无棣县东胜精攻无棣石油开发有限责任公司5·28一般火灾事故调查报告

8 东胜精攻无棣石油开发有限责任公司

“5·28”一般火灾事故

调查报告

2023 年 7 月 10 日

I

目 录

一、事故基本情况………………………………………………………2（一）事故相关单位情况………………………………………………2（二）事故罐情况………………………………………………………3（三）事故罐涉及的施工情况…………………………………………3（四）当日气象情况……………………………………………………5二、事故发生经过………………………………………………………5三、事故报告情况及应急救援处置情况………………………………6（一）事故报告情况……………………………………………………6（二）企业应急处置情况………………………………………………6（三）政府及部门应急处置情况………………………………………7四、事故原因……………………………………………………………7（一）直接原因…………………………………………………………7（二）间接原因…………………………………………………………8（三）排除原因…………………………………………………………9五、事故性质……………………………………………………………10六、事故责任认定及对有关责任人员的处理建议……………………10（一）事故有关单位责任及处理建议…………………………………10（二）事故有关人员责任及处理建议…………………………………11七、事故防范和整改措施建议…………………………………………15

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无棣县东胜精攻无棣石油开发有限责任公司

“5·28”一般火灾事故调查报告

2023 年 5 月 28 日 16 时 12 分，位于无棣县柳堡镇的东胜精攻无棣石油开发有限责任公司（以下简称东胜无棣公司）车 44联合站发生一起一般火灾事故，造成 4 人受伤，直接经济损失约

1. 41 万元。

事故发生后，省、市、县领导高度重视，作出救援及处理批示，省应急厅领导到应急救援指挥中心调度事故救援工作，并派危化处领导调查事故直接原因；市政府及市应急局领导到事故现场督导指挥事故救援。5 月 29 日，县政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第 236 号）的有关规定，成立了由县公安局、县应急局、县发改局、县总工会、县消防大队、柳堡镇政府及安全生产专家组成的东胜精攻无棣石油开发有限责任公司“5·28”火灾事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参与事故调查处理。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等形式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对相关责任单位和人员的处理建议及事故防范和整改措施。

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一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

事故发生在东胜无棣公司车 44 联合站 2 号沉降罐清理施工作业环节，本次作业为企业外来施工作业。

1. 施工作业合同的承揽方（乙方），胜利油田长龙石油新技术开发有限责任公司（以下简称长龙公司）成立于 2000 年 12 月 4 日，公司法定代表人王心金，该公司持有安全生产许可证[1]、环境管理体系认证证书[2]、质量管理体系认证证书[3]、职业健康安全管理体系认证证书[4]及市场队伍资质证[5]等相关资质。经营范围含防砂、堵水调剖；石油机械设备维修、租赁（不含融资租赁）；石油机械设备销售及技术服务；物理法、化学法清洗施工；清洗设备及配件销售；清洗新技术开发等。

1. 施工作业合同的定作方（甲方），东胜无棣公司组建于 1994 年 6 月，是胜利油田东胜精攻石油开发集团股份有限公司（以下简称东胜集团公司）的子公司，持有东胜集团公司的安全生产许可证[6]，公司法定代表人孔涛。经营范围为非煤矿山矿产资源开采；发电业务、输电业务、供（配）电业务。管理范围包括车 1 站、车 40 站、车 44 联合站等 10 个开发单元，油井 335

[1] 安全生产许可证编号（鲁）FM 安许证字〔2023〕05-0056 号，许可范围井下作业（侧钻）。

[2] 环境管理体系认证证书编号 174E230129R0S，该环境管理体系适合：井下作业（侧钻）服务、工业设备清洗及相关活动。

[3] 质量管理体系认证证书编号 174Q230201R0S，该质量管理体系适合：工业设备清洗、石油机械设备维修、金属制品零部件加工。

[4] 职业健康安全管理体系认证证书编号 174S230125R0S，该职业健康安全管理体系适合：工业设备清洗、石油机械设备维修、金属制品零部件加工及相关管理活动。

[5] 市场队伍资质证：集输工程（工程技术管理中心）外部第 2022023 号。专业大类：集输工程；服务区域：胜利区域；服务专业：油水储罐清砂。

[6] 东胜集团公司安全生产许可证编号（鲁）FM 安许证字〔2020〕00-0074，许可范围为陆上采油（气）。

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口（目前开井 183 口），水井 132 口，联合站 1 座，接转站 1 座，注水站 15 座，计量站 3 座，配水间 26 座。

（二）事故罐情况（见图 1）

事故罐位于东胜无棣公司车 44 联合站罐区内。车 44 联合站位于无棣县柳堡镇，主要用于油田原油处理，目前采用“热化学+一级沉降”原油脱水工艺，具有原油脱水、注水等功能。该站罐区分南北两个罐区，每个罐区各有四个工艺罐，事故罐为北罐区 2 号罐。1、2、3 号罐罐容均为 2000 立方米，4 号罐罐容 700立方米。1 号沉降罐，罐内为油水混合物，存有 147 立方米油，1724 立方米水；3 号净化油罐存有 1762.2 立方米油；4 号一次除油罐存有 600 立方米污水；2 号沉降罐（事故罐）于 2006 年投用，属于固定顶碳钢储罐，罐高 13.26 米，直径 15.8 米，罐容 2000 立方米，事故发生时，罐底存有约 90 立方米油泥。

（三）事故罐涉及的施工情况

由于东胜无棣公司车 44 联合站 2 号沉降罐使用时间较长，罐内积聚的泥沙较多，造成生产效率降低，东胜无棣公司通过招标方式，聘用外来施工单位对该罐内的泥沙进行清理。2023 年 5月 16 日长龙公司与东胜无棣公司签订合同[7]，由长龙公司承接东胜无棣公司车 44 联合站 2 号沉降罐清洗项目。5 月 22 日，长龙公司施工队队长仇书宾编制了施工方案[8]，方案由东胜无棣公司副总经理王义民审批。5 月 26 日，车 44 联合站副站长郑新权

[7] 合同编号：10202799-23-FW2099-0011。

[8] 施工方案作业程序：准备工作——附件及连接流程关闭，—顶部人孔及通风孔盖的拆除—分别打开各排污孔——清出物外运——流程恢复至原状——清理完毕验收。

对清罐作业开具了电子作业票[9]，准许开工。当日长龙公司施工人员打开2号沉降罐排污阀，用吸污车回收油泥。

〔图〕北1#沉降2#沉降罐人孔4#一次除3#纯油油罐6#纯油罐5#纯油罐7#纯油罐8#纯油罐\n

图1. 事故罐罐区情况

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5 月 27 日，因下雨停工。5 月 28 日，车 44 联合站站长张涛涛对清罐作业开具了纸质作业票证[10]，准许施工，长龙公司施工人员刘广跃、仇书宾、周忠营、仇爱英及水车司机张立春、吸污车司机房远新进入作业现场。当日施工人员打开 2 号沉降罐排污口，随着罐内油泥排出量逐渐减小，于是打开 2 号沉降罐东侧人孔，开始使用高压水枪（铁质材料，长 3.5 米，水压约 17 兆帕）对罐内油泥进行冲洗，11 时左右停止作业。13 时 30 分，长龙公司施工人员开始第二次冲洗作业。16 时 12 分，发生火灾事故。

（四）当日气象情况

2023 年 5 月 28 日车 44 联合站所在地柳堡镇有小雨过程，截止 9 时，降雨基本结束。当日无棣县气象局未发布雷电预警信号。15 时 0 分至 17 时 0 分，柳堡镇温度 19.3℃-19.8℃，湿度 81%-84%,东北风 2 级，极大风速 4.1m/s（三级）[11]。

二、事故发生经过

事故发生在 2023 年 5 月 28 日下午，施工队对 2 号罐进行第二次冲洗作业过程中。15 时 27 分，吸污车入场，吸引稀释的沉降物和废水；期间站长张涛涛等人巡回监护。16 时 0 分 43 秒，长龙公司施工人员仇书宾和刘广跃打开 2 号沉降罐东侧人孔，开始清理作业，由仇书宾将高压水枪伸入东侧人孔开始冲洗，16时 12 分 45 秒，仇书宾将高压水枪交给刘广跃，并离开东侧人孔。

16 时 12 分 54 秒，2 号沉降罐东侧人孔处出现闪光，随后罐内出

[10] 中国石化承包商一般作业许可证,票证记录编号 WD-YBZY-20230528-C44LHZ-01。

[11] 天气证明，棣气证字〔2023〕第（46）。

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现火焰，火焰从罐体北侧排污口和东侧人孔喷射出，造成罐体向南侧倾倒并起火。16 时 12 分 55 秒防火堤被明火淹没，现场人员撤离施工现场。本次火灾造成现场 4 名施工人员刘广跃、仇书宾、周忠营、仇爱英不同程度受伤。

三、事故报告情况及应急救援处置情况

（一）事故报告情况

5 月 28 日 16 时 37 分，东胜无棣公司安全办公室主任王红莉电话报告无棣县应急管理局。16 时 50 分无棣县应急管理局将事故情况同时上报给无棣县人民政府和滨州市应急管理局。

（二）企业应急处置及人员救治情况

5 月 28 日事故发生后，车 44 联合站站长张涛涛立即启动罐区火灾现场处置措施预案组织救火，同时打电话向东胜无棣公司调度室报告火灾事故情况，并于 16 时 14 分，拨打 119 电话报警。

副站长吕义存通知站内员工启动消防泵，打开 5、6、7 号油罐消防炮对南部罐区降温。17 时 45 分，东胜无棣公司接到事故报告后启动了公司《油田火灾爆炸（陆上）专项应急预案》。5 月 29日 3 时 25 分，经消防官兵连续救援，现场明火被扑灭。事故发生后，5 月 28 日 16 时 13 分东胜无棣公司派人驾车将仇书宾、周忠营、仇爱英、刘广跃送往无棣县人民医院，17 时 11 分左右，立即将四人转院至滨州医学院附属医院进行救治。仇书宾、周忠营、仇爱英三人为轻度烧伤，6 月 25 日均已痊愈出院；刘广跃经治疗病情平稳，6 月 19 日已转移至普通病房。

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（三）政府及部门应急处置情况

5月 28日 16时 14分滨州消防支队接到报警后，16时 36分，辖区新海消防站到达现场，经侦察：2 号罐已被烧穿，在防护堤内形成流淌火，过火面积约 300 平方米。消防人员立即组织力量对流淌火进行灭火，对临近罐进行降温。

5 月 28 日 17 时，无棣县县委书记、常务副县长等领导带领相关部门到达现场，成立现场救援指挥部，调动各方力量，积极有序展开救援。省市领导先后作出相关批示，省、市应急部门领导到现场指导救援。

消防救援部门共调派 15 个消防站、42 辆消防车，225 名消防救援人员、3 套远程供水系统前往救援。期间多次发生复燃均被及时扑灭，5 月 28 日 23 时后采取保护燃烧，现场态势可控。

5 月 29 日 3 时 25 分，明火被全部扑灭。

四、事故原因

（一）直接原因

经调查，事故发生主要原因是长龙公司施工人员在对东胜无棣公司车 44 联合站 2 号沉降罐清洗作业过程中，违规使用高压水喷射，产生的水雾和冲洗油泥产生的油气带有静电[12]，在罐内空间混合形成带电云团，当电压升高到一定值时，对金属罐体放电产生火花。伴随高压冲洗过程，罐内油泥吸附的油气轻组分逐

[12]中华人民共和国石油天然气行业标准防静电安全技术规范（SY/T7385-2017）4.1C)当油气浓度超过爆炸下限值的 10%时，不应使用压缩空气、喷射蒸汽及高压水枪进行清洗作业。防静电推荐作法（SY/T6340-2010）8.12.1.1罐中喷水产生的水雾可能具有很高的带电性。基于能够形成的水雾大小，对大于 100m³的罐来说，水雾带电是特有的问题。

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渐挥发，与空气混合形成爆炸性气体，当达到爆炸极限时，遇电火花发生闪燃，进而引起储罐内油泥着火。

（二）间接原因

1. 长龙公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）清罐作业施工人员违章操作，施工人员刘广跃使用可产生静电的高压水枪，对罐内易燃易爆气体冲击，引燃罐内油气。

（2）施工队长违章指挥，仇书宾在清罐作业现场指挥作业，本次 2 号沉降罐清理作业过程中，施工队未按照施工方案开启罐顶人孔，仅仅开启了罐顶的量油口；未执行施工方案，擅自对罐内油泥进行高压水冲洗。

（3）风险辨识不到位，隐患排查不到位。施工作业中未辨识出罐内气体易燃易爆易挥发风险；未对罐内进行通风，未对易燃易爆气体进行气体置换；在防爆区域内作业，施工人员使用非防爆工具铁质水枪。

1. 东胜无棣公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）安全管理制度制定和落实不到位，东胜无棣公司未制定清罐作业操作规程，本次清罐作业未落实上级单位胜利油田东胜精攻石油开发集团股份有限公司的《东胜公司油水储罐清理管理规定》[13]。

（2）隐患排查不到位，在外来队伍施工期间未对其进行安全检查；未发现长龙公司进入车 44 联合站开展作业前，违反施

[13] 东胜集团公司印发的东胜油发〔2018〕125 号文。

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工方案未打开罐顶人孔，造成作业期间罐内易燃易爆气体聚集。

作业过程中，未发现施工队违反施工方案，擅自对罐内使用高压水枪冲洗；未发现施工人员在防爆区域内使用非防爆工具铁质水枪。

（3）风险辨识不到位，本次清罐作业的技术交底环节，未辨识出罐内存在易燃易爆气体风险，未辨识出防爆区域内使用高压水枪易产生静电风险。

（4）教育培训不到位，未对公司员工开展清罐作业安全管理培训；未对长龙公司施工队水车司机张立春及吸污车司机房远新进行入厂教育培训；对长龙公司施工人员培训走过场，5 名施工人员在培训考核中由答题人员自己阅卷评分。

（5）主要负责人、安全管理人员安全职责落实不到位，主要负责人督促、检查本单位安全生产工作不到位，未落实每月至少全面检查一次的规定；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未建立清罐作业的安全操作规程；安全生产教育培训落实不到位。

（三）排除原因

一是根据无棣县气象局提供的证明材料，事故发生时无雷电活动，排除雷电引发 2 号罐内爆炸性混合气体爆炸的因素；二是通过观看事故发生前监控录像，未发现 2 号罐顶及周边有可疑人员，现场也没有其他作业活动，排除人为破坏或其他作业活动影响因素；三是发生事故的沉降罐为固定顶式油罐，为密封空间，

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飞火不能进入罐内，排除外来火源引发爆炸；四是根据调查询问和走访及视频监控分析可知，没有生产生活用火情况，且生产生活用火引发爆炸与罐内爆炸的情形不符，排除用火不慎引发爆炸；五是根据现场勘验罐体内部无电气线路布设，可以排除电气故障引发爆炸。六是根据询问清洗车司机兼操作员张立春得知发生爆炸前高压水枪持续供水未中断，水流及水雾作用会防止罐内热量的积聚，可以排除硫化亚铁聚热自燃的可能性。

五、事故性质

经调查组认定，东胜精攻无棣石油开发有限责任公司“5·28”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对有关责任人员的处理建议

（一）事故有关单位责任及处理建议

1. 长龙公司对事故发生负主要责任。未严格落实企业主体责任；未严格组织按照施工方案进行施工；教育培训不到位，安全教育培训走过场，未落实全员培训；安全隐患排查不到位。建议由无棣县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[14]规定，对其处 49 万元的罚款。

1. 东胜无棣公司对事故发生负重要责任。未严格落实企业主体责任；安全管理制度落实不到位；安全隐患排查不到位；教育培训不到位；对外来施工队伍安全管理不到位；主要负责人、安全管理人员安全职责落实不到位。建议由无棣县应急管理局依据

[14]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

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《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[15]规定，对其处 49 万元的罚款。

（二）事故有关人员责任及处理建议

1. 仇书宾，群众，长龙公司施工队队长，对事故发生负有直接责任。在对 2 号罐罐内冲洗作业时，未按照施工方案开展作业，未辨识并消除罐内易燃易爆气体隐患，违规使用并违规指挥刘广跃使用高压水冲洗罐内油泥，造成带电离子云团放电引发火灾。

违反《山东省安全生产条例》第三十条第一款第一项[16]规定，建议由无棣县应急管理局依据《山东省安全生产条例》第七十六条第二款[17]规定，对其处 9 万元罚款。

1. 刘广跃，群众，长龙公司施工队作业人员，对事故发生负有直接责任。在对 2 号罐罐内冲洗作业时，未按照施工方案开展作业，未辨识并消除罐内易燃易爆气体隐患，违规使用高压水冲洗罐内油泥，造成带电离子云团放电引发火灾。建议长龙公司按照公司规章制度予以处理。

1. 陈昌苏，群众，长龙公司副总经理，对事故发生负有重要领导责任。作为长龙公司分管领导，对长龙公司清洗项目失管失察，未按规定落实协助主要负责人履行安全生产职责，工作失职，未认真履行分管负责人的职责，督促检查公司清洗项目安全生产

[15]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[16]《山东省安全生产条例》第三十条第一款第一项：生产经营单位应当依法保障从业人员的生命安全，不得有下列行为：（一）违章指挥、强令或者放任从业人员冒险作业。

[17]《山东省安全生产条例》第七十六条第一款：生产经营单位违反本条例第三十条第一款规定的，责令限期改正，处三万元以上十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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工作不力，未及时排查生产安全事故隐患，对公司施工队伍违规违章冒险实施清罐作业问题失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[18]规定，建议由无棣县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[19]规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入 29%的罚款。

1. 王心金，中共党员，长龙公司总经理，对事故发生负有主要领导责任。未严格落实主要负责人安全管理职责，督促、检查施工项目安全生产工作不到位，组织实施安全生产管理制度和操作规程不到位，组织实施教育培训工作不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[20]规定，建议由无棣县应急管理局对其依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[21]规定，对其处上一年年收入 40%的罚款。

1. 张涛涛，中共预备党员，东胜无棣公司车 44 联合站站长，

[18]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

[19]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[20]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[21]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

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对事故发生负有主要责任。未辨识并消除罐内易燃易爆气体隐患；未按施工方案要求全程监护，履行作业监护人职责不到位。

违反《山东省安全生产条例》第三十条第一款第一项规定，建议由无棣县应急管理局依据《山东省安全生产条例》第七十六条第二款规定，对其处 9 万元罚款。建议东胜无棣公司给予政务撤职处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 王晓明，中共党员，东胜无棣公司安全总监，对事故发生负有重要责任。履行安全管理人员职责不到位，检查本单位安全生产工作不到位，对外来施工队伍教育培训不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除事故隐患。违反《山东省安全生产条例》第十八条、第二十条[22]规定，建议由无棣县应急管理局依据《山东省安全生产条例》第七十四条[23]规定，暂停其与安全生产有关的资格，处上一年年收入 29%的罚款。建议东胜无棣公司给予其政务警告处分并调离岗位，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 蒋建亮，中共党员，东胜无棣公司总经理，对事故发生负有主要领导责任。未严格落实主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织实施本单位安全管理制度不到位，组织实施教育培训工作不到位，未落实安全风险分级管

[22]《山东省安全生产条例》第十八条、第二十条：第十八条 生产经营单位分管安全生产的负责人或者安全总监协助主要负责人履行安全生产职责，并直接管理本单位的安全生产工作；其他相关负责人在履行各自岗位业务工作职责的同时，履行相关的安全生产工作职责。生产经营单位设置主要技术负责人的，主要技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权，对安全生产技术方案承担管理责任。

[23]《山东省安全生产条例》第七十四条违反本条例规定，生产经营单位的安全总监未履行安全生产管理工作职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由无棣县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其处上一年年收入 40%的罚款。建议东胜无棣公司给予其政务记过处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 孔涛，中共党员，东胜无棣公司法人代表，对事故发生负有主要领导责任。未严格落实主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织实施安全生产管理制度和操作规程不到位，组织实施教育培训工作不到位，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由无棣县应急管理局对其依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其处上一年年收入 40%的罚款。建议东胜无棣公司给予其政务记过处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 马德昆，群众，东胜无棣公司注采管控，对事故发生负有管理责任。未认真审核项目开工资料，对外来施工人员技术交底不全面。建议东胜无棣公司按照公司规章制度予以处理。建议东胜无棣公司给予其政务警告处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 郑新权，中共党员，东胜无棣公司车 44 联合站副站长，对事故发生负有管理责任。对外来施工队伍进行安全风险告知和

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技术交底不全面，对外来施工队伍安全检查不到位。建议东胜无棣公司给予其政务警告处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 王红莉，中共预备党员，东胜无棣公司安全办公室主任，对事故负有管理责任。对外来施工队伍教育培训不到位，对本单位安全生产工作检查不到位。建议东胜无棣公司给予其政务警告处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 王义民，中共党员，东胜无棣公司副经理，对事故发生负有管理责任。对施工方案审批把关不严。建议东胜无棣公司给予其政务记过处分，同时按照公司规章制度予以处理。

1. 吴宝春，群众，柳堡镇人民政府付瞿阝管区副主任，对事故发生负有监管责任。对包片责任区内的东胜无棣公司监督检查不实不细，督促企业排查整治安全隐患不力，落实属地监管职责不到位。建议由柳堡镇纪委对其进行批评教育。

1. 赵连胜，中共党员，无棣县发改局党组副书记、无棣县油区服务中心主任，对事故发生负有领导责任。对东胜无棣公司未针对近期省委安全生产会议、省常委会会议精神进行专题安排部署；未针对近期事故情况对企业开展事故警示教育；未对东胜无棣公司组织开展监督检查，落实行业主管职责不到位，建议由无棣县纪委对其进行约谈。

七、事故防范和整改措施建议

为了认真吸取此次事故教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范措施和建议：

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（一）长龙公司要认真吸取事故教训，主要负责人及相关管理人员要严格按照职责履行安全管理责任，做好作业施工队伍的监督管理工作；要全面开展自查自纠，进一步完善作业安全管理制度，各类作业安全操作规程，特别是危险作业环节的制度建设及落实；要切实落实隐患排查治理和风险分级管控，全面进行风险辨识，坚决杜绝违章违规作业。

（二）东胜无棣公司要认真吸取事故教训，主要负责人及相关管理人员要严格按照职责履行安全管理责任；要全面开展自查自纠，进一步完善作业安全管理制度、各类作业安全操作规程，并做好管理制度的执行落实；要全面开展隐患排查治理和风险分级管控双重预防机制工作，对存在的事故隐患逐一进行整改；要扎实做好全员职工的安全教育培训工作，坚决杜绝教育培训走过场；要严格对承包单位的安全生产工作纳入统一管理，严格施工方案的审核审批，切实加强外来施工队伍的监管，确保各项安全措施落实到位。

（三）属地政府要深刻反思事故，举一反三，党委、政府主要负责人要切实履行“一岗双责”，认真贯彻落实上级政策要求，定期专题研究安全生产工作；要深入开展事故风险隐患排查整治行动，建立健全辖区企业重大事故风险隐患台账；要强化日常执法检查，加大执法检查力度，严厉查处非法违法安全生产行为。

（四）监管部门要深刻反思事故，按照“管行业必须管安全”的要求，切实履行行业监管责任；要持续开展安全风险隐患排查

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整治行动，加大执法检查力度；要加强对外来施工队伍和危险作业环节重点监管；要加大安全生产非法违法行为打击力度，严防事故发生。

东胜精攻无棣石油开发有限责任公司“5·28”火灾事故调查组

2023 年 7 月 10 日