东莞市虎门镇 2021 年 “8·8” 一般

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东莞市虎门镇 2021 年 “8·8” 一般

火灾事故调查报告

东莞市虎门镇“8·8”一般火灾事故调查组

目录

一、基本情况 $\ldots$ 2

(一) 事故有关单位的基本情况 $\ldots$ 2

(二)事故地块的基本情况 $\ldots$ 3

(三)起火建筑的基本情况 $\ldots$ 4

(四)蔡细昌租赁地的基本情况 $\ldots$ 6

(五)赵子英租赁地的基本情况 $\ldots$ 8

二、事故发生经过和救援情况 $\ldots$ 8

(一) 事故发生经过 $\ldots$ 8

(二)人员逃生自救情况 $\ldots$ 12

(三)应急响应情况 $\ldots$ 13

(四)应急救援评估 $\ldots$ 17

三、事故伤亡情况及直接经济损失 $\ldots$ 18

(一)事故伤亡情况 $\ldots$ 18

(二) 事故直接经济损失 $\ldots$ 19

四、事故原因和性质 $\ldots$ 19

(一)直接原因 $\ldots$ 20

(二)事故暴露出的问题 $\ldots$ 23

(三) 事故性质 $\ldots$ 26

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 $\ldots$ 26

(一)建议移送司法机关处理的人员(2人) $\ldots$ 27

(二)建议给予行政处罚的单位及人员(2人) $\ldots$ 27

(三)建议给予党纪政务处分人员 $\ldots$ 29

(四)其他处理意见 $\ldots$ 29

六、事故防范和整改措施建议 $\ldots$ 29

(一)深刻吸取教训，全面开展专项整治。 $\ldots$ 30

(二)强化责任落实，铁腕整治安全隐患。 $\ldots$ 30

(三)加强监督检查，形成部门强大合力。 $\ldots$ 31

(四)做好源头管控，健全违建查处机制。 $\ldots$ 31

(五)加强推广力度，全面安装消防技防设施。 $\ldots$ 32

(六)加强安全宣传，提升群众安全防范意识。 $\ldots$ 32

东莞市虎门镇 2021 年“8·8”一般火灾事故调查报告

2021年8月8日2时40分许，位于东莞市虎门镇沙角社区牛荣一路的废品回收站发生一起火灾事故，过火面积约192平方米，造成2人死亡，2人受伤。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记肖亚非、市长吕成蹊，市委常委、纪委书记冯国华等市领导先后作出重要指示批示，强调全市各级各部门要认真反思，引以为戒，对安全生产各领域进行再部署、再排查、再整治，真正堵塞漏洞、消除隐患。同时，要求虎门镇人民政府全力做好伤员救治、家属安抚等善后工作。另外，要求市人民政府提级开展事故调查，全面查明事故原因，厘清事故责任，依法对相关责任单位以及人员严肃追责、问责。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府依法成立了由市政府副秘书长李志军为组长，应急管理局、消防救援支队、公安局、商务局、住房和城乡建设局、城市管理和综合执法局、供销社、总工会及虎门镇人民政府等有关人员参加的东莞市虎门镇 2021 年

“8·8”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查处理工作。市纪委监委同步成立了追责问责组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，总结了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故有关单位的基本情况

1. 东莞市虎门镇沙角牛喉股份经济合作社，登记号：组代管441900-004228，代码：61811810-7，机构类型：其它机构（负责人：何耀基），地址：广东省东莞市虎门镇沙角社区牛喉小组。

1. 东莞市虎门利兴二手设备回收经营部，统一社会信用代码:92441900MA56NA7T60，经营者:蔡细昌，地址:广东省东莞市虎门镇牛荣一路61号，成立日期:2021年6月28日，经营范围:二手设备回收;销售:自动化设备、中央空调设备、变压器设备、发电机设备、机械设备、酒店设备、家用电器、金属制品、塑胶制品、电子产品、数码产品、电线电缆。

1. 赵子英、刘东峰经营的废品回收仓储点，由承租人赵子英与其丈夫刘东峰共同经营，但是未办理工商、税务登记等任何审

批手续。

（二）事故地块的基本情况

根据东莞市虎门镇沙角社区居委会提供的《集体土地所有权证》（东府集有（2013）1900062114168），事故地块的地号为441900006210JA00005，土地所有权人是东莞市虎门镇沙角牛喉股份经济合作社农民集体，权属性质为集体土地所有权，土地总面积为23.1556公顷。依据东莞市虎门镇土地利用现状图（2018年），事故地块为农用地 $^{1}$，地类为人工牧草地 $^{2}$。

2013年1月5日，东莞市虎门镇沙角牛喉股份经济合作社将牛荣路北侧的农田玖亩以35000元年租金出租给邓其郁 $^{3}$使用，并与其签订《农田租赁合同书》。合同列明“乙方租赁甲方农田用于种植鲜花、树木租赁期为玖年，即从2013年3月1日起至2022年2月28日止乙方不得改变租用农田的经营用途乙方不得将农田的部分或全部转借或转租他人经双方协商同意乙方在该农田上搭建不多于300平方米的简易遮光棚”。

经查，事故地块上的违法建筑占地面积约479.6平方米，违法建筑物靠路侧并排而建，包括一栋一层的简易铁皮结构搭建物和一栋一层两单元的砖墙铁皮顶建筑物。

(三) 起火建筑的基本情况

1.建筑物基本情况

起火建筑为一栋一层的简易铁皮结构搭建物(以下简称为事故铁皮房),位于虎门镇沙角社区牛荣一路61号,其东面是牛荣一路57号泵房,南面是牛荣路,西面是直销饮水店$^{4}$,北面是农田。建筑占地面积约384.8平方米$^{5}$,长约31.8米,宽约12.1米,被铁皮作墙分隔成五个单元,即五间铁皮房(如图1、图2所示,自东向西将其标记为“1至5号铁皮房”。直销饮水店标记为“6号、7号砖墙铁皮房”)。

经查，事故发生当时，4、5号铁皮房未被承租使用，为闲置状态。而1、2、3号铁皮房正分别被蔡细昌、赵子英两户人家租用。其中，1号铁皮房占地面积约128平方米，其东侧设有一个出入口，两寝室设在其西南侧。该铁皮房被蔡细昌用作经营东莞市虎门利兴二手设备回收经营部以及家庭居住的场所；2号铁皮房占地面积约64平方米，其南北两侧分别设有一个出入口，

南侧出入口对外为道路，北侧出入口对外为田地。该铁皮房被赵子英用作临时存放废品的仓储场所；3号铁皮房占地面积约64平方米，其南北两侧分别设有一个出入口，南侧出入口对外为道路，北侧出入口对外为田地。一寝室设在其西南侧。该铁皮房被赵子英主要用作家庭居住，辅以存放部分废品的场所。

〔图〕插图

图1:事故铁皮房平面示意图

〔图〕他2号铁皮房1号铁皮房\n

图2:1、2、3号铁皮房分布俯瞰图

2.起火建筑建设及租赁的基本情况

经调查，2013年1月5日，东莞市虎门镇沙角社区牛喉小组组长何耀基未经村民小组会议讨论决定，擅自将沙角社区牛荣一路6000平方米农田以每年35000元的价格出租给邓其郁种植花草，租期9年。2015年以来，邓其郁私自在农田上违法建设479.6平方米铁皮房，并隔成7个房间。

2017年4月、2019年2月，邓其郁将事故铁皮房分租给蔡细昌、赵子英等人用作存放废品、经营旧货、二手设备回收等用途。其中，蔡细昌与其家人在1号铁皮房居住生活并经营东莞市虎门利兴二手设备回收经营部(该经营部于2021年6月28日申请工商注册登记)。赵子英与丈夫刘东峰、养子刘洋在3号铁皮房居住生活并从事旧货、废品回收。自承租3号铁皮房后，赵子英长期擅自占用2号铁皮房用作临时存放废品。经协商，2021年6月许，邓其郁又将2号铁皮房出租给赵子英。

邓其郁未经批准，在租用的农田上违法建设铁皮房并转租他人长期经营再生资源回收，且人货混居，存在重大安全隐患。

(四)蔡细昌租赁地的基本情况

1.蔡细昌租赁地经营情况

2017年4月许至2021年6月许，蔡细昌未按照规定 $^{6}$进行工商营业登记，未按照规定 $^{7}$到公安机关办理废旧金属的备案登记的情况下，长期使用1号铁皮房进行废品回收经营及仓储，并将载明“高价回收五金废品”的广告招牌放置在门外。据蔡细昌陈述，回收的废品包括废旧金属、家电等。

2021年6月28日，蔡细昌委托他人在东莞市市场监管局滨海湾分局办理名为东莞市虎门利兴二手设备回收经营部的工商营业执照，住所地址为广东省东莞市虎门镇牛荣一路57号101室（实际地址为广东省东莞市虎门镇牛荣一路61号），经营范围未将再生资源回收业务如实注册登记入内。同时，在1号铁皮房悬挂名为东莞利兴回收有限公司的牌匾。2021年7月28日，东莞市虎门利兴二手设备回收经营部将住所地址变更为实际地址广东省东莞市虎门镇牛荣一路61号 $^{8}$。

2.蔡细昌租赁地布局及违规住人情况

在日常生活中，只有蔡细昌独自居住在1号铁皮房内。寒暑假期

间，蔡细昌妻子欧少侦会携四名小孩从汕尾陆丰来莞，并在1号铁皮房内一同生活居住。1号铁皮房内设有两寝室、一厕所、一浴室，有电视机、热水器、洗衣机、空调等家用电器。事故发生当时，1号铁皮房内，除有蔡细昌、欧少侦以及其四名婚生小孩外，还有蔡细昌的胞弟蔡水谈的小孩蔡佳恩和陈佳涌（死者，随其母亲陈銮英的姓氏）。蔡细昌及欧少侦住一寝室，而陈佳涌等六名小孩同住另一寝室。

(五)赵子英租赁地的基本情况

1.赵子英租赁地经营情况

2019年2月以来，赵子英同其丈夫刘东峰，未按照规定 $^{6}$进行工商营业登记，未按照规定 $^{7}$到公安机关办理废旧金属的备案登记的情况下，一直以外出零散回收废品并转卖来谋生，并长期以3号铁皮房和2号铁皮房作为临时存放废品的仓储场所。据赵子英陈述，回收的废品包括废旧金属、家电、纸皮、泡沫箱等。

2.赵子英租赁地布局及违规住人情况

在日常中，赵子英、刘东峰及其养子刘洋（死者）共同居住在3号铁皮房内。3号铁皮房内设有一寝室，寝室外的厅中放有一床垫，有空调、冰箱等家用电器。事故发生当时，赵子英、刘东峰在寝室内休息，刘洋在房内寝室外的厅中休息。

二、事故发生经过和救援情况

(一) 事故发生经过

事故调查组对现场进行走访勘验并提取沙角牛喉二路20号的一个监控摄像画面。摄像头位于铁皮房西南侧居民楼一楼外墙，拍摄范围为1号至3号铁皮房南侧部分区域。监控摄像头记录的2021年8月8日的事故情况如下：

2时38分43秒（监控时间，实际时间2时36分43秒），1号铁皮房上方的灯带突然熄灭（如监控视频截图1、图2所示）。

2时40分13秒(监控视频时间，实际时间2时38分13秒)，3号铁皮房顶部区域突然出现闪光，持续时间0.6秒(如监控视频截图3所示)。随后出现闪光的位置出现火光，且火光逐渐变亮，火光持续时间约7秒而后熄灭。

2时40分30秒(监控视频时间，实际时间2时38分30秒)，3号铁皮房门口处有人出现，并有敲门动作(如监控视频截图4所示)。随后火势逐渐扩大，从3号铁皮房向周边蔓延(如监控视频截图5所示)。

〔图〕2021-08-08 02:38:43 SunnCAH4\n

监控视频截图1:1号铁皮房上方灯带闪烁

〔图〕2021-08-08 02:38:44 SumCAM4\n

监控视频截图2：1号铁皮房上方灯带熄灭

〔图〕2021-08-08 02:40:13 SumCAH4\n

监控视频截图3:3号铁皮房的顶部区域出现火光

〔图〕2021-08-08 02:40:30 SuCAM4\n

监控视频截图4:3号铁皮房门口有人敲门

〔图〕2021-08-08 02:41:43 SunCAH4\n

监控视频截图5:3号铁皮房出现明火

(二)人员逃生自救情况

1. 2021年8月8日2时38分许，火灾发生时1号铁皮房内共住有8人。蔡细昌未就寝，其妻子欧少侦及6名小孩已在房间内睡觉休息。期间蔡细昌在房内发现异常。蔡细昌跑到刘东峰、赵子英租用的3号铁皮房前门敲门。随后，蔡细昌返回住处带上妻子及除陈佳涌外的5名小孩从1号铁皮房的前门逃离火灾现场，并对起火铁皮房进行手机拍摄，期间蔡细昌未对已逃离火灾现场的家人进行人数清点。

1. 2021年8月8日2时38分许,火灾发生时3号铁皮房内共住有3人。赵子英、刘东峰在睡眠期间被浓烟呛醒。随后,赵

子英、刘东峰从3号铁皮房的后门逃离火灾现场。

(三)应急响应情况

1.应急联动情况

事故发生后，镇值班领导，消防、公安、医疗、社区等相关部门第一时间开展事故应急救援和处置工作。

2.消防部门应急救援情况

2021年8月8日2时40分，东莞市消防救援支队指挥中心接到报警称：位于虎门镇沙角社区牛荣一路61号铁皮房发生火灾。支队指挥中心立即调派虎门大队赶赴现场进行处置。虎门大队指挥中心立即调度出动中心站、沙角分站、南面分站以及南栅、沙角、路东社区兼职队等队站共出动消防车11辆，指战员46名赶赴火灾现场处置。

2时48分，虎门大队沙角分站出动2辆消防车、8名指战员作为第一力量到场，随后沙角社区兼职队1辆消防车、7名指战员到达现场参与处置。3时10分，大队增援力量共8车31人相继到达现场，大队成立现场指挥部，现场重新调整力量部署，后续增援车辆持续向前方作战车辆供水，同时部署两个灭火救援小组从东侧在水枪掩护下实施灭火救援。3时15分，现场明火已基本被扑灭。3时30分，消防人员搜救出一名被困儿童。3时45分，搜救出另一名被困儿童，立即转移给在场医务人员。4时02分，火灾处置完毕。

3.公安部门应急情况

2021年8月8日2时40分许，虎门公安分局接群众报案，在东莞市虎门镇沙角社区牛荣一路铁皮房发生火灾。接报后南栅派出所值班领导邓灼成、张旭明、沙角警务室民警谭福全立即带领警力赶赴现场，同时报告分局值班领导庄华主任。到现场后，立即协助消防救援部门开展火灾扑救、应急维稳、伤者抢救和火灾调查工作。

4. 卫健部门及医院应急情况

2021年8月8日2时40分许，市医疗救护120指挥中心接报称，位于虎门镇沙角牛荣一路61号一废品回收站发生火灾且有人员伤亡请求救援。中心立即调派虎门南栅医院、东莞市滨海湾中心医院的救护车和医护人员赶赴现场。

2时45分许，虎门南栅医院派出救护车及医护人员，并于3时许到达事故现场。随即向120指挥中心反馈现场还有被困人员需派救护车增援的情况。3时34分许，将现场的一男一女成年伤者送往东莞市滨海湾中心医院救治。

3时11分许，东莞市滨海湾中心医院接到市医疗救护120指挥中心调度电话派单通知。3时37分许，滨海湾中心医院救护车及医护人员到达现场。随后在现场待命。6时21分，返回东莞市滨海湾中心医院，未接回伤亡人员。

3时50分许，虎门医院急诊科主任黄德城安排急诊科出车。

4时30分许，虎门医院救护车及医护人员到达现场。4时50分许，救护车接到两名儿童伤者。5时30分许，救护车到达虎门人民医院，两名儿童伤者由脑外科接收。6时05分许，2名儿童伤者经抢救无效死亡，脑外科向医院行政总值班和医务科汇报情况。8时42分，医务科科长黄有胜向主管副院长赵涛报告死亡情况，但未向市卫健局医政科及虎门镇卫健局汇报，也未向其他部门反馈情况。

5.虎门镇沙角社区应急情况

2021年8月8日2时45分，119指挥中心电话通知社区消防值班联络人麦伟，沙角社区牛荣一路61号发生火灾。麦伟接报后迅速通知社区安全办全体成员，并在虎门镇消防队长微信群发出事故通知，社区安全办主任周志文接报后立即启动社区应急救援预案。2时47分，周志文电话通知警务区义务消防队队长梁顷扬组织义务消防员出警。2时49分，周志文到达现场。2时51分，沙角社区书记陈启华到达现场指挥救援工作。2时57分，社区义务消防队到达现场，与119指挥中心调派的消防车辆和人员联合战斗。3时15分，明火基本扑灭后，消防人员从现场搜救出两名儿童转移现场医务人员。4时02分，火灾处置完毕，对事故现场进行事后围蔽封锁，同时安排2名治安队员看守现场。

6.虎门镇党政办应急情况

2021年8月8日2时50分许，虎门镇党政综合办应急值班组（镇值班室）收到镇公安分局的电话报告，虎门镇沙角牛荣一路61号一废品回收站发生火灾，人员伤亡情况暂未明晰。镇值班室根据紧急信息报送制度，将火灾情况报告当天值班领导镇委委员张建文，张建文收到情况后立即前往事故现场。

3时15分许，镇委委员张建文、值班员郑英豪到达现场进行处置。5时30分许，郑英豪在现场接到镇公安分局指挥中心电话报告，有4人受伤送院救治。6时30分许，张建文与郑英豪返回镇政府。

20时15分许，时任镇委委员莫国庆要求镇党政办就“8.8”火灾事故情况进行对接。22时许，收到消防大队报来火灾情况报告，并依据报告起草突发事件信息专报。23时许，形成突发事件信息专报，报镇应急管理分局。

7.应急管理部门应急情况

2021年8月8日5时许，虎门镇应急指挥中心接镇政府通知，2时40分许在沙角一废品回收站发生了一起火灾，明火已于3时15分许扑灭，过火面积大概50平方米，没有提到人员伤亡，也没有书面报送相关情况给镇应急指挥中心。22时左右，镇应急指挥中心接镇党政办应急值班组通知，火灾中有两人现经抢救无效死亡，镇应急管理分局马上向消防部门了解情况，并立即派人到现场实地核查。同时，整理事故情况，形成书面报告，

向镇政府报告。23时30分许，镇应急管理分局将该事故情况录入应急管理部事故直报系统入库未上报，23时55分进行第一次入库修改，8月9日0时20分左右进行第二次入库修改。8月9日7时45分，镇应急管理分局通过值班值守系统向市应急管理局上报《突发事件信息专报》。

8.生态环境部门应急情况

2021年8月9日下午,虎门镇生态环境分局参加火灾事故现场会后,迅速派员到火灾事故现场实地了解情况。根据《建设项目环境影响评价分类管理名录(2021年版)》(部令第16号),名录中对不涉及危险废物或加工处理和综合利用的再生资源回收网点,不纳入环境影响评价管理,实行豁免,故该回收经管部属于环评豁免类项目,事故现场存放有饮料瓶和塑料袋等生活类废品,未发现业固体废物和危险化学品。镇生态环境分局工作人员使用快速测试包对周边水体进行检测,结果未见异常。

9.经济发展部门应急情况

2021年8月9日上午,虎门镇经济发展局上午召开专题会议,部署制定《虎门镇再生资源回收站场、涉废品收购的三小场所(出租屋)消防安全专项整治行动工作方案》。下来,将牵头联合镇各职能部门对相关行业做一次全面的专项整治行动,全面整治镇存在的散乱回收堆放点。

(四)应急救援评估

1. 1号铁皮房蔡细昌发现火情后并未第一时间对仍在熟睡状态下的家人进行疏散，其后来协助家人疏散后亦未对人数继续清点，未意识到仍有一人未逃离现场。经评估，1号铁皮房经营者应急救援处置不当。

1. 经评估,虎门镇消防、公安、卫健等相关部门及社区积极参与事故现场先期应急救援处置工作,反应迅速,灭火救援措施得当。但是,镇政府及各部门之间信息流转不通畅,镇政府对事态发展判断不充分,未及时启动虎门镇生产安全事故IV级应急响应。应急联动机制响应滞后,信息报送不及时、不规范,应急处置未形成合力。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)事故伤亡情况

本起事故共造成2人死亡，2人受伤，具体情况如下:

1.死亡人员情况

(1)刘洋,男,汉族,2011年12月出生,河南省新蔡县人,赵子英、刘东峰的养子。根据广东东莞市虎门镇公安司法鉴定中心出具的鉴定书(虎门公(司)鉴(法尸)字[2021]133号),刘洋的死亡原因符合生前烧死。

(2)陈佳涌,男,汉族,2013年10月出生,广东省陆丰市人,蔡细昌的侄子。根据广东东莞市虎门镇公安司法鉴定中心出具的鉴定书(虎门公(司)鉴(法尸)字[2021]127号),

陈佳涌的死亡原因符合生前烧死。

2.受伤人员情况

(1)赵子英,女,汉族,1983年9月出生,河南省新蔡县人,2、3号铁皮房的租户。根据东莞市滨海湾中心医院出具的疾病诊断证明书,其伤情为吸入性肺炎(伴严重气道灼伤);呼吸衰竭;全身多处烧伤浅 $\Pi^{\circ}$ —深 $\Pi^{\circ}$ (30%)等。

(2)刘东峰,男,汉族,1983年10月出生,河南省新蔡县人,2、3号铁皮房的租户。根据东莞市滨海湾中心医院出具的疾病诊断证明书,其伤情为全身多处烧伤浅II°-深II°(40%);重度吸入性损伤;累及体表烧伤40%-49%等。

(二)事故直接经济损失

该起事故过火面积约192平方米,烧损赵子英租赁处的空调、风扇、电动三轮车、废旧电器设备、生活用品等物品一批,烧损蔡细昌租赁处的家电设备、床上用品和家具等物品一批。

由相关的受损单位(个人)进行火灾直接财产损失申报，依据《火灾损失统计方法》(GA185-2014)进行统计，火灾直接经济损失约为76.07万元。其中，直接财产损失约5.2万元，死者陈佳涌赔偿金约45万元，死者刘洋赔偿金正在协商中，而伤者截至目前的治疗费用约25.83万元。

四、事故原因和性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查

明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

1.起火时间

经调查，认定起火时间为2021年8月8日2时38分许，其主要依据如下：

(1) 调查询问。1号铁皮房租户蔡细昌反映，8月8日凌晨，正当其在厨房准备从冰箱拿东西吃时，闻到从西侧飘过来的烟味，随后铁皮房内停电。

(2) 监控视频分析。8月8日2时38分43秒，1号铁皮房处上方灯带突然熄灭。

(3) 现场勘察。1号铁皮房南侧灯带开关处于开启状态，其突然熄灭系电路瞬间断电所致。

2.起火部位

经调查，认定起火部位为东莞市虎门镇沙角社区牛荣一路的3号铁皮房中部床垫区域。其具体分析如下：

（1）监控视频分析。8月8日2时40分13秒，3号铁皮房处顶部区域突然出现闪光，持续时间0.6秒。2时40分16秒，出现闪光位置出现火光，且火光逐渐变亮，火光持续时间约7秒而后熄灭。2时40分30秒，3号铁皮房门口处有人出现，并有

敲门动作。随后火势逐渐扩大，从3号铁皮房向周边蔓延。根据监控视频分析，起火区域为东莞市虎门镇沙角社区牛荣一路的3号铁皮房。

(2) 现场勘验。3号铁皮房内部过火中间南重北轻，西重东轻。铁皮房顶部铁皮过火锈蚀，框架高温变形，向下塌陷。铁皮房内西侧铁皮隔墙过火锈蚀痕迹明显，部分区域过火变形，有熔穿痕迹；东墙顶部过火发黑，底部靠墙摆放冰箱等家电，均严重烧毁，锈蚀发黑；北墙为砖墙，抹灰层完全脱落，玻璃烧毁，窗户框架散落；西南角彩钢板隔间四周墙面过火变形，表面严重发白。铁皮房内部可燃物几乎完全烧毁，四周地面散落大量家电家具残骸，回收废旧物品残骸，其金属框架残骸表面锈蚀痕迹明显，部分受高温有变形弯曲痕迹。铁皮房内东侧墙角处冰箱过火完全烧毁，残留铁皮外壳，过火程度下重上轻，铁皮房内中部区域停放三轮摩托车，摩托车轮胎、坐垫等可燃物完全烧毁，框架残骸表面锈蚀严重，中部后侧摆放一弹簧床，床体木板及海绵等完全烧毁，钢筋弹簧残留，弹簧钢架变形，四周物品均呈灰烬状，并发现电线残骸，带有熔痕。中部西墙位置发现电源线残骸，表面带有熔痕。

3.起火原因

经调查，认定起火原因为3号铁皮房后半部西侧中部床垫处的电气线路短路引燃周围可燃物导致火灾。其具体分析及依据如

下：

(1) 根据东莞市气象局提供的证明，2021年8月8日2时至4时，虎门路东村自动站录得降雨量为15.0毫米，最大阵风为2.5米/秒（2级），气温为28.9-30.2℃，当时没有出现雷击现象，可以排除雷击造成火灾的可能性。

（2）现场勘验未发现遗留火种痕迹，可以排除遗留火种造成火灾的可能性。

(3) 根据调查访问及视频分析未发现可疑人员出入起火现场，可以排除外来人员蓄意纵火造成火灾的可能性。

(4) 在起火部位（3号铁皮房中部）提取了可疑的火灾物证，共2份物证，物证提取位置如下：

1号物证提取于3号铁皮房中部床垫上，为多股铜导线，带有熔痕。2号物证提取于3号铁皮房中部西墙，为多股铜导线，带有熔痕。

广东省震华痕迹鉴定所针对2份物证进行了技术鉴定，出具了1份司法鉴定意见书（粤震司法鉴定所〔2021〕痕鉴字第424号），鉴定结论为：经过宏观观察和金相组织分析，判定样品1-1为一次短路作用形成，样品2-1、样品2-2为短路作用形成，样品2-3为火烧作用形成。

4. 火势蔓延扩大的原因

事故铁皮房存在严重的消防安全隐患。从起火建筑建设和使

用情况来看，属于集经营、仓储、居住为一体的多种用途的违法建筑，是典型具有营业性的“三小”场所。1、3号铁皮房住宿与非住宿部分未采取有效防火、防烟分隔和消防安全技防措施10。1至5号铁皮房均为铁皮搭建，铁皮房之间仅用铁皮分隔，而铁皮容易受热变形，无法有效阻止火势和浓烟蔓延。3号铁皮房分隔的房间使用彩钢板，彩钢板中的泡沫燃烧后产生有毒浓烟。火灾发生后，大量有毒烟气迅速在室内扩散，导致人员吸入有毒烟气，同时阻碍被困人员逃生视线，造成逃生自救困难。

(二)事故暴露出的问题

1. 赵子英消防安全主体责任不落实。使用不符合国家工程建设消防技术标准的场所从事废品回收仓储及经营，并违规住人

$^{11}$。未开展防火检查，未及时发现并消除3号铁皮房后半部西侧中部床垫处的电气线路短路引燃周围可燃物导致火灾的事故隐患。发生火灾时组织室内人员及时疏散不力，导致刘洋死亡 $^{12}$。

1. 蔡细昌消防安全主体责任不落实。使用不符合国家工程建设消防技术标准的场所从事废品回收仓储及经营，并违规住人 $^{11}$。发生火灾时组织室内人员及时疏散不力，导致陈佳涌死亡 $^{12}$。

1. 二手房东邓其郁责任落实不到位。二手房东邓其郁对出租场所的消防安全负责，将不符合消防安全条件的建筑出租给赵子英、蔡细昌等人，对出租场所的火灾隐患未及时消除 $^{13}$。未与承租人约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理 $^{14}$。

1. 东莞市虎门镇沙角社区党委对社区各项工作负全面管理职责，负责对社区集体土地的依法管理和监督；负责对违法建设

的发现、制止等工作;负责对新增速建行为的上报工作,并配合镇“两违”联合执法小组对违法建设进行停水、停电及拆除等相关工作。东莞市虎门镇沙角社区牛喉小组组委的主要职责是协助社区做好土地管理、城市建设、安全生产等工作,对违法用地、违法建设要进行及时处理,处理不了的及时上报社区、城管、城建等部门。沙角社区和牛喉小组在属地管理中对“三小场所”安全隐患排查工作不细致;对辖区土地使用的监督管理工作不到位;对辖区内再生资源回收站点的日常检查巡查管理工作不全面;在社区日常工作中未有效开展防火安全检查、消防宣传教育及必要的应急演练,存在监管不力的问题。

1. 东莞市虎门镇火灾隐患整治办负责组织实施全镇消防隐患排查和整治等工作。虎门镇火灾隐患整治办开展消防安全检查不细致，督促、指导各社区和有关部门开展排查消防隐患工作不力，未做好对虎门镇“三小场所”消防隐患全覆盖排查，存在监管不力问题。

1. 东莞市自然资源局虎门分局负责统筹开展全镇违法用地的日常巡查、发现、制止,落实自然资源行政执法等工作。虎门自然资源分局对辖区内违法用地的日常巡查不到位,未及时发现虎门沙角社区牛荣一路61号铁皮房存在违法用地的情况,存在监管不力问题。

1. 东莞城市管理和综合执法局虎门分局负责行使城市规

划管理方面的法律、法规、规章规定的对各类违法建设行为的监督检查、行政处罚、行政强制等工作。虎门城管分局对辖区内违法建设日常巡查工作不到位、不细致，未能有效组织依法查处辖区内违法建设行为，未能对辖区内历史存量违法建设进行全面排查并依法处置，存在监管不力问题。

1. 东莞市虎门镇党政综合办存在事故信息延报。调查中发现虎门镇总值班室于2021年8月8日2时52分接到虎门“8.8”火灾情况报告，却于8月9日6时才上报市总值班室，违反了东莞市政府办公室下发的《关于进一步加强突发事件信息报送工作的通知》（东府办[2021]17号）“凡发生突发事件，事发镇街（园区）和市有关部门必须在事发后1小时内将有关情况报至市委市政府总值班室及市委办信息综合室”的要求，造成事故信息延报。

(三)事故性质

经调查认定，东莞市虎门镇“8·8”火灾事故是一起一般火灾责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国土地管理法》《再生资源回收管理办法》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》等有关规定,

建议对东莞市虎门镇“8·8”一般火灾事故有关责任人员及单位作如下处理：

(一)建议移送司法机关处理的人员(2人)

1. 邓其郁，男，事故铁皮房的二手房东，对事故的发生负有责任。因其涉嫌失火罪 $^{15}$，被公安机关于 2021 年 8 月 9 日立案侦查，并在 8 月 10 日起被执行刑事拘留。建议移送司法机关追究其刑事责任。

1. 赵子英，女，事故2、3号铁皮房的承租人，对事故的发生负有责任。建议由公安机关立案侦查，依法移送司法机关追究其刑事责任。

(二)建议给予行政处罚的单位及人员(3人)

1. 邓其郁，男，事故铁皮房的二手房东，将涉事铁皮房出租给蔡细昌、赵子英等不具备安全生产条件或者相应资质的个人用作废品回收经营场所，未与承租人签订专门的安全生产管理协议、未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责、对承租人的安全生产统一协调、管理的不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第四十六条的有关规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）第一百条

的规定依法没收其违法所得，并处罚款$^{16}$。

1. 蔡细昌，男，事故1号铁皮房的承租人，存在违反《中华人民共和国消防法》《再生资源回收管理办法》等有关规定的行为。建议由消防部门依据《中华人民共和国消防法》等有关规定 $^{17}$对其进行行政处罚；建议由公安机关依据《再生资源回收管理办法》等有关规定 $^{18}$对其进行处理。

1. 东莞市虎门镇沙角牛喉股份经济合作社，将农民集体所有的土地通过出租的方式默许承租人邓其郁用于非农业建设，存在违反《中华人民共和国土地管理法》等有关规定的行为。建议由自然资源部门依据《中华人民共和国土地管理法》等有关规定 $^{19}$对其进行行政处罚。

(三)建议给予党纪政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

(四)其他处理意见

1. 建议责成东莞市虎门镇火灾隐患整治办、东莞市自然资源局虎门分局、东莞市城市管理和综合执法局虎门分局、东莞市虎门镇党政综合办分别向东莞市虎门镇人民政府作出深刻检查。

1. 建议责成东莞市虎门镇沙角社区居委会向东莞市虎门镇人民政府作出深刻检查。

1. 建议责成东莞市虎门镇人民政府向东莞市人民政府作出深刻检查。

1. 对于事故铁皮房及在事故地块的其他违法建筑物，建议由自然资源部门依据《中华人民共和国土地管理法》等有关规定，进行限期拆除 $^{20}$。

1. 事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施建议

本次事故代价十分巨大，教训极其深刻，虎门镇人民政府及其相关职能部门要进一步牢固树立人民至上、生命至上理念，压紧压实消防安全主体责任、属地和行业部门监管责任、一线巡查、检查责任，坚持严查、严管、严惩、严罚不放松，完善各环节各部位安全措施，着力压减亡人事故，坚决防范事故。其他镇街要举一反三，按照事故防范措施和建议，防止类似事故发生。

(一)深刻吸取教训,全面开展专项整治。虎门镇要坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,持续开展再生资源回收站场安全专项整治工作,组织相关部门成立专项整治工作组,定期督导各村(社区)整治工作开展情况。虎门镇落实政府班子成员包片挂点督导所负责社区再生资源回收站场安全专项整治工作,包挂工作实行约谈通报制度,对包挂工作责任不落实,对督办事项整改不及时、不到位,或包挂社区存在重大问题的,由镇委镇政府主要领导约谈包挂领导和包挂社区负责人,层层压实责任。

(二)强化责任落实,铁腕整治安全隐患。虎门镇要根据法律法规以及上级文件精神,同时结合辖区实际情况,迅速建立健全行之有效的管理机制,压实各有关职能部门以及属地村(社区)的监管责任,以守土有责、守土负责、守土尽责的态度,确保整治工作落地见效。坚决以“零容忍”的态度彻底消除隐患,坚决整

治证照不齐、监管真空、责任缺位、隐患突出等典型问题。对排查出来的安全隐患，逐一明确整改任务、整改标准、整改期限以及责任单位、责任人，整改一项销号一项。对拒不整改、久拖不改的，充分运用法律、行政等手段，依法从严查处。

(三)加强监督检查,形成部门强大合力。再生资源行业监管部门要根据辖区的实际情况,制定有关再生资源回收行业管理的具体实施细则,对辖区内再生资源回收经营户进行地毯式摸排,并登记造册,对无照经营的依法处理,切实保证管理规范有序。要定期组织消防、市场监管等部门对再生资源回收网点进行全面检查,限期整改各类安全隐患,严厉打击非法经营行为,促进再生资源回收行业健康发展。

(四)做好源头管控，健全违建查处机制。各村（社区）要认真吸取事故教训，充分认识属地管理工作的重要性，以高度的责任感开展“两违”建筑的查处工作。由社区主要领导负总责，分管领导亲自抓，强化网格化巡查工作的落实，推进管理关口前移和人员下沉，构建“全面监管、无缝衔接、不留死角”的网格化巡查格局，发现违法用地、违法建设行为的，要及时向镇“两违”办报告，由其依法处理。要探索实行“街长制”，“街长”对责任街（路）的违建情况的日常巡查和相关问题的发现、协调、监督负责，定期检查责任街（路），做好存在问题的处理跟踪，同时完善层级管理制度，推进城市违建巡查精细化管理。

（五）加强推广力度，全面安装消防技防设施。各村（社区）在落实消防安全人防工作的同时，针对既有建筑结构复杂和整改资金落实困难的实际，积极推广“三小”场所、出租屋按照有关要求加装消防安全技防设施，确保在2021年完成“三小”场所、出租屋100%配备简易喷淋和独立式感烟火灾探测报警器的工作目标。同时，要建立火灾报警器联动工作机制，明确核查、日常检查、维护保养责任，定期组织对火灾报警器进行功能测试，务求有效增强其抵御火灾能力，切实降低火灾损失和避免人员伤亡。

（六）加强安全宣传，提升群众安全防范意识。消防安全监管部门，要广泛发动各基层力量深化消防安全宣传“五进”活动，深入社区、单位、家庭、沿街店铺、群租房等场所开展“敲门行动”“入户提醒”，普及消防安全知识，提醒群众做好安全隐患自查自改。同时，利用电子屏、微信群、内部广播、宣传橱窗、标语、横幅、海报、挂图等宣传载体开展防火常识和自救逃生宣传，利用全市各类消防科普教育场馆开展安全宣传教育培训，扩大安全宣传覆盖面和影响力。