西藏自治区阿里地区燃料公司“7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告
title: 西藏_阿里地区燃料公司7·23一般火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
事故等级: 一般
西藏自治区阿里地区燃料公司“7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告
西藏自治区阿里地区燃料公司 “7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告-阿里地区噶尔县人民政府网站
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西藏自治区阿里地区燃料公司 “7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告
索引号：afgh/2025-00004
发文字号：
发文机构：噶尔县安监局
名 称：西藏自治区阿里地区燃料公司 “7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告
公文时效：
西藏自治区阿里地区燃料公司
“7·23”一般火灾生产安全责任事故调查报告
2022年7月23日19时39分许，噶尔县狮泉河镇西藏自治区阿里地区燃料公司液化气站储罐区发生一起火灾事故。事故造成1人死亡、4人受伤，直接经济损失约175.92万元。
事故发生后，相关领导作出批示并赶到现场进行指导。
2022年7月23日，阿里地区应急总指挥部办公室印发了《关于成立阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故应急救援工作领导小组的通知》，成立事故应急救援工作领导小组及时妥善做好事故应急救援工作。
2022年7月25日，经噶尔县人民政府批准，成立了阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故调查组，事故调查组由县人民政府分管领导任组长，县消防救援大队、公安局、司法局、总工会、纪委监委、信访局、宣传部、检察院、人社局、卫健委、应急管理局为成员，事故调查组聘请1名专家参与事故调查工作。
2022年8月3日，阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故应急救援工作领导小组现场调查组向地区安委会上报《关于阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故现场调查情况的报告》。
2023年4月11日，事故调查小组出具“7·23”火灾事故调查报告，同年10 月 27日噶尔县人民政府作出关于《西藏自治区阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故调查报告》的批复。
蚌埠市瑞京压缩机有限公司不服事故调查结果，起诉噶尔县人民政府。西藏自治区阿里地区中级人民法院于2025年4月24日立案后，于2025年6月18日公开开庭进行了审理，于2025年8月18日判决撤销噶尔县人民政府关于《西藏自治区阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故调查报告》的批复。
2025年9月16日，噶尔县人民政府本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，决定重新组织调查“7·23”火灾事故，并成立了事故调查领导小组，聘请3名相关专业专家参与调查。
经调查认定，西藏自治区阿里地区燃料公司“7·23”火灾事故是一起因违规作业造成的一般火灾生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.西藏自治区阿里地区燃料公司
2007年9月6日，公司完成工商注册，主营民用液化气，主要保证阿里地区和革吉县民用液化气供应。
2022年5月27日，阿里地区市场监督管理局核准《企业名称变更核准通知书》，该企业名称变更为“阿里地区象雄能源供应有限公司”。
2023年1月5日，公司完成了市场主体类型变更、注册资本变更、投资人变更、经营范围变更、名称变更、高级管理人员备案。
2024年11月22日，公司完成章程备案、经营范围变更。
2020年9月5日，成都市特种设备检验院出具了《压力容器年度检查报告》。
2022年4月20日，西藏阿里地区雷盾科技服务有限责任公司出具了《易燃易爆（危化）场所雷电防护装置定期检测报告书》。
2023年7月26日，阿里地区市场监督管理局换发了《移动式压力容器/气瓶充装许可证》。
2023年8月4日，噶尔县住房和城乡建设局换发了《燃气经营许可证》。
该公司具备从事液化石油气压力容器储存、气瓶充装和燃气经营资格。
公司下设行政办公室（党建）、安全科、财务室、工会（兼）、革吉县液化气站、狮泉河镇液化气站和液化气瓶检测站（2024年成立）。现有在职正式员工16人。
2.蚌埠市瑞京压缩机有限公司
经营状态：存续。
法定代表人：许某。
经营范围：压缩机、烃泵的生产、加工（限分支机构经营）、销售；五金机电、金属材料、电子产品（不含卫星地面接收设备）、鹤管、阀门、液位计、电子秤、报警器的销售。
营业期限：2016-11-15至无固定期限。
经查该公司无《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》，不具备特种设备检验检测资格。
3.湖南省特种设备检验检测研究院
该院前身为湖南省特种设备检测中心，公益二类事业单位。
经营状态：正常。
法定代表人：余某某。
登记管理机关：湖南省事业单位登记管理局
举办单位：湖南省市场监督管理局。
经营范围：特种设备安全监督管理部门核准范围内的特种设备检验检测及鉴定工作；认证、认可监督管理部门认定范围内的检验检测工作；上级授权或委托的安全评估、培训考试、鉴定、评审等工作；计量监督管理部门授权范围内的计量器具检定、校准工作；特种设备安全技术研究及咨询服务。
有效期至2024年05月06日。
该院持有《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》，具备特种设备检验检测资格。
4.合同签署及人员委派情况
2022年，西藏自治区阿里地区燃料公司与蚌埠市瑞京压缩机有限公司签订了《储气罐检测委托合同》。
2022年7月1日西藏自治区阿里地区燃料公司向湖南省特种设备检验检测研究院岳阳分院提交《委托检验申请》。
2022年7月9日，蚌埠市瑞京压缩机有限公司与童某军签署《委托合同》，“委托受托方（童某军）实施西藏阿里12家液化气站检测大罐项目（定检项目）”。
2022年7月11日，蚌埠市瑞京压缩机有限公司出具《关于赴阿里地区开展检罐辅助工作的派遣函》，明确工作人员“童某军、李某某、童某平”，联系人“童某军”。
2022年7月11日，蚌埠市瑞京压缩机有限公司（代理人：毕某某）与湖南省特种设备检验检测研究院（代理人：陈某）签订《委托检验技术服务合同书》。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.西藏自治区阿里地区燃料公司
公司执行董事兼总经理玉某，主持公司全面工作，取得了西藏阿里地区住房和城乡建设局核发的《燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证》（证书编号：藏154****000679）。
公司副总经理李某某、明某某某；李某某协助总经理工作，分管办公室、党支部、民族团结、结对帮扶、普法；明某某某协助总经理工作，分管财务科、安全生产科。
原安全科负责人申某。
该气站原负责人曹某某取得了阿里地区市场监督管理局作业项目A（特种设备安全管理），证件编号5452523********0051，有效期至2023年7月。
该公司发布了《生产安全事故综合应急救援预案》《液化石油气泄漏及火灾爆炸专项应急预案》《液化气钢瓶运输车辆事故应急预案》《液化气槽车装卸事故应急预案》《有毒气体中毒应急预案》。
该公司制定了岗位职责、操作规程、管理制度（检查、培训）、风险点登记表，危化品运输车辆管理制度，应急预案，制定了一场一策工作方案；公司办理了个人社会保险；购买了《安全生产责任保险》。
事发生产单位是狮泉河镇液化气站，6台30立方米地面式钢质储罐，属六级供应站。
事故发生部位位于储罐区101、102储罐。现场踏勘时确认储罐接地装置、静电释放桩、工作楼梯、操作平台、注水阀、冷淋管、安全阀、排空阀、温度计、液位仪、紧急切断装置和可燃气体报警装置、灭火器均配置到位。监控视频装置位于储罐区外围围墙上。
事发当天，公司员工姚某某、张某某、冯某三人参与作业。
姚某某，取得了拉萨智海安信安全咨询有限公司核发的《生产经营单位安全生产上岗证》，技术职称：充装工，有效期至2022年12月15日；取得了阿里地区市场监督管理局《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，作业项目P（气瓶充装），有效期至2023年7月。
张某某，取得了拉萨智海安信安全咨询有限公司核发的《生产经营单位安全生产上岗证》，技术职称：充装工，有效期至2022年12月15日；取得了阿里地区市场监督管理局《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，作业项目：P（气瓶充装），有效期至2023年7月。
冯某，取得了拉萨智海安信安全咨询有限公司核发的《生产经营单位安全生产上岗证》，技术职称：充装工，有效期至2022年7月13日；取得了阿里地区市场监督管理局《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，作业项目P（气瓶充装），有效期至2023年7月。
2.蚌埠市瑞京压缩机有限公司
该公司法定代表人许某，业务员毕某某。
该公司经营范围未备案登记特种设备检验检测相关服务，无《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》。
事发当天，蚌埠市瑞京压缩机有限公司派遣童某军、童某平、李某某三人在现场作业。
童某军，持有岳阳市市场监督管理局核发的《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，发证时间：2021年8月24日，有效期至2025年7月；经查无《特种设备检验检测人员执业注册证》。
童某平、李某某无任何执业资格证。
3.湖南省特种设备检验检测研究院
该站前期压力容器和压力管道定检备案工作均由蚌埠市瑞京压缩机有限公司员工毕某某协调完成。
2022年7月4日，西藏自治区市场监督管理局特种设备安全监察处向湖南省特种设备检验院岳阳分院核发《备案证明》。
2022年7月8日，湖南省特种设备检验检测研究院岳阳分院向西藏自治区阿里地区市场监督管理局提交了《关于赴阿里地区开展检验工作的派遣函》，并提供了公司《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》和《特种设备检验检测人员执业注册证》。
该院未委派工作人员进气站开展实质性的工作。
（三）事故发生经过
2022年7月22日，蚌埠市瑞京压缩机有限公司派遣工人童某军、李某某、童某平，西藏自治区阿里地区燃料公司狮泉河镇液化气站员工张某某、姚某某、冯某配合，对西藏自治区阿里地区燃料公司狮泉河镇液化气站储罐进行定检前的辅助工作。
2022年7月23日17时，童某军、李某某、童某平进入储罐区后，接通临时电源，用电动扳手松掉102储罐顶部进人孔盖板紧固螺栓，掀开盖板后，冯某、张某某、姚某某用消防水带从进人孔直接向102储罐内注水，冯某负责消防泵的启动和消防阀门控制，张某某、姚某某负责控制消防水带向储罐注水。由于刚开始阀门开度有点大，消防水带枪头注水压力大，致使消防枪头蹿动厉害，童某军立即要求冯某前去关停消防水泵。
随后，童某军、童某平去101储罐平台进行进人孔盖板拆卸，李某某下平台查看电源情况。
当冯某关停消防水泵返回现场时（2022年7月23日19时39分27秒），101储罐顶部发生闪燃，接连102储罐顶部产生爆燃，火焰瞬间升至储罐区上空建筑物顶部。
姚某某位于101与102储罐廊道间，见势不好沿平台向103储罐方向逃离；张某某位于102、103储罐之间平台，沿平台向104储罐方向逃离；童某平位于101储罐顶从102与102储罐间的钢斜梯跑下来；童某军位于101储罐顶从101储罐喷淋主管滑到地面。
冯某及时打开喷淋系统，对102储罐进行灭火降温。同时，冯某请求在气站门口围观的相邻汽车修理厂员工报警。
2022年7月23日19时27分许，地区消防救援支队接到报警，出动3队8车36人，及时赶赴现场救援。
2022年7月23日20时10分许，1辆救护车，3名医护人员到达现场，分两次将5名伤员送至地区人民医院救治。
（四）事故现场情况
1.工程总体布置情况
储罐区共布置6台容积30立方米的钢质地上储罐，从左至右依次为101、102、103、104、105、201，见下图。
图1 项目竣工图
注1:2023年7月，储罐更新完毕，事故前后储罐区内储罐的位置和容积未发生变化。
图2 事故当天取证照片（噶尔县应急局提供）
2.生产工艺流程
接收气源加气流程：液化石油气气源工厂→液化气槽车→供应站→装卸台柱→烃泵→储罐→压缩机→灌瓶间→加气枪+电子秤→气瓶。接收流程见下图3。
气瓶收残流程：气瓶→倒置架→压缩机→管道→残液储罐。
图3 气站气源接收流程图
3.事故勘验记录
图4 开启102储罐进人孔盖板时间（19时32分许）截图
【三人操作，两人观望】
图5 向102储罐进人孔注水时间（19时33分许）截图
图6 102储罐进人孔喷雾时间（19时36分许）截图
图7 101储罐闪燃时间（19时39分27秒）截图
图8 102储罐爆燃时间（19时39分28秒）截图
图9 作业人员逃生视频截图1
图10 作业人员逃生视频截图2
图11 作业人员逃生视频截图3
图12 事故3分钟后火势截图
图13 使用电动扳手视频截图
图14 电动扳手实物照片（现存气站值班室）
图15 取证视频监控装置
图16 储罐区现场照片（左101→右201）
图17 事故储罐区域现状（左102→右101）
图18 101储罐现状
图19 102储罐现状
图20 储罐人孔照片
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
该事故造成1人死亡【姚某某】、4人受伤（烧伤）。
该事故支出医疗费用16.92万元、丧葬及抚恤费用126万元、歇工工资13.20万元、善后处理费用6.42万元、固定资产损失（102储罐及附件全部报废）13.38万元，直接经济损失共175.92万元。
（六）其他情况
事故储罐内储存的是可燃性液化石油气，起火后大部分已燃烧，残液排入水封井收纳，没有残液污染站区和周边环境；火焰燃烧时间短，少量废气排入大气环境，社会舆论关注度不高。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2022 年 7 月 23 日 19 时 27 分许，地区消防救援支队接到报警，出动3队8车36人，及时赶赴现场救援。
2022 年 7 月 23 日 19 时 45 分许，阿里地区紧急救援中心 120平台接到西藏自治区阿里地区燃料公司曹某某电话报警，指派地区人民医院于 20 时10 分许到达事故现场，医护人员查看伤情后，随即分两批次送达地区人民医院急救中心处置。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，区、县两级相关部门按照要求，第一时间采取有力措施，做好现场处置和伤员救治工作，并及时报送事故信息。相关领导等先后赶赴事故现场，统筹协调、指导调查处置、伤员救治及善后等工作。
噶尔县同时启动《噶尔县生产安全事故应急预案》，要求县市场监管、住建、消防、公安、应急管理等部门协同跟进，参与事故救援处置工作。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，噶尔县成立善后处置组，负责善后赔偿和医疗
安抚等相关工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场作业人员及时向公司汇报，公司领导及时报警将伤者送到医院进行抢救。各有关单位各司其职，协作高效，善后工作及时处置到位，死者家属情绪稳定，伤者已康复出院，没有造成次生性事故及负面舆情传播，应急处置工作及时有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因是：违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）和《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016），未进行降压、排空和置换、中和、消毒、清洗处理，直接拆开储罐人孔盖板注水作业，挥发的液化石油气形成连续级释放源；在爆炸危险区域内使用非防爆电动工具，导致储罐内蒸发的易燃液化石油气遇电动工具碳刷火花闪燃升级为爆燃引起火灾。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
该起事故属电动工具操作，无化合反应，起因简单明了，可不引用具有相关资质的机构出具的检验检测和鉴定结论为附件。
（三）其他可能因素排除
通过询问笔录和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
1.施工单位超公司经营范围承揽特许业务。
《低温液化气体储罐系统技术规范》第3.1条明确人孔盖、放空阀等作为储罐附件，属于储气罐整体设备的一部分。
《液化石油气供应工程设计规范》GB 51142-2015第9.3.1条、《压力容器》GB150.1～GB150.4、《钢制球形储罐》GB12337等技术规定，表明附件是储罐整体设备的组成部分。
该事故储罐属于固定式三类压力容器，属于特种设备，已注册登记。
蚌埠市瑞京压缩机有限公司错误认为检测前期辅助工作的拆人孔盖板不属于操作特种设备，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、《特种设备检验机构核准规则》（TSGZ7001-2021）1.5、《中华人民共和国公司法》第七条和第十二条等相关规定，属超经营范围承揽特许业务。
2.经营单位未落实高危作业制度、作业方案和操作规程。
蚌埠市瑞京压缩机有限公司违反《西藏自治区安全生产条例》第三十八条规定，未编制作业方案，现场未穿、戴防静电型、防毒型劳动防护用品，未设立警戒区和警示标识；阿里地区象雄能源供应有限公司违反《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）7.1.3规定，未要求施工单位提供作业方案并组织审查，未编制压力容器操作规程。
3.现场作业人员不具备相应作业能力。
西藏自治区阿里地区燃料公司现场三名作业人员虽然持有液化气充装工资格证，但不符合检验检测相关证书要求，且对燃气特性和特种设备操作不熟悉。
蚌埠市瑞京压缩机有限公司派遣工人童拥军虽然有《中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证》，但是不符合检验检测相关证书要求，且不熟悉燃气特性，导致该起事故中出现违规作业情况。
现场作业人员违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《燃气工程项目规范》（GB55009-2021）2.3.6规定。
4.经营单位安全教育培训不到位。
西藏自治区阿里地区燃料公司相关负责人因不熟悉相关法规要求，对相关方作业资格前置审核不严；安全管理部门未对被派遣3名劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
蚌埠市瑞京压缩机有限公司违规承揽许可业务，已动用特种设备附件，辩称是前期辅助工作，实则法规学习不够；未对被派遣3名岳阳籍工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定。
5.行业监管专业能力有限。
（1）备案登记把关不严，未实现行政审批与现场核查相结合，报备与实施出现“两张皮”。
（2）专项检查未深入查找企业现场和管理漏洞，涉及重大事故隐患未及时闭环排除。
（3）双重预防机制未落到实处，风险隐患清单不具体，分级管控未挂牌督办。
（4）重大危险源管控不到位，高危作业无票证、未报备。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.西藏自治区阿里地区燃料公司
鉴于该起生产安全事故发生在该公司生产作业场所范围内，因企业主体责任落实不到位，对相关方资质准入条件把关不严，轻信业务员介绍，未对作业能力考察；气站承包给不具备资质的个人；高危作业未要求审核施工单位作业方案，未对现场作业人员资质进行确认，未指定专人现场监督；发现有违规行为，未及时制止，系事故发生单位，对事故的发生负有主要责任。
2.蚌埠市瑞京压缩机有限公司
该公司超经营范围承揽法定许可业务，在自身不具备特种设备检测检验资质和不具备现场作业能力的情况下，委托第三方检测机构和派遣劳务工实施；对法律法规学习不够，已动用特种设备附件仍然辩称前期辅助工作；现场作业不具备相应执业证书；违规开启储罐进人孔盖板，致使挥发的液化石油气形成连续级释放源，形成易燃易爆区域，遇非防爆型电动扳手火花引燃气体闪燃，接连产生相邻储罐爆燃。事故已造成对方人员伤亡，系事故相关单位，对事故的发生负有主要责任。
（二）有关监管部门
1.噶尔县市场监督管理局
负有对噶尔县行政区域内特种设备安全监督管理的职责，没有及时发现和纠正压力容器特种作业人员无证上岗的违法违规行为。
2.噶尔县住房和城乡建设局
负有对噶尔县行政区域内城镇燃气安全监督管理的职责，没有及时发现和纠正燃气设施维护的违法违规行为。
3.阿里地区行政公署国有资产监督管理委员会
负有对阿里地区象雄能源供应有限公司安全监督管理的直接行政领导职责，没有及时发现和纠正岗位职责、教育培训、隐患排查、应急演练等管理漏洞。
（三）地方党委、政府
1.狮象河镇人民政府
负有对属地企业安全监督管理的职责，未组织有关部门对事故单位安全生产实施严格的监督管理。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故直接责任人
童某军，男，时任蚌埠市瑞京压缩机有限公司的派遣工人，项目联系人兼现场作业负责人，电动工具直接操作者。因在生产、作业中违反有关安全管理的规定，已造成1人死亡、4人受伤，直接经济损失约175.92万元（不含事故罚款）。对事故的发生负直接责任。违反《中华人民共和国刑法》第134条第1款规定，当事人作为施工单位委派的作业人员，在现场作业过程中违反有关安全管理规定，因而发生重大伤亡事故，疑构成重大责任事故罪。建议移送司法机关处理。
（二）事故相关责任人
- 许某，男，时任蚌埠市瑞京压缩机有限公司总经理，公司主要负责人，负责公司全面工作。因超经营范围承揽许可业务，指派不具备执业资格现场作业，导致事故的发生，建议由噶尔县应急管理局依法处以罚款。
- 毕某某，女，时任蚌埠市瑞京压缩机有限公司业务员，负责公司业务拓展工作。因超公司经营范围承揽许可业务，发生事故造成较大经济损失，建议由蚌埠市瑞京压缩机有限公司依规处理。
- 玉某，女，时任阿里地区象雄能源供应有限公司总经理，负责公司全面工作。因企业主体责任落实不到位，对公司内控管理不严。责令依法处以罚款。
- 明某某某，男，时任阿里地区象雄能源供应有限公司副总经理，协助总经理工作，公司分管安全生产的其他负责人。因合同审核把关不严，内部安全监管不到位。责令依法给予行政处罚和罚款。
- 曹某某，男，时任狮泉河气站站长。因未组织或者参与本单位应急救援演练，现场安全监管不到位，未及时排查生产安全事故隐患。责令依法给予行政处罚和罚款。
- 申某，男，时任阿里地区象雄能源供应有限公司安全科负责人，公司安全生产管理人员。因未组织相关方培训、作业方案审批、现场安全监督。责令依法给予行政处罚。
（三）事故相关单位
1.西藏自治区阿里地区燃料公司
鉴于该起生产安全事故发生在该公司生产作业场所范围内，因企业主体责任落实不到位，对相关方资质准入条件把关不严，轻信业务员介绍，未对作业能力考察；高危作业未要求审核施工单位作业方案，未对现场作业人员资质进行确认，未指定专人现场监督；发现有违规行为，未及时制止，系事故发生单位，对事故的发生负有主要责任，建议处以罚款。
2.蚌埠市瑞京压缩机有限公司
该公司超经营范围承揽法定许可业务，在自身不具备特种设备检测检验资质和不具备现场作业能力的情况下，委托第三方检测机构和派遣劳务工实施；对法律法规学习不够，已动用特种设备附件仍然辩称前期辅助工作；现场作业不具备相应执业证书；违规开启储罐进人孔盖板，致使挥发的液化石油气形成连续级释放源，形成易燃易爆区域，遇非防爆型电动扳手火花引燃气体闪燃，接连产生相邻储罐爆燃。事故已造成对方人员伤亡，系事故相关单位，对事故的发生负有主要责任，建议处以罚款，并承担连带赔偿责任。
（四）行业主管部门
1.噶尔县市场监督管理局
负有对噶尔县行政区域内特种设备安全监督管理的职责，没有及时发现和纠正压力容器特种作业人员无证上岗的违法违规行为，建议责成作出书面检查。
2.噶尔县住房和城乡建设局
负有对噶尔县行政区域内城镇燃气安全监督管理的职责，没有及时发现和纠正燃气设施维护的违法违规行为，建议责成作出书面检查。
3.阿里地区行政公署国有资产监督管理委员会
负有对阿里地区象雄能源供应有限公司安全监督管理的直接行政领导职责，没有及时发现和纠正岗位职责、教育培训、隐患排查、应急演练等管理漏洞，建议责成作出书面检查。
（五）属地地方政府
1.狮象河镇人民政府
负有对属地企业安全监督管理的职责，未组织有关部门对事故单位安全生产实施严格的监督管理，建议责成作出书面检查。
六、事故主要教训
（一）生产经营单位主体责任。
1.贯彻落实安全发展、科学发展的理念不牢。
2.人员换岗频繁，业务能力有限，源头把控失守。
3.风险分析研判缺失，隐患排查治理不到位。
4.安全生产规章制度、规程不健全。
5.全员安全培训教育不到位。
（二）行业监督及属地政府监管。
1.对经营单位执法检查、日常监管不到位。
2.自身对法规制度、标准规范学习不到位。
3.行业监管应适应职能转变，职责分工不清晰。
七、事故整改和防范措施
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。
阿里地区象雄能源供应有限公司要深刻吸取“7•23”一般火灾事故的惨痛教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。地方政府要将安全生产摆在首位，和经济发展、城市建设等工作同部署、共谋划，坚决纠正重发展轻安全的错误观念。在招商引资、项目建设、城市规划等过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个人不得以任何理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产领域的违法违规行为。地方政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任，依法依规，严格监管，严禁不按审批程序的特事特办。
（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任。
生产经营单位要深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产责任体系，不论是企业主要负责人，还是普通员工，都要严格按照法律法规、制度规范和操作规程，开展项目建设、生产运营、安全管理等各项活动，切实做到遵章守纪、合法经营；要深入推进隐患排查治理工作，落实企业负责人隐患排查治理的第一责任，做到“谁检查、谁签字、谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场；要强化服务采购管理，制定严格、规范、可行的服务采购程序和办法，严把服务商质量关。
（三）强化责任担当，优化部门监管职能。
各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。要深入研究和明确职能部门间职责边界，确保各行业各领域各环节的生产经营活动，有人管、管得好。各有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。市场监管部门要修改和完善特种设备监管法规制度，增修《特种设备目录》，将压力容器承受相同压力作用的部位和元器件一并纳入特种设备监管。要加强行政审批过程管理，跟踪督办项目实施情况，强化项目安全监督管理，严厉打击违法违规挂靠行为。县安委会要利用平台作用，确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位。
（四）建议修改完善相关标准规定。
特种设备定期检验涉及众多生产经营单位的特种设备管理，应修订《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）相关条款，检测前辅助工作应该是开展检验检测工作的重要安全保障，应纳入定检过程控制管理，必须由检验检测机构完成，不要滋生辅助单位，出现安全监管空档，否则类似问题还会发生。
八、附件
（一）事故调查组成员名单及签名表
（二）技术调查报告
（三）管理调查报告
（四）应急处置评估报告
噶尔狮泉河象雄能源供应有限公司
“7·23”一般火灾生产安全责任事故调查组
2025年12月13日
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