图1 百度地图地理位置图
8 渝北区金石路“7·23”火灾事故调查报告
2022 年 7 月 23 日 4 时 43 分，渝北区宝圣湖街道金石大道 456 号 3 幢 6 楼 010 房间发生火灾，造成 4 人死亡，直接经济损失约 252 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》《重庆市消防条例》等相关法律法规的规定，按照应急管理部、市委市政府领导的批示要求，成立由渝北区政府牵头，市应急局、市消防救援总队，渝北区应急局、区公安分局、区消防救援支队、区总工会、区住房城乡建委、区市场监管局、区民政局、区卫健委、宝圣湖街道等单位派员参加的“渝北区金石路‘7·23’火灾事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、管理组和技术组。同时，邀请市消防救援总队纪委、渝北区纪委监委机关、渝北区检察院派员提前介入监督指导。调查组对事故展开全面调查，现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故建筑基本情况
事故建筑为渝北区金石大道 456 号 3 幢，坐落于渝北区三亚湾水产综合交易市场西南角，西南侧为金石四支路，东南侧为金
石大道主干道，房屋性质为商业多层建筑（图1、图2红色框内为事故建筑位置）。
〔图〕金石五支路重庆松田水产靓靓水族馆固城湖大闸蟹三亚将水产综合交易市场顺发海鲜档廖老大三亚湾海鲜港凤凰酒店柏曼酒店石金石太道柏昂雅大酒店三亚湾\n
图1 百度地图地理位置图
〔图〕三亚湾水产市场事发建筑金石四支路三亚湾金石大道\n
图 2 地理位置简图
该幢房屋修建于 2008 年，原始建筑为地上 4 层，单层长约 80 米，宽约 24 米，高约 17 米，单层面积约 1900 平方米。设计用途地上 1、2 层为干副调料市场，3、4 层为干副调料仓库。
2011年，郑开俊、刘春红（郑开俊之妻）从重庆三亚湾水产品综合交易市场开发有限公司购得该房屋1层的部分（产权登记
为 1-11-5、1-11-6、1-11-7、1-11-8）和 2 层部分（产权登记为 2-1-2）和 3、4 层全部，总面积 5700 平方米左右。
原始结构立面图如图 3，1 层层高约 6 米，2、3、4 层层高约
- 5 米；2014 年，郑开俊装修该房屋时自行增设了负一层（见图 4）；2016 年，郑开俊将房屋租赁给李伦后，李伦进行了隔层和加盖（见图 5）。
图 3 原始结构立面示意图（2011 年）
图 4 郑开俊增设负 1 层示意图（2014 年）
图 5 李伦改造房屋示意图（2016 年）
因刘锐等人与郑开俊发生金融纠纷，2020 年经司法程序，郑开俊在该建筑 1、2 层的房屋（1-11-5、1-11-6、1-11-7、1-11-8、2-1-2）所有权归刘锐等人所有，其中，1-11-8 和 2-1-2 产权登记为刘锐所有。刘锐以“金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3幢 2-1-2”注册了重庆市颐风堂健康管理有限公司和重庆信服堂中医院有限公司。刘锐父亲刘万福以“金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3 幢 2-1-2”注册了重庆颐风堂中医院有限公司。截止事故发生前，该建筑的负一层和加盖的 6 楼无产权人，属违法建筑，实际使用人为刘锐。该建筑原 3、4 层的所有权目前处于拍卖状态。
（二）事发楼层基本情况
本次事故所在的 6 楼总长度约 81 米，宽度约 23.7 米，总面积约 1919 平方米。设有养护房 26 间、办公室 9 间、配餐间 1 间、杂物间 1 间及氧气设备房 1 间。每间养护房长约 10.6 米，宽约 4
米，面积约42平方米，至吊顶处高2.9米，配备有单独卫生间。
事故发生前有16间养护房投入使用，共计住有48名老人和12名护工。其中001-006号等6间养护房为刘锐收住的老人(23人)及护工(6人)使用;007-010及021-026等10间养护房由黄锡中收住的老人(25人)及护工(6人)使用(见图6)。
〔图〕(该房间长的：10.59m:宽的：3.96m:至吊项处高约：2.9m:81000面积约为：41.93m2.)故发生房间刘办公室锐<、对医办办公室公养护房：00养护房：016养护房：015养护房：014养护房：013养护房：012美护房：01 注:1.本次事故所涉楼层总长度约81m,宽度约23.7m,总面积约1919.7m^2;
- 017号与028号房间系利用过道改造而成，028号房为配餐间；其余房间使用面积、布局几乎与002号房一致；
- 001-006号养护房为刘锐收住的老人(23人)及护工(6人)使用，027号养护房为刘锐使用的杂物间；
- 007-012号养护房以及021-026号养护房为黄锡中收住的老人(25人)及护工(6人)使用;
- 013-020共计8间养护房均设置有床位，部分房间正在安装电器、柜子等设施设备。
图6 火灾现场平面图
起火房间为010号房间，010房间位于6楼居中位置，事发前居住老人为吴富才(77岁)、陈登权(71岁)、江智能(70岁)、高继海(73岁)。
(三)相关企业基本情况
- 重庆瀚泰骨科医院有限公司。注册时间:2014年3月11日;公司注册时为重庆德尔康尼骨科医院有限公司，2015年9月14日变更为重庆瀚泰骨科医院有限公司，法定代表人郑开俊。2020年6月19日该企业被渝北区市场监管局吊销。
2．重庆泷源骨科医院有限公司。注册时间：2016 年 8 月 25日；公司注册时为重庆金石骨科医院有限公司，2019 年 4 月 23日变更为重庆泷源骨科医院有限公司，法定代表人经多次变更，从郑祯、李伦、李伟铫变更为李永忠，实际负责人为李伦。2021年 3 月泷源医院破产，现目前 6 楼收住的老人部分为原泷源医院提供医疗养老服务的老人。
3．重庆颐风堂中医院有限公司。注册时间：2021 年 3 月 25日，法定代表人：刘万福（刘锐父亲），刘锐拟用该医院从事医疗工作，用重庆市颐风堂健康管理有限公司从事养护工作。因刘万福年龄偏大，不利于相关资金业务办理，刘锐后用自己名义重新注册了重庆信服堂中医院有限公司。
4．重庆信服堂中医院有限公司。注册时间：2021 年 10 月 29 日；法定代表人：刘锐；注册地址：重庆市渝北区回兴街道金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3 幢 2-1-2；经营范围：医疗服务、药品零售、中医诊所服务、中医养生保健服务、第二类医疗器械销售租赁等。2022 年 7 月 19 日重庆信服堂中医院有限公司取得渝北区卫健委颁发的《医疗机构执业许可证》，目前还未正式营业。
5．重庆市颐风堂健康管理有限公司。注册时间：2021 年 5月 27 日；法定代表人：刘锐；注册地址：渝北区回兴街道金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3 幢 2-1-2；经营范围为：住宿服务、健康咨询服务、技术服务、远程健康服务等。2021 年 9
月 15 日，经营范围变更，增加“养老服务”。事发前该公司未到民政部门进行备案。
（四）相关人员基本情况
1．刘锐，身份证号 510226197111205022。重庆信服堂中医院有限公司、重庆市颐风堂健康管理有限公司法定代表人，渝北区回兴街道金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3 幢 2-1-2、1-11-8 房屋的产权人。2021 年 4 月起，逐步接管李伦的养老人员和场所从事养老服务。2022 年 6 月底，刘锐陆续带领 23 名老人和 6 名护工入住事发楼层。
2．黄锡中，身份证号 512322195606033173。自然人，2020年起，采取“挂靠”方式从事养老服务，自己聘请护工、联系客户并对护工和老人进行管理。2022 年 6 月 15 日，黄锡中与刘锐签订“医养结合合作协议”，明确两者之间为联营合作关系。黄锡中按照老人每人每月 1500 元，护工每人每月 300 元向刘锐缴纳食宿费用。2022 年 6 月底，黄锡中陆续带领 25 名老人和 6 名护工入住事发楼层。
3．郑开俊，身份证号 51022819640620181X。原重庆瀚泰骨科医院有限公司法定代表人，原金石路 456 号 3 幢 1、2 层部分及 3、4 层全部产权人。
4．李伦。重庆泷源骨科医院的实际负责人，2016 年接手重庆瀚泰骨科医院相关设备，租赁郑开俊的房产开办重庆泷源骨科医院，经营期间开始从事养老服务，曾以重庆市渝北区回兴街道
金石大道456号三亚湾水产品交易市场3幢4-1注册了重庆君福养老服务有限公司(消防验收未通过，未取得养老服务资质)。与刘锐系儿女亲家关系。
7.23 火灾事故公司关系图
〔图〕插图
图7 相关单位、人员关系图
二、事故发生经过、应急救援处置情况
(一) 事故发生经过
2022年7月23日4时45分左右，住在6楼023房间（010房间正对面）的护工姬学美护理同屋老人傅忠平上厕所时，发现楼道有烟进入到023房间，出门发现010房间有烟、有明火，明火位置在护理老人吴富才的电动轮椅下面，姬学美急忙呼救，住在6楼的其他工作人员听到呼救后立即进行灭火救援。4时51分，电工易红接到护工刘朝英要求断电的电话后，进入配电室发现控制010房间的电闸已经跳闸，随即关闭了剩余所有电闸并拨
打了 119 火警电话。因 010 房间烟雾较大且现场照明不足，现场人员未能进入 010 房间将居住的 4 名老人成功救出。
（二）事故救援处置情况
4 时 51 分，重庆市消防总队指挥中心接到报警后，立即调派渝北台商、双龙湖站和两江翠云 3 个消防救援站共 12 辆消防车、78 名指战员赶赴现场处置。5 时 13 分，消防救援力量先后赶往现场实施灭火救援，5 时 25 分，现场余火被扑灭，除 010房间 4 名老人外，其余 44 名被困老人被救出。
（三）渝北区委、区政府应急处置情况
事故发生后，渝北区委、区政府高度重视，区委书记常斌，区委副书记、区长廖红军，区委常委、区政府常务副区长唐密，区政府副区长、公安局长徐志强赶赴现场指挥救援处置工作，并成立综合协调组、善后处置组、事故调查组等工作组开展各项工作。7 月 23 日 24 时，善后工作处理完毕，社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死者基本情况
1．吴富才，男，77 岁，身份证号 510202194502195218。 2．陈登权，男，71 岁，身份证号 510214195103010837。 3．江智能，男，70 岁，身份证号 510226195208152298。 4．高继海，男，73 岁，身份证号 230828194910156014。
经法医进行尸表检验，发现 4 名死者全身均未见明显开放性
损伤，未见机械暴力性致命性损伤，心血中均检测出一氧化碳，综合分析4名死者符合生前烧死。
(二)直接经济损失
- 丧葬及善后赔偿费用：250万元。
- 财产损失：约 2 万元。
以上合计：约 252 万元。
四、现场勘查和相关调查情况
(一) 现场勘查情况
- 起火地点位于金石大道 456 号 3 幢 6 楼 010 房间，该房间长 10.54 米，宽 3.94 米，过火面积约 20 平方米。
进门左侧有4张病床，按进门顺序依次编为37、38、39、40号，其中39、40号床已烧毁，靠窗的40号床烧毁严重（见图8）。
〔图〕插图
图8 事发房间进门处拍摄照片
- 靠窗的40号床两侧各有一辆电动轮椅，均已烧毁(图9、图10)。37号和38号床之间有一普通轮椅基本完好。
〔图〕插图
图9 靠窗左侧处的电动轮椅一
〔图〕插图
图 10 电动轮椅二
- 进门右侧有 2 个木质柜子、1 个铁架桌子、2 把木质椅子、1 个医疗废物垃圾桶，右侧墙上有一液晶电视，其中靠窗侧的木质柜子和液晶电视损毁较为严重。
〔图〕插图
图 11 事发房间靠窗处拍摄照片
（二）相关调查情况
1．经应急部四川消防研究所司法鉴定中心鉴定，现场 39号、40 床之间提取的物证有短路熔痕样品、电热熔痕样品。 2．6 楼视频监控资料经应急部消防救援局天津火灾物证中心分析，起火初期出现多次爆闪现象，爆闪时光强极高，持续时间极短，符合电气故障弧光放电的特征。
3．本次事故发生的 010 房间 40 号床是老人吴富才的床位，床两侧的电动轮椅均为吴富才所有，两辆电动轮椅共有 4 个蓄电池，据照顾吴富才的护工姬学美所述，其中有 2 个蓄电池是由吴富才使用“拼多多”App通过网络途径购买。其中靠窗一侧的电动轮椅较旧，事发前暂未使用，39、40 号床之间的电动轮椅为事发前吴富才长期使用的电动轮椅。
4．事发前，黄锡中、姬学美参照公安部《关于规范电动车停放充电加强火灾防范的通告》1，担心吴富才在房间内对蓄电池充电不安全，曾多次劝说吴富才不要在房间里面对电动轮椅充电，但吴富才以方便使用为由仍坚持每晚在 010 房间 40 号床边对电动轮椅充电。
5．7 月 22 日晚上至事故发生前，010 房间屋内电器有气垫
1 公安部《关于规范电动车停放充电加强火灾防范的通告》三、规范电动车停放充电行为。公民应当将电动车停放在安全地点，充电时应当确保安全。严禁在建筑内的共用走道、楼梯间、安全出口处等公共区域停放电动车或者为电动车充电。公民应尽量不在个人住房内停放电动车或为电动车充电；确需停放和充电的，应当落实隔离、监护等防范措施，防止发生火灾。
床（仅 39 床）、电视、立式空调、吴富才的便携式笔记本电脑，吴富才的 2 个小电风扇。7 月 23 日凌晨 1 点，护工贺远书关闭了 010 房间的空调，之后截止事发前 010 房间只有吴富才充电的电动轮椅和 39 号气垫床处于通电状态。
6．010 房间居住的 4 名老人以及照顾 4 名老人的护工姬学美和贺远书均不抽烟，房间未使用电蚊香，也无人使用艾灸。
五、事故原因分析
（一）直接原因
经调查组综合分析认定：此次火灾事故起火部位为渝北区金石大道 456 号三亚湾水产品交易市场 3 幢 6 楼 010 房间内，起火点位于 39 号、40 号床之间的区域，起火原因系吴富才在房间里对电动轮椅进行充电，充电过程中发生电气线路故障引发火灾。
（二）间接原因
事故场所不是刘锐办理养老公司的法定营业场所；刘锐未对法定养老场所的养老行为进行备案；事故场所无值班值守人员，无人第一时间发现火情；事故场所消防设施不符合消防技术标准，事故现场喷淋灭火设施停用中；未建立消防安全组织和制度，未组织开展灭火和应急疏散演练；未对员工开展消防安全教育培训，员工面对突发情况处置疏散意识不强；居住老人自理能力不够、行动不便，事发后呼救、自救不足。
（三）事故性质
经调查组认定，本次事故是一起因吴富才在房间里为电动轮椅充电引发的非生产安全较大火灾事故。
六、相关个人的违法行为
（一）刘锐非法开展养老服务。本次事故发生在金石大道 456 号 3 幢 6 楼的违法建筑内，不是重庆市颐风堂健康管理有限公司的法定注册地址金石大道 456 号 3 幢六楼 2-1-2，刘锐在 6楼非法开展养老服务。
（二）刘锐在不具备消防安全条件的地方开展养老服务。刘锐开展养老服务前未按照《中华人民共和国消防法》第十一条2、第十三条3，《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住建部令第 51 号）第十四条4、第十五条5、第二十六条6的规定对 6楼养老场所进行消防设计审查和消防验收。
（三）刘锐违反养老场所管理办法。刘锐未按照《养老机构
2 《中华人民共和国消防法》第十一条 国务院住房和城乡建设主管部门规定的特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送住房和城乡建设主管部门审查，住房和城乡建设主管部门依法对审查的结果负责。
3 《中华人民共和国消防法》第十三条 国务院住房和城乡建设主管部门规定应当申请消防验收的建设工程竣工，建设单位应当向住房和城乡建设主管部门申请消防验收。
4 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十四条 具有下列情形之一的建设工程是特殊建设工程：总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；
5 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十五条 对特殊建设工程实行消防设计审查制度。 特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计审查，消防设计审查验收主管部门依法对审查的结果负责。 特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建设单位、施工单位不得施工。
6 《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第二十六条 对特殊建设工程实行消防验收制度。 特殊建设工程竣工验收后，建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防验收；未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用。
管理办法》（民政部令第 66 号）第四条7的规定按照消防法规强制性的标准开展服务活动，未按照本办法第十条8的要求及时到渝北区民政局办理备案,未按照本办法第二十八条9实行 24 小时值班，未按照本办法第三十条10履行消防安全职责。
（四）黄锡中非法开展养老服务。黄锡中未依法办理登记，与刘锐采取合作方式开展养老服务，违反了《养老机构管理办法》第二条11、第九条12的管理规定。且在不具备消防安全条件、不符合养老场所管理办法非法进行养老服务。
七、事故暴露出监管部门的问题
（一）属地街道及辖区派出所
1．宝圣湖街道石盘河社区未对刘锐非法开展养老服务的行为报告处置。宝圣湖街道石盘河社区履行发现报告职责不到位，2022 年 6 月底，刘锐、黄锡中陆续带领老人入住金石大道 456
7 《养老机构管理办法》第四条 养老机构应当按照建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备等法律、法规和强制性标准开展服务活动。
8 《养老机构管理办法》第十条 营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后 10 个工作日以内向服务场所所在地的县级人民政府民政部门提出。
9 《养老机构管理办法》第二十八条 养老机构应当实行 24 小时值班，做好老年人安全保障工作。
10 《养老机构管理办法》第三十条 养老机构应当依法履行消防安全职责，健全消防安全管理制度，实行消防工作责任制，配置消防设施、器材并定期检测、维修，开展日常防火巡查、检查，定期组织灭火和应急疏散消防安全培训。 养老机构的法定代表人或者主要负责人对本单位消防安全工作全面负责，属于消防安全重点单位的养老机构应当确定消防安全管理人，负责组织实施本单位消防安全管理工作，并报告当地消防救援机构。
11 《养老机构管理办法》第二条 本办法所称养老机构是指依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在 10 张以上的机构。
12 《养老机构管理办法》第九条 设立营利性养老机构，应当在市场监督管理部门办理登记。设立非营利性养老机构，应当依法办理相应的登记。
号 3 幢，7 月 4 日、18 日，石盘河社区网格员游君对该幢楼检查了 2 次，发现 6 楼有老人居住后，未按规定进行报告处置。
2．宝圣湖街道民社办对存在隐患的养老服务场所日常监督不力。街道民社办主任三年三换，工作延续性不足，工作交接不畅。2021 年 9 月、11 月，宝圣湖街道两次组织对刘锐违法违规开展养老服务进行整顿后，民社办对刘锐违法违规开展养老服务的问题重视不够、关注不足、监督不力。2022 年 6 月 27 日，区民政局联系宝圣湖街道民社办工作人员再次核实刘锐养老场所情况时，民社办相关人员未亲自到场检查处置。
3．宝圣湖街道对辖区养老场所消防隐患工作督促推动不力。
宝圣湖街道办事处针对辖区养老场所暴露出的隐患重视不够，对出现的苗头性问题研究不足，未专门研究部署，未加强日常巡查，未采取有效措施对刘锐非法从事养老服务的行为予以制止，对社区和民社办的督促督导不够。
- 宝圣湖派出所未严格履行辖区消防安全管理职责。一是在对事故楼栋及事故场所开展消防监督检查中，针对事故场所前期违规开展养老服务的行为仅采取遣散老人的措施，未将事故场所存在的消防安全问题移交区消防救援支队处理，及时整治事故楼栋的消防安全隐患；二是未严格组织开展辖区排查工作，未及时排查发现刘锐于 2022年 6月 29日再次违规将老人陆续搬回事故场所继续从事养老服务的情况，对辖区流动人口摸排巡查不到
位。
（二）行业管理部门
区民政局对刘锐非法开展养老服务督促整改不力。区民政局作为全区养老行业的主管部门，履行行业监管职责不力，对全区养老场所日常排查检查不细不实，对非法违法养老行为督促整改不够，对刘锐多次违法开展养老服务的行为查处不严。对相关部门移送的线索重视不够，得知重庆颐风堂健康管理有限公司新申办了“养老服务”，未详细跟踪办理，未采取相关措施。
区卫生健康委对事故场所可能用作医养结合场所的预判不足。区卫生健康委组织召开了三次会议对重庆信服堂中医院有限公司进行社会稳定风险评估，未全面掌握该场所违法从事过医养结合服务的行为，未意识到该公司可能会在事故场所从事医养结合服务。在审批过程中，对重庆信服堂中医院进行现场核查时，未根据医院外立面名称标牌仔细查看金石大道 456号 3幢所有楼层的使用用途。
（三）消防救援机构
区消防救援支队未严格履行辖区消防安全监督管理职责。区消防救援支队对宝圣湖街道、宝圣湖派出所消防工作督查指导不够，对社区网格化排查工作掌握不及时，未及时督查整治并消除事发楼栋的消防安全隐患。支队先后 11 次对事故楼栋存在的消防安全问题予以督促整改，但未对事故楼栋进行足够的风险研
判，未对火灾隐患及相关违法行为依法查处，未将其作为重点治理对象实施常态化跟踪整治。
八、对事故责任人和责任单位处理建议
（一）已移送追究刑事责任的人员
刘锐、黄锡中涉嫌犯罪，建议由区消防支队按相关规定移送司法机关处理。
（二）建议给予处理的人员
1．宝圣湖街道石盘河社区网格员游君，对所属网格日常巡查不到位，7 月 4 日、18 日对事发楼幢开展日常巡查时，发现有老人居住未详细询问，也未向社区上报该情况。
- 宝圣湖街道石盘河社区网格长徐燕艳，安排部署社区第二网格巡查工作不到位，未严格要求网格员将发现的问题及时上报，在事故所在楼栋门口核酸检测点值班期间也未发现刘锐违法违规从事养老服务的行为。
- 宝圣湖街道石盘河社区居委会书记徐玉明，对辖区内重大风险隐患点检查排查不够，担任社区书记以来，仅陪同区民政局、宝圣湖街道道事发楼栋检查过一次。对辖区内网格排查工作指导督促不力，未及时发现并报告刘锐第三次回到事发建筑违法违规从事养老服务的行为。
- 宝圣湖街道民社办主任陈军，2022 年 4 月担任民社办主任以来，未严格落实《重庆市渝北区宝圣湖街道办事处关于组织开展养老服务领域安全生产专项行动的通知》要求，对刘锐未备
案开展养老服务的行为失察。对刘锐多次违法开展养老服务的问题重视不够、关注不足、监督不力，未组织专人加大巡逻监控频率和力度。
- 宝圣湖街道办事处副主任姜梅，分管民社办。对分管领域的养老服务机构安全问题安排部署不够，未严格督促民社办切实开展养老服务领域安全生产专项行动，对辖区内无证养老问题风险研判不足，未进行专题研究和部署。
- 宝圣湖街道办事处主任唐作玖，负责街道办事处全面工作，部署辖区消防安全工作和取缔非法养老服务工作不到位，督促相关科室履行属地安全监管职责不足，对此负有领导责任。
- 宝圣湖街道党工委书记郭晓亮，负责街道党工委全面工作，督促落实安全生产“一岗双责”不够，履行取缔非法养老服务属地管理责任不力，对此负有领导责任。
8．区民政局养老服务指导中心主任柳青，履行行业监管职责不力，对全区养老机构日常监督检查不够，对全区无证无照从事养老服务的违法行为查处力度不强，对刘锐多次违法养老服务的行为跟踪督办不彻底。
9．区民政局二级调研员周文静，分管养老服务指导中心，对辖区非法从事养老服务场所的的安全问题研究不够，对安全生产违法行为查处不够，督促分管科室人员履职不够，未安排人员对刘锐的非法从事养老服务的问题进行跟踪办理。
- 区卫生健康委行政审批科副科长、行政审批首席代表乔
琪，主持行政审批科工作，在对重庆信服堂中医院有限公司进行医疗机构审批过程中，未全面掌握该场所违法从事过医养结合服务的行为，未根据医院外立面名称标牌仔细查看金石大道 456 号 3 幢所有楼层的使用用途，对该场所可能进行医养结合服务的风险评估不够。
- 区卫生健康委四级调研员陈强，分管行政审批科，在行政审批科对重庆信服堂中医院有限公司进行医疗机构审批过程中，未全面掌握该场所违法从事过医养结合服务的行为，未仔细研究评估该机构可能进行医养结合服务的风险。
以上人员建议由区纪委监委按相关程序规定进行处理。 12．宝圣湖派出所石盘河社区民警张义平，在对事故楼栋及事故场所开展消防监督检查中，针对事故场所前期违规开展养老服务的行为仅采取遣散老人的措施，未将事故场所存在的消防安全问题移交区消防救援支队处理，及时整治事故楼栋的消防安全隐患；对宝圣湖街道开展消防安全“网格化”管理指导督促不力。
建议由区公安分局纪委按相关程序规定对其进行处理。
13．渝北区消防救援支队防火监督科科长姜浩淼，2022 年 4月 18 日起因工作调整联系指导宝圣湖街道消防安全工作以来，对宝圣湖街道、宝圣湖派出所的消防安全工作指导不深入，未及时掌握事发楼栋的消防安全隐患情况，未将其作为重点治理对象实施常态化跟踪整治。建议由市消防救援总队纪委按相关程序规定对其进行处理。
（三）建议作出检查的单位
1．建议宝圣湖街道党工委、办事处分别向区委、区政府作出深刻检查，2022 年度应急管理目标考核成绩为不达标。
2．建议区民政局向区委、区政府作出深刻检查，2022 年度应急管理目标考核成绩为不达标。
3．建议宝圣湖派出所向区公安分局作出深刻检查。
九、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）各养老服务企业要履行主体责任，确保消防本质安全。
养老院、康养中心等老年人集中生活的人员密集场所，一旦发生火灾，疏散难度大，极易造成重大伤亡。各相关企业要高度重视消防安全问题，落实消防主体责任，依法办理相关手续，健全消防安全制度，明确消防安全责任人，加强消防安全管理，把各类隐患扼杀在萌芽状态，杜绝消防事故的发生。
（二）各镇街各部门应深入开展消防安全宣传教育培训，加强养老服务机构火灾防控。各镇街各部门要深入开展消防安全宣传活动，发动和指导养老服务机构开展消防安全知识问答、设置消防宣传点、组织应急疏散体验和灭火逃生演练等消防安全宣传教育活动，从火源管理、明火使用、节庆安全等方面，深入开展消防宣传。要深入开展消防安全培训，在各类养老服务培训中将
消防安全作为重点培训内容，将养老服务机构消防安全责任人、管理人及从业人员培养成消防安全“明白人”。要深入开展消防安全集中警示，指导督促养老服务机构通过组织观看火灾案例警示教育片、利用内部宣传栏等进行消防安全提示警示等形式，对从业人员及入住老年人广泛开展消防安全集中警示教育。
（三）各镇街应切实履行属地监管职责，切实压实消防安全责任。各镇街要切实担负“促一方发展、保一方平安”的政治责任，明确细化工作任务，定期组织消防安全检查，全力预防和减少火灾事故发生。按照“源头防范、属地管理、全面清查、依法整治”的原则，以不发生群死群伤和有影响火灾为底线，加大对辖区内各种合法、非法人员密集场所的日常检查排查。注重充分发挥村居和基层网格员的发现报告、宣传引导作用，共同抓好消防安全工作。
（四）区民政部门切实履行行业监管职责，提升行业消防安全监管能力。区民政局要依法做好辖区内养老服务机构备案登记工作，及时掌握本辖区养老服务机构企业信息，有计划地开展养老服务机构安全管理、宣传、培训和督查，督促各镇街加强辖区内养老服务机构安全管理，会同区级相关部门建立协同监管机制，加强养老服务机构联合监管。要强化隐患排查，聚焦养老服务机构消防安全责任制落实、消防管理人员配备、人员教育培训等重点事项，按照“排查全覆盖、处置硬措施、风险软着陆”原则，
全面排查和整治养老服务领域消防安全隐患，对检查发现的问题隐患及时进行整改。
（五）各部门应切实履行各自监管职责，提升消防安全水平。
各部门要按照“三管三必须”要求，梳理明确消防安全监管职责，厘清工作边界，抓好新业态、新领域的消防风险管控，针对行业场所、人员特点，制定针对性措施，加强对室内充电设施、充电电池的消防安全管理。加大对所属行业企业的监管力度，发现不属于本部门监管范围内的非法违法行为要及时抄送相关职能部门，避免出现监管真空盲区。区民政局、区卫健委、区教委加强对涉老涉幼场所的安全监督管理；区城管局、区住房与城乡建委加大对违法建筑的打击力度，依法拆除违法建筑；区市场监管局依法取缔违法建筑内的生产经营场所，依法吊销违法建筑内的生产经营企业营业执照；区消防救援支队要按照《消防法》等法律法规，理顺各级各单位消防安全监管职责与边界，确保不留盲区死角，进一步强化消防监督管理深度，加强对镇人民政府、街道办事处和公安派出所等单位的消防业务指导，加大对消防重点单位的安全检查和执法处罚力度，严格依法查处消防违法行为。同时应进一步完善部门协同执法机制，强化部门联动形成工作合力，依法采取查封、罚款、关停等手段，推动重大消防隐患整治工作，坚决预防和遏制火灾事故发生。
渝北区金石路“7·23”火灾事故调查组
2022 年 11 月 1 日