莆田08·24YL106轮_08·24_火灾_调查报告

title: 2022_莆田08·24YL106轮_08·24_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

一、事故简况

2018 年8 月24 日0728 时，泰州市YH 运输有限公司所属无 动力船舶“YL106”轮在莆田兴化港区涵江作业区1-3 号泊位工 程附近水域（概位:25°27.8′N，119°13.1′E）进行日常维护 保养，在抓斗柴油机维修保养时，发生火灾，造成1 名人员死亡 及抓斗设备损坏，未造成附近水域污染，造成直接经济损失约 29 万元，属于水上交通一般等级事故。

二、事故调查取证情况

在获知事故信息后，莆田海事局于8 月25 日成立事故调查 组依法开展事故调查工作。调查组通过查阅当事船舶资料、船员 资料，询问当事船员、船舶管理人陈*、船舶承租人厦门GW 疏浚 工程有限公司，现场勘验事故船舶等途径，获得现场勘验询问笔 录、现场勘查记录、事故船舶水上交通事故报告书、当事船舶证 书等书证及其它证据材料共计39 份。

（一）船舶概况

（1）船舶主要技术数据和情况 船舶名称YL106 船舶登记号06091800**** 船舶呼号-- 船舶类型抓斗式挖泥船 2 国籍中国船籍港泰州 船级ZC 船体材料钢质 船检机构泰州检验局总吨1590 总长49.98 米净吨477 型深4.00 米型宽20.00 米 航区沿海货舱数量3 建造完工日 期 2012 年01 月17 日 船舶所有人泰州市YH 运输有限公司 船舶承租人厦门GW 疏浚工程有限公司 表1：“YL106”轮主要技术数据和情况 （2）船舶检验情况以及安全检查情况 “YL106”轮系沿海航区钢质抓斗式挖泥船，无动力船舶。 该轮配有消防设备（包括应急消防泵、灭火剂容器等）、救生设 备（救生衣、救生圈等）和无线电等设备，功能情况正常。《船 舶国籍证书》由泰州海事局于2018 年08 月24 日签发，有效期 至2023 年08 月23 日；《海上船舶检验证书》由江苏船舶检验 局泰州船舶检验局2018 年8 月16 日局签发； 2018 年7 月31 日,莆田三江口海事处对其进行安全检查， 发现该轮探火报警器损坏、灭火器不足等相关缺陷（缺陷处理代 码30），经整改复查合格。调查中，经对该轮探火报警器、灭 火器等进行核查，工况正常。检查发现的缺陷与本起事故无直接 因果关系。

（二）船员情况及当事值班船员资历、证书情况

3 本起事故发生时船上有12 名工作人员，船舶现场负责人为 邓，负责随船现场管理。管事为黄，负责全船工作任务安排 和协调指挥。张延兵在船上主要负责机器管用检修。 邓，身份证号51302119730320** 黄，身份证号51072319690509** 张，身份证号51092219680606**

（三）环境因素调查

1.气象水文（海况）情况

根据莆田市气象台8 月24 日的气象预报和当事船员描述： 事发当时，偏北风转偏南风、风力3-4 级阵风4-5 级，浪高约 1-2 米，能见度约8-15 海里。

2.事故水域的通航环境情况

事发水域在莆田涵江江口1-3 号作业区附近水域（ 概 位:25°27.8′N，119°13.1′E），水深约5-10 米，周边水域 有“YL6”及2 艘辅助工程船。

（四）管理因素调查

1.泰州市YH 运输有限公司

船舶所有人为泰州市YH 运输有限公司，该公司于2010 年7 月21 日登记注册，主要从事国内沿海及长江中下游普通货船运 输；货运配载、船舶中介、港口、航道疏浚、吹填工程施工。“YL106” 轮船舶管理人为陈*，负责该船工作人员的任职招聘、工资发放、 4 岗位培训和安全管理。经调查，该轮工作人员在上船前和在船期 间，均未进行相关安全知识和技能培训。

2.ZJSH 项目部

事发水域为莆田兴化港区涵江作业区1-3 号泊位工程，该项 目由ZJSH 项目部负责承建。2017 年6 月26 日，该项目取得水 上水下活动许可证，12 月8 日增加“YL106” 船参与该项目施 工，负责挖泥作业。双方签订了安全生产协议，并纳入公司安全 管理。经调查发现，该项目部未对上船工作人员资质进行审查， 人员上船服务后，也未开展相关安全管理的日常培训。该项目部 未按《施工现场安全保障计划》，每周对项目工地安全生产进行 一次详细检查、每月对船机设备进行一次专项安全检查，相关检 查均未记录。

三、重要事故因素认证

根据事故现场勘验发现：在抓斗设备柴油机上方有1 个燃油 柜和1 个滑油柜，事故发生前，燃油柜中有约2 吨燃油；事发后， 在现场发现死者的一只被打飞的手，以及抓斗舱顶一处由柴油机 飞车造成的破洞。根据事故现场勘验结合事故现场人员询问笔录 推定事故原因为：事发时柴油机“飞车”超极速运转后，连接器 折断飞散的相关部件打断供油管和死者的手臂，泄漏的燃油碰到 高温排烟管引发火灾。推定人员死亡原因：因张所处位置在柴 油机旁，柴油机“飞车”超极速运转后，连接器折断飞散的相关 5 部件打到张，致其死亡，同时造成火灾。 根据事故现场人员陈述，现场人员去操作台关闭应急停止按 钮,未起作用，抓斗柴油机正常转速为1500 转，事故发生时，柴 油机转速接近2800 转，因此推定该轮抓斗柴油机“飞车”保护 装置失效。

四、事故经过

根据对事故船舶当事工作人员、项目部安全员以及船舶管理 人的询问笔录、事故报告书、现场勘查记录等，分析认定“YL106” 火灾事故经过如下： 2017 年12 月8 日至2018 年8 月17 日，“YL106”轮在莆 田兴化港区涵江作业区1-3 号泊位工程施工。 19 日，“YL106”退出施工水域，在工程作业区附近水域（概 位:25°27.8′N，119°13.1′E）锚泊。 24 日0700 时，“YL106”轮进行日常维护保养，邓在抓 斗舱外，张、黄、杜3 人在抓斗机舱内。 0725 时，黄、杜2 人在柴油机前做刹车检修；张1 人 在柴油机后检修柴油机。张告诉黄、杜泽江2 人要试车了， 随即开始试车。 检修试车过程中，机舱内黄、杜2 人听到柴油机第一次 启动声响，声音不大。 接着邓、黄、杜3 人听到柴油机发动声响，声音很刺 6 耳，震动非常剧烈。3 人都跑到操作台，启动应急停车开关，但 制动无效。 0728 时，随即听到巨响并起火。邓、黄、杜3 人下甲 板，现场船员拿灭火器和消防栓来灭火，但火势太大无法熄灭。 邓打电话告知船舶管理人陈，陈指示船上人员开展火灾 自救，确保船上人员安全。随后陈*电联项目组安全员请求协助 救援。 0800 时，船上人员经过30 分钟左右救火无效后，黄意识 到在抓斗柴油机上方有油箱，害怕再次发生爆炸，组织船员撤离， 发现张不在。 0803 时左右，黄召集现场灭火船员上甲板，随后乘工作 船驶离“YL106”轮。 0815 时，工作船驶离“YL106”轮距500 米海面水域。远观 “YL106”轮火势有减弱势态，黄呼叫“YL6”轮协助灭火。 0840 时， “YL6”抵达火灾现场，开始协助灭火。 1000 时左右，“YL106”轮船上外围火被扑灭后，船上人员 返回“YL106”轮观察火情，防止死灰复燃。 1040 时，“YL106”轮火熄灭。 1050 时，项目部救助人员乘坐交通艇返回项目部，未上船 了解核实船上受灾情况以及人员伤亡情况。 1100 时左右，在冲水过程中发现张尸体，只能看到部分 7 骨头和内脏，并发现一只断手。 邓向陈*报告张**死亡信息，陈*指示通知死者家属，并做 好其他安全防范，防止发生次生事故。未报告给相关管理部门。 25 日0400 时，“YL106”轮进行现场抢修工作，未向有关 部门报告此事故信息。 25 日1505 时，莆田海事局接江口边防派出所电转陈姓船主 报警，24 日0700-0800 左右“YL106”轮在莆田兴化湾（位置不 详）停船保养期间，抓斗柴油机发生火灾，造成1 人死亡。

五、事故损失情况

根据“YL106”轮提供的损失报告，“YL106”轮抓斗柴油机、 液压系统、电器、钢丝绳、吊台外壳框架等设施设备损坏（详见 附件4），直接经济损失约29 万元， 1 人死亡，未造成附近水 域污染。

六、事故原因分析

根据对事故船舶当事人员的询问笔录、水上交通事故报告 书、现场勘查记录，分析认定“YL106”火灾事故原因如下：

（一）“YL106”轮船上人员缺乏专业技能且安全意识不足。

经对“YL106”船上人员调查发现，张未经过专业培训， 招聘单位也未对其进行相关培训，缺乏专业的机修能力，擅自在 船上从事机械维修工作。张缺乏足够的安全意识，抓斗柴油机 检修期间，开始试车，在刚启动时，就能明显能感觉到柴油机转 8 速超过日常转速，张延兵并未立即停止试车，排查原因，等柴油 机转速过高时，已无法停机，导致事故发生。 (二)“YL106”轮抓斗机舱状况不佳。 船舶检验证书中未体现该抓斗式起重设备。经现场调查， “YL106”轮抓斗柴油机正上方放有燃油柜和润滑油柜，柴油机 排烟管位置离燃油柜较近，连接柴油机和燃油柜的燃油管是裸露 软管；该轮抓斗柴油机“飞车”保护装置失效，应急停车装置也 失效，设施设备状态不佳，造成飞车，导致燃油泄漏，碰到高温 排烟管，引发火灾事故。

（三）“YL106”轮安全管理不到位。

泰州市YH 运输有限公司、ZJSH 项目部安全管理不到位，船 上工作人员上船前未得到安全和操作知识培训，船上工作人员在 船的日常培训工作也未开展，发生事故后也未及时向相关部门报 告。

七、责任认定

（一）“YL106”轮的过错和过失

“YL106”轮船上人员张**缺乏专业的机修技能且安全意识 不足，“YL106”轮抓斗机舱状况不佳，泰州市YH 运输有限公司、 ZJSH 项目部安全管理不到位，且发生事故后未及时报告。

（二）责任认定

综合考虑本起事故原因和当事方的行为过失，认定本起事故 9 为一起责任事故。本起事故中，“YL106”轮工作人员张**缺乏 专业的机修技能且安全防范意识不足是造成本起事故的直接原 因。抓斗机舱状况不佳，泰州市YH 运输有限公司安全管理不到 位等是造成本起事故的间接原因。

八、事故结论

综合事故原因分析，“YL106”轮船上工作人员张**缺乏专 业的机修技能且安全防范意识不足。抓斗机舱状况不佳。泰州市 YH 运输有限公司安全管理不到位。综上所述，“YL106”轮应承 担本起火灾事故的全部责任。

九、安全管理建议

（一）建议泰州市YH 运输有限公司进行整改，落实相关责

任，切实符合相关规定。对本起事故要行深入分析，吸取教训， 加强对工作人员的管理，增强人员的安全意识，防止类似事故发 生。一是加强新聘和在船工作人员相关操作知识技能培训，并加 强对人员在船舶维护保养等业务知识的考核，提高工作人员在船 维护修理等业务能力和水平。二是组织开展安全生产相关的法律 规定学习，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）ZJSH 项目部应严格落实《安全管理协议》加强对施

工船舶管理，发生事故应认真核实，落实企业安全生产主体责任， 切实将参与施工船舶纳入管理。

（三）江苏省船舶检验局泰州检验局应按照《海船起重设备

10 法定检验技术规则》加强对船舶起重设施设备检验,并将相关参 数陈列在船舶检验证书中。