东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故

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东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故

调查报告

东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故调查组

2022年3月

目录

一、基本情况 $\ldots$ 2

(一)事故相关单位情况 $\ldots$ 2

(二)事故工业园基本情况 $\ldots$ 5

(三)事故建筑物基本情况 $\ldots$ 6

(四)事故企业起火生产线基本情况 $\ldots$ 7

(五)涉事企业的工作安排 $\ldots$ 8

二、事故发生经过和应急处置情况 $\ldots$ 9

(一)事故发生经过 $\ldots$ 9

(二)企业自救情况 $\ldots$ 10

(三)部门应急处置情况 $\ldots$ 11

(四)善后处置情况 $\ldots$ 16

(五)应急救援评估 $\ldots$ 16

三、事故伤亡情况及直接经济损失 $\ldots$ 17

(一)人员伤亡情况 $\ldots$ 17

(二)直接经济损失 $\ldots$ 17

四、事故原因及性质认定 $\ldots$ 18

(一)事故直接原因 $\ldots$ 18

(二)间接原因 $\ldots$ 20

(三)相关部门履职情况 $\ldots$ 23

(四)事故性质认定 $\ldots$ 24

五、事故责任认定及处理建议 $\ldots$ 24

(一)建议移送司法机关处理人员(2人) $\ldots$ 24

(二)建议给予行政处罚的单位(4个) $\ldots$ 25

(三)对相关人员的处理建议(7人) $\ldots$ 27

(四)建议给予党纪政务处理人员 $\ldots$ 29

(五)其他处理建议 $\ldots$ 29

六、事故防范措施建议 $\ldots$ 29

(一)全面落实企业安全生产主体责任。 $\ldots$ 29

(二)有力压实行业领域安全生产监管职责。 $\ldots$ 30

(三)全面升级环保基地安全管理水平。 $\ldots$ 31

(四)迅速开展电镀行业消防安全专项整治。 $\ldots$ 32

(五)严格危化品使用、储存等环节的规范化管理。 $\ldots$ 32

(六)全面持续开展安全教育宣传培训。 $\ldots$ 33

东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故调查报告

2021年4月22日5时31分许，东莞市麻涌镇豪丰电镀、印染专业基地D01厂房发生一起火灾事故，过火面积约4000平方米，造成2人死亡，直接经济损失约940.12万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，梁维东、肖亚非、喻丽君同志立即作出批示指示，要求麻涌镇及市应急、公安、消防等部门迅速开展应急救援和善后处置工作，尽快查明原因，认真回应社会关切。全市各级各有关部门要认真吸取血的教训，全面落实消防安全责任制，深入开展消防安全检查和整顿，对我市类似的生产企业深入开展集中隐患排查整治，强化风险防控，织牢织密消防安全“防护网”，坚决遏制重大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府于 2021 年 4 月 29 日依法成立了由市政府副秘书长李志军同志为组长，市公安局、市应急管理局、市生态环境局、市消防救援支队、市总工会及麻涌镇政府等有关同志参加的东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故调查组（以下简称

“事故调查组”),市纪委监委成立追责问责组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

1. 事故发生单位:东莞市精一新材料表面处理有限公司(以下简称“东莞精一公司”),注册地址:东莞市麻涌镇麻三村豪丰电镀、印染专业基地D01厂房第1、2层,统一社会信用代码:91441900MA523RD6XN,建筑面积3447.84㎡,法定代表人:陈建飞,类型:有限责任公司,成立日期:2018年8月6日,经营范围:新材料、金属表面处理及加工;研发、产销:精密汽车零配件、智能手机零配件、航空航天产品、高铁动车零配件、智能家具产品;货物或技术进出口(国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外)。

东莞精一公司原名为东莞市群和智能科技有限公司(以下简称“群和公司”),2019年10月28日取得了《关于东莞市群和智能科技有限公司建设项目环境影响报告书的批复》(东

环建[2019]21821号)，2019年11月25日，企业名称由群和公司变更为“东莞精一公司”（粤莞核变通内字[2019]第1901166968）；2020年3月30日取得《排污许可证》（编号：9144100MA522L4D8X001P）；2020年5月20日取得《危险化学品（剧毒）使用单位安全评价报告备案回执》（东安监剧毒备案字[2020]第010号）；2020年6月5日取得《剧毒化学品备案告知书》（莞公治告（麻）第047号）；2020年7月14日取得《建设工程竣工验收消防备案凭证》（备案号：202007140120）；2020年12月14日取得《建设项目竣工环境保护设施验收意见》。

1. 火灾波及单位:东莞新安力升金属科技有限公司(以下简称“新安力升公司”)，统一社会信用代码:

91441900MA522L4D8X，注册地址：东莞市麻涌镇麻三村豪丰电镀、印染专业基地海亮 D01 厂房第 3、4 层，建筑面积 3447.84 m $^{2}$，法定代表人：杨霞，类型：有限责任公司，成立日期：2018 年 7 月 27 日，经营范围：研发、产销：金属制品、五金塑料表面处理材料、通讯电子配件、汽车配件；五金塑胶表面处理。

新安力升公司于 2018 年 9 月 14 日取得《建设工程消防设计备案受理凭证》（备案号：440000WSJ180025729）；2019 年 5 月 22 日取得《关于东莞新安力升金属科技有限公司建设项目

环境影响报告书的批复》（东环建[2019]7744号）；2019年8月8日取得《排污许可证》（编号：

9144100MA522L4D8X001P）；2019年10月11日取得《危险化学品（剧毒）使用单位安全评价报告备案回执》（东安监剧毒备案字[2019]第013号）；2020年10月20日取得《剧毒化学品备案告知书》（莞公治告（麻）第043号）；2020年11月12日取得《建设项目竣工环境保护设施验收意见》。经查，事故发生前新安力升公司未取得消防验收备案手续。

1. 起火生产线改造试验单位：深圳市精一新材料控股(集团)有限公司(以下简称“深圳精一集团”)，统一社会信用代码：91440300MA5GH39L0T，注册地址：深圳市宝安区松岗街道红星社区宝安大道8728号606，法定代表人：陈建飞，类型：有限责任公司，成立日期：2020年12月1日，经营范围：一般经营项目是：贸易咨询、企业管理咨询、技术研发、技术转让、技术推广、销售化工产品(不含危险化学品及一类易制毒化学品)；货物进出口、技术进出口、代理进出口；计算机系统服务、数据处理。

1. 起火生产线设备安装单位：惠州市科伟泰自动化设备有限公司（以下简称“惠州科伟泰公司”），注册地址：惠州市惠阳区新圩镇长布村新坡村民小组惠淡公路旁，法定代表人：李立保，统一社会信用代码：91441303MA4UPE8665，类型：有

限责任公司，成立日期：2016年5月11日，经营范围：国内贸易；货物及技术进出口；机械设备、净水设备、环保设备、五金制品研发、生产、及销售。

1. 事故发生园区的管理单位：东莞市豪丰环保投资有限公司（以下简称“豪丰公司”），注册地址：广东省东莞市麻涌镇广麻大道126号80号楼552室，法定代表人：黄志权，统一社会信用代码：914419007857765537，类型：其他有限责任公司，成立日期：2006年3月1日，经营范围：环保行业投资，物业管理，工业园区设计，工业园区经营管理、技术及工业咨询服务，工业厂房代理招商，企业管理，工业三废分类收集、设计及处理、处置技术研发，环保工程设计、施工、管理，工业企业生产线设计、验收，代办各类证照，工程安装，废气处理、环境保护设施的设计及维护。

(二)事故工业园基本情况

东莞市麻涌镇豪峰电镀、印染专业基地（对外称为豪丰电镀、印染专业基地，以下简称“豪丰基地”），位于广东省东莞市麻涌镇麻三村，南至广麻公路，西至马滘，北至九跳坑，东至兴华路；总规划面积约1500亩，主要负责整合麻涌镇的电镀企业，承接市域内其他范围经限期治理仍不达标的配套电镀、漂染、洗水车间，以及全市新建的需要配套电镀、漂染、洗水、印花项目。规划建设三类工业组团（包括漂染工业和电

镀工业两个组成部分）、市政设施组团（包括供配电站、供水厂和集中污水处理厂）、生活服务设施组团（包括办公设施、商业设施和职工居住区）；系东莞市规划建设的环保专业园区之一。

目前进驻园区产业主要有电镀、印染、蚀刻液回收处置和电镀污泥综合利用，已建成厂房总建筑面积 532826 m $^{2}$（含园区自有厂房和企业自有厂房），共有厂房 67 栋、污水处理厂 2 家、生活服务设施 2 处，自编 A-D 区 0-25 号，现共有电镀、印染企业 170 家（电镀企业 144 家，印染企业 23 家，危废处置企业 3 家）。

(三)事故建筑物基本情况

事故建筑为东莞市海亮五金制品有限公司(该公司由豪丰公司与南峰集团持股投资)2号厂房，位于豪丰基地北部D区，自编号为D01号(以下简称“D01”厂房)，东至富业路，南至电镀污水厂，西至空地，北至D02厂房，共1栋4层，建筑高度23.95m，占地面积1643.69 m $^{2}$，建筑面积6574.76 m $^{2}$，采用混凝土框架结构，预应力管桩基础。2011年3月28日取得《中华人民共和国国有土地使用许可证》(证书编号:东府国用(2011)第特72号)；2011年8月3日取得《中华人民共和国建设用地规划许可证》(证号:地字第2011-06-0018号)；2013年4月19日取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》

(编号:4419002013041900301)，设计单位:广东华方工程设计有限公司，施工单位:东莞市中泰建安工程有限公司，监理单位:东莞市昊宇工程建设监理有限公司，2015年11月6日取得《建设工程消防验收意见书》，(证号:东公麻消验字[2015]第0018号)，建筑耐火等级为二级，做多层丙类厂房使用，设置有室内外消防栓系统、应急照明、疏散指示标识、灭火器等。2016年1月27日取得《东莞市房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案证书》(编号:建备证字441900201601270011号)。

东莞市海亮五金制品有限公司完成 D01 号厂房的建设并取得相关竣工验收证明后，与豪丰公司签订合同，由豪丰公司负责对外招租、管理。其中，东莞精一公司承租了 D01 号厂房 1、2 层，新安力升公司承租了 D01 号厂房 3、4 层，双方均与豪丰公司签订相关的租赁合同和安全管理协议。

东莞精一公司在楼顶设有一套两级碱液喷淋塔，在外墙设有2台蒸发式冷风机；新安力升公司在楼顶设有5个碱液喷淋塔、2个酸液喷淋塔、1套光催化氧化+活性炭吸附装置、1套水喷淋塔，在外墙设有18台蒸发式冷风机。两家公司均在建筑外墙铺设连接至楼顶废气塔的废气收集管道。

(四)事故企业起火生产线基本情况

1. 原生产线生产工艺。根据现场核查情况与《东莞市群和

智能科技有限公司建设项目环境影响报告书》比对，起火生产线位于东莞精一公司二楼车间南面的自动挂镀铜镍银生产线，该生产线由加温设备、超声波清洗设备、废气收集设备及多个PP材质塑料槽体和钢结构水槽组成，电镀工艺流程含上挂、除油、水洗、活化、中和、镀铜、镀镍、镀银等多道工序。

1. 原生产线改造原因。东莞精一公司、惠州科伟泰公司系深圳精一集团法定代表人陈建飞、股东李立保共同控股企业，为了配合惠州科伟泰公司满足其客户的购买要求，出售电镀生产线，深圳精一集团决定在东莞精一公司二楼车间南面的挂镀铜镍银自动生产线进行试验改造（以下简称“实验生产线”），调试出符合客户要求的生产线。对于此次改造，深圳精一集团、东莞精一公司、惠州科伟泰公司之间未签订合同，未签订相关安全管理协议。

1. 生产线改造情况。本次改造于2021年3月下旬开始进行，4月中旬开始增设电加热棒（事故发生前共增设5根），生产线改造由深圳精一集团负责工艺设计、技术支撑，东莞精一公司负责提供场地、调试人员，惠州科伟泰公司负责设备安装、变更。事故发生前，改造内容有包括“中磷化学镍槽”、“铝直上镍槽”、“焦铜槽”以及增加电加热棒等。

（五）涉事企业的工作安排

1. 东莞精一公司，工作时间：8:00-20:00（16:40-20:00为加

班时间），每天安排夜班值班保安于凌晨5时许开启生产线的空气能加热装置对部分水槽进行提前加温，同时开启废气污染防治设施对车间水蒸气进行处理。

1. 新安力升公司，工作时间：7:30-21:00（加班时间为18:00-21:00），2021年4月18日至4月22日临时开设4楼生产车间半自动挂镀生产线（镀锡）晚班，投入20人配合生产，其中生产主管孙立坤负责晚班产品的质量、工艺和车间人员的管理，3人负责挂件、1人负责脱挂、7人负责生产线上的运作（浸洗电镀）、7人负责包装、配备1名值班保安。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一) 事故发生经过

4月22日5时03分至5时12分许，东莞精一公司保安汪新根打开照明灯和设备开关；5时17分10秒许，“实验生产线”上的“中磷化学镍槽”开始冒烟起火；5时25分许，新安力升公司员工孙立坤在四层南侧关电闸时候，听到响声，并发现窗外二层有明火冒出；5时29分41秒，四层南侧车间内出现烟气，随后窗外出现明火；5时30分29秒，四层北侧车间内有烟气从室内送风管道进入；5时31分18秒，三层南侧车间内浓烟骤增，烟气在整个车间迅速蔓延（随后该位置监控失去图像）；5时31分23秒，四层南侧车间内浓烟骤增，烟气在整个车间迅速蔓延（随后该位置监控失去图像）；5时32分18秒，

四层东侧车间内烟气骤增（随后该位置监控失去图像）。

(二)企业自救情况

1. 精一公司。5时30分许，东莞精一公司保安汪新根发现二层车间有浓烟，立即提灭火器到生产线旁灭火，因烟气太大就从楼梯间撤离到一楼，在一楼见到新安力升公司疏散下来的员工和豪丰公司保安，知道已有人拨打报警电话后，电话通知公司代理总经理朱晓阳和股东李立保。

1. 新安力升公司。5时30分许，新安力升公司4层北侧车间内女工发现有烟气，随后通知其他员工，有1名男员工到3层通知该层保安；5时31分许，新安力升公司四层3名员工发现所在楼层车间有浓烟，尝试使用灭火器进入进行灭火，因浓烟太大，随即一起离开；5时31分许，除2名死者外，当时在三、四层工作的10余名员工已全部通过疏散楼梯间疏散至安全区域。

1. 豪丰公司。5时26分许，豪丰公司发现 D01 栋发生火情，随即启动应急预案，派出企业微型消防站人员前往现场。5时30分许，微型消防站人员到达现场进行扑救并组织人员疏散。同时，基地立即启动突发环境事件应急预案，安排人员检查基地设置的7个雨水排放口闸阀闭合情况，对 D01 栋雨水总阀门进行封堵及对 D01 栋地块附近设置独立围堰，并对 D01 栋地块对应的4号雨水排放口检查井进行重复快速检测，安排移

动水泵将事故废水抽入基地事故应急池,确保事故不对周边河涌造成环境影响。

(三)部门应急处置情况

1. 应急联动情况。火灾发生后，麻涌镇人民政府立即启动应急联动机制，组织镇应急、消防、公安、住建、生态环境、卫健等相关部门开展事故应急救援和处置工作，对事故现场及周边地区和道路进行警戒、控制。根据有关规定，麻涌镇迅速启动突发事故应急救援处置预案，镇委书记谭叙棉、镇长何俊聪作出批示，成立现场火灾事故救援指挥部，分管消防工作的黄丽香副书记任总指挥，麻涌应急管理分局作为事故协调组成员，协调救援处理工作。接到事故报告后，常务副市长喻丽君，市应急管理局、市消防救援支队等部门有关领导，工作人员及专家等第一时间赶往现场了解情况，指导事故应急救援处置工作。

1. 消防救援机构。2021年4月22日上午5时31分许，东莞市消防救援支队指挥中心接到事故报告，立即调派特勤、麻涌、南城、虎门、大岭山、万江、道滘、中堂、洪梅、望牛墩大队及应急通信与车辆勤务站共33辆消防车112名指战员赶赴现场处置。

东莞市消防救援支队麻涌大队于5时41分到达现场，现场火势猛烈，浓烟滚滚，呈立体燃烧状态，大队指挥部立即向支

队指挥中心汇报并请求支援，同时设置3组水枪阵地，成立内攻组、破拆组深入火场进行扑救；支队全勤指挥部按照一次性调集、多点调派灭火、供水、举高、指挥和保障力量，现场一共调派12个大队，112名指战员，33辆消防车，其中26辆大功率水罐车，5辆举高车，1套远程供水车组，1辆充气车。

市消防救援支队全勤指挥部到达现场，立即对火场进行侦察，在听取现场指挥员报告后，根据现场火势情况，命令调整战斗部署，将火场分为西侧和南侧两个战斗面并调度多辆灭火水罐车和人员加入战斗，随即成立内攻小组铺设水带进入火场进行内攻，搜救小组进入火场进行搜救。

在相关部门反馈有2名失联人员后，市消防救援支队全勤指挥部立即命令特勤一、特勤二内攻小组铺设水带穿着防化服分别从厂房东北侧和西北侧楼梯进入车间内部开展内攻搜救任务，在厂房第四层操作间过道位置先后发现2名被困人员后，将其转送到一楼。

9时42分，明火已基本被扑灭，消防救援机构指战员继续对火场进行持续射水冷却降温，各战斗小组认真排查各区域有无残留余火，防止火势复燃，经反复排查后，参战人员分批次返回单位备勤。

4月24日 10时至4月25日,在麻涌镇人民政府统一组织下,东莞市消防救援支队麻涌大队协助生态环境、应急等部门

专业力量，先后从火场转移出建筑内多种类型的化学品。于4月25日下午，全部转运完毕。

1. 公安部门。2021年4月22日6时7分,麻涌公安分局接到事故报告,分局指挥中心立即通知公安派出所附近警力出警,麻涌派出所值班领导张诚马上带领民警、辅警第一时间赶往现场处置。到达现场后,派出所值班领导立即将现场情况向分局有关领导汇报。分局指挥中心立即加派警力到现场维持秩序,将围观人员全部疏散至警戒带以外。

1. 应急管理部门。2021年4月22日5时31分许，麻涌应急管理分局值班室接事故报告，值班员立即通知时任镇委副书记黄丽香、应急管理分局局长黄灼明，带班员刘鸿英，值班员黎俊杰到场处置。6时许，镇委副书记黄丽香带领应急管理分局局长黄灼明等人到达现场，跟踪现场火灾变化，协助消防、公安等部门落实企业人员核查工作；6时15分许，镇总值班室向市值班室报备本次火灾事故；6时30分许，组织成立现场火灾事故救援指挥部，黄丽香副书记任总指挥，应急管理分局作为事故协调组成员，协调救援处理工作。

同时，镇应急管理分局联系市应急管理局派危险化学品专家到现场指导应急救援工作，同时联系东莞市东物剧毒化学品有限公司到现场转移事故企业仓库存放的剧毒化学品。

4月24日至25日，镇长何俊聪、副书记黄丽香等领导到现

场指导现场救援，应急、生态环境、公安、消防、卫健、东物公司、安全专家、广东省剧毒化学品应急救援抢险队组成现场处置小组，分别将剧毒品仓库中的氰化钾260kg、氰化钠25.5kg、氰化铜9.5kg；新安力升公司剧毒品仓库中的氰化钠340kg、氰化锌10kg、氰化铜29kg安全转运出来。经公安部门现场核实数量后，由东莞市东物剧毒化学品有限公司运输回公司仓库存放。

1. 生态环境部门。4月22日6时42分许,麻涌生态环境分局接到镇总值班室通报事故信息后,立即派员并联系第三方检测机构赶赴现场;7时20分,分局人员和第三方检测机构到达现场,并立即将掌握情况向市生态环境局报告;接报后,市生态环境局相关领导会同环境应急人员和专家立即赶赴现场,指导、参与环境应急处置;22日傍晚,省生态环境厅李乾双副处长带队,生态环境部华南环境科学研究所专家赶赴现场,对环境应急处置工作进行指导,并对我市上报环境应急处置有关情况进行核实。

生态环境部门第一时间介入，牵头对火灾现场环境污染管控，在消防废水尚未全面进入到园区雨水管道前已控制排放闸门，组织园区收集处置消防废水，引导消防废水排入事故应急池，对消防废水累计采集水样612次，出具检测数据3000余个。针对火场下风向氰化氢及硫酸雾进行监控，出具检测数据

136个，根据检测结果显示，氰化氢、硫酸雾等大气检测结果均符合DB 44/27-2001《大气污染物排放限值》第二时段无组织排放监控浓度限值。

主要的废水管控区域，3#、4#雨水井内重金属、氰化物等指标，自4月26日22时30分起，降低到排放标准以下。环境应急处置工作持续至4月28日上午12时结束，期间麻涌生态环境分局及监测单位全程现场值守。处置过程中累计收集处理消防废水及管道冲洗废水25410吨，有效防止消防废水排入外河涌。经环境应急处置，火灾事故引发的环境安全风险得到有效控制，未对外环境造成影响，未造成次生突发环境事件。

1. 卫生健康部门。水乡中心医院接 120 电话后，迅速派出 1 辆救护车、12 名医务人员参与豪丰基地厂房火灾救援工作，按照现场指挥部工作要求，先后对消防救援人员转移出安全区域的 2 名伤者进行抢救，经现场诊断 2 名伤者已丧失生命体征，确认人员死亡后，送往东莞市水乡中心医院太平间。在火灾事故现场、危险化学品转移、建筑物隐患排查等事故后续处置期间，镇卫生健康局协调水乡中心医院多次派出救护车和医护人员到场保障医疗救治工作。

1. 住建部门。接到事故报告后，麻涌镇住建局按照现场指挥部的要求，督促建筑物出租方委托第三方有资质的公司（东莞市大业建筑技术咨询有限公司）对建筑物的现场清理进行评

估，使消防部门能顺利完成现场货物清理。

(四)善后处置情况

麻涌镇人民政府委托东莞市银辉环保科技有限公司于2021年5月27日完成D01栋厂房内部非生产区域事故废水清理，累计清理积水约150吨，已全部进入园区电镀污水处理厂完成无害化处置。

镇经济发展局联合镇综治办、司法、人社、信访等部门成立事故家属善后小组，积极做好死亡职工赔偿协调工作。于4月27日与死者（张中臣）家属达成赔偿协议。于4月28日与死者（罗洪元）家属达成赔偿协议。

(五)应急救援评估

1. 东莞精一公司未及时发现火情，未能有效地实施初期处置，导致火势进入猛烈燃烧阶段；新安力升公司主管未及时准确清点人员，导致救援人员未能掌握现场有2名人员被困的情况；豪丰公司对园区涉及的危化品应急处置未建立联动处置措施，造成起火建筑内危化品转运时间较长。经评估，东莞精一公司、新安力升公司、豪丰公司应急救援处置不当。

1. 麻涌镇“4·22”火灾事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。消防救援队伍采取高效技战术措施，保障措施得力，成功扑灭大火。麻涌镇人民政府，应急、公安、住建、生态环境等相关部门积极参与事故应急救援处置工作，及时启动应急预

案，对事故现场及周边地区和道路进行警戒、控制，卫健部门组织医疗人员对尸体安置处理。经评估，本次事故麻涌镇相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，处置工作合理、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成2人死亡，情况如下:

1. 罗洪元，男，1964年10月生，广西岑溪人，于2021年3月16日入职新安力升公司担任生产线操作员，事故发生当晚负责镀铜工序工件的浸洗。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心的《鉴定书》（东公（司）鉴（法尸）字[2021]686号，死者符合烧死。

1. 张中臣，男，1963年6月生，云南省临沧市人，于2021年3月17日入职新安力升公司担任生产线操作员，事故发生当晚负责镀铜工序工件的浸洗。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心的《鉴定书》（东公（司）鉴（法尸）字[2021]688号，死者符合烧死。

(二)直接经济损失

本次火灾过火面积约4000平方米，由东莞精一公司二层南面“实验生产线”的“中磷化学镍槽”蔓延至新安力升公司，火灾烧损部分建筑结构、设备、办公用品、生产材料及物品一批，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-

1986)、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)及东莞市华联资产房地产土地评估事务所(普通合伙)出具的《报告书》进行统计，核定本起事故造成直接经济损失约为人民币940.12万元。

四、事故原因及性质认定

(一)事故直接原因

1.引发火灾的原因

经现场勘验、调查询问、视频分析以及物证鉴定(检测),认定事故直接原因是东莞精一公司在二层车间南侧“实验生产线”上的“中磷化学镍槽”内加装电加热棒不规范,员工违反操作规程,在电镀生产作业操作前准备过程中,未确保槽液达到电加热棒的加热区上限位置,电加热棒高温引燃“中磷化学镍槽”槽壁(PP材料);东莞精一公司二层车间火灾中的高温热烟气和明火通过蒸发式冷风机以及废气收集管道快速蔓延到其它楼层,导致新安力升公司四层车间内2名员工吸入有毒烟气,造成人员死亡。

2.火灾蔓延及加速的原因

一是建筑环保设施的废气处理管道和环保空调的送风管道是火灾热烟气快速蔓延的主要途径。根据火灾现场勘验,起火建筑南面外墙受损较其它部位严重,其中南面外墙布置有废气处理管道17根;南面楼顶设置了废气塔集中处理区域;南面外

墙布置环保空调 11 台；建筑内各楼层的室内送风管道大面积烧损。

火灾发生初期，高温热烟气从建筑南面二层外墙沿多个废气处理管道到达楼顶废气塔，同时，三、四层南面运作中的环保空调吸入了大量热烟气，热烟气先于明火在三、四层建筑内送风管道快速蔓延，根据新安力升公司内部多个监控可见，5时29分至5时30分多个室内送风管道旁出现了烟气快速蔓延。高温有毒烟气在车间内快速蔓延是导致此起火灾发展快、扑救难度大和人员死亡的主要因素。三、四层工人发现烟气后，分别从两侧楼梯间进行疏散，因楼梯间内无环保风管，疏散时烟气未对楼梯间造成影响。

二是环保设备的竖向管道和横向管道布置是造成火灾快速蔓延扩大的重要因素。建筑南面的废气处理管道大部分直接设置于外墙玻璃窗外，占用了建筑外立面的大量区域，原本空旷的区域增加大量的构件，建筑外围的设施设备布置缺乏安全风险的整体评估。火灾发生时，废气管道、环保空调与建筑内部管道连接处为外部烟气进入建筑内部提供了途径，塑胶类材质的管道成为了主要的燃烧物质，普通的外窗玻璃也无法抵御明火的高温，二层产生的高温烟气和明火沿南侧外墙不断蔓延至第三、四层外窗旁的管道及设备。

三是建筑南侧外墙布置的风管和室内大量的塑料材质设备

改变了建筑的火灾荷载。建筑外墙布置的废气管道、楼顶设置的废气塔、建筑内送风管道及生产线上的槽体使用了大量的塑料材质，电镀厂房因工艺流程和环保管控要求，建筑外墙及内部可燃物总量增加，致使建筑火灾荷载改变，大量的塑料材质物件在火灾发生时形成大量有毒烟气和造成火势快速蔓延。

根据火灾初期建筑外部的火灾视频可见，建筑外墙西南角是明火向上蔓延的主要途径，燃烧物为废气处理管道和废气塔，南侧燃烧的掉落物引燃了一楼南面废水处理设施及建筑内生产线，造成了建筑南面的立体式燃烧。

(二)间接原因

1. 东莞精一公司，未落实消防安全主体责任。一是未有效组织防火检查 $^{1}$，未及时消除电加热棒安装不规范、中磷化学镍槽内槽液未达到电加热棒的加热区上限位置的隐患，对深圳精一集团在本单位生产区域内进行的设备改造、加装电加热棒的作业未进行安全管理；二是消防安全制度、班组消防安全责任制不落实，电镀槽预加热期间仅由不了解电镀作业的保安负责开启电加热控制，未安排相关消防安全责任人员、消防安全管理人员跟踪 $^{2}$；三是未组织全员进行有针对性的消防演练 $^{3}$。火

灾发生后，加温操作员（保安）未按要求落实企业生产安全事故应急预案的预警行动，未采用警铃、喇叭及内部电话（包括对讲机、手机等）线路进行报警 $^{4}$。

1. 深圳精一集团，指派公司人员在东莞精一公司内改造、调试电镀生产线，未约定各自的安全管理职责 $^{5}$，在可能危及对方生产安全的情况下，未与东莞精一公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

1. 新安力升公司，未落实消防安全责任。一是未对两名死者等有关人员进行应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训，未组织两名死者（新进员工）进行三级教育培训，未确保其了解事故应急处理措施，掌握自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理知识 $^{6}$；二是火灾事故应急处置

能力不足。在人员疏散到达安全区域后，现场负责人不清楚自身应急职责、应急处置程序和措施，未及时清点人数 $^{7}$。

1. 豪丰公司，作为园区管理单位，对承租单位的统一管理工作不力 $^{8}$。未按照园区消防安全管理工作要求开展排查治理工作，2021年4月19日对东莞精一公司的防火检查中流于形式，未能发现该公司存在调整电镀生产线、违反园区规定增设电加热棒的问题 $^{9}$；对安全巡查人员电镀生产安全操作规程的教育培训不足 $^{10}$，未能确保安全巡查人员具备相应的巡查检查能力。

当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。第十五条第四项车间（工段、区、队）级岗前安全培训内容应当包括：（四）自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理。

$^{7}$《生产安全事故应急预案管理办法》第三十一条第二款 生产经营单位应当组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。

新安力升《安全生产事故应急预案》5应急响应5.2.3应急疏散程序启动厂内一级响应后，警戒疏导组应立即组织无关人员撤离至厂区外疏散集合点并及时清点人数，待应急结束，事故得到有效处置后，再返回厂区作业岗位；若厂内一级响应不能控制事故，应急总指挥应下令停止置，全体人员撤离至厂区外紧急集合点，并清点人数，同时报火警“119”请求社会力量支援。

$^{8}$《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

(三)相关部门履职情况

1. 麻涌镇豪丰环保专业基地综合管理办公室，作为麻涌镇人民政府设立的豪丰基地综合管理机构，未正确履行其工作职责。自管理办公室设立以来，未按东莞市生态环境保护委员会办公室下发的《关于进一步明确全市各环保专业基地整治验收相关事宜的通知》东环委办函〔2020〕10号文（下称东环委办函〔2020〕10号文）的任务要求开展相关工作，未履行监管基地的规划建设、安全生产职责，未建立长效机制。

1. 麻涌镇麻三村委会，东莞市麻涌镇麻三村委会（下称麻三村委会）作为属地巡查单位，安全生产巡查工作不力。一是未严格落实上级部门的巡查要求，在日常巡查中多次发现新安力升公司存在未通过消防验收擅自生产经营的情况，未对该违法行为采取有效的措施并及时上报应急分局。二是未吸取豪丰基地此前多次发生火灾事故的教训，实施高频次、精准性巡查，对豪丰基地的安全巡查工作局限于完成每季度1次的巡查要求。

1. 东莞市消防救援支队麻涌大队，作为消防安全综合监管部门，消防安全监管工作不力。2019年3月对豪丰基地进行火灾高风险区域挂牌整治，并将企业电加热设备列为火灾风险点之一，豪丰基地整改完成并摘牌后，未持续跟进企业整改落实情况，未建立健全长效机制。

1. 东莞市应急管理局麻涌分局，作为安全生产监督管理部门，安全生产监督管理工作不力。在事故发生前对精一公司的安全生产检查时未能发现公司违规操作的情况，未落实自身安全生产监管部门责任。

(四)事故性质认定

经调查组调查认定，东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故 是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《行政处罚法》《生产安全事故调查报告和调查处理条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》等有关规定，建议对东莞市麻涌镇“4·22”一般火灾事故有关责任人员及单位作如下处理：

(一)建议移送司法机关处理人员(2人)

1. 程臻君，男，1987年11月出生，广东省深圳市人，系深圳精一集团研发工程师，涉事实验生产线的研发人员，起火电镀生产线改造、调试组织人和负责人，未落实“管生产经营必须管安全”的要求，在组织人员对实验生产线进行电加热棒安装和槽体清洗时，未确保电加热棒的安装符合要求，槽体清洗后未安排注入符合电加热棒使用要求的槽液，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，最终引发火灾事故，造成人员伤亡，涉嫌犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

1. 朱晓阳，男，1985年12月出生，湖南省湘潭县人，东莞精一公司代理总经理、主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除电加热棒安装不规范、中磷化学镍槽内槽液未达到电加热棒的加热区上限位置以及企业消防安全制度、班组消防安全责任制不落实、电镀槽预加热期间仅由不了解电镀作业的保安负责开启电加热控制等生产安全事故隐患，未组织全员进行有针对性的消防演练 $^{11}$，对事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任；给予撤职处分，并在五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人 $^{12}$。

(二)建议给予行政处罚的单位(4个)

1. 东莞精一公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定

$^{13}$对该公司进行行政处罚。

1. 深圳精一集团，与东莞精一在同一作业区域进行生产经营活动，未与东莞精一公司签订安全生产管理协议，未明确各自安全生产管理职责，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的规定 $^{14}$对该公司进行行政处罚。

1. 新安力升公司，建议由应急管理部门依据《生产经营单位安全培训规定》（原安监总局3号令）第三十条第二项的规定对该公司进行行政处罚$^{15}$。

1. 豪丰公司，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、第九十四条的规定 $^{16}$对该公司

(一) 发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

进行行政处罚。

(三)对相关人员的处理建议(6人)

1.建议给予行政处罚的人员(3人)

(1)汪新根，男，1964年12月出生，江西省宜春市人，系东莞精一公司夜班值班保安、加热设备操作员，开启电加热棒对槽液进行加热时，未检查槽液情况，过失引起火灾，造成2人死亡，建议由公安部门对其处以十日以上十五日以下拘留，并处五百元以下罚款的行政处罚17。

(2)陈建飞，男，1968年10月出生，江西省宜春市人，深圳精一集团法定代表人，同意在东莞精一公司进行电镀生产线改造、调试作业后未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的规定对其进行行政处罚。

(3)马宏利,男,1978年3月出生,广东省汕头市人,豪丰公司及豪丰基地主要负责人,督促、检查本单位安全生产

工作不力，对承租单位的统一管理、协调工作不到位，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产》第一百条第二项的规定对其进行行政处罚。

2.其他处理意见(3人)

豪丰环保专业基地综合管理办公室（2人）

（4）陈声，男，1990年1月出生，东莞麻涌人，豪丰环保专业基地综合管理办公室巡查员，对自身工作职责不清，未督促基地企业落实各职能部门下达的工作任务，开展企业车间的生产状况巡查检查工作不严不实，未发现东莞精一公司进行电镀生产线改造活动，建议调离岗位处理。

(5) 周惠成，男，1985年3月出生，东莞麻涌人，豪丰环保专业基地综合管理办公室巡查员，对自身工作职责不清，未督促基地企业落实各职能部门下达的工作任务，开展企业车间的生产状况巡查检查工作不严不实，未发现东莞精一公司进行电镀生产线改造活动，建议调离岗位处理。

豪丰公司（1人）

(6)莫健成,男，1991年4月生，广东省东莞市人，豪丰公司分管安全负责人和专职安全管理人员，负责园区日常安全管理、巡查、整改落实等各项安全生产管理工作，对园区企业安全检查工作不到位，未严格督促检查人员按检查表逐项检查，建议豪丰公司依照公司规章制度对其进行处理。

(四)建议给予党纪政务处理人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，事故调查组已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

(五)其他处理建议

1. 建议麻涌镇安全生产委员会、消防安全委员会约谈蒙丰公司法定代表人黄志权，督促蒙丰基地深刻吸取近年来园区企业生产安全事故教训，加强园区内部电镀企业安全生产的统一协调、管理工作；建立风险排查机制，采取合理可行的措施，全面辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的风险，全面排查、消除园区及内部企业安全生产、消防安全以及职业卫生等方面存在的隐患，坚决遏制事故多发频发势头。

1. 责令豪丰公司、麻涌镇麻三村委会向麻涌镇人民政府作出深刻检讨。

1. 建议市住建局主要负责同志约谈建设工程消防管理科消防验收、备案抽查业务负责人，督促其依法对不按照规定申报建设工程消防验收和备案的违法行为作出行政处罚。

六、事故防范措施建议

(一)全面落实企业安全生产主体责任。东莞精一公司要

深刻吸取事故教训，举一反三，要严格落实《电镀生产安全操作规程》及《电镀生产装置安全技术条件》的要求，确保电镀生产装置安全规范；要辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，严格管控生产工艺、生产设备、操作流程，不断夯实安全生产基础；要加强企业安全生产教育工作，杜绝未经培训教育并考核合格的人员上岗作业；要履行全员安全生产责任，细化明确所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任，确保安全生产责任制在本企业所有岗位、人员和组织、车间、班组全覆盖；要强化安全事故隐患排查治理工作，及时整改到位，消除事故隐患。豪丰公司要强化源头管控措施，禁止不符合安全条件的企业进入园区；要制定园区专项督查检查工作方案，协助有关部门对电镀企业生产工艺实行差异化动态监管，建立“横向到边、纵向到底”的检查长效机制，对事故多发的企业、环节、部位要不断增大检查频次，对发现的违法违规行为要及时上报相关部门实施顶格处罚，对屡禁不止、屡罚不改的企业要坚决依法采取强制手段及时清除出园区。

(二)有力压实行业领域安全生产监管职责。各镇街(园区)、有关部门要认真贯彻落实实习总书记提出的“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，立足本部门工作职能，加大对本行业、本系统、本领域高

风险区域、场所的排查整治力度。杜绝末端管控不落实的问题，相关职能部门要依法落实行业领域、业务范畴的安全监管职责，尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，要落实常态化的管控措施。要深刻吸取事故教训，认真梳理电镀行业领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角。要加强技术支撑，认真落实市政府全覆盖工作方案保障措施，大力推动购买安全技术服务，落实“村（社区）安全办+安全顾问”巡查监管模式，着力解决人手不足、水平不够等问题。

（三）全面升级环保基地安全管理水平。各环保专业基地综合管理办公室，要协同基地运营单位对基地内企业进行日常监督管理工作，建立长效机制，统筹协调镇各职能部门组员落实基地管理工作，协助各职能部门做好监督检查工作，开展企业车间的生产状况巡查检查工作。消防安全委员会督促指导基层全面清查园区内电镀企业，重点落实全员“一懂三会”培训，提升全员组织疏散逃生能力。引导消防安全重点单位、火灾高危单位履行好消防安全管理职责，集中部署开展消防安全标准化达标创建活动，督促健全责权清晰、制度完善的消防安全管理机构，全部升级微型消防站确保具备“三队合一”功

能，并落实“六个一”要求。

（四）迅速开展电镀行业消防安全专项整治。一是由消防安全委员会迅速组织开展电镀行业消防安全专项整治，重点对企业安全操作规程是否健全，疏散通道是否畅通，消防设施和灭火器材配备是否完整好用，电气线路敷设是否符合消防安全规定，防火巡查制度是否落实进行检查，对无法落实整改措施的企业迅速采取强制措施；二是由市消防安全委员会牵头组织、协调各相关部门制定企业加热装置专项整治工作安排，按照隐患数量、是否严重、紧急程度等因素，对长时间局部加热装置带来的安全风险进行辨识，对产生的安全隐患逐一排查整治。

(五)严格危化品使用、储存等环节的规范化管理。各镇街(园区)、有关部门要根据国务院《危险化学品安全管理条例》要求,着力解决好园区内企业数量多,涉及小规模危险化学品储存间数量多而散的问题,严格规范剧毒化学品等危险化学品的储存和使用。由各镇街(园区)自行牵头,组织专题研究部署,推动工业园区逐步建立专门储存,统一配送的危险化学品管理模式,对工业园区内危险化学品物质总量和安全、环境容量实行总量控制,消除隐患,降低连锁事故发生的概率,督促有关企业做好危险化学品中间仓的安全设置,引导园区和企业控制剧毒、易制爆危险化学品的储存量,同时绘制企业危险

化学品中间仓平面布置图,清晰标注每栋(楼层)仓库位置、仓内存放的物料品种、数量,以备发生事故时能第一时间准确掌握相关资料,为现场事故处理提供技术支持。园区统一制定园区危险化学品安全生产事故总体应急预案,明确园区不同危险化学品的应急处置方案,加强应急物资的准备和演练。

(六)全面持续开展安全教育宣传培训。各镇街(园区)要督促各类用工单位，加大企业员工的培训力度，确保掌握岗位安全风险、组织疏散、自救逃生和初期火灾扑救等相关知识；要组织辖区企事业单位开展安全宣传培训和应急疏散演练，提升员工安全意识和应急自救能力，结合身边典型安全事故案例，大力开展安全警示教育；要针对企业安全责任人、管理人、物业服务企业人员开展约谈培训，提升安全管理水平能力；要通过户外视频、楼宇电视等社会媒介，宣传安全提示和安全公益广告，大力普及用火用电用油气安全常识。