(二)船舶情况调查

8 天津 12·9“BASIC VICTORY”轮火灾事故调查报告

编制单位：“BASIC VICTORY”轮火灾事故调查组报告编制时间：2023年 12月 29日

报告简介

2023 年 12 月 9 日 2031 时，马绍尔群岛籍散货船“BASIC VICTORY”轮在天津港 G7泊位靠泊期间甲板存放的熏蒸剂（磷化铝）残余物爆炸引发火灾事故，事故未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失 1.1 万元，构成一般等级（小）事故。

事故发生后，新港海事局依据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》成立了事故调查组，开展“BASIC VICTORY”轮火灾事故调查工作。事故调查组通过调取码头 CCTV 监控视频、现场勘验、询问事故相关人员等方式进行综合分析，依法查明了事故事实和原因，认定了事故责任。

本起事故是在对“BASIC VICTORY”轮熏蒸剂（磷化铝）残余物收集、贮存过程中，“BASIC VICTORY”轮、天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司违反相关规定导致熏蒸剂（磷化铝）残余物反应产生的磷化氢积聚自燃并发生火灾爆炸的一起责任事故，“BASIC VICTORY”轮、天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司对本起事故均负有责任。

目录

一、事故简况 .................................................................................................................................... 1

二、专业术语和标准用语标示 ........................................................................................................ 1

三、事故调查情况 ............................................................................................................................ 1

（一）调查取证情况 ................................................................................................................ 1

（二）船舶情况调查 ................................................................................................................ 2

（三）人员情况调查 ................................................................................................................ 3

（四）环境情况调查 ................................................................................................................ 4

（五）管理情况调查 ................................................................................................................ 4

四、重要事故要素的认定 ................................................................................................................ 7

（一）事故时间 ........................................................................................................................ 7

（二）事故位置 ........................................................................................................................ 7

（三）着火物质 ........................................................................................................................ 7

（四）存放要求 ........................................................................................................................ 9

五、事故经过 .................................................................................................................................. 10

六、搜救和应急处置 ...................................................................................................................... 12

七、事故损失情况 .......................................................................................................................... 12

八、事故原因分析 .......................................................................................................................... 13

（一）直接原因 ...................................................................................................................... 13

（二）间接原因 ...................................................................................................................... 13

（三）调查中发现的其他情况 .............................................................................................. 14

九、责任认定 .................................................................................................................................. 14

（一）不安全行为分析 .......................................................................................................... 14

（二）责任认定 ...................................................................................................................... 15

十、处理意见 .................................................................................................................................. 16

十一、安全管理建议 ...................................................................................................................... 17

（一）“BASIC VICTORY”轮应切实落实熏蒸安全作业管理要求 ............................... 17

（二）船舶管理公司应加强货舱熏蒸安全操作管理 ..........................................................17

（三）相关单位应进一步加强作业人员安全操作培训 ......................................................17

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一、事故简况

2023 年 12 月 9 日 2031 时，马绍尔群岛籍散货船“BASIC VICTORY”轮在天津港 G7泊位靠泊期间甲板存放的熏蒸剂（磷化铝）残余物爆炸引发火灾事故，事故未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失约 1.1 万元，构成一般等级（小）事故。

二、专业术语和标准用语标示

CCTV：闭路电视系统 NKK：日本船级社

三、事故调查情况

（一）调查取证情况

事故发生后，新港海事局依据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》成立了事故调查组，调查组通过对“BASIC VICTORY”轮和中融（天津）科技发展有限责任公司、天津远洋船舶供应有限公司相关工作人员进行了调查询问，收集了船舶相关证书、航海日志等相关文书、《水上交通事故报告书》及其他有关单位提供的相关资料，调取了码头 CCTV 监控视频。同

时，调查组对船舶进行了现场勘查。

(二)船舶情况调查

〔图〕BASIC VICTORY50F\n

图1: "BASIC VICTORY"轮

1.船舶资料

表1: "BASIC VICTORY" 轮船舶信息

2.船舶证书情况

“BASIC VICTORY”轮持有马绍尔群岛政府于2022年6月28日签发的国籍证书，于2023年2月13日签发的最低安全配员证书；持有NKK于2022年2月10日签发的入级证书，有效期至2026年3月2日。经查，“BASIC VICTORY”轮船舶证书齐全有效。

3. 安全检查情况

最近一次 PSC 检查时间为 2023 年 10 月 11 日，地点是日本八户港，检查情况零缺陷。

(三)人员情况调查

1. “BASIC VICTORY”轮船员情况

“BASIC VICTORY” 轮本航次共有船员 22 人，均持有有

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效证书，满足船舶最低安全配员要求，主要人员持证情况如下：

DELA,VIOR MI**EL：船长，于 2022 年 12 月 16 日担任“BASIC VICTORY”轮船长职务，事发时在驾驶台交接班。

DICCAN,JEFEY BAR**T：大副，于 2023 年 10 月 13日担任“BASIC VICTORY”轮大副职务，事发时在主甲板办公室。

LOZ,KEARL MAEW PRILDA：值班水手，于 2023年 12 月 9 日上船任职，事发时在舷梯口值班。

（四）环境情况调查

1. 气象情况

据天津市滨海气象科技服务中心出具的气象证明，12 月 9 日 20 时，极大风速为 15 米每秒（七级），风向为东北风。

1. 通航环境情况

事故发生时“BASIC VICTORY”轮靠泊在天津港 G7 泊位，港池水域无过往船舶，通航环境良好。

（五）管理情况调查

1. 船舶公司管理情况

该轮船舶管理公司为 MINAMOTO KISEN CORPORATION

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LIMITED，持有 NKK 签发的符合证明，签发日期为 2023 年 11月 8 日，有效期至 2028 年 11 月 10 日。该轮持有 NKK 于 2021年 3 月 3 日签发的谷物适装证书。

1. 天津远洋船舶供应有限公司

天津远洋船舶供应有限公司是专业从事船舶物资供应服务的国有企业。该公司持有由天津市滨海新区行政审批局于 2023 年 7 月 21 日颁发的《危险化学品经营许可证》，有效期至 2025 年 10 月 23 日，许可范围包括不带有储存设施经营（无储存场所）：磷化铝。

1. 中融（天津）科技发展有限责任公司

中融（天津）科技发展有限责任公司持有天津海关颁发的《进出境动植物检疫除害处理单位核准证书》，有效期至 2027 年 8 月 20 日，准予从事以下类别进出境动植物检疫除害处理业务：B 类，动植物病虫害熏蒸除害处理（A 类熏蒸除外）；C 类，动植物病虫害消毒除害处理（不包括防疫消毒）。

出入境检疫处理按照实施方式和技术要求，分为 A 类、B 类、C 类、D 类、E 类、F 类、G 类共七大类别。其中：

A 类：熏蒸（出入境船舶熏蒸、疫麦及其他大宗货物熏蒸）；

B 类：熏蒸（A 类熏蒸除外）；

C 类：消毒处理（熏蒸方式除外）。

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1. 天津滨海合佳威立雅环境服务有限公司

天津远洋船舶供应有限公司与天津滨海合佳威立雅环境服务有限公司签订了《废物处理合同》及《危险废物处置合同》补充协议，约定了天津滨海合佳威立雅环境服务有限公司提供危险废物的处置服务。天津远洋船舶供应有限公司负责在厂内将废物分类、集中收集，在所有废物的包装容器上用标签等方式明确标示出正确的废物名称，并与本合同中的废物名称保持一致。

天津滨海合佳威立雅环境服务有限公司持有天津市生态环境局于 2021 年 11 月 12 日颁发的《危险废物经营许可证》，有效期至 2025 年 10 月 16 日，核准经营危险废物类别包括 HW03 废药物、药品，HW04 农药废物。

“BASIC VICTORY”轮与天津远洋船舶供应有限公司于 2023 年 11 月 15 日签订了《船舶粮食熏蒸剂残留收集处置委托协议》，约定了由天津远洋船舶供应有限公司按照相关规定，对进境粮食磷化铝药袋的作业和处置安全负责，包括作业期间发生人员中毒、着火等安全情况负责。

天津远洋船舶供应有限公司与中融（天津）科技发展有限责任公司签订了《船舶粮食熏蒸剂残留物处置合作协议》，约定由中融（天津）科技发展有限责任公司负责安排人员做好熏蒸剂残留物的拾取、装袋、扎口、装桶、起卸、称重、装车、运输等工作，作业过程须严格遵守操作流程，按要求

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填写《JSA 流程预控措施跟踪表》，在此过程中因船方、中融工作人员违规操作而发生的任何问题（包括但不仅限于人员中毒、货舱着火、人员高空跌落受伤以及残留物未完全挥发导致的爆炸、起火等）均由中融（天津）科技发展有限责任公司承担相应责任。

四、重要事故要素的认定

（一）事故时间

2023 年 12 月 9 日约 2031 时。

认定理由：“BASIC VICTORY”轮提供的《水上交通事故报告书》，天津港第一港埠有限公司 CCTV 视频监控。

（二）事故位置

天津港 G7 泊位“BASIC VICTORY”轮主甲板右舷舷梯口附近。

认定理由：相关人员笔录、天津港第一港埠有限公司 CCTV 视频监控，现场勘查记录。

（三）着火物质

1. 熏蒸剂（磷化铝）残余物

根据“BASIC VICTORY”轮提供的《磷化铝熏蒸剂使用手册（片剂、球粒、气袋）03032020》，该熏蒸药剂含有 60%

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的磷化铝，40%的其他成分。磷化铝的危险性类别是 4.3 类遇水放出易燃气体的物质，UN 编号是 1397。磷化铝毒性主要为遇水、酸时则迅速分解，放出吸收很快、毒性剧烈的磷化氢气体。

根据天津远洋船舶供应有限公司与天津滨海合佳威立雅环境服务有限公司签订的《危险废物处置合同》补充协议的附件中所列明的磷化铝随航熏蒸后的遗留残渣是《国家危险废物名录》中的 HW04 农药废物，废物代码为 900-003-041。

1. 磷化氢气体

剧毒气体，暴露在空气中能自燃。无色，有类似大蒜气味的气体。闪点－88℃，燃点 40℃左右，爆炸极限 1.8％～98％（体积比）。如果在船舶熏蒸期间发生磷化铝火灾爆炸事故，应使用干沙土或干粉灭火器灭火，严禁使用水、泡沫等灭火剂。

认定理由：现场勘查记录，天津远洋船舶供应有限公司、中融（天津）科技发展有限责任公司和“BASIC VICTORY”轮提供的相关文件与照片。

1 销售及使用过程中产生的失效、变质、不合格、淘汰、伪劣的农药产品，以及废弃的与农药直接接触的或含有农药残

余物的包装物。

〔图〕0\n

图2:中融作业人员对法兰桶进行苫盖

〔图〕0\n

图3：熏蒸剂（磷化铝）残余物贮存方式

(四)存放要求

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在上一港美国卡拉玛港进行熏蒸作业时，熏蒸主管员向船舶提供了《磷化铝熏蒸剂使用手册（片剂、球粒、气袋）03032020》，根据该手册第 24.3 项的要求，熏蒸剂（磷化铝）残余物数量较少的，可用 1 加仑（约 4.5L）的桶进行收集，每桶收集的重量在 2-3 公斤；数量较大的，可收集在粗麻布、棉布或其他类型的多孔布袋中，每袋重量不能超过 11公斤且不能堆放。注意事项明确说明：不要在大桶、垃圾桶、塑料袋或其他可能发生封闭的容器中收集残余物。

五、事故经过

2023 年 12 月 9 日 1418 时，“BASIC VICTORY”轮载运 68010 吨大豆靠好天津港 G7 泊位；

1420 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员登轮，所有货舱舱盖打开。

1426 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员将 6 个用于收集熏蒸剂（磷化铝）残余物的塑料法兰桶由绳索吊至甲板舷梯附近，每个法兰桶容积为 200L。

1430 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员开始收集熏蒸剂（磷化铝）残余物。

1608 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员将熏蒸剂（磷化铝）残余物收集完毕，并装到塑料法兰桶中，

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放置到右舷舷梯附近。

1618 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员将塑料法兰桶用遮雨布进行苫盖后离船。

“BASIC VICTORY”轮大副将熏蒸剂（磷化铝）残余物的存放情况记录在航海日志。

1729 时，“BASIC VICTORY”轮开始卸货。

2031 时，“BASIC VICTORY”轮舷梯值班人员听到爆炸声，发现存放熏蒸剂（磷化铝）残余物的塑料法兰桶有烟雾冒出，并出现明火。

舷梯值班人员立即通过无线电对讲机通知甲板上的值班驾驶员，并通知驾驶台“右舷舷梯出现火情”。之后船员赶赴火灾现场，使用可携带式干粉灭火器开始灭火。

2040 时，船长通知代理（天津海盛丰国际船舶代理有限公司）船上失火，需要岸基救助。

2045 时，该轮代理将火情通知中融（天津）科技发展有限责任公司。

2047 时，“BASIC VICTORY”轮船员接上消防皮龙，采用消防水给着火点附近舷梯升降机和甲板降温。

2100 时，停止卸货作业。

2118 时，消防救援人员到达现场。

2120 时，“BASIC VICTORY”轮船长向船舶管理公司报告事故情况。

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2125 时，消防救援人员登轮开始灭火。

2130 时，中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员到达船舶附近，未登轮。

10 日 0230 时，现场已无明火。

0241 时，“BASIC VICTORY”轮火灾已被扑灭，消防救援人员离船。

六、搜救和应急处置

12 月 9 日 2155 时，接滨海新区应急指挥中心转警，启动响应，采取以下措施：

一是通知“BASIC VICTORY”轮按照船舶应变部署要求开展应急处置；二是核实着火物的理化性质，为现场火灾处置提供技术支持；三是协调“津港轮 30”消拖两用船赴事发水域进行值守；四是调派海事应急人员赶赴现场，会同消防部门进行协调指挥；五是及时将险情处置信息上报天津市海上搜救中心。

七、事故损失情况

事故造成船舶主甲板右舷舷梯口附近塑料法兰桶及桶中存放的约 400 公斤熏蒸剂（磷化铝）残余物烧毁，直接经济损失约 1.1 万元。

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八、事故原因分析

（一）直接原因

船舶主甲板右舷舷梯口附近塑料法兰桶中存放的熏蒸剂（磷化铝）残余物反应释放热量并产生磷化氢，磷化氢在相对封闭的容器中积聚自燃并发生爆炸起火，是本起火灾事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 中融（天津）科技发展有限责任公司现场作业人员未按照“BASIC VICTORY”轮持有的《磷化铝熏蒸剂使用手册（片剂、球粒、气袋）03032020》的要求收集、贮存熏蒸剂（磷化铝）残余物。中融（天津）科技发展有限责任公司现场作业人员将熏蒸剂（磷化铝）残余物装入塑料法兰桶内，采取遮雨布密封，导致熏蒸剂（磷化铝）残余物产生易燃气体磷化氢在相对封闭空间积聚达到爆炸极限遇热发生爆炸燃烧。

1. “BASIC VICTORY”轮未遵守 MSC.1/circ1264《关于在适用于货舱熏蒸的船舶上安全使用农药的建议》，在中融（天津）科技发展有限责任公司将熏蒸剂（磷化铝）残余物回收到塑料法兰桶并放置在船舶主甲板右舷舷梯口附近后，该轮未对作业人员的处置方式进行核实并纠正。

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1. 天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司未按规定对熏蒸剂（磷化铝）残余物收集作业人员进行安全生产教育和培训，也未按照天津远洋船舶供应有限公司《熏蒸剂残留物收集处理生产安全事故综合应急预案》第 7 项应急预案中关于培训的要求对相关人员进行培训和考核。

（三）调查中发现的其他情况

“BASIC VICTORY”轮发生事故后未及时向海事管理机构报告，违反了《海上交通安全法》第八十条“船舶、海上设施发生海上交通事故，应当及时向海事管理机构报告，并接受调查” 的规定。

九、责任认定

（一）不安全行为分析

1. 中融（天津）科技发展有限责任公司现场作业人员未遵守《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第八十一条2以及中华人民共和国国家标准《危险废物贮存污染控制标准》8.3条3的相关规定，未按照“BASIC VICTORY”轮持有的

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收集、贮存危险废物，应当按照危险废物特性分类进行。禁止混合收集、贮存、运输、处置性质不相容而未经安全性处置的危险废物。

贮存危险废物应当采取符合国家环境保护标准的防护措施。禁止将危险废物混入非危险废物中贮存。

从事收集、贮存、利用、处置危险废物经营活动的单位，贮存危险废物不能超过一年；确需延长期限的，应当报经颁发许可证的生态环境主管部门批准；法律、法规另有规定的除外。

3 贮存点应具有固定的区域边界，并应采取与其他区域进行隔离的措施。

贮存点应采取防风、防雨、防晒和防止危险废物流失、扬散等措施。

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《磷化铝熏蒸剂使用手册（片剂、球粒、气袋）03032020》

1. 3 项中的注意事项的要求，违规将熏蒸剂（磷化铝）残余物装入塑料材质的法兰桶内，采取遮雨布密封并在露天甲板存放。

1. “BASIC VICTORY”轮未遵守 MSC.1/circ1264《关于在适用于货舱熏蒸的船舶上安全使用农药的建议》3.3.2.124的要求，未对现场作业人员错误的处置方式进行核实并纠正。

1. “BASIC VICTORY”轮船员未考虑熏蒸剂（磷化铝）残余物的理化性质特点，在熏蒸剂（磷化铝）残余物起火后，采用消防水给着火点附近舷梯升降机和甲板降温。

1. 天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条5相关规定对熏蒸剂（磷化铝）残余物收集作业人员进行安全生产教育和培训。

（二）责任认定

贮存点贮存的危险废物应置于容器或包装物中，不应直接散堆。

贮存点应根据危险废物的形态、物理化学性质、包装形式等，采取防渗、防漏等污染防治措施或采用具有相应功能的装置。

贮存点应及时清运贮存的危险废物，实时贮存量不应超过 3 吨。

4 3.3.2.12 在卸任其约定责任时，熏蒸负责人应以书面形式正式向船长交接责任事项，以保持所有熏蒸有关区域安全状况良好。熏蒸负责人应确保在船的气体探测设备和呼吸保护装置处于良好状态，并确保有足够的的消耗用品的新供给以满足 3.3.2.13 条的取样要求。

5 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

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本起事故是在对“BASIC VICTORY”轮熏蒸剂（磷化铝）残余物收集、贮存过程中，“BASIC VICTORY”轮、天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司违反相关规定和操作规程导致熏蒸剂（磷化铝）残余物反应产生磷化氢并释放热量，磷化氢在相对封闭的容器中积聚自燃并发生爆炸起火的一起责任事故，“BASIC VICTORY”轮、天津远洋船舶供应有限公司及中融（天津）科技发展有限责任公司对本起事故均负有责任。

十、处理意见

1. “BASIC VICTORY”轮发生事故后未及时向海事管理机构报告，违反了《海上交通安全法》第八十条“船舶、海上设施发生海上交通事故，应当及时向海事管理机构报告，并接受调查”的规定。建议给予海事行政处罚。

1. 中融（天津）科技发展有限责任公司作业人员违规将熏蒸剂（磷化铝）残余物装入塑料法兰桶内，采取遮雨布密封，并在露天甲板存放。涉嫌违反《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第八十一条以及中华人民共和国国家标准《危险废物贮存污染控制标准》8.3 条的相关规定，建议通报相关行政主管机关调查处理。

1. 天津远洋船舶供应有限公司和中融（天津）科技发展有限责任公司未对熏蒸剂（磷化铝）残余物收集作业人员进

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行安全生产教育和培训。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条相关规定，建议通报相关行政主管机关调查处理。

十一、安全管理建议

（一）“BASIC VICTORY”轮应切实落实熏蒸安全作业管理要求

“BASIC VICTORY”轮尤其是船长应高度重视船舶熏蒸作业，掌握熏蒸剂种类、人员危害和预防措施的操作说明。

掌握熏蒸剂的安全数据信息及其残余物的处理说明，具有相应的防护设备，加强气体监测和记录，正确处理熏蒸剂残留物。

（二）船舶管理公司应加强货舱熏蒸安全操作管理

MINAMOTO KISEN CORPORATION LIMITED 应进一步加强货舱使用熏蒸剂杀虫时的安全操作管理，建立适合船舶不同熏蒸作业的安全管理制度，落实《国际海上人命安全公约》、MSC.1/circ1264《关于在适用于货舱熏蒸的船舶上安全使用农药的建议》相关要求，采取适当的预防措施，指导船舶掌握熏蒸安全操作要点和规范作业，防范安全事故。

（三）相关单位应进一步加强作业人员安全操作培训

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天津远洋船舶供应有限公司、中融（天津）科技发展有限责任公司应进一步加强作业人员安全培训，提升作业安全管理意识，掌握不同熏蒸剂理化特性、货物危害性，掌握熏蒸剂使用、接收、处理等工作流程和要求，避免熏蒸剂接触高温潮湿环境，防范熏蒸剂或其残余物释放的有毒气体危害人员健康，防范熏蒸剂或其残余物自燃或爆炸。