江苏_省工业设备安装2·17_2·17_火灾_调查报告
title: 2023_江苏_省工业设备安装2·17_2·17_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2023年2月17日10时许，江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部发生一起安全生产事故，造成一人死亡两人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定,科尔沁区人民政府于2023年2月18日成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区消防救援大队、区纪检委、区人社局、区总工会有关同志组成的事故调查组，并邀请区检察院同志参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一) 事故发生单位基本情况
(二)事故死（伤）者信息
死者：耿红振，身份证号：320xxxxxxx019 籍贯：江苏省徐州市；系江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部安装工。
伤者一：雷加龙，身份证号：230xxxxxxx7，籍贯：黑龙江省林甸县；系江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部焊工。
伤者二：杨强，身份证号：32xxxxxxx37，籍贯：江苏省徐州市；系江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部安装工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2023年2月17日9点10分左右，现场工人发现位于淀粉糖项目处的淀粉车间厂房上部浓烟冒出，相关责任人立即赶到现场。到达现场后江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部相关人员组织人员撤离，清点人数，并连接消防水进行灭火，同时进行搜救，现场发现一人在距地面15米位置处受伤躺在钢结构系杆上，立即联系吊车司机用吊车将该工人救下并送往医院，一人烧伤自己跑出事故现场，经清点人数江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部仍缺少一人，相关人员在现场继续搜寻，发现在一人在寝泡罐顶部已无生命体征。
（二）善后情况
目前，江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部已向耿红振家属赔付180万元人民币，根据谅解协议后续还将支付给耿红振家属50万元人民币；雷佳龙、杨强均已返回家乡医院进行治疗，由江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部支付治疗费用，后续赔偿尚未确定。
三、应急救援处置情况
2023年2月17日上午9时20许，江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部，施工期间发生火灾，事发后项目部及梅花生物科技有限公司立即组织人员开展救援工作，将逃离火场过程中受伤的工人（雷佳龙、杨强）送往医院进行救治，火场内部可燃物燃尽，火灾自行熄灭，同时江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部相关人员立即清点上工人数，发现少一人到场，后经统计上工名单和清查现场确定遇难者身份。
科尔沁区应急管理局于2023年2月17日11时许，接到事故报告情况，立即组织人员赴现场处理，对事故现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区政府值班室和市应急管理局。
四、现场勘察情况
事故现场位于内蒙古自治区通辽梅花生物科技有限公司东区淀粉糖项目浸泡车间，该车间是五层钢架结构彩钢板建筑，车间北侧有入口，钢架铁质楼梯通往各楼层。三、四、五层平台西侧东数第一排北数第二第三浸泡罐外层有烧焦痕迹、五层楼梯、墙体、浸泡罐等有烟熏烧焦痕迹，五层平台靠南侧地面上有烧焦电焊机、气瓶等。五层平台西侧浸泡罐外部烧焦烟熏痕迹。东数第一排北数第一、第二浸泡罐间有通往浸泡罐顶平台楼梯，浸泡罐顶平台上东数第一排北数第二、第三浸泡罐顶之间平台上有烧焦焊把、电线等工具。事故遇难者位于浸泡罐平台上东数第四排第一浸泡罐顶，尸体衣物和外表有烧焦痕迹，移开尸体后浸泡罐顶上可见有烧焦衣物和人体组织。
五、相关单位安全管理情况
六、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
事故造成一人死亡两人受伤，直接经济损失约300万元人民币。
七、事故性质及原因分析
（一）事故性质
通过事故调查组对作业现场勘查及事故相关人员笔录取证查证和消防救援大队出具的《火灾事故认定书》（科消火认字[2023]第0007号），结合通辽市科尔沁区公安司法鉴定中心的法医尸体检验报告，最终确认该事故为一起安全生产责任事故，事故等级为一般事故。
（二）事故直接原因
江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部工作人员在进行动火作业（电焊作业）时，焊渣滴落至下方罐体聚氨酯硬泡体保温材料上起火，引发火灾。
（三）事故间接原因
八、事故责任分析及处理意见
（一）事故相关单位的责任认定及处理建议
（二）事故有关责任人的责任认定及处理建议
（三）对案件中其他线索的处理意见
对本起火灾事故中涉嫌刑事案件的有关线索由消防救援大队移交给公安部门进行调查处理。
九、事故防范和整改措施建议
该起事故暴露出江苏省工业设备安装集团有限公司通辽梅花25万吨苏氨酸项目部和通辽梅花生物科技有限公司安全管理缺失，未建立健全并履行安全规章制度，为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下整改意见：