哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂6·27较大火灾事故调查报告
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updated: 2026-08-04
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂6·27较大火灾事故调查报告
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂“6·27”较大火灾事故调查报告
更新日期：2023年08月24日
2021年6月27日，哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂发生火灾，造成死亡4人、受伤2人，过火面积410㎡。经统计，火灾直接经济损失353.2万元。
依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，经市政府授权，市应急管理局牵头成立了由市总工会、市市场局、市住建局、南岗区政府、哈尔滨市消防救援支队、市公安局南岗分局等相关部门组成的事故调查组。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施，现将情况报告如下：
一、发生事故单位概况
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂（下称简称加工厂），注册日期：2016年5月31日；统一社会信用代码：92230103MA19A6QR4J；经营场所：黑龙江省哈尔滨市南岗区王岗镇哈达村哈达新区二街区；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营范围：肉制品加工及销售。
二、起火建筑基本情况
2016年王海成从孔繁冬手中购买的民用住宅（毛坯房），无房产证，经过装修从2016年使用至今。此建筑为砖混结构（主体四层、局部二层），占地面积约2000㎡，其中一层为商品外包装库房、运货通道、在建冷库和锅炉房及制冷机房，建筑面积约1400㎡；二层为肉类加工车间和冷库，建筑面积约1400㎡；三层为员工寝室和厨房，建筑面积约680㎡；四层为员工寝室和办公区，建筑面积约680㎡。
由于加工厂在厂外租冷藏库，因此决定在一层仓库改建冷藏库。未按照《冷库设计规范》进行设计，未聘请具备资质的施工单位施工，2021年6月11日开始改建施工，6月23日施工结束。施工现场没有健全的质量管理体系、相应的施工技术标准、施工质量检验制度和综合施工质量水平评定考核制度等。冷藏库未投入使用。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年6月27日15时05分许，哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂在建冷库东墙，违章喷涂聚氨酯发泡材料包裹的铠装电缆，电缆短路形成高温电弧，击穿电缆保护层，引燃周围聚氨酯发泡材料并蔓延成灾。起火点为一层在建冷库东墙北侧，距地面2.5米至2.7米，距北墙2米至4.9米范围内，有毒烟气从一层与二层之间的货物升降梯扩大蔓延二层缓化间、更鞋间，在楼内有26人，其中二楼从事作业人员18人，4名工人吸入有毒烟气死亡、1名工人受伤，引燃北侧相邻居民楼二层，导致1人受伤。
（二）救援情况
2021年6月27日15时19分，哈尔滨市消防救援支队及南岗消防救援大队迅速赶到现场，立即部署任务分工，灭火组在起火建筑北侧架设一部六米拉梯，利用主战车在出2条干线4支水枪，分别控制起火建筑和相邻建筑火势。疏散组在起火建筑南侧钢材厂一层和屋顶分别架设六米拉梯、九米拉梯，由二层窗口进入室内搜救，疏散营救二层、三层被困人员16名。现场成立搜救组进行地毯式搜索，全力搜救被困人员，15时49分，先后在二楼北侧搜救出2名男性和1名女性。15时57分，在二楼西北角搜救出1名男性。16点06分，在二楼北侧电梯井搜救出1名男性。上述被解救5人均由120急救中心利用救护车送往医院急救。16时50分，火势被成功扑灭。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成4人死亡，分别是：
1.王庆友、男、身份证号码：230231195907090018
2.郎树德、男、身份证号码：232101196806252439
3.张德金、男、身份证号码：232325197301081415
4.那淑云、女、身份证号码：232103196810195927
本次事故受伤人员2名，分别是：
1.王彦波、男、身份证号码：232101197809163436
2.袁松发、男、身份证号码：420923196505172991
（二）火灾直接财产损失
此次火灾事故造成的直接财产损失为3531767.97元。依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014），经过现场实地清点，由当事人申报和确认，交由南岗区发展与改革局委托的黑龙江仟诺价格评估有限公司进行评估，火灾直接财产损失为82759元，火灾现场处置费用为116558元，人身伤亡所支出的费用为3225750.97元，罚款为106700元。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
1.直接原因
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂在建冷库东墙上违章喷涂聚氨酯发泡材料包裹的铠装电缆，电缆内部短路形成高温电弧，击穿电缆保护层，引燃周围聚氨酯发泡材料并蔓延成灾。
2.间接原因
（1）哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂对安全生产工作不重视，安全隐患未得到排除引起火灾。一是电气线路敷设极不规范，入户总闸的进户线从相反方向接入，一层冷库内的电缆未采取电缆桥架保护等保温密闭措施，被墙壁上喷涂的聚氨酯泡沫覆盖。二是一层与二层之间的货物升降梯未采取防火分隔措施，二层缓化间、更鞋间疏散门封闭且被货架遮挡无法通行，厂房二层车间未设置无机械排烟，自然排烟窗全部封闭无法开启，厂房未设置火灾应急照明灯、疏散指示标志等消防疏散设施。三是单位消防安全主体责任不落实，未进行过消防安全管理和检查，未组织过消防安全演练和消防安全培训。四是该自建厂房为农村自建房、砖混结构，是典型的集生产、储存、住宿、办公“多合一”场所，与相邻建筑防火间距不足。
（2）冰城九洲源肉食品加工厂属非消防安全重点单位，由哈尔滨市公安局南岗分局王岗镇派出所负责日常消防监督管理工作。王岗镇派出所虽然对该加工进行了消防日常监督检查，下达了责令整改通知书，但王岗镇派出所对辖区内消防监督管理工作部署落实未严格履责尽责、事后监督不力，未对下达的责令整改情况落实进行监督检查。
（3）南岗区王岗镇政府作为事故企业所在辖区政府，存在对压实压紧工作责任、扎实开展排查整治、宣传教育等通知精神贯彻落实不到位，对辖区生产安全消防工作监督检查督导不力，未按照属地责任规定落实工作和未压实落靠企业主体责任等问题。哈达村村委会未对该厂进行排查，监督管理失管失控。
（二）事故性质
经调查认定，该较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
- 王庆友，系哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂实际管理者，在企业生产经营过程中，对事故的发生负有管理责任，因在事故中死亡，免予追究责任。
- 黄国权，系哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂生产负责人，在冷冻室施工过程中为了追求美观、指使工人在建冷冻室东墙违规喷涂聚氨酯发泡材料，包裹的铠装电缆内部短路形成高温电弧击穿电缆保护层，引燃周围聚氨酯发泡材料并蔓延成灾。在电工报告安全隐患之后也没有采纳意见，毫无安全意识，对现场施工监管严重缺失，未组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散演练，未组织防火检查，未组织工人进行消防演练和必要的岗前培训，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。
- 王海成，系哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂经营者，在企业生产经营过程中，对企业监管严重缺失，严重失管失控，未履行消防安全职责，无视消防法律法规，致使企业存在多处火灾隐患，在现场出现断电后，并未严格要求负责人对电路进行隐患排查治理，重生产轻安全，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。
（二）对哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂处理意见
- 哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂，对安全生产工作不重视，存在电气线路敷设极不规范，货物升降梯未采取防火分隔措施导致有毒烟气扩大蔓延，车间的疏散门遮挡无法通行，封闭楼梯间未封闭，厂房二层车间未设置无机械排烟，自然排烟窗全部封闭无法开启等问题，安全主体责任不落实，不具备安全生产条件，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十七条、第三十八条第一款，对事故的发生负有责任，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第二项规定，市应急管理局给予陆万元罚款行政处罚。
- 哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂，生产加工车间与员工宿舍设置在同一建筑物内且未设置防火分隔，违反了《中华人民共和国消防法》第十九条第二款之规定“生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准”。该场所建筑面积2200平方米，根据《中华人民共和国消防法》第六十一条之规定和《黑龙江省消防救援机构行政处罚裁量标准》之规定，建议消防救援部门给予哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂责令停产停业并处罚款肆万陆仟柒佰元的行政处罚。
（三）对监管部门有关人员的处理建议
市纪委监委经调查，启动问责机制，针对哈尔滨市公安局南岗分局王岗镇派出所消防监督检查不力、南岗区王岗镇政府排查不力问题，拟处理如下：
- 哈达村党支部副书记兼村委会主任付国辉作为辖区内所在村领导，负有重要责任，给予党内警告处分。
- 王岗镇派出所民警张磊作为辖区派出所管片民警，负有重要责任，对该同志诫勉谈话处理。
- 南岗区王岗镇副镇长于春峰作为辖区政府部门主管领导，负主要领导责任，对该同志诫勉谈话处理。
- 王岗镇派出所所长丛峰作为辖区公安机关主要领导，负领导责任，对该同志给予批评教育处理。
- 王岗镇镇长任广宇作为企业所在辖区政府镇长，负重要领导责任，对该同志给予批评教育处理。
- 哈尔滨市公安局南岗分局副局长邢高波作为消防监督管理部门分管负责人，负领导责任，对该同志给予批评教育处理。
七、事故教训
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂发生“6·27”较大火灾事故，应深刻吸取教训。
（一）消防安全主体责任不落实。该单位未依法履行消防安全职责，在生产经营中无视消防法律法规、肆意妄为，带险营业、冒险蛮干，最终导致火灾事故发生，造成4人死亡，2人受伤。
（二）消防安全管理能力不足。该单位日常消防安全管理工作落实不到位，检查消除火灾隐患、扑救初起火灾、组织疏散逃生和开展消防宣传教育培训等各方面工作没有取得实效，面对灾害风险应急处置能力不足。
（三）经营管理者和员工消防安全意识淡漠。该单位经营者、管理者对消防安全重视不足，重效益、轻安全，没有把安全工作放在重要位置，没有守住安全底线。员工掌握消防安全常识不足，在火灾发生后，组织疏散和逃生自救能力较弱。
八、监管部门整改措施
（一）落实基层监管责任。要进一步压实消防安全管理责任。乡镇街道要确定专人负责消防安全工作，完善消防工作组织、消防管理机制，将消防工作纳入入基层综合网格管理和基层综合执法工作，定期开展消防安全检查和消防宣传，全面发动居（村）民委员会做好消防安全工作。公安派出所要把消防监督检查和消防宣传纳入日常工作，督促小场所、村居民住宅区整改消防安全隐患。区政府要组织对乡镇街道、行业部门开展年度消防工作考核，因履职不到位导致责任火灾事故发生的要一票否决。
（二）全面开展排查整治。区政府要组织相关部门全面开展排查整治。一是整治小企业、小作坊、小仓库、“三合一”、“多合一”场所。重点整治缺少疏散通道、安全出口，未按规定设置消防设施，未形成防火分隔，使用易燃可燃建筑材料，违规住宿等隐患问题。二是整治违章用电。要对各类场所用电情况进行全面检查，发现电气线路、设备老化、故障要及时更换、维修，严禁违章接、拉电线，超负荷用电或者改变保险装置，严禁使用不合格或不符合国家标准电气设备，严禁把电气线路、设备直接敷设、安装在可燃、易燃材料上，严禁电动车在室内停放或充电。三是整治易燃可燃材料。要对易燃可燃装修、装饰和保温材料的生产、销售和使用等各个环节进行全面整治，严禁违规生产、销售不合格产品，严禁擅自降低安全标准违规安装易燃、可燃材料，严禁邻近易燃可燃材料设置火源、热源、电源。
（三）广泛开展消防宣传教育。区政府要召开警示大会，以“6.27”较大火灾事故作为最现实的教材，组织区（乡、镇）两级政府、行业主管部门主要领导和“三合一”、“多合一”、九小场所、沿街商铺的经营者全部到场，以案说法、以案明责，切实把火灾事故的反面典型和正面警示两个效果最大限度地发挥出来。要全面开展消防宣传“五进”工作，深入重点单位、重点场所、重要岗位开展精准化宣传，普及消防安全常识，有效提升重点人群安全素质。要督促单位落实岗前培训、全员培训，定期组织灭火应急疏散演练，全面提升单位自防自救能力。
哈尔滨市南岗区冰城九洲源肉食品加工厂
“6·27”较大火灾事故调查组
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