(图1.1-房屋北墙外雨污检查井及东北角污水检查井)

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连云区墟沟街道东北铁锅炖饭店“8·12”液化

石油气泄漏爆燃一般事故调查报告

2022 年 8 月 12 日 16 时 52 分 54 秒，连云区墟沟街道东北铁锅炖饭店发生一起液化石油气泄漏引发的爆燃事故，致 1人烧伤住院治疗，伤者于 9月 3日医治无效死亡，直接经济损失约人民币 60万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《城镇燃气管理条例》（国务院令第 583号）《江苏省燃气管理条例》等规定，连云区人民政府批准成立了由区应急管理局为组长单位，区纪委监委、区住建局、区市场监管局、区商务局、连云公安分局、连云消防救援大队、区总工会、墟沟街道办事处为成员单位的连云区墟沟街道东北铁锅炖饭店“8·12”液化石油气泄漏爆燃一般事故调查组，并聘请燃气、火灾调查、市政工程、房屋检测等领域专家参与调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问、专家论证和第三方机构检测鉴定，查明了事故经过、原因，认定了事故性质、责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，明确了事故责任单位应采取的事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

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一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 连云区山里屯餐饮店（店招：东北铁锅炖）

经营者：李继红；经营地址：连云港市连云区环球嘉年华步行街 A幢 108号；类型：个体工商户；成立日期：2020年 9月 16 日 ； 经 营 范 围 ： 餐 饮 服 务 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ：92320703MA22FAM79P。2020年 12月 10日取得食品经营许可证，经营项目：热食类食品制售，许可证编号：JY23207030071353，有效期 5年。

1. 连云港金祥液化气服务有限公司（以下简称：金祥公司）

法定代表人：刁建谋（公司实际运营管理由安全生产管理负

责人林系通负责）；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2013年 4月 25日；注册资本：50万元整；经营范围：瓶装燃气（液化石油气）的销售；统一社会信用代码：913207030676030173；住所：连云港市开发区朝阳镇西山村。

2018年 7月 16日，金祥公司取得《燃气经营许可证》，有效期至 2022 年 7 月 15 日（4 月 25日，金祥公司向连云港经济技术开发区住建局申请延续换证，并于 9月 19日取得新证）；2018年 10月 16日取得《气瓶充装许可证》，有效期至 2026年 8月 23日。

公司液化气站现有 100立方米液化石油气储罐 2只，5立方米液化石油气残液罐 1只。现有职工 23名，其中送气工 15人。

（二）事故调查有关情况

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1. 东北铁锅炖经营及供气情况

2020年 8月 27日，李继红与涉事故房屋产权人周茂林签订了房屋租赁合同。饭店于 2020年 9月份开业，由李继红担任厨师，其母亲李桂芹担任服务员。

据林系通述，2020 年 9 月左右，送气工张步国与东北铁锅炖签订供气合同（因东北铁锅炖烧毁严重未见供气合同，金祥公

司也未能提供供气合同）。张步国负责东北铁锅炖的供气服务，2020 年 9 月 30 日开始供气，大约每月送一瓶 50公斤的液化石油气，最后一次供气时间为 2022年 8月 6日。

1. 涉事故房屋情况

东北铁锅炖位于连云区环球嘉年华步行街 A 幢 108 号，饭店坐西朝东，东临云和路非机动车道，西侧与红鲤饭店（店招）合墙，房屋建筑面积 219.89平方米，房屋用途为商业营业用房，属框架结构，分为上下两层。2009 年 10月 15 日，周茂林从连云港东南置业有限公司购买，并于 2010年 10月 31日与连云港东南置业有限公司签订为期 2 年的商铺返租协议。2010 年底，连云港东南置业有限公司将其租赁给赵延轩，赵延轩在房屋 1-2层中建了夹层（即二楼），并将厨房区域地平线往下挖约 35厘米（至事故发生时，房屋结构再无较大改动）。房屋北墙 3.59-5.73米处有 4 个过境的雨污检查井，南墙 4.26 米处有 1 个污水检查井，东北角 4.35 米处有 1 个污水检查井、东南角 4.26 米处有 1个雨水检查井（附图 1-涉事故建筑物周边雨污水检查井）。

2013年，涉事故房屋的经营权返回产权人周茂林，至 2020

年7月底周茂林先后将涉事故房屋租赁给7位经营者从事餐饮经营活动。2020年8月27日，李继红从周茂林处租赁到涉事故房屋开始经营东北铁锅炖饭店。

〔图〕东北伏锅花一中安润劳保体材：1775176762政润劳保\n

(图1.1-房屋北墙外雨污检查井及东北角污水检查井)

〔图〕6C96 00中东北铁锅统订费数址：17650A<\n 〔图〕√工国工工工>>>>>>>>>>>>>>>\n

(图1.2-房屋东南角雨水检查井及南侧污水检查井)

3.气瓶放置区及厨房布局情况

(1)气瓶放置区布局:气瓶放置区位于涉事故房屋南墙外(与厨房、大厅共用一面墙体),其南侧为鱼缸、西侧为自砌砖墙、东侧为铁皮门合围形成的区域,气瓶放置区东西长4.85米、南北宽0.92米,顶部露空。气瓶放置区由东向西依次放置有4只液化石油气瓶,其中50公斤气瓶2只:气瓶条码为0183015708(登记单位:连云港平祥液化气站,充装日期:2022年7月7

日)、气瓶条码为0103027677(登记单位:金祥公司,充装日期:2022年8月6日),15公斤气瓶2只:气瓶条码为0183015897(登记单位:连云港平祥液化气站,充装日期:2021年11月24日)、气瓶条码为0103031679(登记单位:金祥公司,充装日期:2022年6月6日),4只气瓶的二维码显示充装单位均为金祥公司。(附图2-气瓶间布置图)

〔图〕自砌砖墙涉事故建筑南墙北鱼缸穿越窗户，接入厨房双眼炒灶黄色胶管(液化气15公斤液化气瓶两专用胶管只(几乎空瓶黑色胶管(非液化气专用胶管50公斤液化气瓶瓶号：018301570850公斤液化气瓶瓶号：0103027677铁皮门\n

（图 2-气瓶放置区气瓶摆放示意图）

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（2）厨房布局：厨房位于饭店内一楼西南侧，气瓶放置区的北侧。厨房内西侧靠墙由南向北依次摆放有烧锅、双眼炒灶、不锈钢水槽等，北侧靠墙摆放有一不锈钢工作台，东侧靠墙由北向南依次摆放有冰箱、不锈钢碗架，南侧靠墙摆放有一不锈钢水槽、西侧墙有一窗户；厨房双眼炒灶下方地面有一段 5米长的污水排放阴沟，其上部覆盖不锈钢格栅盖板（每节规格：长：58cm宽：16cm厚：2.2cm）。

2 只 50公斤液化气瓶用胶管通进厨房，胶管穿越厨房间窗户：条码为 0183015708的液化气瓶（安装有燃气泄漏安全保护装置，以下简称“接有黄管的气瓶”）通过黄色胶管直供双眼炒灶左侧炉头，但该灶头几乎不烧菜；条码为 0103027677的液化气瓶（未安装有燃气泄漏安全保护装置，以下简称“接有黑管的气瓶”）通过黑色胶管（非液化气专用胶管）直供双眼炒灶右侧炉头，用于日常烧菜，两根胶管长度均超过 3米。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

8月 12日上午 9时许，李继红开车出门买菜，随后到饭店。

11时许，李继红在厨房给二楼 3 位客人炒菜，之后李桂芹将菜送给客人食用。李继红与李桂芹在一楼吃午饭。14 时许，李桂芹先行回家；15时 30分许，李继红回到家中。16时许，李继红接到客人订餐电话后去市场买食材，16时 50分许回到店内。16时 52分，她在开启灶具燃气阀门开关准备做菜时发生了爆炸。

（二）应急救援和处置情况

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爆炸发生后，东北铁锅炖西侧安润劳保店店主关准东以及车博士汽修老板孙梨果于 16时 55分许先后拨打了 119火警电话。

星通广告老板周冬率先拿着自家的灭火器进入店内灭火，在一楼餐厅见受伤的李继红还在寻找包和钥匙等物品，便将自己的衣服给她披上，并催她赶快出去；李继红从店内走出来后用他人手机给李桂芹打了电话，说自己开燃气阀门烧菜时发生爆炸，被液化气烧伤了。16时 58分许，李继红坐上自己车，由周冬开车将她送往东方医院。在此期间，关准东等人也先后进入店内灭火。

16时 59分，连云区消防救援大队墟沟消防站接到市 119指挥中心指令，迅速出动 3车 15人赶赴东北铁锅炖爆炸事故现场进行处置。17时 03分，消防队到达现场迅速控制火情，并重点对液化气瓶冲水降温，并消防员先后关闭 2个 50公斤的液化气瓶角阀，在关闭接有黑管的气瓶角阀后，厨房灶台处火势明显变小；因接有黄管气瓶的减压阀难以卸除，消防救援队员用刀割断胶管后，将气瓶抬出。随后，彻底扑灭余火。（附图 3-涉事故液化气瓶）

〔图〕开建设美丽连云化右油气钢有武石油气\n

（图 3-涉事故液化气瓶）

（三）人员伤亡情况

事故致李继红严重烧伤，于8月12日至15日在东方医院进行救治；15日转至连云港市第一人民医院进行救治，9月3日，因救治无效死亡。

（四）爆炸破坏情况

爆炸发生后，东北铁锅炖一楼门窗被冲击波损坏，酒柜基本燃烧殆尽，厨房内微波炉等电器被烧损、铁质（非不锈钢）设施及用具明显可见高温过火后变形氧化受损状态；二楼、三楼无燃烧痕迹，玻璃破损，窗户明显变形，顶部灯具均有掉落；东北铁锅炖西侧红鲤饭店的墙体向西侧产生位移和大块碎裂抛落，南侧星通广告公司的玻璃门被炸损。（附图 4-事故现场照片）

〔图〕插图

(图 4.1-厨房现场)

〔图〕插图

(图4.2-一楼大厅现场)

〔图〕609999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

(图 4.3-二楼包间现场)

〔图〕插图

(图4.4-三楼现场)

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

事故直接原因是厨房内双眼炒灶右侧炉头下部燃气胶管与金属接头处破裂、松动，导致液化石油气泄漏、积聚，与空气混

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合形成爆炸性混合物，当李继红开灶具燃气阀门点火时发生爆炸。

（具体见《苏州法信检测科技有限公司产品质量物证鉴定意见书》（苏法检科[2022]质鉴字第 0044号））

（二）间接原因

（1）东北铁锅炖饭店：安全生产主体责任不落实，安全意识差，现场安全管理严重缺失，隐患风险排查不到位，自查自纠工作流于形式；未按规定使用液化气专用胶管，且软管长度超过 3米、穿越窗户使用；气瓶放置区设置不符合相关国家标准规范；未按《餐饮场所使用燃气基本安全要求》要求，规范使用液化石油气1。

（2）金祥公司：对送气工日常安全生产教育和培训不到位；未按规定加臭；用户档案管理不全面；未严格按照《江苏省燃气管理条例》规定，定期对供气用户存放和使用燃气场所的安全条件、用户设施以及燃气器具的使用情况进行入户安全检查，对用

1 《江苏省城镇燃气安全整治“百日行动”工作方案》（苏安〔2022〕11号）三、重点整治内容及任务分工（三）燃气使用环节：14．使用不合格的非金属连接软管；软管长度超过 2 米或私接“三通”；软管老化松动；软管穿越墙体、门窗、顶棚和地面。18．在餐饮等人员密集场所室内设置液化石油气瓶，或存瓶总重量超过 100 千克但未设置专用气瓶间。《液化石油气供应工程设计规范》（GB 51142-2015）：7.0.3 当采用自然气化方式供气，且瓶组气化站配置钢瓶的总容积小于 1m³时，瓶组间可设置在除住宅、重要公共建筑和高层民用建筑及裙房外与用气建筑物外墙毗连的单层专用房间内，并应符合下列规定：1、耐火等级不应低于二级；2、应通风良好，并应设置直通室外的门；3、与其他房间相邻的墙应采用无门窗洞口的防火墙；4、应配置可燃气体泄漏报警装置；5、室温不应高于 45℃，且不应低于 0℃；6、当瓶组间独立设置，且邻向建筑的外墙为无门窗洞口的防火墙时，间距可不限；7、与其他建筑的防火间距应符合本规范表 7.0.4 的规定。

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户进行燃气安全使用宣传教育不到位2。

（三）事故性质

事故调查组认定，连云区墟沟街道东北铁锅炖饭店“8·12”液化石油气泄漏爆燃一般事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

（一）东北铁锅炖饭店。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第四款、第四十一条第二款的规定3和《江苏燃气管理条例》第三十三条、第三十五条、第三十六条第二款、第三十七条第五项、第四十一条的规定4，致液化石油气泄漏引发爆燃

2 《江苏省城镇燃气安全整治“百日行动”工作方案》（苏安〔2022〕11号）三、重点整治内容及任务分工（一）燃气经营环节 4．未按规定加臭；违规在液化石油气中添加二甲醚。（燃气主管、市场监管等部门按职责分工负责）5．未按规定进行入户安检，并做好入户安检记录，由用户进行签字确认并承诺限期整改到位；对存在户内安全隐患的，要提醒用户及时整改。对入户安检发现隐患拒不整改的用户，未及时报告相关行业主管部门及属地街道（乡镇）网格员上门跟踪。（燃气主管部门负责）；《江苏省燃气管理条例》第四十三条：燃气经营者应当定期对用户的燃气设施进行入户免费安全检查，做好安全检查记录，提供燃气安全使用指导，发现用户违反安全用气规定的，应当书面告知用户。

3 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第四款：餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的，应当安装可燃气体报警装置，并保障其正常使用；第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4 《江苏燃气管理条例》第三十三条：下列用户应当安装使用燃气泄漏安全保护装置：（一）餐饮用户；第三十五条：非居民用户应当建立健全燃气安全管理制度，对燃气操作维护人员进行安全教育和培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和燃气安全使用知识；第三十六条第二款：餐饮用户应当加强对本单位人员燃气安全使用知识、技能的培训，提高燃气安全意识，定期进行安全自查，配合燃气经营者的安全检查；第三十七条：用户及相关单位和个人不得有下列行为：（五）在不具备安全条件的场所使用、

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事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定 5，依法应追究法律责任。考虑其主要负责人因事故而死亡，建议免于责任追究。

（二）金祥公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定6，《江苏燃气管理条例》第二十三条第一项、第四项，第三十二条，第四十三条的规定7，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由应急管理部门依法处理。

五、事故防范、整改措施及工作建议

（一）相关企业严格落实安全生产主体责任。各燃气经营、

储存燃气；第四十一条：推广使用安全节能型燃气燃烧器具和安全可靠的燃气连接管。

5 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款

6 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

7 《江苏燃气管理条例》第二十三条：（一）建立健全用户服务信息系统，实行用户档案管理，推行实名制销售，并向用户发放供气使用凭证，定期向燃气主管部门报送用户管理等信息；（四）不得向未签订供用气合同的用户提供瓶装燃气，不得向餐饮用户提供气液两相瓶装燃气；第三十二条：燃气经营者应当制定用户安全用气规则，通过向用户发放安全用气手册等方式，对用户进行燃气安全使用宣传教育，提高用户安全意识；四十三条：燃气经营者应当定期对用户的燃气设施进行入户免费安全检查，做好安全检查记录，提供燃气安全使用指导，发现用户违反安全用气规定的，应当书面告知用户。

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使用单位要严格履行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《城镇燃气管理条例》《江苏省燃气管理条例》等规定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任，从源头上防范事故发生。相关燃气经营单位要加强燃气经营安全管理，建立健全入户安全检查制度和安全隐患整改跟踪、指导服务，及时消除事故隐患。各餐饮燃气用户要建立并落实燃气设施管理使用安全生产责任制、操作规程，加强对操作维护人员安全教育培训；使用有资质的单位提供的瓶装燃气，明确专人负责安全管理和日常检查。

（二）各相关部门进一步加强对燃气安全工作的引导和管理，促进燃气事业的健康发展。各相关部门进一步加强燃气经营、使用等环节地安全使用教育和管理，全面推广应用燃气泄漏安全保护装置，督促用户规范使用并加强经常性维护保养，严禁燃气用户使用未带熄火保护装置的非标灶具。要进一步加大对餐饮单位使用液化气的隐患排查整治力度，全面消除安全隐患。加大燃气灶具产品质量监督力度，严厉打击售卖、使用不合格燃气灶具及配件的违法行为，从源头上防范和化解安全隐患。

（三）全面开展瓶装液化石油气安全专项治理。严格按照《江苏省城镇燃气安全整治“百日行动”工作方案》（苏安〔2022〕11号）要求，在全区范围内全面开展瓶装液化石油气安全专项治理。督促全区燃气使用单位立即开展用气安全自查自纠，消除隐患；组织住建、商务、市场、消防等部门及行业专家，对燃气使用单位开展拉网式检查，重点对餐饮场所、群租户等使用瓶装

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液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查，发现存在事故隐患的，一律依法责令停业整改。

（四）加大燃气使用安全科普宣传力度，提升事故防范能力。

区相关部门要充分利用新媒体等途径，开展燃气使用安全知识宣传普及和燃气爆炸事故案例警示教育，提高社会公众和燃气用户防范燃气泄漏爆炸的安全意识和操作技能。依托专业监管部门、行业协会等社会组织的信息资源和专业优势，加强对社区工作人员、物业管理人员的燃气、消防业务知识培训。健全和畅通燃气安全隐患举报渠道，充分调动社会公众全面参与、主动监督、自觉举报的积极性，推进燃气安全隐患群防群治，营造全民关注安全的良好氛围。

（五）工作建议：液化石油气的生产、销售、使用等生产经营活动常在多个监管区域内进行，各单个监管区域相对独立的日常监管难以满足安全要求。建议市安委办督促各区域内相关行业主管部门联合管理，共同切实履行好安全监管职责，确保气源、销售、使用等诸多环节均能健康、有序发展，满足人民群众利用燃气的需求。