燃可燃彩钢板排查整治不力的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。
- 谭健，男，中共党员，龙港街道办事处党工委副书记、办事处主任，负责龙港街道办事处全面工作。未有效组织、研究开展违法建设和使用易燃可燃彩钢板排查整治工作，监督指导辖区开展违法建设和使用易燃可燃彩钢板排查整治不力，对事故发生负有重要领导责任。建议对其批评教育。
- 颜秉军，男，中共党员，龙口市自然资源和规划局国土空间规划科负责人（事业编副科级），负责对未取得建设工程规划许可的监督检查。履行检查工作职责不到位，排查不细，对发生火灾的建筑未取得建筑工程规划许可长期存在的违法行为失察，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。
- 路顺，男，中共党员，龙口市自然资源和规划局党组成员、市规划编研中心主任（事业编正科级），分管国土空间规划科。
督导国土空间规划科开展未取得建设工程规划许可的监督检查不力，对发生火灾的建筑未取得建筑工程规划许可长期存在的违法行为失察，对事故发生负有重要领导责任。建议对其诫勉谈话。
- 赵宪明，男，中共党员，龙口市自然资源和规划局党组书记、局长（副处级），主持全面工作。监督指导本单位开展未取得建设工程规划许可监督检查不力，对事故发生负有主要领导责任。建议对其批评教育。
- 孙立波，女，群众，龙口市人大代表，龙口市住房和城乡建设管理局城乡建设事务服务中心主任（事业编副科级）。负责辖区内未批先建违法行为查处工作，落实工作职责不到位，没有按照《龙口市住建领域安全专项整治三年行动实施方案》要求，未组织开展未批先建违法行为查处工作，没有发现发生火灾的建筑未取得建筑工程施工许可，是事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告处分。
- 吕长海，男，中共党员，龙口市住房和城乡建设管理局党组成员、副局长，分管城乡建设事务服务中心。疏于管理，未按规定督促检查指导龙口市住房和城乡建设管理局城乡建设事务服务中心履行职责，对其存在的未组织开展未批先建违法行为查处工作等问题失察，对事故发生负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。
- 徐传禄，中共党员，龙口市住房和城乡建设管理局党组书记、局长，主持全面工作。监督指导本单位开展未批先建违法
行为监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议对其批评教育。
- 张忠强，中共党员，龙口市综合行政执法局龙港所负责人（事业编），负责龙港街道办事处日常巡查。日常巡查工作不严不细，没有发现发生火灾建筑存在未取得建设工程规划许可和建筑工程施工许可的违法行为，对事故发生负有直接监管责任。
建议给予其政务警告处分。
- 成守治，龙口市综合行政执法局指挥中心主任（事业编），联系龙港所，负责全市违法建设治理数据核对、考核工作。督导不力，对龙港所日常巡查工作不严不细，对事故发生负有主要领导责任。建议对其诫勉谈话。
- 徐景前，中共党员，龙口市综合行政执法局党组书记、局长。执行龙口市委、市政府部署的城乡违法建设治理工作和督导日常违法建设巡查工作不力，对事故发生负有重要领导责任。
建议对其批评教育。
- 战毓稔，中共党员，龙口市公安局龙口经济开发区派出所副所长，分管道恩警务室。对道恩警务室贯彻易燃可燃彩钢板建筑专项整治工作存在不严不细的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其政务警告处分。
- 刘明友，中共党员，龙口市公安局龙口经济开发区派出所所长，主持全面工作。对道恩警务室贯彻易燃可燃彩钢板建筑专项整治工作存在不严不细的问题有失察之处，对事故发生负有
重要领导责任。建议对其诫勉谈话。
- 石建强，龙口市公安局副局长、党委委员，分管治安管理大队，联系龙口经济开发区派出所。疏于管理，对龙口经济开发区派出所存在的贯彻易燃可燃彩钢板建筑专项整治工作存在不严不细的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议对其批评教育。
- 丁青辉，中共党员，龙口市消防救援大队监督员，负责龙港街道办事处区域内消防检查监督。在督导龙港街道办事处开展易燃可燃彩钢板专项整治和消防宣传教育不力，没有及时发现发生火灾的建筑使用易燃可燃彩钢板，对事故发生负有监管责任。
建议对其诫勉谈话。
- 顾兆晶，中共党员，龙口市消防救援大队大队长，主持全面工作。组织开展辖区内易燃可燃彩钢板专项整治行动不力，对没有排查出发生火灾的建筑使用易燃可燃彩钢板的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议对其批评教育。
（二）对有关单位的处理建议
建议责成龙口市龙港街道兴隆庄村村委会向龙口市龙港街道党工委、办事处作出深刻检查；
责成龙口市龙港街道办事处、龙口市住房和城乡建设管理局、龙口市自然资源和规划局、龙口市综合行政执法局、龙口市消防救援大队、龙口市公安局向龙口市委、市政府作出深刻检查；
责成龙口市委、市政府向烟台市委、市政府写出书面检查。
五、事故防范措施
（一）举一反三，全面加强消防安全责任体系建设
龙口市委市政府及其有关部门要深刻吸取 12.22火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，进一步提高对消防工作重要性和紧迫性认识，切实落实“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、群众积极参与”的消防工作机制，进一步明确政府和部门应承担的消防监管职责，防止出现监管“真空”和“多头化”管理。龙口市消防安全委员会要充分发挥统筹协调作用，扎实推进消防安全专项整治三年行动，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患，预防火灾和减少火灾危害，保障人民群众生命财产安全；各镇街区政府应当落实消防工作责任制，督促所属辖区各生产经营单位切实履行好消防安全主体责任，通过消防安全承诺、消防安全告知、隐患风险清单，厘清责任边界；龙口市消防救援大队要按照有关规定要求，依法行使消防安全综合监管职能，推动落实消防安全责任制；政府其他行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作。
（二）理顺机制，扎实做好违法建设治理工作
针对本次事故暴露出在违法建设治理中出现的盲点、漏洞等问题，龙口市委市政府要研究工作措施，理顺工作机制，划清相关部门和属地街道（乡镇）政府的职责，建立违法建设治理长效
工作机制和联动工作机制，形成违法建设治理工作合力。在做好对在建违法建筑依法处置的同时，要逐街、逐间、逐处对存量违法建筑进行地毯式、拉网式的摸排，摸清存量违法建筑的底数，坚决做到一个不漏，逐个建立登记台账，制定具体的整治措施，落实整改责任部门和人员，确保违法建设治理工作落到实处。
（三）强化监管，全面围堵消防安全非法违法行为
龙口市人民政府及其有关部门要针对事故暴露出的违规采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板、建筑耐火等级低等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理各行业，特别是建筑行业各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清审批、建设、监管、救援等相关职能部门职责，完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；对未经消防验收、违规使用易燃可燃材料彩钢板搭建建筑、违规使用聚苯乙烯或聚氨酯泡沫塑料作墙体保温层的，要一律停业整顿；要落实基层政府和相关部门打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。
（四）强化宣传，全面提升社会公众防范自救能力
各级政府、各有关部门要深刻汲取事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立
健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。
烟台市人民政府
龙口市“12·22”较大火灾事故调查组