2021_宜章县民达爆竹5.15_5·15_火灾_调查报告.md
title: 2024_宜章县民达爆竹5.15_5·15_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2021年5月15日6时42分许，宜章县民达爆竹有限公司因装药机故障，在维修前清理爆竹装药机上料机上的烟火药粉时发生火灾事故，造成当班作业人员1人受伤。
因涉及到安全生产重点行业领域，该事故发生后，引起了上级领导重视和极大关注，郴州市安全生产委员会办公室对此次事故予以挂牌督办，要求县人民政府“抓紧成立事故调查组，迅速对事故展开调查，研究提出防范整改措施和处理意见，举一反三防止类似事故的发生”。
按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2021年5月26日，县人民政府批准成立了“宜章县民达爆竹有限公司"5.15”火灾事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、岩泉镇人民政府等单位为成员单位，事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条的规定委托了“湖南和泰卓达安全科技有限公司”对事故进行技术鉴定
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
㈠事故发生企业概况
本次发生事故的单位为宜章县民达爆竹有限公司，其前身为宜章县民达爆竹厂，开办于2006年6月，原为个人独资企业，2018年6月26日改制设立宜章县民达爆竹有限公司，2020年10月12日在宜章县市场监督管理局换发了营业执照，统一社会信用代码为91431022MA4PNDDP5K。公司住所位于湖南省郴州市宜章县岩泉镇东河村，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本壹佰万元整，法定代表人姚文亮，经营范围：（C）级爆竹类的生产和销售。
宜章县民达爆竹有限公司于2020年3月18日延期办理了烟花爆竹安全生产许可证，许可证编号为（湘•L）YH安许证字〔2020〕022008，许可范围为“爆竹类（C）级”，有效期至2023年3月17日。公司包括两个生产场所，均位于宜章县岩泉镇东河村。公司的主要产品为宜章特红鞭炮，年生产值约为2000万元。企业主要的生产工序包括：原材料粉碎、机械装药、机械结编、包装等工序。本次事故发生在机械装药工序所在的装药机工房内。
㈡事故发生地点相关情况
事故发生在宜章县民达爆竹有限公司二生产区56号机械装药/封口工房，具体位置为装药机工房的进药间与药混合间之间的过渡间内，该过渡间宽度约1米，东面为敞开式，西面与机械传动轴廊道相连通；南面与药混合间相邻，之间有输送皮带的孔洞相通；北面与进药间相邻，之间有药物的输送皮带的孔洞相通。
事故发生时进药间与药混合间之间的过渡间地面既没有流水，也没有存水，爆竹装药机出现故障停机后增湿喷雾器也人为关闭。
㈢事故地点相邻区域情况
56号机械装药/封口工房为钢结构敞开棚式的厂房，棚内的建筑物为单层砖混结构形式（抗爆间为砼结构）。药混合间东面（泄爆方向）为敞开式，泄爆方向的护坡距建筑物外墙约4米，南面、西面、北面为钢筋混凝土墙。药混合间外墙北面为进药间与药混合间之间的过渡间，西面为机械传动轴廊道，南面为装药后的皮带间。
56号机械装药/封口工房东面为山体，南面约20米有55号封口中转，西面分布有62号空筒插引中转和63号粉碎，北面约20米有59号化工原材料库。
㈣事故地点设备布置情况
56号机械装药/封口工房安装的是一台由醴陵市友文花炮机械厂生产的爆竹装药机（型号规格为Ⅰ型），醴陵市友文花炮机械厂生产的爆竹装药机于2011年7月通过了原湖南省安全生产监督管理局组织的专家安全论证。
该设备于2019年6月安装使用至今，主要由上料机、上饼机、药混合机、皮带运输机、封口机等组合而成。事故地点位于进药间与药混合间之间的过渡间，设置有输送皮带，未布置其他生产设备。另外在进药间东面外墙上可见不同材质连接而成的压缩空气管道，未见空气枪喷嘴，应为压缩空气喷枪及连接塑料管。
㈤事故单位安全管理机构设置及“三岗”人员持证情况
宜章县民达爆竹有限公司按规定设立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，并按要求参加了培训并持有安全生产合格证。涉药特种作业人员也按要求参加了培训并取得了特种作业操作证。
㈥当班作业人员劳动保护用品穿着情况
宜章县民达爆竹有限公司为所有从业人员配发了符合要求的防静电工作服，谢传明和周红在早上开工时按要求穿戴了厂里配发的工作服，但工作中擅自脱去了工作服，发生事故时两人均未按相关规定穿着工作服。
二、事故发生经过和事故救援及报告情况
㈠事故发生经过
2021年5月15日凌晨4点30分左右56号机械装药/封口工房按相关规定开始进行空机运转试机，作开工前的准备，当班作业人员共5人。5点多装药工周红发现装药机出现异常，原材料下料斗运转偏快造成下料量过大，按以往的工作经验可能是装药机械的运料皮带出现了跑偏，产生了漏料现象；于是装药工周红关掉装药机电源后向安全副厂长白明军当面进行了汇报，白明军马上通知了驻厂的装药机厂方维修人员谢传明。
约10分钟后驻厂的装药机厂方维修人员谢传明到现场进行了检查，检查后发现是回收皮带变形跑偏发生了漏料，需要更换运料输送皮带。于是谢传明去配件仓库领取新的皮带做机械维修准备，并安排装药工周红清理装药机上的烟火药物，同时要求其他4名作业人员离开现场。
按照安排装药工周红随后开始用压缩空气枪吹扫清理装药机器上的烟火药物。先是清理了装药后的皮带间，然后再清理了药物混合间。6时42分许（监控显示），装药工周红在清理进药间与药混合间之间的过渡间，用压缩空气喷枪平吹下层空饼输送皮带时，引燃了被压缩空气吹扫后漂浮在空中的可燃性药物粉尘，继而引发滞留在上料机输送皮带上的药粉（高氯酸钾、硫磺和铝银粉预混合物）剧烈燃烧。事故导致装药工周红体表80～89%烧伤，56号机械装药/封口工房建筑物和设备轻微受损，周边建筑物无肉眼可见的受损迹象。
㈡事故应急救援情况
事故发生后，周红自行走出了装药机房，感到疼痛不止，自行用冷水冲洗了约两分钟，然后自己拨打了120急救电话。10多分钟后宜章县第二人民医院急救车将其接收入院，予外用湿润烧伤膏外敷、输液等对症治疗（具体不详）。后应宜章县民达爆竹有限公司的要求，宜章县第二人民医院将其转院至郴州市第四人民医院烧伤科治疗，当天上午11时左右入院。经积极治疗后，目前伤者病情逐步好转，已无生命危险。
㈢事故报告情况
2021年5月15日6时42分许事故发生，约7时许宜章县民达爆竹有限公司主要负责人姚文亮接到事故报告，8时30分，姚文亮向属地岩泉镇人民政府报告了事故情况，9时40分岩泉镇人民政府向县应急指挥中心报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
㈠事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成1 人受伤，受伤程度为轻伤。受伤人员情况：受伤者：周红，男，四川省江安县仁和乡保证村大榜上组人，年龄46岁，身份证号：512529***2272，宜章县民达爆竹有限公司装药工，特种作业操作证证号：T512529***2272。
㈡事故造成的直接经济损失情况
本次事故造成的事故直接经济损失主要包括受伤人员的救治和治疗费用35万元、企业设备设施受损损失及其他有关费用12万元，共计：47万元。
四、事故发生的原因和事故性质
㈠事故发生的原因
1、事故的直接原因
一是工作过程中形成了可燃性粉尘环境：因使用压缩空气喷枪吹净药法的过程中使过渡间内充满了大量的可燃性粉尘。装药工周红没有采用湿式清扫的方式违章用压缩空气喷枪吹扫清理机器上的药粉时，将滞留在上料机输送皮带上的烟火药原材料药粉（高氯酸钾、硫磺和铝银粉预混合物）吹向空中漂浮起来，使过渡间空间内形成了大量漂浮的可燃性粉尘。
二是压缩空气喷射过程中产生的静电放电火花引燃了过渡间内的可燃性粉尘：从空压机出来的压缩空气在塑料管道内高速运动时容易产生高压静电，压缩空气经喷枪喷射时易产生静电放电现象形成电火花，达到了引燃可燃性粉尘的能量，另外压缩空气夹带药粉形成的高速气流在高速运动时也能产生静电，粉尘中的硫磺颗粒为电的不良导体，进一步增加静电电荷，当聚积的电荷引发静电放电，产生的电火花引燃了被压缩空气吹扫后漂浮起来的可燃性药物粉尘，继而引发滞留在原材料输送皮带上的烟火药原材料燃烧，引发了此次事故。
2、事故的间接原因
⑴宜章县民达爆竹有限公司安全生产主体责任执行不到位，企业安全培训教育不到位，从业人员安全意识和技能不足，不具备从事高危行业的技能导致装药工周红在清理药粉过程中没有按规定采用湿式清扫的违规行为一直没有及时制止和纠正。装药工周红没有穿着合格的工作服装是加重周红被火焰烧伤程度的重要原因。
⑵宜章县民达爆竹有限公司安全副厂长白明军履职不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现违章作业现象，对装药工周红的危险作业行为未提出相应的安全防范措施，也没有按要求进行现场监护。
⑶装药机维修人员兼装药机安全管理人员谢传明对周红清理机械上的原材料药粉的工作未进行现场安全技术交底，现场安全管理不到位，未及时发现消除安全隐患，未及时制止装药工周红的违章作业行为。
㈡事故性质
经事故调查组调查认为，该起事故的发生是因为作业人员操作不当造成的，在作业人员对残留烟火药物处置过程中因处置方法不正确，引起烟火药物发生剧烈燃烧，并导致操作人员受伤，故认定为生产安全责任事故。
五、对事故单位安全监管的情况
㈠辖区乡镇的监管情况
岩泉镇人民政府自2019年以来，开展安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”行动，加强安全生产监管执法工作，推动落实企业安全生产主体责任。根据岩泉镇党政领导岗位职责分工，由镇党委委员常务副镇长孙肖飞，主管全镇的安全生产工作，由镇党委委员武装部长黄琨皓，协管全镇的安全生产工作。 每月组织安监组安监人员到企业进行安全检查，重要节假日和重点时段不定时由镇党委书记、镇长带队到企业进行安全生产检查。2020年以来到宜章县民达爆竹有限公司进行安全检查6次，24人次，下达整改指令书6份，发现一般安全隐患21条。
2021年5月1日,岩泉镇安监站组织工作人员对宜章县民达爆竹有限公司进行了日常监管检查，检查中发现5处安全隐患，检查人员对其下达了 《现场检查记录》和《责令限期整改指令 》。2021年5月7日安监站组织工作人员对隐患整改情况进行了复查 ，经复查该企业对存在的5处隐患已整改，下达了《整改复查意见书》。
㈡县直部门的监管情况
宜章县应急管理局烟花爆竹安全监督管理股按照2021年监管执法计划和上级工作安排部署，对全县烟花爆竹生产企业开展安全监管工作。
2021年，烟花爆竹安全监督管理股对全县烟花爆竹生产企业下达了《关于做好2021年烟花爆竹生产企业春节放假和节后复产工作的通知》（宜应急发【2021】4号）、《2021年宜章县烟花爆竹安全监管重点工作的通知》（宜应急发【2021】23号）、《宜章县烟花爆竹行业安全生产大检查工作方案》《宜章县烟花爆竹集中整治工作方案》《关于开展烟花爆竹关闭退出企业验收工作的通知》（宜安办字【2021】21号）等文件。
2021年3月19日，烟花爆竹安全监督管理股工作人员按照宜章县民达爆竹有限公司春节后复产验收申请要求，对该企业进行现场验收，并对存在的问题下达了《现场检查记录》与《责令限期整改指令书》。并于2021年3月22日对该企业整改情况其进行了复查，经复查该企业对存在的问题已整改，下达了《整改复查意见书》与《复产通知书》。
2021年4月7日，按照郴州市委市政府安全生产环境保护特别督查组交办件要求，烟花爆竹安全监督管理股工作人员对宜章县民达爆竹有限公司进行检查并对存在的问题下达了《现场检查记录》《责令限期整改指令书》。2021年4月12日，烟花爆竹安全监督管理股工作人员对问题整改情况进行了复查，经复查该企业对存在的问题已整改，下达了《整改复查意见书》。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
㈠事故责任认定
㈡处理建议
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，事故调查组提出以下防范措施：
㈠烟花爆竹生产企业的装药机出现故障时，必须及时清理装药机上的停滞烟火药物及原材料药物，严禁在装药机上还残留药物的情况下带药维修装药机械。
㈡清理出现故障装药机上的停滞药物（包括烟火药和原材料）时，必须采用湿式清扫，严禁任何形式的干扫和高压风吹扫，严防清扫时药物粉尘飞扬遇静电放电导致燃烧和爆炸。
㈢烟火爆竹装药机工作过程中，装药工必须随时察看装药机的运转情况，一旦出现异常，必须立即停机检查，防止药物出现堆积。
㈣烟花爆竹装药机操作人员及其他作业人员作业过程中严禁穿化纤等材质的服装，必须穿长袖的防静电工作服或纯棉工作服。作业人员进入易燃易爆场所前，必须进行人体静电释放操作，否则严禁进入易燃易爆场所。
㈤烟花爆竹装药机运行时，装药的抗爆间内地面的存水高度不应低于20cm，整个作业全过程要让始终水保持流动状态，以便于带走掉落在地面的药物粉尘。
㈥烟花爆竹装药机工房后面的空间应有消除空气静电的措施，空气温度低于60%时必须保持增湿喷雾器与装药机同步运转。
㈦因为高压空气喷枪容易造成药物粉尘飞扬，空气喷射时能产生高压静电，所以高压空气喷枪不得作为清理药物的工具，作为其他用途时喷枪必须有消静电的措施。
㈧烟花爆竹装药机维修和药物清理过程中只能1人作业，严禁2人以上同时进入作业现场。
㈨烟花爆竹装药机出现故障，安排人员清理装药机上的停滞药物时，安全管理人员必须先进行安全交底，并通过监控视频等手段全过程对其进行监护，发现违规清理药物的行为必须立即制止。
㈩烟花爆竹生产企业要严格落实安全生产主体责任，加强从业人员的安全培训和教育，提高从业人员的安全意识和作业技能。要严格执行企业负责人、安全生产管理人员现场带班制度，加强日常巡回检查和隐患排查，及时发现和纠正作业人员的违规违章行为。
2021年5月15日6时42分许，宜章县民达爆竹有限公司因装药机故障，在维修前清理爆竹装药机上料机上的烟火药粉时发生火灾事故，造成当班作业人员1人受伤。
因涉及到安全生产重点行业领域，该事故发生后，引起了上级领导重视和极大关注，郴州市安全生产委员会办公室对此次事故予以挂牌督办，要求县人民政府“抓紧成立事故调查组，迅速对事故展开调查，研究提出防范整改措施和处理意见，举一反三防止类似事故的发生”。
按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2021年5月26日，县人民政府批准成立了“宜章县民达爆竹有限公司"5.15”火灾事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、岩泉镇人民政府等单位为成员单位，事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条的规定委托了“湖南和泰卓达安全科技有限公司”对事故进行技术鉴定
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
㈠事故发生企业概况
本次发生事故的单位为宜章县民达爆竹有限公司，其前身为宜章县民达爆竹厂，开办于2006年6月，原为个人独资企业，2018年6月26日改制设立宜章县民达爆竹有限公司，2020年10月12日在宜章县市场监督管理局换发了营业执照，统一社会信用代码为91431022MA4PNDDP5K。公司住所位于湖南省郴州市宜章县岩泉镇东河村，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本壹佰万元整，法定代表人姚文亮，经营范围：（C）级爆竹类的生产和销售。
宜章县民达爆竹有限公司于2020年3月18日延期办理了烟花爆竹安全生产许可证，许可证编号为（湘•L）YH安许证字〔2020〕022008，许可范围为“爆竹类（C）级”，有效期至2023年3月17日。公司包括两个生产场所，均位于宜章县岩泉镇东河村。公司的主要产品为宜章特红鞭炮，年生产值约为2000万元。企业主要的生产工序包括：原材料粉碎、机械装药、机械结编、包装等工序。本次事故发生在机械装药工序所在的装药机工房内。
㈡事故发生地点相关情况
事故发生在宜章县民达爆竹有限公司二生产区56号机械装药/封口工房，具体位置为装药机工房的进药间与药混合间之间的过渡间内，该过渡间宽度约1米，东面为敞开式，西面与机械传动轴廊道相连通；南面与药混合间相邻，之间有输送皮带的孔洞相通；北面与进药间相邻，之间有药物的输送皮带的孔洞相通。
事故发生时进药间与药混合间之间的过渡间地面既没有流水，也没有存水，爆竹装药机出现故障停机后增湿喷雾器也人为关闭。
㈢事故地点相邻区域情况
56号机械装药/封口工房为钢结构敞开棚式的厂房，棚内的建筑物为单层砖混结构形式（抗爆间为砼结构）。药混合间东面（泄爆方向）为敞开式，泄爆方向的护坡距建筑物外墙约4米，南面、西面、北面为钢筋混凝土墙。药混合间外墙北面为进药间与药混合间之间的过渡间，西面为机械传动轴廊道，南面为装药后的皮带间。
56号机械装药/封口工房东面为山体，南面约20米有55号封口中转，西面分布有62号空筒插引中转和63号粉碎，北面约20米有59号化工原材料库。
㈣事故地点设备布置情况
56号机械装药/封口工房安装的是一台由醴陵市友文花炮机械厂生产的爆竹装药机（型号规格为Ⅰ型），醴陵市友文花炮机械厂生产的爆竹装药机于2011年7月通过了原湖南省安全生产监督管理局组织的专家安全论证。
该设备于2019年6月安装使用至今，主要由上料机、上饼机、药混合机、皮带运输机、封口机等组合而成。事故地点位于进药间与药混合间之间的过渡间，设置有输送皮带，未布置其他生产设备。另外在进药间东面外墙上可见不同材质连接而成的压缩空气管道，未见空气枪喷嘴，应为压缩空气喷枪及连接塑料管。
㈤事故单位安全管理机构设置及“三岗”人员持证情况
宜章县民达爆竹有限公司按规定设立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，并按要求参加了培训并持有安全生产合格证。涉药特种作业人员也按要求参加了培训并取得了特种作业操作证。
㈥当班作业人员劳动保护用品穿着情况
宜章县民达爆竹有限公司为所有从业人员配发了符合要求的防静电工作服，谢传明和周红在早上开工时按要求穿戴了厂里配发的工作服，但工作中擅自脱去了工作服，发生事故时两人均未按相关规定穿着工作服。
二、事故发生经过和事故救援及报告情况
㈠事故发生经过
2021年5月15日凌晨4点30分左右56号机械装药/封口工房按相关规定开始进行空机运转试机，作开工前的准备，当班作业人员共5人。5点多装药工周红发现装药机出现异常，原材料下料斗运转偏快造成下料量过大，按以往的工作经验可能是装药机械的运料皮带出现了跑偏，产生了漏料现象；于是装药工周红关掉装药机电源后向安全副厂长白明军当面进行了汇报，白明军马上通知了驻厂的装药机厂方维修人员谢传明。
约10分钟后驻厂的装药机厂方维修人员谢传明到现场进行了检查，检查后发现是回收皮带变形跑偏发生了漏料，需要更换运料输送皮带。于是谢传明去配件仓库领取新的皮带做机械维修准备，并安排装药工周红清理装药机上的烟火药物，同时要求其他4名作业人员离开现场。
按照安排装药工周红随后开始用压缩空气枪吹扫清理装药机器上的烟火药物。先是清理了装药后的皮带间，然后再清理了药物混合间。6时42分许（监控显示），装药工周红在清理进药间与药混合间之间的过渡间，用压缩空气喷枪平吹下层空饼输送皮带时，引燃了被压缩空气吹扫后漂浮在空中的可燃性药物粉尘，继而引发滞留在上料机输送皮带上的药粉（高氯酸钾、硫磺和铝银粉预混合物）剧烈燃烧。事故导致装药工周红体表80～89%烧伤，56号机械装药/封口工房建筑物和设备轻微受损，周边建筑物无肉眼可见的受损迹象。
㈡事故应急救援情况
事故发生后，周红自行走出了装药机房，感到疼痛不止，自行用冷水冲洗了约两分钟，然后自己拨打了120急救电话。10多分钟后宜章县第二人民医院急救车将其接收入院，予外用湿润烧伤膏外敷、输液等对症治疗（具体不详）。后应宜章县民达爆竹有限公司的要求，宜章县第二人民医院将其转院至郴州市第四人民医院烧伤科治疗，当天上午11时左右入院。经积极治疗后，目前伤者病情逐步好转，已无生命危险。
㈢事故报告情况
2021年5月15日6时42分许事故发生，约7时许宜章县民达爆竹有限公司主要负责人姚文亮接到事故报告，8时30分，姚文亮向属地岩泉镇人民政府报告了事故情况，9时40分岩泉镇人民政府向县应急指挥中心报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
㈠事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成1 人受伤，受伤程度为轻伤。受伤人员情况：受伤者：周红，男，四川省江安县仁和乡保证村大榜上组人，年龄46岁，身份证号：512529***2272，宜章县民达爆竹有限公司装药工，特种作业操作证证号：T512529***2272。
㈡事故造成的直接经济损失情况
本次事故造成的事故直接经济损失主要包括受伤人员的救治和治疗费用35万元、企业设备设施受损损失及其他有关费用12万元，共计：47万元。
四、事故发生的原因和事故性质
㈠事故发生的原因
1、事故的直接原因
一是工作过程中形成了可燃性粉尘环境：因使用压缩空气喷枪吹净药法的过程中使过渡间内充满了大量的可燃性粉尘。装药工周红没有采用湿式清扫的方式违章用压缩空气喷枪吹扫清理机器上的药粉时，将滞留在上料机输送皮带上的烟火药原材料药粉（高氯酸钾、硫磺和铝银粉预混合物）吹向空中漂浮起来，使过渡间空间内形成了大量漂浮的可燃性粉尘。
二是压缩空气喷射过程中产生的静电放电火花引燃了过渡间内的可燃性粉尘：从空压机出来的压缩空气在塑料管道内高速运动时容易产生高压静电，压缩空气经喷枪喷射时易产生静电放电现象形成电火花，达到了引燃可燃性粉尘的能量，另外压缩空气夹带药粉形成的高速气流在高速运动时也能产生静电，粉尘中的硫磺颗粒为电的不良导体，进一步增加静电电荷，当聚积的电荷引发静电放电，产生的电火花引燃了被压缩空气吹扫后漂浮起来的可燃性药物粉尘，继而引发滞留在原材料输送皮带上的烟火药原材料燃烧，引发了此次事故。
2、事故的间接原因
⑴宜章县民达爆竹有限公司安全生产主体责任执行不到位，企业安全培训教育不到位，从业人员安全意识和技能不足，不具备从事高危行业的技能导致装药工周红在清理药粉过程中没有按规定采用湿式清扫的违规行为一直没有及时制止和纠正。装药工周红没有穿着合格的工作服装是加重周红被火焰烧伤程度的重要原因。
⑵宜章县民达爆竹有限公司安全副厂长白明军履职不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现违章作业现象，对装药工周红的危险作业行为未提出相应的安全防范措施，也没有按要求进行现场监护。
⑶装药机维修人员兼装药机安全管理人员谢传明对周红清理机械上的原材料药粉的工作未进行现场安全技术交底，现场安全管理不到位，未及时发现消除安全隐患，未及时制止装药工周红的违章作业行为。
㈡事故性质
经事故调查组调查认为，该起事故的发生是因为作业人员操作不当造成的，在作业人员对残留烟火药物处置过程中因处置方法不正确，引起烟火药物发生剧烈燃烧，并导致操作人员受伤，故认定为生产安全责任事故。
五、对事故单位安全监管的情况
㈠辖区乡镇的监管情况
岩泉镇人民政府自2019年以来，开展安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”行动，加强安全生产监管执法工作，推动落实企业安全生产主体责任。根据岩泉镇党政领导岗位职责分工，由镇党委委员常务副镇长孙肖飞，主管全镇的安全生产工作，由镇党委委员武装部长黄琨皓，协管全镇的安全生产工作。 每月组织安监组安监人员到企业进行安全检查，重要节假日和重点时段不定时由镇党委书记、镇长带队到企业进行安全生产检查。2020年以来到宜章县民达爆竹有限公司进行安全检查6次，24人次，下达整改指令书6份，发现一般安全隐患21条。
2021年5月1日,岩泉镇安监站组织工作人员对宜章县民达爆竹有限公司进行了日常监管检查，检查中发现5处安全隐患，检查人员对其下达了 《现场检查记录》和《责令限期整改指令 》。2021年5月7日安监站组织工作人员对隐患整改情况进行了复查 ，经复查该企业对存在的5处隐患已整改，下达了《整改复查意见书》。
㈡县直部门的监管情况
宜章县应急管理局烟花爆竹安全监督管理股按照2021年监管执法计划和上级工作安排部署，对全县烟花爆竹生产企业开展安全监管工作。
2021年，烟花爆竹安全监督管理股对全县烟花爆竹生产企业下达了《关于做好2021年烟花爆竹生产企业春节放假和节后复产工作的通知》（宜应急发【2021】4号）、《2021年宜章县烟花爆竹安全监管重点工作的通知》（宜应急发【2021】23号）、《宜章县烟花爆竹行业安全生产大检查工作方案》《宜章县烟花爆竹集中整治工作方案》《关于开展烟花爆竹关闭退出企业验收工作的通知》（宜安办字【2021】21号）等文件。
2021年3月19日，烟花爆竹安全监督管理股工作人员按照宜章县民达爆竹有限公司春节后复产验收申请要求，对该企业进行现场验收，并对存在的问题下达了《现场检查记录》与《责令限期整改指令书》。并于2021年3月22日对该企业整改情况其进行了复查，经复查该企业对存在的问题已整改，下达了《整改复查意见书》与《复产通知书》。
2021年4月7日，按照郴州市委市政府安全生产环境保护特别督查组交办件要求，烟花爆竹安全监督管理股工作人员对宜章县民达爆竹有限公司进行检查并对存在的问题下达了《现场检查记录》《责令限期整改指令书》。2021年4月12日，烟花爆竹安全监督管理股工作人员对问题整改情况进行了复查，经复查该企业对存在的问题已整改，下达了《整改复查意见书》。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
㈠事故责任认定
㈡处理建议
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，事故调查组提出以下防范措施：
㈠烟花爆竹生产企业的装药机出现故障时，必须及时清理装药机上的停滞烟火药物及原材料药物，严禁在装药机上还残留药物的情况下带药维修装药机械。
㈡清理出现故障装药机上的停滞药物（包括烟火药和原材料）时，必须采用湿式清扫，严禁任何形式的干扫和高压风吹扫，严防清扫时药物粉尘飞扬遇静电放电导致燃烧和爆炸。
㈢烟火爆竹装药机工作过程中，装药工必须随时察看装药机的运转情况，一旦出现异常，必须立即停机检查，防止药物出现堆积。
㈣烟花爆竹装药机操作人员及其他作业人员作业过程中严禁穿化纤等材质的服装，必须穿长袖的防静电工作服或纯棉工作服。作业人员进入易燃易爆场所前，必须进行人体静电释放操作，否则严禁进入易燃易爆场所。
㈤烟花爆竹装药机运行时，装药的抗爆间内地面的存水高度不应低于20cm，整个作业全过程要让始终水保持流动状态，以便于带走掉落在地面的药物粉尘。
㈥烟花爆竹装药机工房后面的空间应有消除空气静电的措施，空气温度低于60%时必须保持增湿喷雾器与装药机同步运转。
㈦因为高压空气喷枪容易造成药物粉尘飞扬，空气喷射时能产生高压静电，所以高压空气喷枪不得作为清理药物的工具，作为其他用途时喷枪必须有消静电的措施。
㈧烟花爆竹装药机维修和药物清理过程中只能1人作业，严禁2人以上同时进入作业现场。
㈨烟花爆竹装药机出现故障，安排人员清理装药机上的停滞药物时，安全管理人员必须先进行安全交底，并通过监控视频等手段全过程对其进行监护，发现违规清理药物的行为必须立即制止。
㈩烟花爆竹生产企业要严格落实安全生产主体责任，加强从业人员的安全培训和教育，提高从业人员的安全意识和作业技能。要严格执行企业负责人、安全生产管理人员现场带班制度，加强日常巡回检查和隐患排查，及时发现和纠正作业人员的违规违章行为。