多巴双寨永庆电焊铺

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多巴双寨永庆电焊铺

“4·16”一般油罐车罐体爆炸事故调查报告

2023年4月16日9时50分许，湟中区多巴镇双寨村多巴双寨永庆电焊铺对油罐车罐体进行通风作业时突发一起爆炸事故，造成2人死亡，3人不同程度受伤。

4月17日,西宁市安委会办公室对该起事故挂牌督办。

4月17日，西宁市湟中区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国民法典》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，经研究决定成立多巴双寨永庆电焊铺“4.16”一般油罐车罐体爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”）和专家组。事故调查组由区人民政府常务副区长李国正任组长，由区公安局副局长费广德、区应急管理局局长李军邦、区市场监督管理局局长张敏刚任副组长，事故调查组成员由区应急管理局、公安局、交通运输局、人力资源和社会保障局、发展和改革局、消防救援大队、总工会、人民检察院、纪委监委、市场监督管理局、应急管理综合行政执法大队、多巴镇人民政府组成。专家组成员由注册安全工程师李文杰、朱竞国，青海竞帆律师事务所律师毛尊超组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定

了事故性质，对相关责任人提出了处理建议，对相关单位提出了防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生个体工商户及道路运输经营者概况

(一) 个体工商户概况

1. 名称:多巴双寨永庆电焊铺

1. 类型：个体工商户 $^{1}$①

1. 组成形式：个人经营

1. 统一社会信用代码: 92630122MA7572622G

1. 经营场所：湟中区多巴镇双寨村

1. 经营者：刘永庆（自然人）

1. 注册日期: 2014年3月5日

1. 经营范围：五金焊接（修理服务）

经营者刘永庆于2011年7月4日取得《中华人民共和国特种作业操作证》（作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业），该证有效期为2011年7月4日-2017年7月4日。多巴双寨永庆电焊铺自2014年3月5日注册成立以来，刘永庆在店铺内一直从事焊接与热切割作业。而刘永庆在2017年7月4日后未取得考核发证机关重新颁发的《中华人民共和国特种作业操作证》，根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 $^{2}$①、第三十条第一项 $^{3}$①规定，刘永庆自2017年7月4日后不得从事焊

接与热切割作业。经调查，该修理铺长期从事危险化学品车辆及罐体维修，超范围违规经营；该修理铺不具备污染物处理能力，在对常压罐体进行清洗（置换）作业时，废气直排⑭①。

（二）事故发生相关驾驶人员及车辆信息

1. 驾驶人基本信息

1. 1 姓名：陈海峰 身份证号：63212419790308061X

1. 2 驾驶证号：63212419790308061X 证芯编号：6300001360531 准驾车型：A2 档案编号：630100087977

1. 3 驾驶证期限：十年 有效期始：2014.12.11 有效期止：2024年12月11日

1. 4 住所地址:青海省西宁市湟中县上新庄镇西庄村 189 号

2. 机动车基本信息。

1. 1 车辆品牌：东风牌 号牌种类：大型汽车 号牌号码：甘 A69522 合格标志编号：246201318768 行驶证芯编号：6260006772099 道路运输证：620122039735

1. 2 车辆型号：DFH4250A6 车辆类型：重型半挂牵引车 车身颜色：白 适用性质：危化品运输

1. 3 出厂日期：2017年1月10日 强制报废期止：2027年1月22日 检验有效期止：2024年1月31日 保险终止日期：2024年1月 机动车状态：正常

3. 挂车基本信息

1. 1 车辆品牌:海福龙牌PC9401GYYB 车架号:LA91SFGD5HWPCF007 道路运输证:620122039741

1. 2 号牌号码：甘 A2271 挂 车辆注册日期：2017 年 1 月 22 日 年检至 2024 年 1 月。油罐车（甘 A2271 挂）罐体检验周期为一年，于 2023 年 3 月 20 日完成检验，符合要求并制发定期检验合格证书，发证单位：黑龙江黎明低温在用压力容器检验中心。

(三) 事故发生相关单位概况

1. 单位名称:兰州银龙运输有限公司

1. 公司类型:有限公司

1. 公司地址：甘肃省兰州市皋兰县石洞镇三川口工业园区（福德检测站院内）

1. 经营范围：危险货物运输（3类、8类）；汽车销售（专用作业车）；汽车配件销售；汽车装饰；货运信息服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

1. 企业法人：陈有贵

1. 统一社会信用代码: 916201225912321875

1. 注册资本：120万人民币

1. 成立时间：2012年4月6日

2020年4月8日柯金龙与王忠平签订买卖合同，买入王忠平挂靠于兰州银龙运输公司的大型油罐车(牵引车号牌：甘A69522 挂车号牌：甘A2271 挂)，取得该车辆占有使用权。

据调查，该大型油罐车(牵引车号牌：甘A69522挂车号牌：甘A2271挂)车辆实际拥有人为柯金龙和陈海峰(柯金龙与陈海峰出资各占50%，柯金龙负责车辆挂靠管理，陈海峰负责车辆驾驶运输)。

经查证，该大型油罐车(牵引车号牌：甘A69522挂车号牌：甘A2271挂)两张行驶证由甘肃省兰州市公安局交通警察支队于2017年1月22日颁发，行驶证显示车辆所有人为兰州银龙运输有限公司。柯金龙于2020年4月27日和兰州银龙运输有限公司签订车辆挂靠合同，合同显示挂靠截止日期为2027年1月22日。合同内约定车辆产权：乙方（柯金龙）自愿将购买的车辆以甲方（兰州银龙运输有限公司）的名义登记上户，车辆由乙方占有、使用、收益、处分，产权仍属乙方，甲方对乙方挂靠的车辆运营无支配权，乙方享有车辆运营的全部支配权。甲方在收取管理费的范围内承担有限连带责任；合同内规定车辆挂靠费用：一是管理费，乙方在挂靠期间每年向甲方缴纳挂靠管理费3000元（实际缴纳挂靠管理费6000元），作为甲方为乙方代办各种事项及甲方各项管理的劳务费用；二是代收代付费，乙方每年应将保险费、年检等费用及时交付甲方代为办理。除国家交通强制保险条款外，危险品车辆的商业保险第三者责任保额必须达到250万元以上，并且必须购买运营部门强制的危险货物道路承运人责任保险，达到规定保额。说明兰州银龙运输有限公司知道该大型油罐车是做危险品运输。

（四）事故发生地点及时间

1. 事故发生地点：湟中区多巴镇双寨村多巴双寨永庆电焊铺门前

1. 事故发生时间：2023年4月16日9时50分许

二、事故发生经过、应急处置及救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年4月14日23时许，陈海峰驾驶大型油罐车从宁夏回族自治区吴忠市太阳山瑞科化工有限公司充装了一车92#汽油，运输送往青海省西宁市城北区柴达木路西川加油站，于4月15日18时许到达该站并配合该站工作人员进行卸油作业。19时许卸油结束后，陈海峰到车辆罐顶盖罐口时发现罐体后舱内隔板（防波板）焊缝有裂痕，随即驾驶该罐车停于多巴鑫硕危险货物运输车辆停车场。当晚，陈海峰微信联系油罐车合伙人柯金龙，告知了车辆罐体后舱内隔板（防波板）焊缝开裂事宜，并建议去往多巴双寨永庆电焊铺进行修理，柯金龙未告知陈海峰应向兰州银龙运输有限公司车辆技术部门上报，在知晓了车辆罐体发生故障需要进行维修的情况下未主动向兰州银龙运输有限公司车辆技术部门上报，默许陈海峰到多巴双寨永庆电焊铺进行罐体修理，且通过微信向陈海峰发送了多巴双寨永庆电焊铺老板刘永庆的电话号码，陈海峰与刘永庆通过电话联系，约定第二天早上（4月16日8时许）将车开往多巴双寨永庆电焊铺对罐体进行修理。

4月16日9时10分许，陈海峰驾驶大型油罐车前往湟中区多巴镇双寨村多巴双寨永庆电焊铺对罐体进行维修，刘

永庆指挥陈海峰将车停于该电焊铺门口，陈海峰向刘永庆说明了罐内装运过汽油，现已卸完。随后刘永庆安排助手刘永福将车辆罐体两个卸油口和后舱顶部人孔盖打开，准备用通风机进行通风作业，并从修理铺内拉出了一根接有插板的电线放在了油罐车西侧，在刘永福和陈海峰爬上车辆罐体的同时，龚建良（龚建良与陈海峰均是前往该电焊铺维修车辆，两人并无任何社会关系）驾驶小油罐车（青A92890）停于该车东侧等待检查维修。刘永庆在将通风机接给了在罐顶作业的刘永福后，与龚建良共同查看小油罐车故障原因。

刘永福和陈海峰在确认罐体后舱内部隔板（防波板）焊缝开裂位置并打开罐体前舱人孔盖板后，刘永福将通风机放到了罐体后舱人孔处，并将通风机接线头扔在了罐车西侧地面，两人先后从灌顶下车进入了修理铺进行短暂休息，随后刘永福来到车辆罐体前舱卸油口处安装另一台微型吹风机，陈海峰跟随刘永福出来查看情况。

9时47分许刘永庆来到车辆西侧插线板处将罐体后舱人孔处的通风机插头插入了插线板，并进入了修理铺，龚建良紧随其后进去修理铺，通风机接通电源开始运转，车辆罐体爆炸导致刘永庆与龚建良当场死亡。周边商铺人员苏顺才、苏玉轩、成秀芳不同程度受伤。

(二)应急处置及救援情况

油罐车罐体爆炸后，刘永福和电焊铺房东王平到现场查看情况并进行救援，发现油罐车罐体尾部封头压住了刘永庆和龚建良，随后路人大声呼救并报警。

9时47分许，区公安局接到警情，立即通知多巴镇政府并迅速赶往现场。

9时47分许,多巴镇政府上报湟中区人民政府、区消防救援大队、区应急管理局等部门,各部门迅速到达现场进行应急处置工作。

9时50分许，湟中区第二人民医院接到120急救电话。

9时55分许，湟中区第二人民医院医护人员到达现场，确认刘永庆（爆炸致重度开放性颅脑损伤合并开放性胸腹部损伤、多发开放骨折，躯干离断伤，致多器官破裂死亡）和龚建良（爆炸致重度开放性颅脑损伤合并开放性胸腹部损伤、多发开放骨折，致多器官破裂死亡）已无生命特征，并将3名伤者接到医院进行检查救治。

11时许，1名伤者(苏顺才)因伤情较为严重送往青海大学附属医院救治，其余2名伤者经湟中区第二人民医院包扎处理后于当日出院。

14时许，公安部门将刘永庆和龚建良的遗体带回进行解剖鉴定。

(三)善后处置情况

4月17日,龚建良家属收到事故车辆所属公司甘肃省兰州市银龙运输有限公司赔偿的丧葬费2万元,尸体于4月18日火化。刘永庆,尸体于4月16日火化,于4月19日下葬,死者及伤者善后赔偿事宜正在进一步协商处理中。

三、事故造成人员伤亡和损失情况

(一)人员伤亡情况

经核实，死者刘永庆，男，汉族，632124197212203692，青海省西宁市湟中区多巴镇扎麻隆村360号，系多巴双寨永庆电焊铺老板。

死者龚建良，男，汉族，63212419801218361X，青海省西宁市湟中区多巴镇甘河门村175号，系小罐车司机（青A92890）。

伤者苏顺才，男，汉族，632802195405063017，青海省德令哈市河西办事处巴音河村68号，系多巴双寨永庆电焊铺邻居。

伤者苏玉轩，男，汉族，632802200611230019，系苏顺才孙子。

伤者成秀芳，女，汉族，632123196706080548，青海省西宁市湟中区多巴镇双寨村，系多巴双寨永庆电焊铺邻居。

苏玉轩和成秀芳到湟中区第二人民医院观察治疗后于当日出院，苏顺才于事发当天送往湟中区第二人民医院治疗，由于伤势严重，当天被转送至青海大学附属医院治疗，经治疗伤势恢复后，伤者于2023年5月3日出院。

（二）损失情况

油罐车挂车损坏。（直接经济约5万元）

四、事故原因分析

(一) 直接原因

车辆罐体后舱卸油口和人孔盖打开后，后舱内残余汽油急剧挥发与空气混合形成爆炸性气体混合物，刘永庆接通非

防爆通风机电源，通风机金属叶片转动，产生机械火花，引发罐体后舱内爆炸性气体混合物爆炸。

(二)间接原因

1. 多巴双寨永庆电焊铺经营者刘永庆违规操作，在通风时明知罐体存在大量易燃易爆油气混合物，仍未采取使用防爆设备、穿戴防静电工作服等任何防爆措施，对通风机通电。且刘永庆所持《中华人民共和国特种作业操作证》（作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业）于2017年7月4日到期后未复审，但其一直违法从事焊接与热切割作业。刘永庆所办理的营业执照经营范围为五金焊接（修理服务），而其长期从事危险货物运输车辆及罐体维修工作，违规超范围经营，不具有相关资质和对常压罐体进行清洗（置换）作业的能力。

1. 油罐车罐体防波板焊缝开裂，应当判定为罐体重大安全风险 $^{5}$①。大型油罐车（甘A69522甘A2271挂）驾驶员陈海峰，在车辆罐体出现重大安全风险需要进行维修的情况下，只与车辆共同拥有人柯金龙商议车辆罐体维修事宜，未根据公司内部规定及时报兰州银龙运输有限公司车辆技术管理部门，未向该部门说明故障原因，未经该部门同意，未消除车辆危险货物的危害，与柯金龙决定将车辆罐体交于不具备对常压罐体进行清洗（置换）作业能力的多巴双寨永庆电焊铺进行通风置换作业。

1. 大型油罐车共同拥有人柯金龙，违反危险货物运输车辆禁止挂靠的规定，将危险货物运输车辆（大型油罐车甘A69522 甘A2271 挂）挂靠于兰州银龙运输有限公司，且在知晓车辆罐体出现重大安全风险需要进行维修的情况下，未根据《兰州银龙运输有限公司危化品专用车辆管理制度》第5.5条第二项①之规定要求驾驶员陈海峰及时向兰州银龙运输有限公司车辆技术部门上报，且未要求驾驶员陈海峰消除车辆危险货物的危害，并通过微信向陈海峰提供了多巴双寨永庆电焊铺经营者刘永庆的电话号码，和陈海峰做决定到该电焊铺进行罐体修理。

1. 兰州银龙运输有限公司违反危险货物运输车辆禁止挂靠的法律规定，明知案涉车辆属于危险货物运输车辆，与车辆实际拥有人柯金龙签订车辆挂靠服务合同，收取代收代付费、管理费等，形成挂靠关系。以电子运单形式对车辆拉运货物信息、路线、运输时间进行管控，未对挂靠车辆（含罐体）与公司自有车辆（含罐体）在检维护方面进行统一管理，挂靠于该公司的危险货物运输车辆在运输期间维修失控失管。该公司对陈海峰的岗前安全培训未记录考核时间、未如实记录考核结果，无法确定陈海峰岗前教育培训是否合格，是否达到上岗条件，针对罐体维修方面的培训未进行考核验证，致使陈海峰不熟悉罐体检维修相关知识，不清楚危化品车辆罐体检维修相关流程，安全意识淡薄，未消除车辆

危险货物的危害，到不具备污染物处理能力和相关资质的多巴双寨永庆电焊铺对常压罐体进行维修前的通风置换工作。

1. 多巴镇人民政府、湟中区市场监督管理局①、多巴市场监管所履职不到位,对违规经营的个体工商户长期存在监管盲区,未及时发现并制止多巴永庆电焊铺违规经营行为,导致危险化学品车辆运营者误认为多巴双寨永庆电焊铺拥有从事危险货物运输车辆及罐体维修工作的资质,长期前往多巴永庆电焊铺进行车辆和罐体维修。

五、事故性质及类别

该事故为油罐车罐体爆炸$^{8}$①类一般生产安全事故$^{9}$①

六、对事故责任人员的处理建议

1. 多巴双寨永庆电焊铺经营者刘永庆违规操作,在通风时明知罐体存在大量易燃易爆油气混合物,仍未采取任何防爆措施,对排风扇通电。且刘永庆所持特种作业操作证于2017年7月4日到期后未复审,但其一直违法从事焊接与热切割作业。刘永庆所办理的营业执照经营范围为五金焊接(修理服务),而其长期从事危险货物运输车辆及罐体维修工作,违规经营,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条之规定,导致事故发生,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中死亡,免于追究责任。对其经营的多巴双

寨永庆电焊铺，建议由市场监督管理部门予以注销营业执照 $^{10}$①。

1. 大型油罐车共同拥有人柯金龙，在知晓车辆罐体出现重大安全风险需要进行维修的情况下，未根据公司管理制度，要求驾驶员陈海峰及时向兰州银龙运输有限公司车辆技术部门上报，且未要求驾驶员陈海峰消除车辆危险货物的危害，与陈海峰决定到该电焊铺进行罐体修理，违反了《道路危险货物运输管理规定》第二十六条、《危险货物道路运输安全管理办法》第四十一条及《道路运输车辆技术管理规定》第十九条之规定，导致事故发生，对事故的发生负有责任，依法解除兰州银龙运输有限公司与柯金龙所有车辆的挂靠关系。因其涉嫌违法犯罪，建议由司法机关追究其责任。

1. 大型油罐车共同拥有人、驾驶员陈海峰，在车辆罐体出现重大安全风险需要进行维修的情况下，未根据公司管理制度及时报兰州银龙运输有限公司车辆技术管理部门，未消除车辆危险货物的危害，将车辆罐体交于不具备污染物处理对常压罐体进行清洗（置换）作业能力的多巴双寨永庆电焊铺进行通风置换，违反了《兰州银龙运输有限公司驾驶员安全驾驶操作规程》第五条 $^{11}$①、《道路危险货物运输管理规定》第二十六条12①、《危险货物道路运输安全管理办法》第四十一条 $^{13}$①及《道路运输车辆技术管理规定》第十九条 $^{14}$

①之规定，导致事故发生，对事故的发生负有责任。涉嫌违法犯罪，建议由司法机关追究其责任。

1. 兰州银龙运输有限公司违反危险货物运输车辆禁止挂靠的规定，与柯金龙形成挂靠关系，未对挂靠车辆（含罐体）与公司自有车辆（含罐体）在检维护方面进行统一管理，挂靠于该公司的危险货物运输车辆在运输期间维修失控失管。该公司对陈海峰的岗前安全培训未记录考核时间、未如实记录考核结果，无法确定陈海峰岗前教育培训是否合格，是否达到上岗条件，针对罐体维修方面的培训未进行考核验证，致使陈海峰不熟悉罐体检维修相关知识，不清楚危化品车辆罐体检维修相关流程，未消除车辆危险货物的危害，到不具备污染物处理能力和相关资质的多巴双寨永庆电焊铺对常压罐体进行通风置换作业，违反了《危险货物道路运输安全管理办法》第七条第二款$^{15}$①、第八条第二款$^{16}$①、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款$^{17}$①、第四款$^{18}$①及第四十四条第一款$^{19}$①之规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，按照《中华人民共和国安全生产法》的一百一

十四条第一项$^{20}$①之规定，建议由西宁市湟中区应急管理局对兰州银龙运输有限公司给予行政处罚，由事故调查组函告$^{21}$①兰州市交通运输部门依法责令兰州银龙运输有限公司停止危险货物运输车辆非法挂靠行为，规范危险货物运输车辆运营秩序。

1. 多巴镇人民政府、湟中区市场监督管理局 $^{22}$①、多巴市场监督管理所履职不到位，对违规经营的个体工商户长期存在监管盲区，未及时发现并制止多巴永庆电焊铺违规经营行为，建议由纪委监委对相关人员予以问责处理。

七、防范措施及建议

1. 多巴镇人民政府：一是严格履行属地监管责任，以多巴片区维修、焊接等行业为重点，组织各行业单位深入细致开展隐患排查治理工作，依法严厉打击无证无照经营行为，并实施闭环管理，建立隐患排查长效机制，对各项隐患问题的整改情况时时开展“回头看”，巩固整改效果、提升防控水平。二是要加强日常监管，拓宽群众举报渠道，与公安、交通运输等部门形成合力，共同排查危险货物运输车辆违规修理厂，督促危险货物运输车辆到具备对常压罐体进行清洗（置换）作业能力的机构进行置换作业，防范类似事故再次发生。

1. 市场监管部门：市场监督管理部门应严把市场准入关，对照营业执照经营范围，严查超范围违规经营，加强人员资质审核，确保人员持证上岗，对营业执照的办理工作，常态化进行事中事后监管，认真开展好打非治违工作，加强特种设备作业监管，规范个体工商户及各类市场主体经营行为，加大市场监管、检查力度，切实履行好作为行业监管部门的监管职责。

1. 交通运输部门：一是认真汲取此次事故的教训，进一步强化执法检查责任，以多巴片区危险货物运输企业和机动车维修行业为重点，在全区范围内开展专项监督检查，督促危险货物运输和机动车维修行业加大从业人员的教育培训力度，切实开展隐患自查自纠。二是组织相关企业开展事故警示教育，督促危险货物运输行业主要负责人健全完善安全管理制度，规范生产经营秩序，确保各企业、维修个体工商

户依法依规开展生产经营活动。三是全区目前尚未设置有道路危险货物运输车辆维修资质的维修店铺，危险货物运输车辆无法就近维修，容易导致事故发生，对此区交通运输部门应牵头在全区范围内合理设置道路危险货物运输车辆维修点，保障危险货物运输车辆运行安全。四是加强行业自律，严厉打击无条件、未进行备案的汽车维修企业（个体工商户），督促车辆维修行业对从业人员开展岗前和日常培训教育，确保从业人员熟悉相关的公司规章制度和操作规程，掌握安全操作技能，提升自我防范能力。