2023_昆明市盘龙区银海城市花园2栋11·20亡人火灾事故调查报告.md

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updated: 2026-08-04

昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋“11·20”亡人火灾事故调查报告

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索引号： 015119151-202402-837467 主题分类： 灾害事故救援

发布机构： 昆明市盘龙区人民政府办公室 2024-02-20 14:50

名 称: 昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋 “11·20”亡人火灾事故调查报告

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昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋 “11·20”亡人火灾事故调查报告

发布时间：2024-02-20 14:50

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2023年11月20日17时00分许，昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋发生火灾，受灾7户，造成1人死亡、2人受伤，火灾烧损电缆井内电气线路、电缆、通信设备等物品，直接财产损失392704.86元。

事故发生后，盘龙区人民政府严格按照省、市《火灾事故调查处理规定》，第一时间印发了《关于成立昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园小区2栋“11·20”亡人火灾事故调查组的通知》，成立了由盘龙区消防救援大队大队长任组长，区应急管理局、区政府办、市公安局盘龙分局派员组成的盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园小区2栋“11·20”亡人火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过调查询问、现场勘查、物证检验等措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡情况，认定了事故性质，查清了有关单位在履职方面存在的问题，提出了对事故有关责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施和整改建议。

一、起火场所基本情况

火灾现场位于昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋电缆井。起火建筑为一栋地上20层、地下1层的钢砼结构住宅，建筑高度58.5米，耐火等级为一级，坐北朝南，东北侧与3栋相连，西北、东北两侧为小区道路，西南侧为小区内部花园。起火位置位于6层电缆井内，火灾烧损电缆井内电气线路、电缆、通信设备等物品，1至4层电缆井未过火，其余楼层电缆井均已过火。

二、起火经过、灭火救援及善后处置情况

（一）发现及报警情况。2023年11月20日17时10分，7楼住户程正全发现小区2栋7楼冒烟，拨打物业办公室电话通知物业。接到电话后物业客服李加会、工程维修员施学林立即前往查看，发现2栋楼道电缆井冒烟，由于烟雾太大，物业安全主管杜林立即拨打119报警。

（二）应急救援情况。2023年11月20日17时28分，昆明市消防救援支队指挥中心接到报警，立即调派1个大队5个消防站共14车57人赶赴现场进行处置，并启动全勤指挥程序。17时42分消防救援力量到场；17时50分，盘龙区消防救援大队到场，现场烟雾未散，5层至18层电缆井内过火；17时57分明火扑灭，共计疏散群众42人；18时04分消防救援力量在16层楼道内搜救出2名被困人员（男，程全；女，高芬）；19时10分在15层1502号房间内搜救出1名受伤人员（女，白*），由120救护车送往省第二人民医院（红会医院）救治。现场由盘龙区公安分局栗树头派出所民警和盘龙区消防救援大队调查人员进行保护和调查。

（三）事故善后处置情况。该起火灾造成1人死亡（程全），2人受伤（高芬、白*）。事故发生后，盘龙区人民政府、鼓楼街道办事处主要领导第一时间赶赴现场指导事故救援和善后处理工作，鼓楼街道办事处也迅速派出人员前往医院协助做好受伤人员的抢救工作。成立了由鼓楼街道办事处牵头，区民政局配合的善后处置组与昆明银海物业服务有限公司共同开展死者、伤者及因火灾受影响的居民善后、医治及安置工作。

三、事故原因和性质调查情况

（一）直接原因调查。综合分析调查询问、现场勘验、检验鉴定等情况认定，起火原因为：2023年11月20日17时许，昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋发生火灾，起火原因系6层电缆井内供电线路接触不良，导致弧光放电引燃电缆井内电气线路保护层，蔓延扩大成灾。

（二）火灾蔓延扩大和人员伤亡的原因调查。

1. 火灾报警晚。17时00分许发生火灾，17时10分发现冒烟，17时28分报警，从发生火灾到报警接近半小时，此时火势已经处于猛烈燃烧阶段，大量高温有毒烟气在楼层间蔓延，错失逃生自救的有利时机。

1. 电缆井封堵不严。银海城市花园2栋电缆井防火封堵不严，导致起火时未能完全阻隔，烟气及热量蔓延至其他楼层。

1. 电缆绝缘层燃烧产生大量一氧化碳、氰化氢等有毒气体。火灾发生后，火势通过电缆井向上蔓延形成空间立体燃烧，大量烟气通过部分开启的电缆井门和常闭式防火门迅速蔓延至建筑的楼梯间、电梯间等公共区域。

（三）间接原因调查

1. 工程建设责任调查情况。银海城市花园小区于2005年完工，属商品房，地产开发公司为昆明银海房地产开发有限公司，依法取得《建筑工程消防设计审核意见书》、《建筑工程竣工消防验收意见书》。

1. 使用管理责任调查情况。昆明银海物业服务有限公司作为银海城市花园小区的物业管理单位，安全管理责任落实不到位，对电缆井内新增用电设备线路的敷设及日常使用管理不到位，对消防设施维护管理不到位，小区部分排烟系统故障无法启动、水泵接合器管网漏水导致屋顶水箱水位不足、屋顶试压消火栓压力不足、防火门闭门器和顺序器缺失等消防设施未保持完好有效，火灾自动报警系统被停用，昆明银海物业服务有限公司已经启动公共维修基金使用程序，2023年11月3日已完成招投标工作。

1. 中介服务责任调查情况。昆明银海物业服务有限公司于2023年5月27日与云南优禄消防科技有限公司签订维保协议，该公司具备维保资质，每个月进行一次维保，在进场报告及维保检测记录中均对火灾自动报警系统停用、消火栓压力不足等问题进行了记录，并告知昆明银海物业服务有限公司，未发现云南优禄消防科技有限公司存在违法违规情况。

1. 消防产品质量责任调查情况。银海城市花园小区为高层建筑，该建筑配备了室内消火栓、MFZ/ABC3型灭火器、消防应急标志灯具、疏散指示标志灯具、乙级防火门等消防产品，经盘龙区消防救援大队消防监督员现场核实，所有消防产品均有市场准入材料。根据《消防产品现场检查判定规则》（XF588-2012）的相关规定进行了现场检查判定，情况如下：室内消火栓外观完好，栓体内已涂防锈漆，无严重锈迹，水带、水枪均已配备；MFZ/ABC3灭火器外观完好，标识、组件齐全且无锈蚀，压力指示器指针在绿色范围内；消防应急标志灯具外观完好，灯光亮度正常，切断电源后能在正常转入应急状态；疏散指示标志灯具外观完好，灯光亮度正常，切断电源后能在正常转入应急状态。存在部分排烟系统故障无法启动、水泵接合器管网漏水导致屋顶水箱水位不足、屋顶试压消火栓压力不足、防火门闭门器和顺序器缺失等问题。

（四）事故性质。经调查认定，昆明市盘龙区鼓楼街道办事处交三桥社区北京路395号银海城市花园2栋“11·20”亡人火灾属于一般火灾事故。

四、火灾事故责任处理情况

（一）该起火灾造成1人死亡，2人受伤，达到了刑事立案标准，昆明市盘龙区消防救援大队依法将案件移送辖区公安机关进行处理。

（二）对交三桥社区的处理建议。交三桥社区对高层民用建筑的安全巡查、检查及电缆井排查整治工作不实不细，对物业服务企业安全疏于管理，导致安全隐患长期存在，建议由鼓楼街道办事处对社区消防负责人进行诫勉谈话。

（三）对物业管理单位的处理建议。昆明银海物业服务有限公司管理的银海城市花园小区擅自停用消防设施，违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条之规定；消防设施未保持完好有效，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第二项之规定；消防安全标志未保持完好有效，违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第二项之规定。2023年11月21日，盘龙区消防救援大队对昆明银海物业服务有限公司的消防违法行为进行立案调查，于2024年1月15日下发《行政处罚决定书》（昆盘消行罚决字〔2024〕第0006号），对昆明银海物业服务有限公司给予罚款70000元的处罚，并督促尽快完成消防设施的修复，确保完好有效，并对电缆井进行严格防火封堵，督促加强消防巡查和宣传培训等基础防火工作。

五、火灾事故防范措施及建议

（一）深刻吸取事故教训。各部门、街道立即开展建筑内电缆井、管道井隐患排查整治行动，及时按规范要求进行防火封堵，开展电气线路检测，发现线缆选型和材质不符、电气线路老化以及不符合安装施工要求的，及时更换改造。务必做到底数排查清，采取联合执法、下发督办等执法措施和工作方法，确保隐患整改到位。

（二）严格落实管理责任。各部门、街道办事处要加大对物业服务企业的督促力度，各物业服务企业要认真落实消防安全管理责任，制定消防安全制度，定期开展防火检查，保障疏散通道、安全出口畅通，保障消防设施、器材以及消防安全标志完好有效，清理电缆井、管道井内的杂物，加强对电缆井、管道井的使用管理；定期组织居民开展消防演练和消防安全宣传教育。

（三）广泛开展宣传教育。针对高层住宅发生电缆井火灾后火势蔓延快、烟囱效应强、产生毒烟气多、被困人员疏散困难、易造成重大伤亡等特点，引导居民不盲目疏散逃生，加大自救逃生知识的宣传力度，增强居民消防安全意识。要举一反三，督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，强化对物业消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。