台州市椒江区前所街道6·4_6·4_较大_火灾_调查报告

title: 2023_台州市椒江区前所街道6·4_6·4_较大_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

一、事故相关单位情况

（一）台州北峰工程技术有限公司（下称北峰公司）。

北峰公司为“浙椒渔冷 87029”船涉氨改造项目管道施工劳务 承包方。该公司经营范围：制冷工程施工、安装服务、制冷设备、 机械设备、五金产品、电子产品销售，管道设备安装、维修（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）“浙椒渔冷

87029”船。

船籍港地为台州市椒江区（船舶由大陈镇管辖），为钢质冷藏 渔业辅助船，2012年 6月 14日在台州市宏泰船业有限公司建造完 工，船长

61.2米、型宽

11米、型深

4.8米、总吨位

1291，主机 功率 588千瓦；船舶国籍登记、捕捞许可证和检验证书均在有效 期内。船舶所有人和持证人均为*欠超，户籍登记地为台州市椒江 区街道村。事故发生时，该船正在实施涉氨改造工程项目。

（三）台州市椒江九州制冰厂（下称九州制冰厂）。

九州制冰厂为“浙椒渔冷 87029”船事发时停泊码头的业主单 位，成立于 2002年 2月 1日，经营范围：制冰（非食用）。

（四）台州市鑫祥瑞安全科技有限公司（下称鑫祥瑞公司）。

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鑫祥瑞公司为“浙椒渔冷 87029”船涉氨改造项目提供安全风 险评估的第三方技术服务机构。经营范围：企业安全生产事务管 理服务；日用百货、办公用品批发、零售；电子产品研发、制造、 加工、销售；货物及技术进出口。

二、事故有关情况

（一）现场勘验。

1.“浙椒渔冷

87029”船系泊于椒江区前所街道的九州制冰厂 码头西侧水域（见示意图）。

浙椒渔冷87029 船 “浙椒渔冷 87029”船停泊位置示意图

2.码头上有施工用的氧气瓶组，另有较多已经切割的钢管成

捆放置在码头。

3.“浙椒渔冷

87029”船主甲板上放置有液化石油气瓶、砂轮 切割机、热切割机、电焊机、通风机及各种管道材料，物品堆放 较为杂乱。

4.“浙椒渔冷

87029”船 5号冷藏舱舱口悬挂一部挂梯，挂梯 下端距舱底有

1.6米高度，挂梯下部为钢制脚手架，人员通过攀

爬脚手架和挂梯出入甲板和舱室。

5.5号冷藏舱舱底中左前部放置有砂轮切割机、坡口机（磨光

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机）、灭火器各 1个，放置位置距舱室左前处阴角约

1.3米，切割

机工作方向正对该处阴角位置；舱室地面有少量未燃烧的块状聚 氨酯残料；全舱过火严重，所有舱壁及顶壁上原有聚氨酯发泡保 温材料基本全部烧毁，钢板全部暴露，全舱大部舱壁呈过火后焦 黑色，左前舱下方阴角处钢板呈过火后棕红色；右侧舱壁原有木 质衬条过火后尚有部分残留，左侧舱壁的木质衬条过火后成少许 炭质状态；右侧舱壁的电气线路尚有部分电线内芯存留，左前侧 舱壁无任何电线内芯存留。6号冷藏舱室无舱室上方开口，其与 5 号冷藏舱室通过上下垂直布置的两个舱壁开口通联，平时通过 5 号冷藏舱转送渔获物，在其内发现有氩弧电焊机 1部。

5号冷藏舱长

6.5m，宽

11m，高 4m；6号冷藏舱长 6m，宽 11m， 高 4m，平时冷藏渔获物，均为有限空间（见平面布置图）。

“浙椒渔冷 87029”船平面布置图

（二）事故经过。

2023年 4月 29日，“浙椒渔冷 87029”船进入椒江中心渔港 进行液氨抽除。

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5月 5日，液氨抽除完成后移泊至九州制冰厂码头西侧水域。

5月 6日，进行涉氨管道改造，由北峰公司派施工人员上船作 业。

6月 1日，船上原氨管拆除完成，开始进行氟利昂管道安装。

6月 4日 7时，北峰公司当天安排的 14名施工人员陆续到达 “浙椒渔冷 87029”船并开始施工，其中*文军等 8人在船舶甲板 施工，其余 6人进入船舶底舱作业〔4号舱 1人（*飞翔）、5号舱 4人（正米、书林、书光、良成）、6号舱 1人（*文源）〕。另 船东欠超、志敏等 3名船员在后甲板处起吊船舶发电机组。

7时 30分，“浙椒渔冷 87029”船开始往外冒烟，烟色瞬间浓 黑，从码头视频监控可见陆续有人从“浙椒渔冷 87029”船逃离到 码头上。

7时 33分，台州市消防支队指挥中心接到*志敏（“浙椒渔冷 救援和应急处置工作。

9时 10分，明火被扑灭。

（三）应急救援及现场处置情况。

1.自救互救。发现舱内起火后，在甲板上作业的*文军立刻拿

水枪往舱内喷水灭火，在后甲板吊装发电机组的*欠超立即让岸上 人员报警并参与救火。救火过程中，在 4号舱作业的*飞翔自行逃 出，在 5号舱作业的正米攀爬脚手架和挂梯逃至舱口时被文军 -5

救出。文军和欠超两人不停用水枪往舱内喷水灭火，直到消防 救援人员抵达现场。甲板上作业的*文军立刻拿水枪往舱内喷水灭 火，后甲板吊装发电机组的*欠超立即让岸上人员报警参与救火。 救援人员抵达现场。甲板上作业的*文军立刻拿水枪往舱内喷水灭 火，后甲板吊装发电机组的*欠超立即让岸上人员报警参与救火。

2.灭火救援。接

119火警报告后，台州市消防救援支队、市 区两级应急、渔业等部门及属地乡镇共 230余人赶赴现场参与救 援行动。6月 4日 7时 40分消防救援人员陆续到达事故现场开展 救援，7时 52分火势被控制，9时 10分火势被扑灭。但因船舱内 温度过高，搜救人员无法进入，13时许消防救援人员成功进入船 舱，将 4名（文源、书光、书林、良成）被困施工人员救出， 现场救护车立即送往医院救治，14时 10分 4名施工人员经抢救无 效宣告死亡。

（四）善后处置情况。

事故发生后，台州市委书记李跃旗，市委常委、常务副市长 林先华等领导第一时间赶往现场指导事故救援和善后处置工作； 代市长沈铭权批示要求全力搜救被困人员。台州市、椒江区两级 成立了现场指挥部，下设综合协调、现场救治、信访维稳、善后 处置、排查整治等 5个工作组，全力做好救治及善后工作。同时， 椒江区成立了“一对一”家属接待工作小组，认真做好伤亡人员 家属的对接服务工作。截至 6月 26日，4名遇难人员家属已签订 赔偿协议；重伤者*正米目前在浙二医院 ICU救治，病情稳定；伤 亡人员亲属安抚等各项善后处理平稳有序。

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三、事故原因及性质

（一）起火点位置。

现场勘验发现，“浙椒渔冷 87029”船 5号舱前部舱壁左舷侧 下部即砂轮切割机叶轮法线延伸方向的后侧舱壁底部，此处过火 最为严重。该侧舱壁木板已全部深度碳化，舱壁聚氨酯隔热材料 已全部焚毁，底部残存的聚氨酯隔热材料过火发红，舱底树脂盖 板只有此处有过火熔融痕迹；别处盖板均完好，过火痕迹轻微。 从全船过火痕迹和碳化程度分析，此处为起火点的可能性较高。 经详尽调查询问舱室内施工作业情况，虽因幸存施工人员*正米受 伤严重无法实施询问，但其使用的砂轮切割机在 5号舱内，而事 发后只有其一人逃出，其余 4人事后在 6号舱内被找到，可推定 5 号舱先行起火，导致 4人在 6号舱内无法及时通过 5号舱逃出。

综上，调查认定起火点位于 5号舱前部舱壁左舷侧下部即砂 轮切割机叶轮法线延伸方向的后侧舱壁底部（见起火点示意图）。

起火点示意图

（二）起火原因。

1.直接原因。经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定

及专家研讨论证，判定引发火灾的直接原因是：北峰公司施工人

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员在发泡聚氨酯隔热材料附近进行砂轮切割钢管作业，导致隔热 材料被火星溅射阴燃，并释放可燃性气体，最终引起隔热材料“轰 燃”从而导致事故发生。 材料被火星溅射阴燃，并释放可燃性气体，最终引起隔热材料“轰 燃”从而导致事故发生。

2.间接原因。北峰公司现场管理混乱，没有采取有效安全防

护措施，未正确履行作业安全操作规程。

事故调查排除遗留氨气、液化石油气、吸烟、电气火花、物 品自燃、人为放火、静电等引发火灾的可能。

（三）造成人员伤亡原因。

一是聚氨酯可燃材料大面积燃烧后，分解产生氰化氢、一氧 化碳等剧毒性气体，极易在短时间内致人死亡。二是火灾“轰燃” 的特性让人难以逃生。三是人员上下的挂梯和脚手架增加了逃生 难度。

（四）事故性质。

事故调查组认定，台州市椒江区前所街道“6·4”较大火灾 事故是一起北峰公司在“浙椒渔冷 87029”船涉氨改造过程中，施 工人员违规作业引燃发泡聚氨酯隔热材料导致的较大生产安全责 任事故。

四、事故暴露的主要问题

从调查情况看，事故暴露出施工企业主体责任严重不落实， 相关单位主体责任或协管责任落实不力，行业监管责任有盲区， 属地责任落地有缺失等问题。

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（一）北峰公司主体责任严重不落实。

安全意识淡薄，未落实安全生产责任制，未组织制订并实施 本单位安全生产规章制度和操作规程，未对临时聘用人员开展安 全生产教育培训，未发现并消除作业场所存在的生产安全事故隐 患，未建立作业现场安全管理制度和应急措施。现场管理混乱， 在船舱等有限空间内进行切割机、打磨机作业，未落实相关管控 措施。违规施工作业，未落实安全监护，未遵守有限空间作业规 程，在保温材料未有效拆除并清理的情况下，组织工人进行违规 施工作业。

（二）相关单位主体责任或协管责任落实不力。

1.“浙椒渔冷

87029”船所有人。未严格落实安全管理责任， 在设计单位未出施工图的情况下，擅自委托和允许施工方开展涉 氨管道改造工作。现场监管责任不落实，在明知聚氨酯保温材料 易引发火灾的情况下，仅在旧管拆除中派出船员随施工人员开展 水枪喷淋作业，在新管安装中，未对施工单位进行定期安全检查。

2.九州制冰厂。作为事发地码头的所有单位和日常管理单位，

在明知“浙椒渔冷 87029”船在其码头停泊、改造的情况下，未尽 到码头安全管理责任和安全提醒义务。

3.鑫祥瑞公司。履行《涉氨冷藏船制冷设备技术改造安全风

险评估项目合同》义务不到位，现场检查流于形式，未到船舶底 舱查看作业现场，未全面准确分析涉氨改造的风险隐患，未有效

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配合台州市椒江区农业农村和水利局督促“浙椒渔冷 87029”船落 实隐患整改。

（三）属地责任落实有盲区。

1.大陈镇人民政府。作为“浙椒渔冷

87029”船籍地所在乡镇， 具体实施涉氨冷藏船专项整治行动不力，对该船涉氨改造施工期 间登检不全面、不细致，未及时发现涉氨管道改造中隐患；组织 开展安全生产隐患大排查大整治不到位。

2.前所街道办事处。安全生产隐患大排查大整治不深入，未

发现停泊在本辖区码头实施涉氨改造的“浙椒渔冷 87029”船存在 的安全隐患。

（四）行业监管责任有缺失。

台州市椒江区农业农村和水利局。推进涉氨冷藏船专项整治 行动不规范，未督促涉氨改造船舶到符合国家规定条件的渔业船 舶改造单位进行改造作业，对“浙椒渔冷 87029”船未经审图就施 工的行为失管；对第三方安全风险评估公司发现的“浙椒渔冷 87029”船安全隐患问题整改落实不力；对涉氨冷藏船“二对一” 定人联船制度落实不到位。

（五）台州市椒江区人民政府抓安全生产工作不够有力。

贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不扎实，安 全生产隐患大排查大整治不深入不彻底，对区域内的涉氨冷藏船 专项整治组织领导不力，主体责任落实不到位。

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五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

*文源，男，1972年 3月出生，浙江黄岩区人，北峰公司指定

的现场负责人，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪， 因在事故中死亡，免于追究。

（二）司法机关已采取措施人员。

*文军，男，1969年 4月出生，浙江黄岩区人，北峰公司法定 代表人，涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

（三）行政机关待处罚人员。

1.*正米，男，1965年

12月出生，浙江黄岩区人，北峰公司 现场施工人员（重伤），涉嫌操作砂轮切割机、事故直接责任人， 建议身体恢复后移交司法机关进一步调查处理。

2.*欠超，男，1977年

1月出生，浙江椒江区人，“浙椒渔冷 87029”船所有人和持证人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。

3.*江标，男，1976年

10月出生，浙江椒江区人，九州制冰 厂法定代表人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。

4.*明杰，男，1964年

10月出生，浙江椒江区人，鑫祥瑞公 司法定代表人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。

（四）对有关公职人员问责处理。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公 职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规依纪

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依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委省 监委依规依纪依法作出处理。监委依规依纪依法作出处理。

（五）

对有关单位问责的建议。

台州市椒江区人民政府。贯彻落实地方党政领导干部安全生 产责任制规定不扎实，安全生产隐患大排查大整治不深入不彻底， 对区域内的涉氨冷藏船专项整治组织领导不力，主体责任落实不 到位。建议责令椒江区政府向台州市政府作出深刻书面检查，深 入剖析问题原因，举一反三做好整改工作。

六、事故防范和整改措施建议

（一）坚决树牢安全发展理念。

各级党委政府特别是台州市、椒江区要深入学习贯彻习近平 总书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示、重要论述精神， 始终坚持“人民至上、生命至上”，认真落实“党政同责、一岗双 责、齐抓共管、失职追责”要求，牢固树立安全发展理念，坚决 守牢安全底线，压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任、企 业主体责任和现场人员工作责任。

（二）健全完善安全责任监管体系。

各级党委政府特别是台州市、椒江区要高度重视安全生产工 作，深刻吸取此次事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三， 切实加强对涉氨渔船改造监管。要对从事渔船制冷工程施工的小

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微企业行业管理缺失，和渔船上氨制冷特种行业、非渔港水域内 动火作业等方面监管盲区和空隙等问题，要高度重视安全责任监 管体系的建立完善，进一步明确相关部门监管责任，加强对涉氨 改造全过程的监管，防止此类事故再次发生。要科学协同关联行 业间安全监管，避免出现行业领域安全监管各自为政，导致安全 责任不到边、不落地。 动火作业等方面监管盲区和空隙等问题，要高度重视安全责任监 管体系的建立完善，进一步明确相关部门监管责任，加强对涉氨 改造全过程的监管，防止此类事故再次发生。要科学协同关联行 业间安全监管，避免出现行业领域安全监管各自为政，导致安全 责任不到边、不落地。

（三）严格落实经营单位主体责任。

各级党委政府特别是台州市、椒江区要检查督促小微企业、 船舶、船舶修造厂、码头等经营单位强化安全主体责任意识，建 立健全内部安全管理制度，强化从业人员资质内审和现场作业的 安全监管、安全防护，严格执行动火、有限空间作业操作规程， 常态化组织开展隐患自查自改，倒逼安全生产主体责任落实。

（四）深入开展隐患排查整治。

各级党委政府特别是台州市、椒江区要统筹好辖区内安全生 产隐患大排查大整治行动、安全隐患自查自纠工作。要组织开展 行业领域安全监管中存在的职能交叉、职能不明、职能真空地带 的隐患排查整治，做好“打补丁”“回头看”工作，确保隐患排查 整治对象、内容无遗漏。要加强隐患排查整治过程中的专业力量 投入，完善隐患排查整治的“问题清单、措施清单、责任清单”， 防止隐患排查整治工作中出现“走过场”“查不出问题”“查而不 改”等现象，做到真查真改，真查真治。

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（五）深化相关从业人员培训教育。

各级党委政府特别是台州市、椒江区要加强特种作业、船舶 修造等各领域从业人员培训教育，开展事故案例警示教育和法律 法规教育，组织开展技能资质培训考试和应急实操演练，提高从 业人员安全规范意识、专业操作技能和安全防护水平。要畅通相 关举报途径，推动全民参与安全监管，营造全社会安全生产共治 共管氛围。

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