玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室"6·1"较大火灾事故调查报告
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玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室"6·1"较大火灾事故调查报告
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玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6•1”较大火灾事故调查报告
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玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故调查组
2022-09-30
91299
灾害应急处置与救援
玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6•1”较大火灾事故调查报告
2022-09-30 18:00
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2022年6月1日1时13分许，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室发生一起较大火灾事故，火灾过火面积约20平方米，事故造成3人死亡，2人受伤，直接财产损失44599元。
事故发生后，自治区及玉林市党委、政府主要领导、分管领导高度重视，分别作出批示并部署相关工作，要求全力以赴抢救伤员，做好相关家属安抚工作；迅速查明事故原因，严肃追责问责；务必举一反三，以标本兼治为目标补短板堵漏洞。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《火灾事故调查规定》（公安部第121号令）、《玉林市人民政府办公室关于印发玉林市火灾事故调查处理规定的通知》（玉政办发〔2022〕2号）等相关文件要求，2022年6月1日，玉林市人民政府成立了玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），下设技术小组、管理小组、综合小组和责任追究小组，迅速开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况，明确了直接原因、间接原因和事故性质，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：
一、火灾事故建筑情况
事故建筑位于玉林市玉东新区人民东路南侧（茂林镇陂石社区路段）汽车新城项目4栋，建筑坐北朝南，地上4层框架结构，一层整体架空作为二手车市场，2至4层在南北两侧沿东西走向分别划分成14个单元，起火区域位于南侧19单元。19单元由北侧二层平台进入，二至四层依次为219、319、419室，其中219室房屋未销售，319室和419室房屋业主为赖某东。两套房屋均是赖某东与玉林新佳俊物业管理有限公司（以下简称“佳俊物业公司”）签订《公寓投资协议》购买，其中319室于2020年4月29日签订协议，419室于2020年7月29日签订协议。319室和419室实际使用人擅自改变房屋使用性质，将商用性质房屋改为住宅使用，窗户安装金属防盗网，四层违法加建构筑物，并非法占用219室，采用木板封堵门窗洞口。
事故建筑所在建设项目由玉林财利投资发展有限公司于2011年开发，2019年中期停工。该项目由于建设资金欠缺，被司法查封等原因，未办理规划验收、消防验收以及竣工验收等建设手续。中止施工期间，已完工的部分项目管理工作由佳俊物业公司负责。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
经调查，2022年6月1日1时13分，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元网络出现异常掉线；1时16分，4栋19单元219室南立面南侧窗台一角出现微光；1时19分，4栋19单元219室南立面对面房间玻璃出现明火反光点；1时23分，陈某（后在火灾中抢救无效死亡）告知赖某东（房屋业主）家中2楼起火；1时24分，陈某打电话向物业经理孙某求救；1时28分，4栋19单元219室南立面阳台和窗户开始有微小的燃烧物掉落；1时30分，孙某拨打119电话报警；1时37分，孙某和两名门卫到达4栋19单元一层南面，现场确认火灾发生。
（二）人员伤亡和损失情况
1.亡人情况
龙某华，女，67岁，319室、419室实际使用人，房屋业主赖某东母亲；
陈某，男，42岁，龙某华朋友，319室、419室居住者；
龙某慧，男，3岁，龙某华孙子，319室、419室居住者。
2.伤者情况
赖某才，男，67岁，319室、419室实际使用人，龙某华的丈夫，伤情诊断为一氧化碳中毒和呼吸道烧伤；
龙某德，男，5岁，龙某华孙子，319室、419室居住者，伤情诊断为呼吸道烧伤。
- 事故损失根据当事人申报，依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014），经统计，该火灾直接财产损失为44599元，治疗费24000元，丧葬费11000元。
（三）救援及善后处置情况
1.救援处置情况
2022年6月1日1时30分，玉林市消防救援支队指挥中心接到报警称玉林市玉州区茂林镇汽车新城4栋19单元发生火灾，随即调派九岭路特勤消防站、茂林镇政府专职消防队3个灭火编队，6辆消防车、25名消防救援人员赶赴现场扑救。支队全勤指挥部遂行出动。茂林镇政府专职消防队1时38分到达现场，经询问报警人及周边群众，都不清楚有无被困人员，于1时40分出一支水枪控火；1时45分，物业反映有人被困以及后面有一个门，他有钥匙可以开，随后茂林镇政府专职消防队到达二楼防盗门，发现防盗门后还有一扇铁门；1时47分，九岭路特勤消防站到达现场；1时49分，救生组在着火楼房间阳台外架设15米金属拉梯开辟救生通道，并沿拉梯铺设一条水带干线出一支水枪进入房内控火；内攻搜救组携带无齿锯及他救面罩从楼梯入口进入到着火建筑搜救；1时54分，搜救组在三楼、四楼楼梯转角，搜救出1名被困人员；1时57分，在四楼客厅搜救出2名被困人员；2时4分，在三楼卫生间搜救出2名被困人员；2时20分，确认全部救出室内被困人员。2时35分，医务人员到场，并先后将5名被困人员移交120救护车送医救治。
2.善后处置情况
事故发生后，玉东新区立即启动应急预案，成立医疗救助组，由玉东新区社会事务局牵头，积极对接玉林市第一人民医院抢救5名被困人员。成立家属安抚组，分为两队，一队是茂林镇主管领导、分管领导当日赶往北流市六麻镇升平村河龙组做好死者陈某家属思想安抚工作；二队是玉东新区社会事务局工作组人员到玉林市第一人民医院做好赖某才家属思想安抚工作。成立舆情管控组，由玉东新区党群工作部牵头，按照“快速反应、及时回复、强抓落实”原则，强化网络媒体沟通，防止因表达的偏差而产生矛盾的激化或扩散。6月5日，伤者龙某德出院；6月13日，伤者赖某才出院；两名伤者身体良好，情绪稳定。
三、事故的原因
（一）起火时间的认定
根据现场火势发展蔓延情况及电话记录、证人证言、视频监控、断网证明记录等证据，按照现场火灾发生发展规律，认定火灾起火时间为2022年6月1日1时13分许。
（二）起火部位的认定
经调查走访、查看监控视频、现场勘查，认定起火部位为玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室南室。
（三）起火点的认定
经现场勘查，认定起火点为219室距南室北墙约0-50cm、西墙约230cm-260cm处。
（四）起火原因的认定
经现场勘查、调查走访、物证分析等，认定该起火灾起火原因为起火点处移动插座故障起火，引燃周边可燃物蔓延成灾。
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
经现场勘查、调查走访和物证检验分析，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故直接原因系实际使用人私自拉接移动插座至床头位置，多组用电设备插头与插座长期处于连接状态，发生电气故障，火花引燃插座本身及床头周边可燃物，席梦思床垫快速燃烧并向四周蔓延，大量高温烟气形成顶棚射流，烟气突破219室南面外窗，通过窗羽流进入319室；烟气直接从219室北面正门上方孔洞快速溢出，通过门羽流进入建筑物唯一的疏散楼梯间，侵入319、419室。逃生通道被大火和浓烟封堵，受困人员无法顺利逃生，造成人员伤亡。
（二）间接原因
- 在汽车新城未完成相关验收手续的情况下，汽车新城开发商玉林财利投资发展有限公司委托玉林新佳俊物业管理有限公司违规将房屋售卖。
- 实际使用人擅自改变建筑使用性质，将商用性质房屋改为住宅使用，非法占用219室，违规在公共楼梯间设置铁门，在外窗安装金属防盗网，影响人员疏散逃生。
- 实际使用人违规改变建筑结构，违法加建构筑物，在419室的露台用玻璃加盖阳光房，使原有较安全区域形成较封闭空间，火灾发生后，大量高温有毒烟气不能及时排出，烟气通过楼梯向上蔓延，并大量聚集在四楼楼梯和房间内无法扩散，导致一名人员逃至三楼和四楼的楼梯、两名人员逃至四楼时吸入大量浓烟而死亡。
- 219室电气线路敷设不符合国家技术标准，移动插座放置在可燃物上，且屋内存放大量可燃物，火灾荷载大，门窗采用木板封堵，未进行防火防烟分隔，造成火灾发生并迅速蔓延。
- 消防安全防范意识薄弱，受困人员多为老人和小孩，发现火情未能第一时间报火警，盲目进入楼梯间逃生，缺乏自救逃生常识，自救互救能力差，未采取有效措施及时逃生自救。
（三）事故性质
经调查认定，玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故是一起非生产经营性责任事故。
五、有关责任单位和责任人员存在的问题及处理建议
（一）玉东新区管理委员会。未能认真吸取火灾事故教训，对辖区有关部门和下级人民政府的消防安全监管指导不力。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第三款规定，建议责令玉东新区管理委员会向玉林市人民政府作书面检查。
（二）茂林镇人民政府。贯彻落实国家消防安全有关法律法规及规定不到位，属地监管不力，对辖区内违法改变使用性质、违规住人和非法改建等情况排查处置不到位，消防安全检查流于形式，安全隐患排查治理不彻底。对相关职能机构监管不力，消防安全工作重视不够。对社区开展群众性的消防工作指导不到位。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第四款规定，建议责令茂林镇人民政府向玉东新区管理委员会作书面检查。
（三）陂石社区。未按照上级要求，认真开展社区内消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。对事故建筑消防安全隐患排查、处置落实不力。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十一条第五款规定，建议责令陂石社区向茂林镇人民政府作书面检查。
（四）玉东新区科技和工业局。汽车新城4栋19单元按使用性质为商业建筑，用于销售汽车用途，属于商务商贸领域。科技和工业局对玉东新区的商务商贸领域负监管责任，对该领域监督管理不到位，对商务商贸场所发生较大亡人火灾负有监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对科技和工业局进行通报。
（五）玉东新区建设局。根据机构改革三定方案，2019年5月建筑消防审核验收职能已由消防部门划入住建部门审批。汽车新城未完成相关消防验收手续。消防设施、水电线路、物业管理等均没有达到交付标准的情况下，319、419室业主于2020年5月签订购房协议并装修入住。建设局对建筑未经消防验收擅自投入使用负有监管不力的责任。汽车新城物业履行物业管理职责不到位，未及时发现4栋19单元建筑未经消防验收违规住人的安全隐患。建设局负有对物业公司监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对建设局进行通报。
（六）玉东新区城市管理监督局。实际使用人违规改变建筑结构，违法加建构筑物，在419室的露台用玻璃加盖阳光房，使原有较安全区域形成较封闭空间。火灾发生后，大量高温有毒烟气不能及时排出，导致人员逃生时吸入大量浓烟而死亡。城市管理监督局未按管理权限落实城市管理方面的职责，对汽车新城4栋19单元419室违规改扩建负有监管不力的责任。依据《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》第十二条规定，建议玉东新区管理委员会对城市管理监督局进行通报。
（七）玉林财利投资发展有限公司。在整个汽车新城未完成相关验收手续的情况下，汽车新城开发商玉林财利投资发展有限公司违规将房屋交付业主，建议有关职能部门对其进行查处。
（八）玉林新佳俊物业管理有限公司。未认真履行物业管理的职责，未开展汽车新城消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。未及时发现汽车新城4栋19单元擅自改变建筑性质违规住人的情况，对事故建筑消防安全隐患排查、处置落实不力。建议有关职能部门对其进行查处。
（九）对有关责任人员的处理建议。对于在事故调查过程中发现涉及刑案的，建议由公安机关对其进行立案处理；对于在事故调查过程中发现有关责任人员失职的，建议由纪检监察机关追究其失职责任。
六、事故防范措施建议
(一)保持高压态势，强化安全责任落实。各地各部门要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，将消防安全工作纳入党政领导干部职责范围，定期召开会议专题研究解决重大消防安全问题，认真履行安全管理职责。消防救援机构要履行综合监管职责，负责指导协调、监督检查相关部门履行消防安全监管职责；住房和城乡建设部门要对新建、改建、扩建工程，特别是高层多功能组合建筑改建工程，严把消防设计审查和消防验收关；其他相关行业部门要加强对本系统所属建筑，特别是老旧建筑的安全管理，督促老旧建筑业主、使用人及其委托的物业服务企业或消防技术服务机构等单位落实安全主体责任，扎实开展风险隐患自查自改。
（二）加强源头管控，开展针对性消防安全检查。此次火灾事故其源头性的问题是业主违规改变建筑结构，违法加建构筑物，非法占用公共区域。这类普遍性的消防安全问题，暴露出基层消防工作管理缺失、小场所消防管理不严、公共消防设施不足等问题，也反映出部分业主和群众火灾风险意识不强、逃生自救能力不足、消防安全素质不高等突出问题。各地各有关部门要制定管理制度，定期进行拉网式检查，全面掌控监管情况。对辖区内存在的违法建设进行系统清查，分门别类归档整理，做到情况清、底子明。对严重影响消防安全的违法建筑要依法依规从重从快查处，切实防范和遏制火灾事故的发生。
（三）加强部门联合，开展“小火亡人”多发场所消防安全专项整治。各地各部门要深刻吸取火灾的事故教训，认真剖析“小火亡人”多发场所致灾因素，明确硬性整治措施，重点纠治消防安全管理不到位、用火用电用气用油不规范、堵塞封堵疏散通道、自建房违规改扩建或改变房屋使用性质、在建工程施工工地的消防安全监管等问题，建立问题隐患和整改措施清单，落实各项安全管控措施，切实把确保人民生命安全放在第一位。
（四）加强联勤联动，切实做好灭火和应急救援处置准备。各地要加强辖区消防救援站、政府专职消防队、企业消防队、志愿消防队、微型消防站之间的联勤联动，严格落实值班值守制度，优化执勤力量部署，强化对辖区灾害事故类型的研判，摸清近期各类活动场所底数，熟悉生产加工、仓储物流场所和危化行业领域的重点区域、重点部位，掌握各类火灾处置方法；要加大灭火救援和应急处置经费投入，配齐配强消防器材装备，并针对性开展预案修订、拉动演练，不断提升处置初起火灾能力。
（五）加强宣传教育，切实营造良好消防安全氛围。各地各部门要结合实际，重点针对老旧居民住宅、城乡结合部、城中村出租屋、“九小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，深入居民住宅区、村（居）民自建用房、出租屋开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训，提升群众火灾自防自救能力。同时在住宅小区、居民楼院、城中村、集贸市场等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴本区域最近发生的火灾警示案例，普及科学拨打119火警报警电话，切实提高全民消防安全意识。
玉林市玉东新区茂林镇汽车新城4栋19单元219室“6·1”较大火灾事故调查组
2022年9月30日
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