云阳县双江街道杏家湾社区“3·12” 火灾事故调查报告

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updated: 2026-08-04

事故等级: 重大

云阳县双江街道杏家湾社区“3·12” 火灾事故调查报告

2022年3月12日5时41分，云阳县消防救援大队指挥中心接到报警，称位于重庆市云阳县双江街道大雁路181号2幢3单元4-2朱志宏住宅发生火灾，造成1人死亡，火灾烧毁朱志宏住宅客厅内所有物品，过火面积约16平方米，经统计，直接经济损失约为33150元。根据市政府《关于深化消防执法改革的实施意见》（渝府办发〔2020〕73号）、《云阳县人民政府关于授权县消防救援大队依法组织火灾事故延伸调查的通知》（云阳府发〔2021〕22号）和《云阳县安全生产委员会办公室云阳县减灾委员会办公室关于印发云阳县应急响应工作卡的通知》（云阳安委办发〔2021〕4号）相关要求，县政府立即成立由县消防救援大队牵头，抽调县公安局、县应急局、双江街道办事处等部门人员为成员的事故调查组，开展火灾事故延伸调查工作。事故调查组通过走访询问、现场查勘、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生经过及扑救情况。

2022年3月12日5时41分，云阳县消防救援大队指挥中心接到报警，称位于重庆市云阳县双江街道大雁路181号2幢3单元4-2朱志宏住宅发生火灾，大队立即调派望江消防救援站3辆消防车赶往现场处置，6时14分，现场明火被扑灭。火灾造成1人死亡（姓名：朱志宏，性别：男，年龄：54岁，身份证号码：512***7519）。

（二）起火建筑概况。

该起火建筑位于双江街道大雁路181号，建筑地上7层，高约21米，钢混结构，属于多层居住建筑。

二、火灾损失及善后处置情况

（一）事故损失统计情况。

火灾烧毁朱志宏住宅客厅内所有物品，过火面积约16平方米，火灾造成1人死亡。经统计，火灾直接经济损失约为33150元。

（二）事故善后处置情况。

火灾发生后，云阳县双江街道办事处成立维稳工作组，开展死者善后处置和家属安抚工作，死者被火化安葬。

三、火灾事故原因情况

（一）事故直接原因认定。

根据调查询问、现场勘查，查明此次火灾起火时间为2022年3月12日5时15分左右；起火部位位于朱志宏住宅客厅西南侧；起火点为朱志宏住宅客厅内距西墙0.79米，距南墙0.92米的垃圾桶附近；起火原因为朱志宏吸烟后将未熄灭的烟头扔进垃圾桶内引燃周围可燃物引发火灾。

（二）事故间接原因分析。

死者朱志宏离异独居，无人看护，长期酗酒至无行动能力，生活习性差，消防安全意识淡薄。

四、履职情况

（一）双江街道杏家湾社区居民委员会。

调查中发现双江街道杏家湾社区居民委员会消防工作存在以下问题：

1．《中华人民共和国消防法》第三十二条规定“居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查”，经核查杏家湾社区居民委员会提交的工作资料，发现该社区未确定消防安全管理人、未制定防火安全公约、未进行防火安全检查；

2．2015年12月18日，县消防安全委员会印发《关于开展社区微型消防站建设的通知》（云防发〔2015〕45号），要求街道社区微型消防站应建立24小时值守制度，定期进行基本灭火技能训练，建立完善执勤训练记录，经核查杏家湾社区居民委员会提交的工作资料，发现该社区微型消防站队员未24小时值班值守，未定期进行基本灭火技能训练并建立完善执勤训练记录，本起火灾发生后，微型消防站未携带装备到场先期处置。

（二）双江街道办事处。

针对此起火灾暴露出来的突出问题，重点就双江街道办事处开展老旧小区消防安全整治、消防宣传教育等工作情况开展调查，调查中发现双江街道办事处存在以下问题：

1．2021年12月10日，县消防安全委员会印发《云阳县今冬明春火灾防控工作方案》（云防发〔2021〕13号），要求加强老旧小区消防安全检查，重点整治外墙门窗安装铁栅栏等问题，引导群众自觉开展“三清三关”，发生此起火灾的朱志宏住宅客厅窗户安装封闭式防护网，且阳台堆放大量可燃杂物，导致火灾沿阳台蔓延扩大，经核查双江街道办事处提交的工作资料，发现双江街道办事处无相关工作资料反映已开展外墙门窗安装铁栅栏问题整治及引导群众自觉开展“三清三关”等工作；

2．《重庆市消防条例》第七条第二款规定“街道办事处应当指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性的消防安全工作”，经核查双江街道办事处提交的工作资料，发现双江街道办事处未按要求对各村民委员会和居民委员会开展指导，造成杏家湾社区居民委员会消防工作机制不健全、防火安全检查工作未实质开展、微型消防站未实体化运行；

3．《中华人民共和国消防法》第三十一条规定“在重大节假日期间以及火灾多发季节，地方各级人民政府应当组织开展有针对性的消防宣传教育”，经核查双江街道办事处提交的工作资料，发现双江街道办事处未按要求在重大节假日期间以及火灾多发季节开展有针对性的消防宣传教育；

4．2021年11月19日，县政府办公室印发《进一步加强重点领域火灾防控工作的通知》，要求各乡镇（街道）要对老旧小区开展“拉网式”排查，经核查双江街道办事处提交的工作资料，发现双江街道办事处未建立老旧小区的检查排查台账。起火建筑虽正在开展室内消火栓系统改建，但未明确具体的整改时限，在整改期间，未保障建筑原消火栓系统用水，建筑“无水”情况长期存在。导致群众自发开展初起火灾扑救时无法使用完好有效的室内消火栓，间接造成火势蔓延扩大和人员死亡；

5．2021年11月19日，县政府办公室印发《进一步加强重点领域火灾防控工作的通知》，要求各乡镇（街道）对“孤老病残”人群建立“一对一”帮扶措施，建立明细台账，指导监护人做好日常防火工作，此起火灾死亡人员朱志宏属于独居人员且长期酗酒吸烟，存在较高引发火灾的风险，按要求理应纳入“孤老病残”重点人群台账，经核查双江街道办事处上报的统计表，发现未将朱志宏纳入排查范围；2021年10月30日，县消防安全委员会办公室印发《关于开展2021年“119”消防宣传月活动的通知》（云防办〔2021〕29号），要求针对“孤老病残”群体开展现场走访，经核查双江街道办事处提交的工作资料，发现双江街道办事处无相关工作资料反映已对朱志宏及其他“孤老病残”群体开展现场走访。以上情况，充分反映出双江街道办事处在对“孤老病残”重点群体的消防管理工作上不细致、不全面。

（三）消防产品质量责任情况。

此起火灾不涉及消防产品质量责任情况。

（四）工程建设责任情况。

此起火灾不涉及工程建设及其相应审批问题调查。

（五）中介服务责任情况。

此起火灾不涉及中介服务调查。

五、处理建议

经火灾事故延伸调查，并由调查组成员研究讨论，拟作出如下处理意见：

（一）建议移送司法机关的人员。

此次火灾造成1人死亡，起火原因为吸烟不慎引发火灾，鉴于当事人朱志宏已死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）对相关责任单位和责任人的处理建议。

依据《消防安全责任制实施办法》第二十七条之规定，结合调查中发现的以上问题，建议对相关责任单位和责任人作出如下处理意见：

1．双江街道杏家湾社区居民委员会未按照法律赋予的职责开展隐患排查，“孤老病残”人群摸排不到位，未落实工作制度和人员经费，导致微型消防站形同虚设，建议由双江街道办事处于一个月内按组织程序对杏家湾社区居民委员会主任周天贵及具体开展“孤老病残”人群摸排的居委会委员颜美琼进行诫勉谈话，责令周天贵向双江街道办事处作出书面检查。

2．双江街道办事处开展工作不力，仅以文件安排部署工作，未按要求严格落实具体措施，未采取检查、指导、督促、宣传等有力措施督促整改火灾隐患。建议责令双江街道办事处于一个月内向县人民政府作出深刻书面检查，并按组织程序对分管消防工作的副主任贺毅、应急管理办公室主任王婷、具体从事消防工作的工作人员冯树林开展提醒谈话，书面检查及提醒谈话记录送县消防安全委员会办公室备案。

3．双江街道办事处围绕此起亡人火灾暴露出来的消防工作突出问题，举一反三，分析研判本辖区的消防安全形势，针对薄弱环节，制定工作方案，开展辖区消防安全领域专项整治工作，专项整治工作结束后，一个月内形成工作专卷报县消防安全委员会办公室。

六、下一步工作措施建议

为认真汲取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，建议双江街道办事处以问题为导向，进行深刻反思。一是要认真分析研判，找准薄弱环节，精准施策，落实消防经费保障，重点加强消防基础设施建设，推动消防安全网格化实体化运作，加大技防物防投入，对不放心、不托底的“孤老病残”人群统一采购并安装独立式或联网式感烟探测器；二是要充分履行应急管理办公室和综合执法大队消防职责，强化委托执法工作，每月至少完成一起一般程序行政处罚案件办理，加大监督执法工作力度，针对不同类型场所制定排查计划，全面排查督改隐患，建立工作台账；三是要结合辖区形势，重点开展好高层建筑消防安全综合整治、老旧小区消防设施改造、自建房重大火灾风险综合治理、大型商业综合体达标创建等重点工作；四是要强化社会宣传，履行消防职责，组织力量深入居民楼院、农村院坝、群租房、校园周边等区域，借助报刊、广播、电视、互联网等媒体，持续推进消防宣传“七进”工作，通过以案说法、现场演示等方式，广泛开展触目惊心、发人深省的提示性、警示性宣传教育；五是要加强社区微型消防站管理和应急救援能力建设，严格落实微型消防站值班值守制度，常态化开展消防业务理论学习和基本灭火技能训练，对辖区重点单位、重要场所和不放心、不托底场所开展实地熟悉演练；六是要结合“十四五”规划，优先规划建设市政消火栓、取水设施等公共消防设施。