大庆肇州县中亚石油有限公司“2·4”危险货物车载罐维修较大爆炸事故调查报告

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大庆肇州县中亚石油有限公司“2·4”危险货物车载罐维修较大爆炸事故调查报告

2021年2月4日13时24分许,大庆肇州县中亚石油有限公司生产服务工区院内,发生一起危险货物车载罐维修爆炸事故,造成3人死亡,直接经济损失570.25万元。

事故发生后，胡昌升省长立即批示：“要迅速查明原因，防止环境污染，妥善处理善后”。省应急管理厅派出工作组及时赶赴现场指导工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经省政府授权,2月7日,成立了由省应急管理厅牵头,省公安厅、交通运输厅、总工会和大庆市政府及有关部门派员参加的大庆肇州县中亚石油有限公司“2.4”较大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),对事故开展提级调查。同时,邀请大庆市纪委监委介入调查。事故调查期间,事故调查组聘请了相关行业领域安全生产专家参与事故调查的技术工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、调查询问、查阅资料、检测检验、技术鉴定等,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一) 事故发生单位情况

中亚石油有限公司成立于2010年12月，公司主要负责人：邓明胜；统一社会信用代码：91230600MA18X9FE0F；公司注册地点：大庆市肇州县永乐镇太丰村；企业类型：外国（地区）企业在中国境内从事经营活动；经营范围：从事大庆肇州油田州13、州13（3至6）区块和松辽盆地肇413区块开发和生产；安全生产许可证编号：黑FM安许证字〔2018〕DQ0666号，有效期为2018年5月25日至2021年5月24日。

中亚石油有限公司现年产原油 16.0 万吨左右，共有 2 座联合站和 3 座转油注水水质站，掺输阀组配水间 36 座，油井 886 口，注水井 393 口，管理面积约为 157 平方公里。

中亚石油有限公司现有员工455人，其中，有74人是中亚石油有限公司正式员工，有207人肇州县中维劳务有限公司劳务派遣人员，有174人是肇州县坦诚劳务派遣有限公司劳务派遣人员。下设生产管理部、地质研究部、注采部、人事监察部、计划财务部、供应部、安全环保部、总经理办公室等8个部门；下设采油一工区、采油三工区、采油四工区、集输工区、生活服务工区，生产服务工区等6个基层单位。

生产服务工区主要负责抽油泵及仪表校验，车、钳、铆、焊，电路系统维护，捞油，车辆运输及维修，分层注水井测

调试。生产服务工区现有员工 123 人；车队现有车辆 107 台，其中，北奔罐车 6 台，3 台用于拉运捞液和作业接液使用，1 台用于拉运单罐油水混合物，1 台用于拉清水，1 台作为消防车。

（二）事故车辆情况

事故车辆为北奔牌 ND5250GGSZ 供水车，车牌号：黑 ES8205，2010 年 11 月 1 日购买，2011 年 1 月 5 日注册，使用性质为非营运车辆。车载罐体有效容积：18.39m $^{3}$，罐体长 7900mm，截面为椭圆形，长轴 2390mm，短轴 1400mm，罐体壁厚 5mm，材质为 A235 碳钢。该车辆 2011 年投入使用，用于日常注水井洗井、井下作业清水替洗接液工作，是直接用于油田生产的非营运车辆。2014 年起，事故车辆又承担了捞液井、单罐井生产采出液（油水混合液）拉运工作。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

1月15日，事故车辆车载罐底部出现泄漏。2月4日12时18分许，生产服务工区副经理张恩组织员工对车载罐进行维修，在对车载罐蒸汽蒸煮约40分钟时，为便于焊补，作业人员利用吊车将人孔朝上的车载罐从支架上放下，侧立于地面，人孔朝西，罐底部朝东，随后重新插入蒸汽管继续对车载罐进行蒸汽蒸煮。13时24分许，位于车载罐底部泄漏点附近的焊工曹志勇点火试枪（气割枪），车载罐发生爆炸，造成3人死亡。

(二)应急处置情况

事故发生后，中亚石油有限公司员工利用灭火器将现场残余明火扑灭。相关人员向肇州县应急管理局报告事故情况，拨打120急救电话。接到事故信息后，肇州县政府及有关部门领导在第一时间赶到事故现场，成立事故处理指挥部，下设事故协调组、基础工作组、维稳和谐组、综合工作组和舆情应对组，积极开展应急救援工作。

（三）善后处理情况

肇州县政府与中亚石油有限公司密切配合，成立工作专班，一对一开展心理疏导，合力开展善后处理和家属稳控工作。中亚石油有限公司与死者家属均签订了赔偿协议，该事故善后处理平稳有序。

三、事故原因及性质

(一) 直接原因

车载罐罐体在进行高温蒸汽蒸煮时，没有打开排污阀排放原油和凝结热水，没有进行气体置换与通风，致使罐内存在的挥发性可燃气体与罐内空气形成爆炸性混合气体，并达到爆炸极限，操作人员在没有进行气体检测的情况下，违规进行试火作业，引燃从罐体裂缝泄出的可燃气体发生回闪，并通过裂缝进入罐内，引发爆炸。

(二)间接原因

1. 企业安全生产主体责任不落实

中亚石油有限公司法律意识缺失、安全意识淡薄，对安

全生产工作不重视，安全生产管理混乱，存在以下违法违规行为。

(1) 违反了《安全生产法》第四条①规定，未建立健全全员安全生产责任制、未结合实际制定岗位操作规程。

（2）违反了《道路危险货物运输管理规定》第九条②、第十一条③规定，未取得道路危险货物运输许可证，擅自长期使用供水车上道路运输原油；违反了《道路危险货物运输管理规定》第二十六条④，未到具有污染物处理能力的机构对车载罐进行清洗（置换）作业。

(3) 违反了《安全生产法》第四十一条⑤规定，作业现场管理混乱，未按公司《工业动火作业管理规定》⑥要求履行动火作业审批程序，未办理动火作业票，擅自动火作业；蒸煮、吊车、焊接多工种交叉作业、未设置警戒线、未配备灭火器、没有动火作业现场监督、未进行可燃气体检测。

（4）违反了《安全生产法》第二十五条①规定，未按要求开展三级安全培训教育，未如实记录安全生产教育和培训情况，未建立从业人员安全培训档案，焊工班未开展安全培训教育。

(5) 违反了《生产安全事故应急预案管理办法》第八条②、第三十三条③、第三十六条④和《生产安全事故应急条例》第十条⑤、第十五条规定，应急救援预案编制没有针对性、可操作性，各类专项应急预案未与综合应急预案建立有效衔接，未开展应急资源调查，未及时修订应急救援预案，未按要求开展应急演练，应急救援预案培训不到位，未按规定建立应急救援队伍。

2. 相关部门履职不到位

(1)肇州县交通运输局

作为危险货物道路运输负有安全监管职责的部门，对中亚石油有限公司 2014 年以来未办理道路危险货物运输许可证，擅自使用自备车辆改变用途违规拉运原油上道路运输的违法行为失管失察；贯彻落实上级部门要求不到位，对道路危险货物运输专项整治工作部署落实不及时，打非治违力度不够，未建立道路危险货物运输部门协同监管联合执法工作机制，未与公安、市场、工信、应急等部门开展道路危险货物运输联合执法。

(2)肇州县公安局

所辖永乐、城郊派出所负责辖区农村道路（包括油田井排路）和车辆管理工作，对中亚石油有限公司 2014 年以来使用自备车辆改变用途违规拉运原油上道路运输的违法行为失察。

(3)肇州县应急管理局

作为石油天然气企业安全监管部门，对中亚石油有限公司三级安全培训教育监督检查不到位。

3.地方政府落实属地管理责任不到位

(1)肇州县永乐镇政府

未按照《永乐镇安全生产专项整治三年行动实施方案》的规定对中亚石油有限责任公司开展安全风险隐患排查整治工作和安全生产监督检查工作。

(2)肇州县政府

对道路危险货物运输“打非治违”工作重视不够，未有

效督促县交通运输局、公安局等部门建立道路危险货物运输部门协同监管联合执法工作机制，未组织开展道路危险货物运输部门联合执法。

（三）事故性质

经事故调查组认定，中亚石油有限公司“2·4”危险货物车载罐维修爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一) 因事故中死亡免于追究责任人员 (1人)

张恩，中亚石油有限公司生产服务工区（车辆）副经理，作为这次车载罐焊接工作动火作业现场负责人，未履行动火作业审批手续，违章组织作业人员对车载罐进行动火作业，对事故发生负直接管理责任，鉴于事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（3人）

1. 曹志勇，中亚石油有限公司生产服务工区焊工。未核实动火作业票情况下，擅自点火试枪，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

1. 何永成，中亚石油有限公司生产服务工区焊工班班长，未核实动火作业票情况下，组织焊工班3名焊工进行动火作业。在不具备原油运输车载罐维修条件的情况下，向张恩提出焊接工作方案，配合指挥维修作业，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

1. 邵春辉，中亚石油有限公司生产服务工区经理，负责

生产服务工区全面工作。履行生产服务工区安全生产第一责任人职责不到位，对拉运原油（油水混合物）的车载罐未到具有相应资质的单位进行清洗负有领导责任；落实生产服务工区动火作业负责人职责不到位，对工区人员违规开展动火作业情况失管失察，事故发生后，组织抢救受伤人员不及时，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

(三)拟问责的公职人员(19人)

1. 杨磊，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县道路运输管理站站长期间，肇州县道路运输管理站对该县道路危险货物运输安全监管不到位，未发现中亚石油有限责任公司使用自备车辆违规拉运单罐生产采出液上道路运输的违法行为。对此，杨磊负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务记过处分。

1. 姚广大，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县交通运输局副局长，分管道路运输管理站工作期间，县道路运输管理站履行道路危险货物运输安全监管职责不到位，未发现中亚石油有限责任公司使用自备车辆违规拉运单罐生产采出液上道路运输的违法行为。对此，姚广大负有主要领导责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其

政务警告处分。

1. 唐密哲，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县交通运输局局长期间，肇州县交通运输局对该县道路危险货物运输监管不到位、未健全联合执法相关机制。对此，唐密哲负有主要领导责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务警告处分。

1. 刘秉轩，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县城郊派出所所长期间，肇州县城郊派出所未按要求开展道路检查工作，未发现中亚石油有限责任公司违规使用供水车常年拉运单罐生产采出液在其交通管辖区域内的井排路和农村公路上违法行驶的情况。对此，刘秉轩负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务记过处分。

1. 孙宝春，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县永乐镇派出所所长期间，肇州县永乐镇派出所未按要求开展道路检查工作，未发现中亚石油有限责任公司违规使用供水车常年拉运单罐生产采出液在其交通管辖区域内的井排路和农村公路上违法行驶的情况。对此，孙宝春负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第

四十五条第一款第(二)项,《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项的规定,给予其政务记过处分。

1. 周景波，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县公安局副局长、分管永乐镇派出所和城郊派出所期间，上述派出所未按要求开展道路检查工作，对中亚石油有限责任公司违法拉运行为失职失察。对此，周景波负有主要领导责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务警告处分。

1. 付州贺，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县应急管理局工矿商贸科科员期间，肇州县应急管理局对中亚石油有限责任公司三级安全培训教育监督检查不到位。对此，付州贺负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务记过处分。

1. 杨慧生，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县应急管理局副主任期间，肇州县应急管理局对中亚石油有限责任公司三级安全培训教育监督检查不到位。对此，杨慧生负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国

和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项的规定，给予其政务记过处分。

1. 王东兴，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县应急管理局局长期间，肇州县应急管理局对工矿行业安全生产监督管理不到位、未指导协调永乐镇政府对中亚石油有限责任公司开展安全生产检查工作，安全生产综合监督管理职责发挥不到位。对此，王东兴负有主要领导责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第(二)项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项的规定，给予其政务警告处分。

1. 刘志民，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县永乐镇安监站长期间，永乐镇安监站未按规定对中亚石油有限责任公司开展安全风险隐患排查整治和安全生产监督检查工作。对此，刘志民负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第(二)项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项的规定，给予其政务记过处分。

1. 李春生，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县永乐镇副镇长期间，永乐镇政府未按规定对中亚石油有限责任公司开展安全风险隐患排查整治和安全生产监督检查工作。对此，李春生负有直接责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第(二)项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第

(二)项的规定，给予其政务记过处分。

1. 孙大伟，身为公职人员，责任意识不强，在任肇州县永乐镇镇长期间，履行属地监督检查不力，在任永乐镇党委书记期间，落实“党政同责，一岗双责”要求不到位。对此，孙大伟负有主要领导责任，其行为已违反工作纪律。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，给予其政务警告处分。

1. 冯志军，中共党员，2021年1月任城郊派出所所长，负责城郊派出所全面工作。因2021年1月13日肇州县新冠病毒疫情防控要求，所有非基本生活保障类企业关停，无法履行执法检查工作，鉴于岗位职责，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其谈话提醒。

1. 贾秀沭，中共党员，2020年12月提名永乐镇镇长候选人，负责永乐镇政府全面工作，对永乐镇履行属地安全知识宣传和监督检查职责不力负有主要领导责任。因2021年1月13日肇州县新冠病毒疫情防控要求，所有非基本生活保障类企业关停，鉴于其任职时间较短，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其谈话提醒。

1. 王立松，中共党员，肇州县副县长，分管肇州县交通运输管理局，对县交通运输局履行行业监管不到位问题负有

重要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其批评教育。

1. 杨兆宇，中共党员，肇州县副县长、公安局局长，对县公安局落实执法检查责任不到位问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其批评教育。

1. 匙涛，中共党员，县委常委、副县长，分管县应急管理局，对县应急管理局履行行业监管不到位问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其批评教育。

1. 吴也，中共党员，肇州县委常委，对永乐镇履行属地监管不到位问题负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其批评教育。

1. 孟令威，中共党员，肇州县委常委、宣传部长，作为包保中亚石油有限公司安全工作的责任领导，检查督导不到位，负有其他领导责任。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条之规定，对其批评教育。

责令肇州县组织召开专题民主生活会,县委、县政府相关责任人员针对存在问题做出深刻检讨。

(四)对事故责任单位及相关人员的行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚建议

责成黑龙江省应急管理厅依据《安全生产法》第一百零

九条第二项①规定，给予中亚石油有限公司罚款60万元的行政处罚。按照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》规定，将中亚石油有限公司纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”管理。

2.对相关人员的行政处罚建议

（1）郝祯国，中亚石油有限公司生产服务工区（安全）副经理，分管工区安全生产工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项，落实生产服务工区动火作业负责人职责不到位，对生产服务工区动火作业未严格管理，未监督工区人员严格执行企业动火作业审批制度。组织开展的安全生产培训教育缺乏针对性，员工安全生产意识淡薄，对事故发生负有重要管理责任。责成黑龙江省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条②规定，撤销其安全培训合格证。

（2）王铎，中亚石油有限公司安全环保部经理，对公司安全生产工作进行全面监督。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项规定，作为企业动火作业管理工作负责人，对公司动火作业管理不到位，未发现生产服务工区动火作业存在管理漏洞。得知工区存在动火作业意向，未主动向工区核实动火作业情况，仅口头督促履行动火

作业审批。组织开展风险和隐患排查工作不细致，未排查出车载罐焊接维修作业风险，未排查出使用供水车拉运原油（油水混合物）的隐患问题。组织本单位安全生产教育和培训工作不到位，员工安全生产意识淡薄。应急救援预案编制不认真负责，缺乏针对性、可操作性。对事故发生负有管理责任。责成黑龙江省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其安全培训合格证。

1. 邓明胜，中亚石油有限公司总经理，负责企业全面工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条①、第十八条第五项②规定，履行安全生产第一责任人职责不到位，对公司安全培训教育监督落实不到位，安全生产意识淡薄，未认识到违规使用供水车拉运原油(油水混合物)隐患问题，公司长期存在违规作业行为，事故发生后，组织抢救受伤人员不及时，对事故发生负有领导责任。责成黑龙江省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条③、第九十二条第二项④规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，责令中亚石油有限公司给予其撤职处分，自受撤职处分之日

起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

五、事故防范和整改措施

(一)全面落实企业安全生产主体责任。中亚石油有限公司要深刻吸取事故教训，认真查找安全管理方面存在的问题，落实全员安全生产责任制，不断完善各项规章制度，细化岗位操作规程，将各项管控措施落实到公司高管、职能部门、所属工区、各车间班组并明确到人；认真组织各工区全面开展风险辨识和隐患问题排查治理，重点对动火、吊装、高空、有限空间等高危作业和生产作业高危环节进行强化管理，及时消除安全隐患；加大投入和技术改进，保证设备设施和管理处于行业领先水平；深入学习安全生产法律法规，组织开展三级安全教育、岗位培训，聘用掌握石油开采、危险货物运输等行业领域安全生产法律法规和管理知识的专业人员规范指导安全生产工作，努力提升全体员工法制意识、风险辨识能力、岗位操作能力；要配齐配强安全生产管理人员，加强安全管理，加大奖惩力度，采取切实可行的措施办法，坚决治理“三违”行为和安全管理乱象。

(二)强化道路危险货物运输“打非治违”工作。大庆市各级政府要强化源头治理，组织有关部门对全市石油开采企业的捞液井、单罐井生产运输情况进行全面摸底排查，建立台账，着力打击未办理道路危险货物运输许可、使用自备车辆违规从事原油道路运输的违法行为。大庆市各级交通运输管理部门要牵头建立道路危险货物运输部门协同监管联

合执法工作机制，加强交通运输、工信、公安、市场监管、应急管理等部门信息共享和联合执法，依法加强托运、充装、运输车辆及容器检验、道路运行等环节安全管理，对外公布举报电话，加强沟通协调，杜绝监管盲区，严厉打击道路危险货物运输各类违法违规行为，督促企业严格按照法律法规要求，在具有专业资质的企业清洗和维修危险化学品运输车辆。

(三)规范行业领域高危作业管理。大庆市各级政府及有关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，严格落实属地政府和行业管理部门责任。结合安全生产专项整治三年行动，组织本行业领域企业全面辨识本单位生产、保障、维修等各环节高危作业风险，健全高危作业操作规程，规范高危作业审批流程管理，严格高危作业现场管理，要加大监督检查力度，切实将安全生产责任压紧压实，严防违规危险作业事故再次发生。

(四)加强应急预案管理。大庆市各级政府及有关部门、各生产经营单位要高度重视应急预案管理工作,严格落实《突发事件应对法》《生产安全事故应急条例》和《生产安全事故应急预案管理办法》等法律法规和规章。针对应急预案在编制、修订、演练、培训、备案等方面存在的问题,全面开展事故风险辨识、评估和应急资源调查工作,抓好应急救援队伍和装备建设,及时补短板、强弱项,切实提高应急

预案的科学性、针对性和可操作性。

（五）开展事故警示教育。大庆市有关行业管理部门要深刻吸取事故教训，举一反三，组织召开中亚石油有限公司“2·4”较大爆炸事故警示教育会议，深刻吸取事故教训，及时查找制度、技术和管理漏洞，有针对性地加强安全风险管控和隐患排查治理，落实全员安全生产责任制。推动各级党政领导干部、监管部门、生产经营单位及从业人员落实安全生产责任，防范同类生产安全事故。

大庆肇州县中亚石油有限公司

“2.4”较大爆炸事故调查组

2021年7月29日