新钢种冶炼危险未预知，钢水泄露引起火_4·7_火灾_调查报告
title: 2021_新钢种冶炼危险未预知，钢水泄露引起火_4·7_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2005年4月7日7时05分，宝山钢铁股份有限公司炼钢厂转炉一分厂2#RH真空精练装置按计划对T91钢种（钢水温度：1680℃）进行处理，当钢包被顶升到位并下降至加合金位置时，2#RH精炼处理工陈´´发现操作室内监控显示屏上显示现场有火光，立即到现场确认，发现钢包穿漏。陈迅速返回操作室告知当班组长周´，并按《精炼处理中钢包穿漏事故应急预案》，操作液压顶升装置让钢包下降，欲将钢包台车开出，但发现液压顶升装置不动作。同时周´向当班作业长陆´´汇报事故情况。陈´´马上冲向1楼准备实施手动放油紧急作业，刚跑至扶梯口就被气浪冲至10.8米平台。此时，正碰上赶来的当班作业长陆´´和夜班2#RH组长史´´，但由于火势迅猛，此时已经无法进入2#RH平台。陆´´立即联系炉前作业长通知有关人员，史´´迅速赶至2#扒渣机附近查看，发现并救出了自救逃生已烧伤的当班组长周´。后经现场察看发现：32#钢包包壁与下渣线处发生钢水泄漏，冲出的钢水很快熔化了钢包台车上的托架，由于钢包处于顶升状态，在静压的作用下，钢水大量涌出，冲刷在附近液压站的墙面上，熔化了墙面上的钢结构立柱，钢水进入液压室，再熔化高压液压管道（当时工作压力为200kg/cm2），造成高压液压油成雾状喷出，瞬间引起火灾，大火烧穿了液压站钢板屋顶并迅速蔓延。事故造成2#RH部分液压和电气系统烧损，现场作业人员常´´在操作室内窒息身亡，周´严重烧伤（经长海医院全力抢救无效，于4月23日11时20分死亡）。
事故原因：
（一）直接原因
一炼钢32号钢包在2号RH真空精练装置处，钢包内钢水泄漏，熔化液压站墙体靠钢包一侧的厂房钢柱，钢水进入液压站引起液压油燃烧，造成火灾。
（二）间接原因
（1）T91冶炼时要求温度高、处理时间长，造成钢包耐材过度熔损。
（2）该钢包承担的T91冶炼过于集中。
2、液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求。
3、钢包的监护与管理不到位。
（三）主要原因：技术和设计有缺陷
炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。
事故责任分析：
炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应；液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求；钢包的监护与管理不到位是造成这起事故的原因。
（一）公司副总经理、总经理助理对事故负有领导责任的。
（二）炼钢厂厂长陆´´、炼钢厂铸钢分厂厂长陈´´、区域工程师赵´、生产技术室主任工程师牟´´对事故负有管理责任。
（三）铸钢分厂当班作业长黄´´对事故负有直接责任。
预防措施：