昌邑市德凤食品有限公司5·6一般火灾事故调查报告
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昌邑市德凤食品有限公司“5·6”一般火灾事故调查报告
2021 年 5 月 6 日 16 时 50 分许，山东力源钢结构有限公司在昌邑市德凤食品有限公司年加工 600 吨蔬菜扩建项目在建恒温库内进行钢平台电焊作业时，发生一起火灾事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 310.7 万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，分别作出批示，要求抓紧做好事故善后工作，迅速查明事故原因，依法依规依纪严肃处理，要发挥事故警示作用，举一反三，进一步从严从细抓好安全隐患排查整改，确保不贰过。5 月 7 日，市安委会办公室对事故情况进行了通报。5 月 9 日，召开了全市安全生产工作现场会议，进行现场警示教育，安排部署近期安全生产工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，市政府立即成立了由市应急局牵头的昌邑市德凤食品有限公司“5·6”一般火灾事故调查组，市纪委监委、市总工会、市公安局、市工信局、市消防救援支队、昌邑市政府等单位派员组成。事故调查组聘请工贸、消防等方面的专家组成专家组，参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、检验测试、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、
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原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故发生单位基本情况
昌邑市德凤食品有限公司（以下简称德凤食品公司）成立于 2005 年 3 月 15 日，住所位于昌邑市双台工业园，法定代表人朱高新，实际控制人朱德元（系朱高新之父），注册资本 50万元，统一社会信用代码 91370786L078730777，经营范围为肉禽屠宰、加工、销售；加工、销售：肉制品、调理品、蔬菜、水产品、面食、速冻调理肉制品；货物与技术进出口。
（二）事故责任单位基本情况
山东力源钢结构有限公司（以下简称力源钢结构公司）成立于 2011 年 8 月 30 日，住所位于昌邑市卜庄镇大闫村，法定代表人阎东，注册资本 1200 万元，统一社会信用代码 913707865819259915，经营范围为加工销售复合板、彩钢板、岩棉板、C 型钢、H 型钢、工程配件、泡沫板；钢结构安装。该公司未取得钢结构工程专业承包资质，无建筑业企业资质证书。
（三）事故项目情况
2020 年 4 月，德凤食品公司在其北厂区拆除了原加工车间，原址新建年加工 600 吨蔬菜扩建项目，项目包括新建加工车间、恒温库、办公楼。该项目在未取得规划手续、未委托有资质的设计单位进行工程设计、未办理施工许可的情况下，擅自开工建设，其中加工车间与办公楼于 2020 年 12 月建成。
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该项目的车间屋顶及恒温库钢结构工程由力源钢结构公司承揽，于 2020 年 6 月开工建设，期间 2020 年 11 月朱德元安排人员穿插进行了保温工程施工。2021 年 4 月，力源钢结构公司以 4 万元的价格，将恒温库钢结构工程中二层平台焊接施工清工转包给张正亮，张正亮安排李文涛通过网络发布信息等方式，陆续招聘了郭某龙、于某龙、陈龙涛、张建国、王双双、梁露露、刘丽春等 7 人，在恒温库二层钢结构平台进行焊接施工，经查该 7 人均未取得特种作业操作证。5 月 4 日，朱德元安排工人将其购买的保温挤塑板（材质为挤塑聚苯乙烯保温板，经鉴定燃烧性能未达到 B1 级，不符合冷库、低温环境生产场所绝热层燃烧性能不应低于 B1 级的标准）运进恒温库，放置在恒温库一层靠近北墙位置。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
2021 年 5 月 6 日上午，张建国、陈龙涛、于某龙、郭某龙、王双双、刘丽春、梁露露等 7 人对德凤食品公司恒温库二层钢结构平台进行焊接作业，其中张建国、刘丽春、梁露露在恒温库一层对二层平台底部进行焊接作业，陈龙涛、于某龙、郭某龙、王双双在恒温库二层平台上进行焊接作业。梁露露在一层进行电焊作业时，产生的焊渣引燃了脚手架下垫放的保温挤塑板，被刘丽春及时扑灭。
当日下午，梁露露因在上午的施工过程眼睛被电焊击伤，请假休息，其余 6 人继续对二层钢结构平台进行焊接作业。16时 50 分许，王双双在恒温库二层北侧焊接钢板时，电焊作业产
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生的焊渣从钢板缝隙掉落至恒温库一层，引燃了下方堆放的保温挤塑板。在一层作业的张建国首先发现保温挤塑板起火，然后大声呼救并端起旁边的一桶水进行灭火，但未能将火扑灭，同在一层施工的刘丽春使用灭火器灭火也未成功。因车间多次起火，现场灭火器被使用殆尽，张建国跑到旁边车间找到一具干粉灭火器返回灭火，因现场火势扩大未能进入现场扑救。
在二层平台作业的陈龙涛、王双双、郭某龙和于某龙听见一层有人喊起火后，试图通过恒温库二层通向一层的临时升降机逃生，其中陈龙涛、王双双首先通过升降机逃生。随着火势扩大，郭某龙和于某龙被困。
（二）应急处置情况
潍坊市、昌邑市两级政府接到事故报告后，迅速启动应急处置机制。潍坊市委常委、副市长、市委秘书长李兰祥带领应急、消防部门主要负责同志和昌邑市委市政府主要领导第一时间赶赴现场，组织调动应急、公安、工信、卫健、消防等有关部门和单位进行应急处置，扑灭明火后将郭某龙和于某龙救出并送往昌邑市人民医院进行抢救，两人经抢救无效死亡。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
经调查认定，此次事故共造成2人死亡，直接经济损失310.7万元。
死者于某龙，男，28 岁，安徽省临泉县田桥乡大谢庄村人。
死者郭某龙，男，24 岁，山东省德州市平原县王凤楼镇华庄村人。
三、事故发生原因和性质
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（一）直接原因
力源钢结构公司施工人员王双双无证上岗作业，在二层钢平台北侧进行电焊作业时，焊渣落到下方保温挤塑板上，引燃达不到阻燃标准的保温挤塑板引发火灾，是造成本次事故的直接原因。加之恒温库内二层施工平台未按规定①设置有效的疏散通道，造成事故后果扩大。
（二）间接原因
1．德凤食品公司未落实安全生产主体责任。
（1）违法进行项目建设。德凤食品公司年加工 600 吨蔬菜扩建项目在未取得规划手续、未委托有资质的设计单位进行工程设计、未办理施工许可的情况下，擅自开工建设。将项目中恒温库钢结构工程肢解发包给不具备钢结构工程专业承包资质的力源钢结构公司。
（2）现场安全管理混乱。德凤食品公司安排施工顺序不合理，焊接作业与保温作业交叉进行，将不符合阻燃标准的保温挤塑板送至施工现场，导致焊接施工中引燃一层堆放的保温挤塑板，造成火灾事故发生。
（3）安全生产管理缺失。德凤食品公司未配备安全管理人员，企业安全管理流于形式，未与施工单位力源钢结构公司签订施工合同及安全管理协议，未对外来施工人员进行必要的安全培训和教育。
①二层钢平台西侧通道处于关闭状态，人员疏散仅靠南侧的一部电梯疏散，不符合《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）第 4.3.2 条：“临时疏散通道为坡道，且坡度大于 25°时，应修建楼梯或台阶踏步或设置防滑条”
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2．力源钢结构公司未落实安全生产主体责任。
（1）违法从事建筑施工活动。力源钢结构公司未取得钢结构工程专业承包资质，无建筑业企业资质证书，违规承揽德凤食品公司恒温库钢结构工程进行施工，且将二层平台焊接施工非法转包。
（2）现场施工安全管理混乱。力源钢结构公司组织人员在德凤食品公司新建恒温库内进行钢结构平台焊接作业过程中，未按规定②对作业环境进行风险分析，并采取防范风险的措施；未对电焊作业点下方放置的保温挤塑板采取可靠的安全措施③，未对施工人员进行必要的安全培训和教育。
3．有关部门未依法履行部门监管职责。
（1）昌邑市住房和城乡建设局未按照《昌邑市人民政府办公室关于进一步加强城乡规划管理工作的通知》（昌政办发
〔2013〕8 号）的规定督促检查指导建筑业发展服务中心履行职责不到位，对建筑施工领域打击安全生产非法行为不力。
②《中华人民共和国建筑法》第三十九条：“建筑施工企业应当在施工现场采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施。”
《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）第 5.1.1 条：建筑施工安全技术分析应包括建筑施工危险源辩识、建筑施工安全风险评估和建筑施工安全技术方案分析，并应符合下列规定：1、危险源辩识应覆盖与建筑施工相关的所有场所、环境、材料、设备、设施、方法、施工过程中的危险源；
第 5.1.3 条:建筑施工的安全技术分析应在危险源和风险评估的基础上，对风险发生的概率及损失程度进行全面分析、评估发生风险的可能性及危害程度，与相关专业的安全指标相比较，以风险的程度，并应采取相应的安全技术措施。
③《建设工程施工现场消防安全技术规范》第 6.3.1 条：“施工现场用火应符合下列规定：3、焊接、切割、烘烤或加热等动火作业前，应对作业现场的可燃物进行清理；作业现场及其附近无法移走的可燃物应采用不燃材料对其覆盖或隔离。”
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（2）昌邑市综合行政执法局未按照《昌邑市人民政府办公室关于进一步加强城乡规划管理工作的通知》（昌政办发〔2013〕8 号）的规定强化监督检查，疏于管理，对德凤食品公司规划违法行为查处不力。
4．属地党委政府未依法履行属地监管职责。
昌邑市都昌街道党工委、办事处未认真履行街道安全生产、规划建设职责，落实属地管理责任不力，未发现德凤食品公司存在的违法违规问题，对建筑施工领域打击安全生产非法行为不力。
（三）事故性质
经调查认定，德凤食品公司“5·6”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（4 人）
- 王双双，德凤食品公司恒温库建设工程电焊工，未取得特种作业操作证无证上岗，2021 年 5 月 6 日 16 时 50 分，在恒温库二层平台北侧焊接作业中引燃一层平台北侧堆积的保温挤塑板，引燃一层平台保温挤塑板后扑救不及，导致火灾事故发生，对事故发生负有直接责任。2021 年 5 月 8 日，昌邑市公安局已对其进行了刑事拘留。涉嫌失火罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 张正亮，德凤食品公司恒温库建设工程焊接作业负责人，招聘的王双双等 7 人未取得特种作业操作证、未对其进行安全培训教育就安排其上岗作业，未确认施工现场安全的情况下组
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织施工，现场管理混乱，施工中引燃一层堆放的保温挤塑板，造成火灾事故发生，对事故发生负有主要责任。2021 年 5 月 8日，昌邑市公安局已对其进行了刑事拘留。涉嫌组织他人违章冒险作业罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 李文涛，德凤食品公司恒温库建设工程焊接作业现场负责人，协助招聘的王双双等人未取得特种作业操作证、未对其进行安全培训教育就安排其上岗作业，未进行现场监护，施工中引燃一层堆放的保温挤塑板，造成火灾事故发生，对事故发生负有主要责任。2021 年 5 月 8 日，昌邑市公安局已对其进行了刑事拘留。涉嫌组织他人违章冒险作业罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
- 朱德元，德凤食品公司实际控制人，在未取得规划手续、未委托有资质的设计单位进行工程设计、未办理施工许可的情况下擅自开工建设恒温库，企业安全管理流于形式，未对外来作业人员进行安全教育和培训，安排施工顺序不合理，焊接作业与保温作业交叉进行，导致焊接施工中引燃一层堆放的保温挤塑板，造成火灾事故发生，对事故发生负有主要责任。2021年 5 月 8 日，昌邑市公安局已对其进行了刑事拘留。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪政务处分的人员（ 8 人）
- 马三伟，中共党员，昌邑市都昌街道办事处安环办副主任。工作失职，未按规定履行监督检查职责，未发现德凤食品公司存在的违法违规问题，对事故的发生负有直接责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予马三伟政
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务记过处分。
- 朱东国，中共党员，昌邑市人大常委会都昌街道工作办公室主任，分管安全生产工作。疏于管理，未按规定督促检查指导街道安环办履行职责，对安全生产监督检查不力的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给予朱东国诫勉谈话处理。
- 刘宝英，中共党员，昌邑市都昌街道办事处副主任，分管自然资源和城市规划、建设等工作。疏于管理，未按规定督促检查指导街道规划、建设部门履行职责，对建筑施工领域打击安全生产非法行为不力的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予刘宝英政务警告处分。
- 刘凯，中共党员，昌邑市都昌街道党工委副书记、办事处主任，主持街道办事处全面工作。疏于管理，对街道安全生产、规划建设部门存在的监督检查不力的问题失察，落实属地管理责任不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予刘凯政务警告处分。
- 王志峰，中共党员，昌邑市都昌街道党工委书记，主持街道全面工作。疏于管理，对街道安全生产、规划建设部门存在的监督检查不力的问题失察，落实属地管理责任不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给王志峰诫勉谈话处理。
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- 刘宁国，中共党员，昌邑市住房和城乡建设局党组成员、市建筑业发展服务中心副主任（主持工作）。疏于管理，未按规定督促检查指导建筑业发展服务中心履行职责，对建筑施工领域打击安全生产非法行为不力的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予刘宁国政务警告处分。
- 王东仟，中共党员，昌邑市综合行政执法局副局长，疏于管理，对德凤食品公司规划违法行为查处不力的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第十四条规定，建议给予王东仟诫勉谈话处理。
- 郇金刚，中共党员，昌邑市人民政府副市长，分管住房和城乡建设、自然资源和规划、综合行政执法等方面的工作。
督促分管部门履行工作职责不力，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于其错误情节轻微，建议潍坊市纪委给予批评教育处理。
（三）行政处罚建议
- 德凤食品公司，未落实安全生产主体责任，违法进行项目建设，现场安全管理混乱，安全生产管理缺失，安全生产条件不完善，造成火灾事故发生，对事故的发生负有主要责任。
依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议市应急局对德凤食品公司处以罚款。
- 朱德元，德凤食品公司实际控制人，在未取得规划手续、未委托有资质的设计单位进行工程设计、未办理施工许可的情况下擅自开工建设恒温库，现场管理混乱，安全管理缺失，安
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排施工顺序不合理，焊接作业与保温作业交叉进行，导致焊接施工中引燃一层堆放的保温挤塑板，造成火灾事故发生，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对朱德元处上一年年收入百分之三十的罚款。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
- 力源钢结构公司，违法从事建筑施工活动，现场施工安全管理混乱，安全生产条件不完善，造成火灾事故发生，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议市应急局对力源钢结构公司处以罚款。
- 阎东，力源钢结构公司总经理、法定代表人，违法从事建筑施工活动，现场施工安全管理混乱，造成火灾事故发生，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对阎东处上一年年收入百分之三十的罚款。五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（四）问责建议
- 责成昌邑市住房和城乡建设局、昌邑市综合行政执法局、昌邑市都昌街道党工委、办事处向昌邑市委、市政府作出深刻检查。
- 责成昌邑市委、市政府向潍坊市委、市政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，严格落实各项安全生产责任措施，有效防范类似事故重复发生，
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提出如下措施建议：
（一）全力抓好重点领域安全监管。要聚焦重点行业、重点领域，坚持问题导向，强化措施、精准发力。要开展冷藏行业专项整治，由相关职能部门牵头，各镇街区要对辖区内涉及冷藏行业的企业进行逐一排查、全面摸底、建立台账，确保按时保质完成整改落实。特别是对涉及冷藏行业新申报的建设项目是否采用不合格保温材料进行审查，寻找夹芯板替代材料，从源头上减少火灾安全隐患。要督促企业新建工程必须由监理单位进行现场监理, 坚决杜绝非法外包、无资质承揽、违规施工、违章作业等问题。同时，对危化品、非煤矿山、道路交通、消防、特种设备、森林 防火、成品油等重点领域，结合安全生产大排查大整治行动，全 面做好各项工作，坚决遏制事故发生。
（二）从严从快抓好隐患排查整改。树牢“隐患就是事故”的理念，着力强化源头治理，关口前移、预防为主，抓早抓小、防患于未然。深入开展安全生产大排查大整治行动，逐行业、逐企业（单位、场所）、逐环节、逐部位开展拉网式、地毯式排查，真正查深查细查全，健全完善市、行业系统、镇三级生产经营单位清单，企业风险隐患自查清单，企业重大风险点和重大隐患清单“五张清单”，真正落实知道安全重点、难点是什么，知道危险 源和隐患有哪些，知道工作着力点和应急力量在哪里“六知”要求，确保底数清、数字准、情况明，有效管控重大风险点和重大隐患，牢牢把握工作主动权。对发现的问题隐患，逐一登记造册、建好台账，本着“整改要坚决、隐患要根除、安全要确保”的原则，实行清单式管理、销号式落实，
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逐条逐项真改快改，确保所有安全隐患清仓见底、整改到位。
更加注重调动全社会参与，切实用好企业职工的力量、社会群众的力量、行业专家的力量、新闻媒体的力量，尤其是发挥好网格员的作用，广泛收集隐患问题线索，齐抓共管、凝聚合力，确保风险隐患早发现、早排除。
（三）全面提升本质安全水平。着力在“治本”上下功夫，加快推进产业升级和技术改造，加大落后产能淘汰力度，推动设 备更新和信息化技术手段应用，推进“机械化换人”“自动化减人”。把做实做细员工安全生产培训作为重中之重，督促生产经营单位 采取多种形式，对企业职工特别是相关现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员开展安全操作规程、仪器设备正确使用、作业场所风险辨识、应急处置救援措施等方面的安全教育培训，让每名人员明确安全职责、掌握操作规范，切实增强从业人员安全意识，进一步提升事故应急处置和应急生存本领。
（四）进一步压紧压实工作责任。压实拧紧安全生产责任链条，统筹各方力量，时刻保持齐抓共管、综合治理的强大工作合力。进一步压实属地管理责任，严格履行“促一方发展、保一方平安”职责，深入一线，靠前指挥，将责任落实到部门、落实到人头，一级抓一级，层层抓落实，掌握主动权、下好先手棋。进一步压实部门监管责任，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，持续加大监管力度，严厉查处各类安全生产违法违规行为。进一步压实企业主体责任，严格督促企业主要负责人每周一带领生产、工艺、
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设备、安全等方面人员开展安全风险和事故隐患排查整治，建立健全全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的隐患自查自改闭环管理机制，将安全生产各项责任和措施落实到每一道工序、每一个环节、每一个岗位、每一名工人，确保安全生产不出问题。