利用事故资源 避免重复事故

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updated: 2026-08-04

利用事故资源 避免重复事故

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安全事故管理

事故调查的几个方面

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第l2卷(2010年第9期) 电力安全技术 A nqua安nzh全on众gta谈n 利用事故资源，避免重复事故 李闯 (辽宁清河发电有限责任公司， 辽宁铁岭 l 12003) 事故发生后，作为描述事故过程、分析事故原 因、提出整改要求的通报和事故汇编等文件，就成 为一种信息资源。充分利用事故资源，从中吸取教 训，避免再发生类似事故，就是利用事故资源的目 的。电力行业安全生产的发展过程，就是不断地与 事故做斗争，不断地利用事故资源，不断地吸取事 故教训的过程。原国家电力公司2000年制定的 防 止电力生产重大事故二十五项重点要求 ，就是通过 总结分析发供电企业发生的重大事故特征提炼而成 的。该要求至今仍具有较强的指导作用，可以说是 利用事故资源的一个成功典范。 利用事故资源，避免重复事故，应做好以下几 项工作。 1 广泛收集各类事故信息，建立事故资源库 广泛收集国内外各行业发生的各类事故，尤其 是电力行业、同类企业所发生的事故信息，建立事 故资源库，然后按事故原因归类，以便进行评价、分 析和采取措施。分类方法有2种： 一是根据GB644 1 86 企业职工伤亡事故分 类 分类。这一分类方法按职工受伤的原因将事故 分为20类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器 工具伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7) 烧烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；(11)冒 顶、片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)瓦斯爆炸； (15)火药爆炸；(16)锻炉爆炸；(17)容器爆炸；(18) 其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害。 二是按事故原因的管理因素分类。这一分类方 法是为了从管理方面找出事故原因，一般分为1 0 类：(1)设备、工具、附件有缺陷；(2)防护、保险、 信号等装备缺乏或有缺陷；(3)个人防护用品缺乏 或有缺陷；(4)光线不足或地点及通风情况不良； (5)没有操作规程、制度，或有而不健全；(6)劳动 组织不合理；(7)对现场工作缺乏指导或指导有错 误；(8)设计有缺陷；(9)不懂操作技术；(10)违 反操作规程或劳动纪律。其中，(1)～(4)又归为物质 原因，(5)～(9)归为管理原因，(1o)归为人为原因。 在建立资料库时，可根据实际情况和管理方便 合理选择采用建立资源库方法。但是无论采取哪一 种方法，都应以有利于从中找出事故最主要原因为 宜。 2 对事故进行筛选、评价、分析，确定主要原因 筛选，就是从收集来的事故信息中剔除与企业 毫无关系、不可能发生的事故，如发电企业不可能 发生煤矿冒顶、透水等事故。评价，就是对筛选后 的事故，评价其在本企业发生的可能性及发生的概 率，并通过评价将事故发生的风险划分出等级，以 便采取相应的控制措施。评价等级可分为灾难、严 重、轻度、轻微或频发、可能、有时、极少、不可 能。评价过程必须广泛发动最有发言权的生产一线 员工和专业人员参与，这也是他们接受安全教育的 过程。分析，就是对直接得到的事故原因进行分析， 确认其是否是主要原因，并找出可能在本企业发生 的其他原因。分析事故的主要原因十分关键，如果 原因找不准，措施再严密也无济于事。目前，主要 有3种分析事故原因的方法。 (1)4M1E分析法。这是借鉴质量品质分析法， 从人员(Man)、机器(Machine)、物料(Materia1)、方 法(Method)和环境(Environment)5要素人手，分析 问题的原因，找出其中最主要的原因，也称“人机 料法环”分析法。任何事故都不外乎这5种起因。这 种分析方法比较全面、具体。 (2)不合格品分析法。生产中出现的不合格品 分析法非常适用于事故原因的分析。该方法主要从 以下几个方面来分析事故原因：① 关于对作业规 程、措施和作业人员职责及作业人员接受谁的指挥、 与谁联系等内容，管理者是否交代正确、清楚?② 管理者是否准备好了作业条件和资源?③ 作业者是 否有作业能力，如是否经过培训、考试和实际考核? ④ 作业者是否安心工作?一般来讲，作业者可控的 事故因素占18％ ～20％ ，管理者可控的事故因素占 一9一 ． 安全众谈 nquanzhongtan 电力安全技术 第12卷(2010年第9期) 79．6％ ～80％。这个结果符合企业管理的“二八” 定律。这种分析方法侧重于从管理和人员人手找出 事故的主要原因，对设备较好的企业尤为适合。 (3)日本丰田公司分析事故方法——5个为什么 分析法。凡发生事故都要问5个为什么?例如：一 台设备不能运行了，问①为什么机器停了?因为超 负荷，保险丝断了；②为什么超负荷了?因为润滑油 不够；③为什么润滑油不够?因为油泵吸不上来； ④为什么吸不上来?因为油泵轴承磨松了；⑤为什 么磨松了?因为未装过滤器，混进了杂质。通过这 5个为什么，就找到了原因，装上过滤器就可杜绝此 类事故的发生。这种分析方法适合简单事故的分析。 3 对控制措施评价再评价，使其真正有效 根据评价、分析结果制定防止事故再发生的控 制措施，控制措施要与风险等级一一对应。制定控 制措施对企业来说并不难，难的是如何确保措施真 正有效。为此，要对措施进行评价再评价。 一是评价措施的有效性和可行性。内容包括5 个方面：(1)措施是否能有效避免事故，措施实施者 责任是否明确；(2)措施是否还存在漏洞；(3)措施 是否具体、量化、具有可操作性；(4)措施是否是最 经济、简单的方案；(5)措施是否与现有的技术、设 备、人员、管理相适应。以往制定的措施多带有务 虚内容，比如大力加强员工遵章守纪教育、加强值 班巡视检查、加强员工责任心教育等，这些控制措 施不具有可操作性，没有实际意义。 二是评价措施可能带来的新风险。任何一项措 施都有可能带来新的不安全风险，因此，要对控制 措施所带来的风险进行评价。在传统的安全管理中 并没有对此给予足够的关注。 三是对重要控制措施进行模拟或演练后再进行 评价。这是非常重要的。一定要对能进行模拟或演 练的重要措施进行模拟和演练， 以便发现措施中存 在的不足及新的风险。 四是建立定期评价机制。由于人员、技术、设 备、管理的变化和改进，原有的控制措施已不能发 挥作用，一些安全风险已经消除，风险的级别也发 生了变化，所以需要通过定期评价对风险以及风险 等级重新识别，对措施进行改进。 4 建立检查考核机制，管理好控制措施 管理好控制措施是利用事故资源、避免重复事 一9一 故的保证。再好的措施如果不去实施或者实施过程 中放任自流、疏于管理，也收不到预期的效果。首 先，要将控制措施落实到部门、人员，并要做到“3 个明确”，即明确责任、资源和完成时问。一般重大 的控制措施需要几个部门、多个班组协同完成，因 此，每一个部门、班组、参加人员的责任必须明确， 资源由哪个部门提供及提供的方式、时间必须明确， 完成的时间节点必须明确。方案制定后，召集各责 任部门参加讨论，无疑义后再执行。其次，建立检 查、考核、评价机制，对控制措施的质量、进度进 行检查、考核、评价，公布其结果。对于完成好的 部门或个人给予奖励，对于没有按时完成的项目， 分析其原因，制定改进措施，并对责任部门、责任 人进行处罚。第三，在实施过程中对控制措施的有 效性、可行性进行评价，寻求更有效、可行的控制 方案和改进办法。 5 以案为鉴教育员工，做到警钟长鸣 事故虽然具有破坏性，但却能够提供教训和经 验。充分利用事故的这种两面性，把收集到的有关 事故案例，尤其是风险等级高或本企业发生的事故 采取编写成书、制作展览和警示片、在事故发生地 点树立警示牌等形式，教育员工，定期对员工洗脑， 使他们将事故教训牢记心中，做到安全生产警钟长 鸣。如，某些企业开展“看活活生生的事故展览，讲 典型事故案例”以及“用身边的人讲身边的事、用 身边的事教育身边的人，让事故教训人脑人心” 等 为主题的教育活动，取得了较好的效果。 利用事故信息资源、避免重复发生事故是一个 动态的管理过程，不是一蹴而就的事情。每年都有 新的事故发生，所以从收集、建库一筛选、评价、分 析制定控制措施一考核、管理一以案为鉴的利用， 都处于一个动态、不断更新、不断充实的过程中。因 此，要建立起长效机制，充分利用事故资源，锁定 事故，避免重复事故发生。 (收稿日期：2010—06—09)

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