事故原因的分析_火灾_调查报告
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updated: 2026-08-04
一、事故的直接原因
一般我们把事故原因归结为直接原因和间接原因。事故的直接原因是指能够直接导致事故发 生的事件，在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，事故的直接原因一是机械、物质 或环境的不安全状态；二是人的不安全行为。两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准MGB/T 6441—1986)中具体规定如下所述。
1. 机械、物质或环境的不安全状态
(1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。
1) 无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏； (电气)未接地;绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车 器或挡车栏;其他。
2) 防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当； 防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露;其 他。
(2) 设备、设施、工具、附件有缺陷。
1) 设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦 车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。
2) 强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。
3) 设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转；超负荷运转;其他。
4) 维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵；其他。
(3) 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安 全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。
1） 无个人防护用品、用具。
2） 所用的防护用品、用具不符合安全要求。
（4）生产（施工）场地环境不良
1） 照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
2） 通风不良。包括:无通风;通风系统效率低；风流短路;停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达 到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。
3） 作业场所狭窄。
4） 作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿 树、搭挂树未做处理;其他。
5） 交通线路的配置不安全。
6） 操作工序设计或配置不安全。
7） 地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
8） 储存方法不安全。
9） 环境温度、湿度不当。
2. 操作工人的不安全行为
操作人员的不安全行为操作错误
（1）操作错误，忽视安全，忽视警告① 未经许可开动、关停、移动机器；
② 开动、关停机器时未给信号；
③ 开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；
④ 忘记关闭设备；
⑤ 忽视警告标志、警告信号；
⑥ 操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；
⑦ 奔跑作业；
⑧ 供料或送料速度过快；
⑨ 机械超速运转；
⑩ 违章驾驶机动车；
⑪酒后作业；
⑫客货混载；
⑬冲压机作业时，手伸进冲压模；
⑭工件紧固不牢；
⑮用压缩空气吹铁屑；
⑯其他
（2）造成安全装置失效① 拆除了安全装置；
② 安全装置堵塞，失掉了作用；
③ 调整的错误造成安全装置失效；
④ 其他
（3）使用不安全设备① 临时使用不牢固的设施；
② 使用无安全装置的设备；
③ 其他
续表
操作人员的不安全行为操作错误
(4)手代替工具操作① 用手代替手动丁•具；
② 用手清除切屑,
③ 不用夹具固定、用手拿工件进行机加工
(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产 用品等)存放不当
(6)冒险进入危险场所① 冒险进入涵洞；
② 接近漏料处(无安全设施卄
③ 采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；
④ 未经安全监察人员允许进入油罐或井中；
⑤ 未“敲帮问顶”便开始作业,
⑥ 冒进信号；
⑦ 调车场超速上下车；
⑧ 易燃易爆场所明火；
⑨ 私自搭乘矿车；
⑩ 在绞车道行走；
⑪未及时瞭望
(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车 吊钩)
(8)在起吊物下作业、停留
(9)机器运转时加油、修理、检査、调整、焊接、清扫
等工作
(10)有分散注意力行为
(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合 中，忽视其使用① 未戴护目镜或面罩；
② 未戴防护手套；
③ 未穿安全鞋；
④ 未戴安全帽；
⑤ 未戴呼吸护具；
⑥ 未戴安全带；
⑦ 未戴工作帽；
⑧ 其他
(12)不安全装束① 在有旋转零部件的设备旁作业，穿过肥大服装；
② 操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；
③ 其他
(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误
3. 技术、管理人员的不安全行为
(1) 设计、施工、现场管理错误；
(2) 检测、检验、评价、评估错误;
(3) 指挥错误；
(4) 安全检查监督错误。
二、事故的间接原因
事故的间接原因是间接导致事故发生，或能导致以上直接原因发生的事件。在国标《企业职工 伤亡事故调查分析规则XGB 6442-1986)中规定属于下列情况者为间接原因：
(1) 技术和设计上有缺陷一工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维 修检验等的设计、施工和材料使用中存在问题。这里说的是“缺陷”，而不是“错误”，如果是“有错 误”，就是直接原因。“技术和设计上有缺陷”主要是指受当时的科技水平限制而造成的技术、设计 上的缺陷。
(2) 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。职工的安全技能不高，直接导 致职工在出现紧急情况时，采取的应对措施不当，做出不安全行为。
(3) 劳动组织不合理。劳动组织不合理可以导致：①非熟练工人从事技术性较强的工作；② 现场混乱，存在交叉作业；③上道工序和下道工序衔接不好；④行动不协调，自己顾自己；⑤现场 缺少安全检査人员。
(4) 对现场工作缺乏检査或指导错误。包括：主管部门、上级主管单位的检査；行业主管单位 的检查，如交通管理部门对车辆的检查；中介机构的检查和指导。对现场工作缺乏检查或指导错误 可以导致：①操作人员侥幸心理严重，不安全行为得不到纠正；②安全隐患得不到识别和消除；③ 安全工作有章不循，安全意识淡漠。
(5) 没有安全操作规程或不健全。产生的后果是：①不安全行为增多；②安全工作无章可循； ③事故原因不容易查明，事故责任不清；④不利于安全检查。
(6) 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力，导致类似事故再次发生。
(7) 其他。包括安全投入不够，安全设施没有按照“三同时”的规定设置等。