仙桃市湖北仙隆化工股份有限公司“2·26”较大爆炸事故调查报告

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仙桃市湖北仙隆化工股份有限公司“2·26”较大爆炸事故调查报告

2021年2月26日16时19分10秒,仙桃市西流河镇湖北仙隆化工股份有限公司发生一起爆炸事故,致4人死亡、4人受伤,直接经济损失484.9万元。

事故发生后,省委省政府领导高度重视,原省委书记应勇,原省委副书记、省长王晓东,原常务副省长李乐成,副省长赵海山、杨云彦分别作出批示,要求全力做好事故救援和善后工作;彻查事故原因,严肃追责问责,彻底消除事故隐患,严防次生灾害;加强危化品等重点行业领域安全隐患排查整治,坚决遏制安全事故频发势头,确保人民群众生命财产安全。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等规定和应急管理部要求,经省人民政府批准,于2月28日成立了由省应急管理厅牵头,省总工会、省公安厅、省经济和信息化厅等部门及仙桃市政府有关同志参加的仙桃市湖北仙隆化工股份有限公司“2·26”较大爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”),并分设技术组、管理组、综合组。同时事故调查组邀请省纪委监委派员监督、指导,并聘请化工安全、化工自动化及化工工艺等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作,委托武汉工程大学等单位进行检测试验。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家分析、实验验证等,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任,查明了相关部门和有关地方党委政府在监管方面存在的问题,提出了防范整改的措施建议。

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

湖北仙隆化工股份有限公司(以下简称“仙隆化工”)位于仙桃市西流河镇仙桃高新技术产业开发区新材料产业园内,法定代表人金兴备(实际控制人),统一社会信用代码 91429004735233008F,注册资金 11505万元(浙江金农科技有限公司占股95.419%和湖北大江化工集团有限公司占股4.581%)。经营范围包括农药原药、制剂、精细化工中间体产品制造、销售。有辛硫磷和炔螨特2条原药生产线及乙基氯化物中间体生产线,农药登记证产品71个,其中原药登记证产品21个,制剂登记证产品50个。该公司现有员工733人(含退休人员316人),设有安环部,配备安环部部长及6名专职安全管理人员。该公司于2015年6月16日首次取得安全生产许可证(（鄂）WH安许证字【0881】号,许可范围为:乙基氯化物、盐酸),有效期至2018年6月15日。2018年5月9日办理安全生产许可证延期(（鄂）WH安许证字【延】0881号,许可范围为:乙基氯化物、盐酸),有效期至2021年5月8日。

经查，此次发生爆炸的甲基硫化物不在《危险化学品目录(2015版)》内。

(二)事故车间情况

1.事故车间概况

事故车间为五硫化二磷生产车间，位于仙隆化工厂区西北面，为四层钢筋混凝土构建物(见图1)，系2012年仙隆化工建设清洁生产乙基氯化物项目所建。

该车间由湖北省化学工业研究设计院设计，宜都市兴宜建筑工程有限公司建设，中国核工业第二二建设有限公司安装，并于2012年11月建成投入使用，2013年4月停产闲置。

〔图〕插图

图 1 事故车间全景

事故车间一层主要设备为硫化物蒸馏受槽、甲苯脱溶受槽、预留受槽、预留中转槽。

事故车间二层主要设备为硫化物蒸馏釜冷凝器（矩形石墨 15 m $^{2}$）2 台、脱苯釜冷凝器（矩形石墨 15 m $^{2}$）2 台、预留冷凝器（矩形石墨 15 m $^{2}$）1 台、6kL 热水循环槽 1 个、2kL 硫化物蒸馏釜（型号 K2000L，事故装置）、2kL 脱苯釜、预留 2kL 搪瓷釜、6.3kL 搪瓷釜、预留 6.3kL 搪瓷釜和 3 kL 硫化物混料釜等。

事故车间三层仅有一个预留 6 kL 热水槽。

事故车间四层仅有 2 个尾气预处理塔。

2. 事故车间改造重建情况

2020年6月,仙隆化工对事故车间两套K2000L 搪瓷釜进行了改造维修,内容为:釜身和釜盖表面经电火花检测合格,并经试压试漏合格后利旧;对传动部分(电机、减速机、机架、密封件、搅拌等)进行检查、维护、更换;对反应釜、冷凝器、真空泵、热水槽、受槽的连接管道、阀门等进行改造安装。同时,将公司硫化车间一台生产乙基硫化物的硫化釜改造为生产甲基硫化物。事故车间改造后一直闲置。2021年2月,事故车间投入使用,发生事故时,正在进行甲基硫化物蒸馏提纯试验。

3.爆炸点及相关设备情况

事故发生在事故车间二层平台的硫化物蒸馏釜(K2000L搪瓷釜)。

事故车间涉及的主要设备及参数(见表1)。

表1 事故车间主要设备及参数一览表

罐

4. 事故车间人员当班情况

2021年2月，仙隆化工成立了以刘志新为组长、胡智勇为副组长的12人试验小组，分为长白班和运行班，长白班6人，运行班实行三班两倒工作模式，每班2人。

事故发生时，事故现场共 9 人，分别为刘志新（副总经理）、胡智勇（车间主任）、梁中刚（班长）、王艳军（操作工）、杨么华（倒班班长）、昌记明（蒸馏操作工），临时安排许艳华（电控部电仪工）、刘爱军（乙氯事业部技术员）、顾涛（乙氯事业部维修工）到现场协助工作。尹又香（DCS 操作工）在中控室，黄水清（操作工）16 时左右被安排前往硫化车间参与甲基硫化物合成的投料工作而离开事故现场。

（三）事故车间工艺流程

事故工艺流程主要为硫化工序、脱甲苯工序、硫化物蒸馏工序。

1. 硫化工序

在硫化釜中先投甲苯 800kg, 在搅拌状态下, 投下三甲 (催化剂) 15kg 和五硫化二磷 840kg, 观察硫化釜压力, 待负压达到 -0.02MPa 时, 开始滴加甲醇,

控制滴加时间 1.5~2.5h, 硫化釜温度≤30℃, 累计滴加 484kg, 滴加完毕后, 保温 45min, 出料至硫化物受槽。副产物硫化氢使用液碱吸收处理。

2.脱甲苯工序

将硫化物 1600L 转料至甲苯脱溶釜,通过夹套热水升温,热水控制在 80~90℃ 之间,甲苯脱溶釜温度≤55℃(脱溶釜压力≤-97KPa),观察脱溶冷凝器底部视镜无明显馏出物时,甲苯脱溶完毕。

3.硫化物蒸馏工序

将脱完甲苯的硫化物用真空转料至蒸馏釜内,通过夹套热水升温,热水控制在80~90°C之间,蒸馏釜温度≤75°C(脱溶釜压力≤-100KPa),观察蒸馏釜冷凝器底部视镜馏出物明显减少时,停止蒸馏,通氮气,待釜内压力为0MPa时,关氮气,准备下一釜蒸馏。

蒸馏工序的工艺和参数为仙隆化工自行试验研究确定。经实验证明，甲基硫化物在60℃开始分解，在90℃时剧烈分解，该工艺在试验阶段选择的破坏性试验方法错误，且未经安全性验证，存在安全隐患。

(四)仙桃高新技术产业开发区新材料产业园

该园由原仙桃市经济开发区化工产业园更名而来，位于仙桃市西流河镇。2010年12月7日经仙桃市人民政府办公室（仙政办函〔2010〕59号）同意成立仙桃市经济开发区工产业园。2013年5月17日仙桃市机构编制委员会（仙编发〔2013〕37号）同意成立湖北仙桃经济开发区化工产业园管委会，为湖北

仙桃经济开发区园中园，与西流河镇政府合署办公，一个机构、两块牌子。2018年12月20日，经仙桃市人民政府办公室（仙政办函〔2018〕29号）同意，仙桃经济开发区化工产业园更名为仙桃高新技术产业开发区新材料（含化工新材料）产业园（以下简称“新材料产业园”）。

（五）天气情况

据仙桃市气象台提供的 2 月 24 日至 2 月 26 日 Q7905 西流河区站的观测数据：2 月 24 日，多云，8.9~14.8℃；2 月 25 日，小雨转阴，4.9~7.9℃；2 月 26 日，零星小雨转阴，3.5~7.0℃。气温较低，与本次事故无必然联系。

二、事故发生经过和应急救援情况

经过勘查事故现场、收集物证和资料、问询相关人员、研究 DCS 系统数据、操作记录、分析工艺过程和组织鉴定实验，还原事故发生经过如下：

（一）事故背景

仙隆化工被浙江金农科技有限公司收购后，为开发储备新产品，刘志新建议金兴备研究开发甲基硫化物产品。2019 年 7 月在实验室开始小试甲基硫化物的合成、蒸馏，年底时基本确定了生产工艺和相关参数。仙隆化工 2020 年上半年因疫情停产，6 月开始对事故车间和硫化车间相关设备进行改造，改造后一直闲置。

2月22日，试验小组按照1200kg五硫化二磷、692kg甲醇、973kg甲苯、22kg卞三甲的配比，在硫化车间硫化釜（3m $^{3}$）中合成甲基硫化物。由于物料

过多，搅拌不顺，直至 2 月 23 日才完成第 1 批（批号 2.22-1）甲基硫化物的合成。试验小组根据合成情况，重新修订了《硫化操作规程》。

2月24日至26日，试验小组按照840kg五硫化二磷、484kg甲醇、800kg甲苯、15kg卞三甲的配比又合成了4批（批号分别为2.24-1，2.25-1，2.25-2，2.25-3）甲基硫化物粗品，合成时釜温控制在30°C以下，压力为-0.02MPa。

2月24日，试验小组全体人员在现场进行蒸馏操作培训。24日9时53分，将甲基硫化物粗品（2.22-1）转至脱甲苯釜（2m $^{3}$）开始脱甲苯；14时05分，将脱甲苯后的甲基硫化物转移至硫化物蒸馏釜（2m $^{3}$）开始蒸馏提纯，18时38分完成第1釜（一半的2.22-1）甲基硫化物的蒸馏。

2 月 25 日 8 时 41 分至 18 时左右完成第 2 釜（剩余一半的 2.22 - 1）甲基硫化物的蒸馏。随后，由操作工将蒸馏釜釜底的残渣放至残液桶。

2月25日 19时 20分开始第3釜(2.24-1)甲基硫化物的蒸馏, 2月26日 1时 40分和7时 45分向蒸馏釜内补了 2批(2.25-1, 2.25-2)脱甲苯后的甲基硫化物。

2月26日 15时41分蒸馏釜搅拌停止，16时19分蒸馏釜内物料(约1.5t)发生爆炸。

2 月 24 日至 2 月 26 日 8 时 15 分共完成 4 批甲基硫化物粗品。 (2.22 - 1、2.24 - 1, 2.25 - 1, 2.25 - 2) 的脱甲苯。

（二）事故经过

2021年2月26日8时，当班操作工杨么华、昌记明接班后，正常开蒸馏釜的真空、开搅拌、开热水阀升温，发现蒸馏釜内的物料过多，于是将物料反抽至脱甲苯釜，当蒸馏釜里剩余 1700L 左右时就停止了倒料。随后按照操作规程的要求进行甲基硫化物的蒸馏，发现出料速度较慢。试验小组上午检查并排除了冷凝器堵塞故障、管道保温效果差和真空度不足等因素。

15 时左右，蒸馏效率仍然不高，刘志新、胡智勇等现场讨论认为是搅拌速率较低，需更换转速较高的减速机，试验小组决定用 84rpm 减速机来替换现有 63rpm 减速机。电工许艳华在技术员刘爱军的带领下来到事故车间，15 时 41 分许艳华将蒸馏釜搅拌电机断电，搅拌停止。昌记明在更换减速机前，关闭蒸馏釜夹套热水进口阀门，打开热水出口阀门，此时釜温为 67℃。杨么华和昌记明在三层平台用三角带吊装减速机。16 时 9 分，釜温升高至 84.47℃。16 时 14 分左右，减速机吊装完毕，杨么华和昌记明返回二层平台，杨么华安排昌记明去一层巡检真空情况。在更换减速机期间，中控室尹又香呼叫现场，提醒釜温过高，王艳军回复说我们都在现场吊东西。昌记明确认真空无异常返回，正上至一层半平台时，事故发生，此时 DCS 记录釜温为 96.45℃，时间为 16 时 19 分 10 秒。事故造成刘志新、刘爱军、许艳华 3 人当场死亡，3 月 3 日杨么华医治无效死亡。胡智勇、梁中刚、顾涛、王艳军 4 人受伤。

（三）应急救援情况

1. 事故报告情况

2021年2月26日16时19分，仙隆化工发生爆炸事故。

16 时 25 分，仙隆化工向 119 报警。

16 时 28 分，西流河镇人民政府向仙桃市应急管理局、仙桃市生态环境局、仙桃市委市政府总值班室电话报告。

17时20分，仙桃市应急管理局向省应急管理厅电话报告。

18时54分，仙桃市应急管理局通过湖北省应急指挥调度系统向省应急管理厅报告事故基本情况。

2.应急救援情况

事故发生后,省委省政府领导高度重视,曹广晶副省长立即赶赴省应急管理厅指挥中心调度处置。省政府副秘书长钟芝清率工作组立即赶赴现场指导救援工作。仙桃市委市政府迅速启动应急预案,市委书记罗联峰、市长余珂、常务副市长胡光怀、副市长石伟第一时间赶到现场调度指挥,成立了由公安、消防、应急、环保、卫健等部门组成的现场临时指挥部,指挥部调集8台消防车,组织50余人,扑救明火,搜救人员,将伤者送至医院救治;组织市生态环境局等部门封堵厂区排污口,对空气中氯化氢、VOC、硫化氢等指标进行监测;市应急管理局立即对仙隆化工下达停产通知书,组织省级专家制定周密停产方案,指导企业安全停产。

仙桃市委市政府迅速成立“2·26”事故处理领导小组及综合协调、医疗救治、事故善后、现场处理、舆情管控、维稳处突等6个工作专班，对事故进行善后处置。

(四)应急救援评估与善后维稳情况

本次事故现场应急救援和处置科学有序,未发生次生事故。事故报告及时、客观,符合相关法律法规和文件要求。整体舆情平稳,未引发群体性社会事件,社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

事故直接原因是: 仙隆化工在进行甲基硫化物蒸馏作业时, 临时更换搅拌电机的减速机, 致使搅拌停止, 且未对蒸馏釜内物料进行冷却, 造成蒸馏釜内甲基硫化物升温, 导致甲基硫化物剧烈分解引发爆炸。

(二)企业方面原因

湖北仙隆化工股份有限公司，非法组织生产，安全生产主体责任不落实，安全生产组织架构不完善，未按要求设置安全总监，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全隐患排查治理不到位，未履行甲基硫化物生产提纯建设项目安全设施设备“三同时”手续，擅自变更五硫化二磷车间的用途，在未对甲基硫化物充分论证报请监管部门审核批复的情况下，擅自生产试验，未制定相应的应急预案和安全预防措施，非法开展甲基硫化物生产提纯活动，部分参与试验试制人员专业素质不符合规定。

(三)有关部门方面原因

1. 仙桃市应急管理局，对化工企业安全监管不力，未认真吸取仙桃“8·3”、天门“9·28”事故教训，贯彻落实仙桃市委市政府组织开展的安全生产集中专项整治不力。

1. 仙桃市经济和信息化局，未认真吸取仙桃“8·3”、天门“9·28”事故教训，履行“指导企业加强安全生产管理”不力，未深入贯彻落实“管行业必须管安全”的要求。

(四)地方党委政府方面原因

1. 新材料产业园(西流河镇)，未认真吸取仙桃“8·3”、天门“9·28”事故教训，贯彻落实仙桃市委市政府组织开展的安全生产集中专项整治不力。

1. 仙桃市，未牢固树立安全发展理念，安全发展红线意识不强，领导、组织、监督相关地方政府和部门安全监管工作不力。

(五)事故性质

事故调查组认定，湖北仙隆化工股份有限公司“2·26”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故单位及相关责任人处理建议

(一)公安机关已采取措施人员

金兴奋，男，仙隆化工法定代表人、董事长兼总经理，企业实际控制人，涉嫌犯重大事故责任罪于2021年2月27日被仙桃市公安局采取取保候审。

(二)建议免除刑事责任人员

刘志新，男，仙隆化工副总经理，对事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

(三)建议给予行政处罚人员

1. 金兴备，仙隆化工法定代表人、董事长兼总经理，企业实际控制人。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款和第九十二条的规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；由湖北省应急管理厅依法对其处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

1. 戴震, 仙隆化工副总经理, 作为企业分管安全的副总经理, 对事故发生负有主要领导责任。由湖北省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

1. 杨波,仙隆化工安环部长,具体负责企业安全生产工作,对事故发生负有主要领导责任。由湖北省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

1. 胡智勇，仙隆化工事故车间主任，对事故发生负主要领导责任。责成仙隆化工依照公司管理规定给予处罚，并将结果报仙桃市应急管理局。

(三)建议给予行政处罚单位

湖北仙隆化工股份有限公司，系事故发生单位，对事故发生负有直接责任。由湖北省应急管理厅依据《中华人民共和国安全法》实施行政处罚。

和国安全生产法》实施行政处罚。

(四)建议给予党纪政务处分人员。

对有关党员和公职人员党纪政务处分的处理意见，由省纪委监委提出。

(五)建议问责单位。

1. 责成仙桃市委、市政府向湖北省委、省政府作出书面检查。

1. 责成仙桃市应急管理局向仙桃市人民政府作出书面检查。

1. 责成仙桃市经济和信息化局向仙桃市人民政府作出书面检查。

1. 责成新材料产业园（西流河镇党委、政府）向仙桃市委、市政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严守红线，进一步树牢安全发展理念。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，坚持人民利益至上，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任三个责任体系，着力解决制约危险化学品安全的难点、热点、痛点和焦点。仙桃市委市政府及其相关部门要深刻吸取事故教训，认真分析查找本地区化工企业中存在的普遍性安全问题和多发性事故隐患，用最强的阵容、最实的措施、最硬的手段织密化工

行业生产安全的防护网，遏制生产安全事故高发频发的势头，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）全面整改，进一步强化企业安全生产主体责任。

仙隆化工及相关生产经营单位，要切实提高对新形势下安全生产工作的认识，严格落实安全生产主体责任，健全安全生产管理体系、责任体系和制度体系，构建切合实际的双重预防机制。运用多种现代化手段加强企业安全生产管理，通过动态监控、安全检查等措施，确保各项安全生产制度、操作规程及措施落实到位；加强对重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握企业内安全生产情况，特别要加强对新产品、新工艺、新方法投入时的管控，及时发现和消除事故隐患，从源头和根本上遏制各类事故的发生。

（三）重在预防，进一步加强化工行业企业过程管理。

仙隆化工及各类生产经营单位要进一步加强隐患排查治理，组织全面开展安全风险评估和隐患排查，切实把所有风险隐患逐一查清查实并消除，尤其是要重视化工行业过程中的风险管控。一是加强工艺管理。各类生产经营单位，尤其是化工行业企业在使用新工艺、新设备、新材料时要进行风险辨识，严禁采用未经中试、工业化试验和工艺安全性论证、未采取预防措施的新工艺。二是加强设备设施管理。要加强设备设施检维修过程中的风险管控，针对设备设施本质风险、检维修过程风险、人员能力不足风险等开展全面风险评估，制订相应的对策措施。三是强化应急处置能力。要进一步完善企业现场作业应急预案，落实各项现场处置措施，全面告知作业人员作业危险性，开展应急处置能力培训，提升第一时间应急处置和避险能力。

(四)严格执法，进一步加强化工行业监管力度。一是加强建设项目过程管理，紧盯项目关键设备，采取人防、物防和技防相结合的方式，督促企业按照化工过程安全管理的要求，严格履行变更申请、变更风险评估、变更审批、变更验收手续。二是加强对化工企业闲置场所和废弃设备的监控，严惩未经批准擅自启用和更改用途的违法非法行为。三是部门联动，合力开展化工行业专项整治行动。应急管理部门要主动联合有关部门开展联合执法，综合运用法律、行政和经济等手段，促进企业落实安全生产主体责任。

（五）多管齐下，进一步提升专业人员安全素养。一是聚焦企业主要负责人、安全管理人员、从业人员的守法意识展开安全教育培训。二是以提升安全生产监管

人员履职能力为重点开展培训。进一步提高安全生产意识,树立抓安全生产就是抓发展的理念。强化安全生产监管工作责任意识,熟悉和掌握安全生产法律法规及标准,强化安全生产监管措施和方法。三是推动地方政府进一步落实属地监管责任,强化化工园区等专业园区的监管力量建设,调优配强专业监管力量,确保监管能力与工作任务相适应,提高依法履职的水平。四是通过事故警示教育营造关爱生命重视安全的舆论氛围。凡是发生亡人事故的地区,一律组织召开由相关行业部门、同行业企业主要负责人和安全管理人员参加的警示教育现场会。要在重要时期、关键节点通过组织应急演练、公益宣传等方式激发公众参与安全生产工作的热情。