双鸭山矿业双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故调查报告

title: 2023_双鸭山矿业双阳煤矿11·28重大瓦斯爆炸事故调查报告

updated: 2026-08-04

双鸭山矿业双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故调查报告

2023年11月28日12时37分许，黑龙江龙煤集团双鸭山矿业公司双阳煤矿（以下简称双阳煤矿）发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、6人受伤，直接经济损失1951.3万元。

一、事故性质

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定，经黑龙江省政府批准，成立了双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故调查组。国务院安委会对该起重大事故查处实行挂牌督办。调查认定，双阳煤矿“11·28”重大瓦斯爆炸事故是一起因煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱、上级公司安全监管履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。

二、事故直接原因

双阳煤矿左二安装面违规自然排放瓦斯，回风巷单道风门处风流短路，造成进风巷内无风或微风，导致瓦斯局部积聚达到爆炸浓度，电缆失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。

双阳煤矿为高瓦斯矿井，水文地质为复杂型，主要开采煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸性。

三、事故发生经过

2023年11月28日6时许，事故区域的准备队、抽放队、巷修队、6708队、612队、006队分别召开班前会，安排当班工作任务。各队组共47人于7时许开始入井，8时30分左右进入二水平西五采区10#区域内各工作地点开始作业。大约11时许，左二皮带道内作业人员发现异常；12时38分，6708队队长徐立军向调度室汇报发生事故；12时46分，张品志电话向矿调度室报告事故。事故造成11人失联。

四、事故处理（46人被处理）

事故调查组对46名责任人员和相关单位提出了处理意见建议，黑龙江省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见：

• 不予追究责任人员1人（时任通风区抽放队队长，事故中死亡）；
• 已被公安机关采取强制措施人员5人（时任负责通风、机电等5名责任人，移送公安机关追究刑事责任）；
• 已被公安机关立案侦查人员1人（时任通风区代理抽放副区长）；
• 建议解除劳动合同人员1人（通风区抽放队机电维修工）；
• 建议给予党纪政务处分人员38人（双阳煤矿矿长、党委书记等12人，双鸭山矿业公司董事长、总经理等16人，龙煤集团董事长、总经理等8人和安全监管监察部门2人）。

五、主要教训

煤矿严重违法违规作业、安全管理混乱，上级公司安全监管履职不到位；违规自然排放瓦斯、通风设施不可靠导致瓦斯积聚；电缆失爆产生点火源。