交口县天鹏冶炼4.9一人伤亡_4·9_火灾_调查报告
title: 2025_交口县天鹏冶炼4.9一人伤亡_4·9_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2022年4月9日7时30分许，交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间干渣池发生一起一人烧伤事故，经救治无效死亡。
事故发生后，县委、县政府高度重视，要求立即成立调查组，开展调查处理，做好善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府成立了由政府副县长刘海贵为组长，县政府办、县工信局、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、县委宣传部、双池镇人民政府相关负责人为成员的交口县天鹏冶炼有限公司“4·9”一人伤亡事故调查领导组；成立了以县应急管理局局长任云平为组长，县应急管理局、县公安局、县工信局、双池镇派出所等相关人员组成交口县天鹏冶炼有限公司“4·9”一人伤亡事故调查组，（以下简称调查组）全面开展事故调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任人员、事故责任单位提出了处理意见，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施和建议。
一、事故发生单位基本情况
（一）企业基本情况
交口县天鹏冶炼有限公司位于交口县双池镇侯家渠村，是一个以生铁冶炼，洗选精煤为主的企业。现有职工500余人，公司成立于2002年10月16日，企业统一社会信用代码：911411307435067583，企业类型为有限责任公司（自然人独资），住所：吕梁市交口县双池镇侯家渠村，法定代表人：尹小勇，注册资本：叁仟万元整，营业期限：长期，经营范围：洗选精煤；生产、销售生铁、铬镍生铁、精密铸件；热力供应、地下水提取（非生活用水）；经销：煤炭、焦炭。登记机关为交口县行政审批服务管理局。
（二）其他证照手续基本情况
2007年9月28日获得山西省经济委员会（晋经投资便字〔2007〕43号）关于该项目保留的批复确认。2008年12月5日原山西省环境保护局以（晋环函〔2008〕955号）对该公司1×318m³高炉及其配套工程项目环境影响报告书予以批复，2008年12月5日原吕梁市环境局印发该公司《1×318m³高炉及其配套工程项目竣工环境保护验收的意见函》（吕环验〔2015〕28号），排污许可证编号：911411307435067583001P。2003年4月25日山西省吕梁地区行政公署国土资源局印发《关于交口县2003年第一批次建设用地的通知》（吕土管（占）〔2003〕3号）；2022年2月14日省水利厅印发《关于该公司1×318m³高炉及其配套工程项目对郭庄泉域现状水环境影响评价的意见函》（晋水审批决〔2022〕96号），2016年原吕梁市安全生产监督管理局以吕安监四函确定为安全生产标准化三级单位（证书编号：AQB1411YJⅢ201600001）；2020年1月编制《交口县天鹏冶炼有限公司安全风险评价及分级管控报告》；2022年编制《交口县天鹏冶炼有限公司1x318m³高炉及配套工程项目安全设施整改设计》；2020年12月23日在吕梁市安全生产应急救援指挥中心备案登记综合预案和专项预案（编号：B0560）。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2022年4月9日7时30分左右，交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间炉前工任克清请假上厕所，擅自进入干渣池区域方便，被炉渣飞溅导致烧伤。
（二）应急处置情况
事故发生时，安全科科长解耀文巡查至干渣池，发现干渣池与炉台基底连接口有火光，上前查看确认为人员烧伤，立即通知封堵渣口，同时组织炉长霍光辉，当班工段长贾金贵等人开展救援；7点40分左右，厂长张雄安排员工联系回龙镇医院到场救援，救护车于8时左右到达出事地点将任克清送往山西省汾阳医院救治，4月10日因病情发展，转入山西省烧伤救治中心救治，4月11日14时20分确认死亡。
三、事故报告情况
- 2022年4月10日任克清转院山西省烧伤救治中心后，再次于16时25分通过书面上报交口县工伤保险管理中心和交口县工伤认定办公室。
四、事故勘验情况
1.现场勘验情况
经公安部门勘验，事故发生地点位于铁厂高炉西侧的渣池内，西北两侧为水泥墙壁防护栏，东侧为铁厂高炉底部墙壁，南侧有钢架焊接的防护网（防护网可开启，为机械设备施工的出入口），渣池底部为浅黄色矿粉铺盖，在渣池内壁及周围地面可见冷却凝结的矿渣，在高炉底部渣池侧有一可供人通行的出入口，穿过高炉底部可通向高炉东侧外面。通过高炉东侧楼梯攀登上炼铁炉台上，炉台上有序生产作业，在渣池侧炉台上可见排渣口，排渣口内有凝结的渣块，在铁厂生产区域发现多处有安全生产标志。
2.尸表检验情况
因家属不同意尸检，公安部门仅进行了尸表检验。死者任克清头面部皮肤全部烧焦炭化，双眼、双唇裂开，胸腹部皮肤大面积烧伤，部分区域烧焦炭化，烧伤区域可见明显生活反应为生前烧伤，颈部发现有气管切口。四肢检验未发现有骨折。依据现场勘查，尸表检验，结合家属提供的生前烧伤照片及描述的医疗诊治情况，综合分析死者任克清符合全身大面积烧伤致多脏器功能衰竭死亡。
五、善后处理情况
事故发生后，县委、县政府高度重视，有序推进善后工作。事故调查组立即赶到事故现场展开事故的相关调查工作。天鹏公司积极与死者家属沟通协商达成了相关赔偿协议。
六、死者上岗、工伤保险和教育培训、持证情况
1、死者任克清于2018年2月28日进入该公司，同年4月参保工伤保险。
七、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成一人死亡，死者身份信息如下：
任克清，男，汉族，年龄：55岁，出生日期：1965年12月22日，身份证号：14**************1X，山西省石楼县和合乡辛庄村人。
（二）经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准及其他损失，本起事故造成直接经济损失共计约为人民币138万元。
八、事故类别
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）等标准，该起事故为一起灼烫伤害事故。
九、事故原因和性质
（一）直接原因
通过对当班人员的询问、现场勘验综合分析：死者任克清安全意识淡薄，违反出铁管理规定和岗位操作规程擅自进入干渣池区域上厕所被炉渣飞溅烧伤导致救治无效死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
（三）事故性质
经调查组认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。
十、相关部门及人员履职情况
按照《交口县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》（交安发〔2021〕1号），该企业安全管理部门为交口县工业和信息化局，安全监管部门为交口县应急管理局，属地监管政府为双池镇人民政府。
（一）交口县工业和信息化局
（二）交口县应急管理局
（二）双池镇人民政府
- 2022年双池镇人民政府下发的《双发〔2022〕8号》文件中，明确马金旺副镇长分管安全生产工作。
- 双池镇人民政府由应急管理站（安监站）负责履行安全生产属地职责，负责人为宋誉斌，交口县天鹏冶炼有限公司包企负责人为栾茂堂。
十一、事故责任划分和处理建议
（一）对天鹏公司的责任划分及处理建议
交口县天鹏冶炼有限公司此次事故中暴露出规章制度不健全，执行落实不到位，“三违”现象突出的问题，建议交口县天鹏冶炼有限公司向交口县人民政府作出深刻检查，建议由交口县应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第（一）项给予60万元的行政处罚。
（二）对天鹏公司相关人员的责任划分及处理建议
2、间接责任人：
- 1、尹小勇交口县天鹏冶炼有限公司董事长兼总经理，负责该公司全面工作，落实企业主体责任不到位，对本起事故负有领导责任，建议由交口县应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项给予上一年年收入40%的行政处罚，并向县人民政府作出深刻检查。
- 2、李峰交口县天鹏冶炼有限公司安全负责人，负责该公司安全生产工作，对该公司存在的较大危险因素未能及时组织修订相关安全管理制度和制定相应安全防范措施，对本起事故负有领导责任，建议由交口县应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项给予上一年年收入40%的行政处罚，并向县工信局、县应急局作出深刻检查。
- 3、张雄交口县天鹏冶炼有限公司生产负责人，安全管理不到位，事故发生后，简单判断为工伤事故，未及时向企业主要负责人报告，导致事故迟报，暴露出对安全的不重视思想，对本起事故负有主要领导责任。建议由交口县应急管理局按照《安全生产法》第一百一十一条给予上一年年收入60%的行政处罚，并向县工信局、县应急局作出深刻检查。
- 4、解耀文 交口县天鹏冶炼有限公司安环科科长，安全制度执行不到位，安全培训流于形式，对习惯性“三违”行为制止不彻底。建议交口县天鹏冶炼有限公司按相关制度对其进行处罚，执行情况报县工信局、县应急局。
- 5、霍光辉 交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间炉长，未能严格落实安全管理制度，对制度执行不严格不彻底，对干渣池区域长期存在的习惯性“违章”未能及时发现并消除隐患。建议交口县天鹏冶炼有限公司按相关制度对其进行处罚，执行情况报县工信局、县应急局。
- 6、贾金贵 交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间当班工段长，开口出铁时安全检查不到位，未能及时发现任克清擅自出现在干渣池区域的违章行为并制止。建议交口县天鹏冶炼有限公司按相关制度对其进行处罚，执行情况报县工信局、县应急局。
- 7、成保明交口县天鹏冶炼有限公司冶炼车间炉前当班班长，对安全制度执行不到位，在任克清请假离开安全区域时未能及时提醒并消除隐患。建议交口县天鹏冶炼有限公司按相关制度对其进行处罚，执行情况报县工信局、县应急局。
（三）对行业安全管理、安全监管部门和属地政府的责任划分
（四）对行业安全管理、安全监管部门和属地政府相关责任人的处理建议
十二、事故防范措施建议
1、强化企业主体责任落实，加强生产过程的安全管理
交口县天鹏冶炼有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，严格落实企业主体责任，健全完善各项安全管理制度和操作规程的漏洞，严格执行各项安全管理制度和操作规程，建立健全安全管理机构和安全责任体系，要进一步排查本企业存在的安全漏洞，对已排查出的危险因素进行现场核查，论证现有的防范措施是否合理，强化规章制度的执行力，加强现场安全管理，坚决杜绝习惯性的违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，遏制“有章不循”的现象，加强对作业现场的安全管理，专题召开安全生产警示教育会，相关责任人要现场作出检查，深刻剖析汲取事故教训经验，防微杜渐，同时在各车间、班组开展本次事故的安全教育警示活动，确保杜绝此类事故不再发生。加强对一线施工人员的全员安全教育培训，切实69提高员工的安全意识，规范操作行为，熟练掌握本岗位危险有害因素和危险源点。
2、吸取事故教训，协同配合，履职尽责，加强监管
交口县工信局要结合安全生产专项整治三年行动工作，认真落实《交口县管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》，将安全生产作为行业管理的重要内容，建立统筹协同机制、会商研判机制等制度，通过与监管部门的协调联动、信息共享，督促企业认真开展隐患排查治理，推动企业主体责任的落实，牵头组织开展好全县冶金行业大检查大整治大提升行动。
交口县应急局要深刻汲取事故教训，组织开展一次全县安全生产警示教育活动，加大安全生产违法行为的处罚力度，做到全覆盖、零容忍、严执法，开展好全县冶金行业大检查大整治大提升行动，督促天鹏公司严格按照隐患排查治理“五到位”要求，整治一批安全隐患，及时报送企业存在的风险隐患和违法违规行为，做到信息共享。
3、树牢安全发展理念，提升安全生产整体水平
双池镇人民政府要严格履行“属地监管”职责，统筹兼顾疫情防控和安全生产工作，加大检查力度，认真组织开展双池镇大检查大整治大提升行动，将本起事故通报全镇企业，督促各类企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，做好各项安全生产工作。