2023_南京丽贝佳办公用品有限公司一般火灾事故调查报告.pdf
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南京丽贝佳办公用品有限公司
一般火灾事故调查报告
2023年11月14日11时左右，在位于浦口区永宁街道浦泗路290号心聚缘大市场南京丽贝佳办公用品有限公司租赁仓库内发生火灾事故，无人员伤亡，直接经济损失899.31万元。
依据《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江苏省火灾事故调查处理规定（试行）》《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，受浦口区人民政府委托，由区应急管理局组织监委、区公安分局、消防救援大队、区总工会等有关单位成立了“11·14”事故调查组，同时，邀请检察院参加，并邀请消防安全专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、询问有关当事人、查阅有关资料、依据专家技术鉴定报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出在安全管理中的漏洞及薄弱环节，提出了针对性的改进意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一) 事故发生有关单位情况
- 失火企业:南京丽贝佳办公用品有限公司(以下简称南京丽贝佳公司),火灾发生时法定代表人:桂某,统一社会信用代码/注册号:913201067360549099,经营范围:办公用品、文化用品等。
- 起火仓库隔断拆除单位:浦口区尧顾建筑工程服务部(以下简称浦口尧顾服务部);经营者:顾某某,统一社会信用代码/注册号:92320111MA25NHJ16B,经营范围:各类工程建设活动;住宅室内装饰装修等。
- 市场管理方:南京心聚缘物流有限公司(以下简称南京心聚缘公司);法定代表人:陈某某,统一社会信用代码/注册号:91320111302398608K，经营范围:道路货物运输，货运代理，仓储服务等。
- 房屋所有方:南京吉途企业管理有限公司(以下简称南京吉途公司);法定代表人:曾某某,统一社会信用代码/注册号:91320105698389010D,经营范围:企业管理咨询;物业管理;酒店管理等。
- 土地租赁单位:融通农业发展(南京)有限责任公司(以下简称南京融通农发);法定代表人:杨某某,统一社会信用代码/注册号:91320102MA201UJ254，经营范围:土地及房屋租赁等。
(二)相关许可及合同情况
- 南京市浦口区浦泗路290号片区土地(坐落号:南苏字第3503号)在2019年前为军队资产,且通过军队招标的
方式,将该片土地出租给南京吉途公司。2019年由军队将该片土地划拨给南京融通农发进行市场化运营,2019年9月1日南京融通农发与南京吉途公司以浦泗路290号片区土地为基础签订《租赁合同》,将该片土地使用权出租给南京吉途公司,双方在合同中约定,由南京吉途公司自主投资建设房屋(建筑面积480774.09㎡),用于投资开发仓储及物流配载,配套经营市场贸易、餐饮住宿等辅助项目,租赁期至2028年8月31日。
- 2014年12月28日南京吉途公司委托南京心聚缘市场管理服务有限公司、南京心聚缘物流有限公司行使南京心聚缘花旗营国际装饰城的经营管理权、统一招商权、代收租金权、拆迁补偿款代收权、物业管理权(包括保安、保洁、市场名称、门头使用、用电开户、高炮位置等)等权利，期限至2032年4月30日。
- 2022年12月1日南京心聚缘公司与桂某某签订《南京心聚缘物流园B6栋12-15/27-30号场地仓储合同》，合同期限至2023年11月30日。桂某某后将租赁场地用做南京丽贝佳公司和南京文化用品销售公司仓库。
- 南京心聚缘物流有限公司B区6栋建筑所用土地为部队用地。后依合同约定,由南京融通农发租赁给吉途公司开展建设、使用,并由心聚缘等公司提供物业服务。
(三)起火建筑基本情况
火灾发生于南京心聚缘物流有限公司B区(如图1所示)，B区共有钢结构厂房、仓库26栋，起火建筑为B区6栋钢结构仓库，地上一层，高度5.7米，南北长131.5米，东西宽52米，内部分隔有10余家承租单位。
南京丽贝佳公司租赁的仓库位于心聚源大市场B区6栋，共租用4间仓库（12号、13号、14号、15号），每间仓库宽9米，局部隔层，高度5.7米（如图1所示），一层面积为1600平方米；南京丽贝佳公司于租赁初期自行建设了二层阁楼，建筑面积约为600平方米。
〔图〕9米989米986-246-256-266-276-286-296-306-166-176-186-196-206-216-226-23樱梯13米防水材钣金关术料家具、床垫工材料闲置234平231平234平1600平方米方米方米方米丽贝能办
图1：内部承租户分布图
二、事故发生经过及应急处置情况
1、事故发生经过
2023年11月13日，南京丽贝佳公司法定代表人桂某联系了浦口尧顾服务部经营者顾某某，要求拆除B区6栋14号仓库的金属隔断。当日，顾某某前去查看现场，并与南京丽贝佳公司仓库管理员胡某某约定11月14日进行拆除。
2023年11月14日上午9时左右，顾某某安排工人何某某（拆除工）、何某某（搬运工）在B区6栋14号仓库利用角磨机进行拆除作业，工作至11时左右，何某某（拆除工）、何某某（搬运工）发现14号仓库二楼有火星飘落至一楼，立即通知仓库相关人员进行扑救。相关工作人员持灭火器赶至仓库二楼通过灭火器进行火灾初期扑救。南京心聚源公司在进行日常巡查时发现火情，参与初期火灾处置。
2、应急处置情况
2023年11月14日11时06分许，南京119指挥中心接警，称位于浦口区永宁街道浦泗路290号南京心聚缘物流有限公司B区6栋仓库发生火灾。
事故发生后，区政府第一时间启动事故应急预案，区政府分管领导，市、区两级应急管理局、区消防大队、公安分局、永宁街道等第一时间赶赴现场调查处置，南京市消防救援支队指挥中心先后调集新区消防救援站、特勤一站、特勤三站、珠江消防救援站、方巷消防救援站、兴浦路消防救援站、战勤保障站、永宁专职队共8队30车137人参加救援，11时15分，消防救援力量陆续到场处置。12时45分许，火势控制。13时15分许，火势基本扑灭。
三、事故发生原因
(一) 起火原因
何某某（拆除工）在南京丽贝佳公司租赁的南京心聚缘物流有限公司 B 区 6 栋 14 号仓库一层使用角磨机切割金属方管时，产生的火星通过缝隙飞溅至隔层引燃可燃物所致。
（二）火灾蔓延扩大的过程和原因分析
一是火灾荷载大，南京丽贝佳公司在B区6栋房屋租赁的仓库二层存放的货物有大量纸盒包装，其他商户储存和经营的办公用品、学习文具、家具等可燃物；二是建筑防火分隔不到位，起火后产生的高温烟气蔓延至B区6栋屋顶，随着烟气积累和向下积压，高温烟气以及夹带的火星引燃其他商户内可燃物；三是火灾处置不力，现场人员未能成功处置初期火灾；四是消防安全管理不到位，该处建筑未办理规划建设、消防竣工验收等手续，各单位未能遵循消防安全要求，确保储存物品的火灾危险性与租赁仓库的建筑消防安全设防水平相符，导致火灾的蔓延和扩大，多方受损。
经调查认定:南京丽贝佳办公用品有限公司“11·14”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故中暴露出的问题
(一) 浦口尧顾服务部
浦口尧顾服务部在丽贝佳公司位于心聚缘B区6栋房屋租赁的仓库中组织隔断拆除作业时，未辨识飞溅火星可能引
燃可燃物的风险①，其作业人员何某某(拆除工)使用手持式角磨机进行切割作业未能采取有效的消防安全措施②。
(二)南京丽贝佳公司
南京丽贝佳公司委托尧顾服务部作业时未确认施工单位拆除作业方式，未规范清理易燃物品③;落实消防安全主体责任不到位④，消防安全管理不规范，由该企业自行搭建的二层存放的货物有大量易燃物，增加了火灾荷载，导致易燃物起火后产生的高温烟气蔓延至B区6栋其他区域⑤。
(三)南京心聚缘公司
南京心聚缘公司落实消防安全责任不到位，未根据厂房出租的实际情况对承租单位履行消防安全职责的情况进行监督⑥。
(四)南京吉途公司
南京吉途公司开发建设、使用永宁街道浦泗路 290 号心聚缘大市场时未办理规划建设、消防竣工验收等手续⑦。
(五)南京融通农发公司
南京融通农发公司违反了与南京吉途公司签订的《出租场所安全管理协议》规定®,未对出租场所使用单位进行有效安全管理。
五、对有关单位和责任人的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
- 何某某（拆除工），消防安全意识薄弱，使用角磨机切割作业时产生火星飞溅至隔层引燃可燃物，导致火灾发生，对火灾事故的发生负有直接责任。
处理建议：由司法机关依法追究其刑事责任。
- 顾某某，作为时任浦口尧顾服务部经营者，浦口尧顾服务部在南京丽贝佳公司位于心聚缘B区6栋房屋租赁的仓库中组织隔断拆除作业时，未辨识飞溅火星可能引燃可燃物
的风险，其作业人员何某某（拆除工）使用手持式角磨机进行切割作业未能采取有效的消防安全措施，导致此次火灾的发生，对火灾事故的发生负有直接管理责任。
处理建议：由行政机关依法处理。
(二)对有关责任单位的处理建议
- 南京丽贝佳公司委托浦口尧顾服务部作业时未确认施工单位拆除作业方式，未规范清理易燃物品；生产经营单位落实消防安全主体责任不到位，消防安全管理不规范，由该企业自行搭建的二层存放的货物有大量易燃物，增加了火灾荷载，导致易燃物起火后产生的高温烟气蔓延至B区6栋其他区域。
处理建议：由行政机关依法处理。
- 南京心聚缘公司落实消防安全责任不到位，未根据厂房出租的实际情况对承租单位履行消防安全职责的情况进行监督。
处理建议：由行政机关依法处理。
- 南京吉途公司开发建设、使用永宁街道浦泗路 290 号心聚缘大市场时未办理规划建设、消防竣工验收等手续。
处理建议：由行政机关依法处理。
六、事故防范和整改措施
各事故单位必须认真吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，切实保证企业安全生产。
- 深刻吸取事故教训,全面排查事故隐患。各事故有关单位需加强对市场承租商户生产经营活动过程中动火、吊装、临时用电等特殊作业环节风险辨识和隐患排查,落实安全预防措施;对承租商户的仓库消防等级进行全面摸查,自检自纠,直至关闭、清退不具备安全生产条件的承租方;对商户中存在的违法建设以及消防安全规章制度不健全、管理机构设置不符合要求、管理人员配备不到位、隐患不整改、消防设施设备维保不落实等问题,强化消防监督检查,对发现的重大安全隐患问题及时上报。
- 细化安全管理制度，压实各方安全责任。各事故有关单位等单位需健全并落实消防安全责任制，根据心聚缘大市场的商户类型，科学制定消防安全管理制度、消防安全操作规程，确定专职消防安全管理人员，帮助市场内部承租商户组织实施本单位的消防安全管理工作，同时定期组织防火检查，及时消除火灾隐患。
- 加大安全生产投入，提升安全防范能力。各事故有关单位等单位需加大安全方面专业人才力量配备，满足日常安全管理需求，加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案，提升早发现、早报告、早预警、早处置能力。加强市场应急文化建设，强化应急科普宣传，积极开展火灾案例警示教育和应急知识宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。
- 压实各项管理责任，织密消防防控网。属地街道、相关管理部门要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，持续推进安全生产形势稳定向好。
南京丽贝佳办公用品有限公司“11·14”火灾事故调查组