洋河南镇三台子村三台子小学卫生室“5·17”火灾事故调查报告

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updated: 2026-08-04

洋河南镇三台子村三台子小学卫生室“5·17”火灾事故调查报告

2023年5月17日4时01分，张家口市洋河南镇三台子村三台子小学闲置卫生室发生火灾，火灾造成1人死亡。事故发生后按照火灾事故延伸调查工作相关规定迅速成立火灾延伸调查组，启动延伸调查工作并形成报告如下：

一、起火场所基本情况

火灾现场位于洋河南镇三台子村，属于宣化区教体局产权，火灾造成三台子小学西北角的闲置卫生室烧损，该卫生室南北长约6.5米，东西宽约3.7米，高约3.5米，面积约24平方米，卫生室为独立式的砖混平房,坐北朝南。卫生室东邻其他房屋，南侧为空地，东侧紧临教室，北侧是围墙。房间内部物品摆放如下：卫生室从南向北依次摆放为一张单人床，煤炉，若干厨房用品，一个煤炉和一张单人床（床宽1米，长2米的，床头朝北，床尾朝南）；卫生室屋内墙壁周围堆放大量杂物的燃烧残灰烬。煤炉位于床头西侧约0.2米处，屋内未发现供电线路及用电设备。

二、事故发生经过及相关情况

（一）发生经过及报警情况。2023年5月17日04时01分，宣化区平安路消防救援站接到报警称，位于洋河南镇三台子村三台子小学闲置的卫生室起火，随即出动2部消防车，12名消防救援人员赶赴现场处置，大队值班干部接到报告后立即赶赴现场，04时21分到达现场，04时43分处置完毕。火灾造成1人死亡，房屋内物品全部过火，过火面积约24平米。

（二）人员伤亡情况。火灾造成1人死亡：死者田某某，男，户籍所在地河北省宣化区洋河南镇。

三、灭火救援情况

2023年5月17日04时01分，宣化区平安路消防救援站接到报警，称位于洋河南镇三台子村三台子小学闲置的卫生室起火，消防站立即出动：两辆水罐消防车，12名消防救援人员前往处置。大队值班干部随警出动。

4时21分宣化区平安路消防救援站到达现场，到场后通过实地侦察、询问知情人，发现现场为一所闲置小学的西北角的一间卫生室起火，火势正处于燃烧阶段，经现场侦查和询问发现，有一名人员被困（姓名：田某某，男，年龄72岁，户籍所在地河北省宣化区洋河南镇。据家属描述被困人员精神状态有问题），过火房间约24平米，根据现场情况指挥员立即下达作战命令，成立灭火组、搜救组、警戒组三个战斗小组。灭火组出动一支水枪扑灭现场火势，并掩护搜救组搜救被困人员；警戒组对现场作业区域进行警戒；并在进攻入口设置安全员和紧急救助小组人员。

4时43分，现场已无明火，随后消防站收整器材，清点人数返回，5时10分归队恢复执勤战备状态。

四、火灾原因认定情况

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、起火原因等情况对相关人员进行了调查询问、现场勘验。综合认定起火原因系死者使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

（一）起火时间的认定。宣化区平安路消防救援站接警电话，接警时间为2023年5月17日4时01分。据最先发现火灾的西邻居谢海平所述，5月17日3时50分左右，听到自家院内的狗乱叫，起床后站在院子里看隔壁的三台子小学有火光，立即拨打119报警。同时结合火灾发生发展规律综合分析认定起火时间为2023年5月17日3时40许。

（二）起火部位的认定。现场勘验可见，卫生室摆放的单人床金属框架向煤炉处弯曲变形，火势呈现由西向东逐渐蔓延趋势；床头西北角金属支角底部呈黑色退火颜色，上部呈现黄色和黄褐色退火颜色，火势呈现由床头西北角近地面炉灰处向周围逐渐蔓延的趋势。综合分析认定起火部位位于卫生室屋内摆放的单人床靠近床头西北侧的近地面处。

（三）起火原因的认定。

1.可以排除的起火原因

（1）能够排除电气故障引发火灾的可能

主要依据为：起火卫生室无架空线路经过，起火部位无电源及用电设备，该小学闲置近半年时间，供电部门已停电。

（2）排除外部飞火引发火灾的可能

主要依据为：现场周围无飞火火源。

（3）排除吸烟不慎引发火灾的可能

主要依据为：现场火势大，蔓延速度快，燃烧情况不符合吸烟引发火灾的特点。

2.不能排除的起火原因

（1）经询问，询问死者外甥（赵某某）反映死者田某某平日都用煤炉生活做饭。

（2）经询问，三台子村村村委会干部称平时死者靠捡废品和国家补助维持生活，捡到废品堆放在房间内，房间内存有大量的易燃物品。

经综合认定起火原因：系死者田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

对此次火灾事故起火原因认定如下：2023年5月17日3时40许；卫生室屋内摆放的单人床靠近床头西北侧的近地面处；起火原因系田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

死者田某某使用煤炉时炉膛内炉灰掉落引燃周围可燃物引发此次火灾。

（二）间接原因

1.死者田某某精神不稳定，疏散逃生意识差。

1. 洋河南镇三台子村村委会消防安全职责落实不到位，未建立并落实对无人抚养、赡养或者监护的孤儿、老年人、残疾人和精神病人等重点人员的消防安全登记、救助制度。

1. 洋河南镇三台子村相关负责人及网格员每日防火巡查不到位，“网格化”管理工作制度没有很好落实、“小火亡人”措施等消防安全责任制度流于形式。

4.教体局未及时摸排闲置学校的房屋使用情况。

5.无同步规划建设消防水源，扑救初期阶段火灾能力差。

六、延伸调查情况

（一）当事人对消防安全意识认识不足。田某某为村内五保户平时有捡废品习惯，捡到废品堆放在房间内，同时有抽烟喝酒的习惯，屋内使用明火生活做饭未正确认识在屋内堆放大量可燃物的情况下使用明火产生火灾的危险性，消防安全意识严重不足。

（二）消防宣传教育和消防安全提示不到位。村委相关负责人、网格员对村民及该片区的消防宣传不够，未能将消防宣传与实际工作进行有效结合，导致村民消防安全意识淡薄，房间内堆放大量易燃物品未及时清理，缺少必要的整治火灾隐患的措施，致使火灾隐患长期存在。

（三）政府及相关部门监管方面。村委会属地责任落实不到位，消防安全网格化管理和防火检查巡查流于形式，开展群众性消防工作不够深入，消防宣传教育和消防安全提示不到位。学校发现问题未及时上报上级教育部门。

（四）灭火救援方面提升方面。面对农村火灾路途较远、村内道路狭窄、消防水严重源缺乏的客观条件下，不能及时到达火灾现场，导致消防员不能够及时快速进入火场进行灭火救援。

七、事故责任及处理

（一）对当事人员责任追究

当事人田某某已在火灾中亡故，免于责任追究。

（二）对属地监管部门责任追究

1.洋河南镇镇政府对三台子村村委会通报批评。

2.洋河南镇党委、政府对三台子村书记、两委干部及三台子小学校长进行批评教育。

八、火灾事故防范和整改措施建议及工作要求

目前乡镇和农村地区的消防安全形势比较严峻，消防监管责任落实不到位、火灾风险隐患点多面广、群众消防安全意识不足的现状依然严峻。为进一步加强消防监管、夯实消防基础工作，建议如下：

一是全面落实消防安全领导责任，组织消防工作考核，强化责任追究。着力健全“党政同责、部门履责、行业落责、监管尽责、单位主责、倒查问责”机制，实现治理主体之间的良性互动。明确各行业部门、乡镇街道和学校消防工作第一责任人、主要责任人。密织消防网格，将触角伸直最基础单元，以乡镇、街道或社区、行政村为单元，逐级细化“网格”，明确“网格”责任人员，实现消防工作层层有人抓、逐级有人管。将消防工作纳入社会管理综合治理内容，发生重大以上火灾事故的，实行“一票否决”。

二是加强公共消防设施建设。督促各乡镇政府从健全农村消防工作组织、推动农村公共消防基础设施建设、拓宽农村消防工作保障渠道、严格落实工作责任和提升农村居民消防安全常识等五个方面入手，不断夯实农村消防工作基础，提升全区农村抗御火灾风险的能力。各乡镇政府要将消防规划纳入城乡消防规划，重点加强农村地区消防经费投入，重点加强消防水源、消防设施建设，从源头上改善农村消防安全环境。

三是加强弱势群体消防安全保障。针对老弱病残幼等弱势群体火灾多发的严峻形势，动员各公安派出所、民政所、村委会、敬老院、幼儿园、学校等，认真履行职责，做好弱势群体消防安全的各项基础工作，及时排摸走访，准确掌握动态，全面掌握底数（取暖形式、是否独居、生活能否自理、有无吸烟史、有无精神病史等基本情况），并登记造册。将对弱势群体救助内容纳入乡村振兴和社会治安综合治理的内容，由县政府与乡镇政府、村委会、农业局等部门签订责任状，动员亲属、邻居、基层志愿服务者、义务消防员队伍等社会力量共同参与，逐步完善弱势群体的社会救助体系，把监护责任落实到具体人，建立弱势群体人员档案。充分发挥基层公安派出所的消防监督管理服务职能，委派专人或由管片民警定期上门探望、检查隐患，提供实时的消防安全服务和帮助。

四是进一步加强消防宣传工作，普及消防安全知识，尤其是乡镇、村、街道的弱势群体，依托农村网格安全员采取多种形式开展消防安全教育培训，全面提升人民群众的疏散逃生和自救能力。督促各乡镇街道结合辖区村居民消防安全意识淡薄的特点，逐家逐户开展敲门行动，发放“消防来敲门”明白纸，抓住农村“街天赶集”的时机采取“面对面”的方式摆摊设点开展消防安全宣讲活动，广泛张贴宣传海报、设置宣传栏，对村民、居民开展经常性的消防安全宣传教育活动，进一步深化社区消防安全，增强村民安全意识。同时通过农村大喇叭持续播放简单易懂的消防知识，组织社区（小组）村民开展扑救初起火灾、逃生自救等内容的消防演练，一旦发生火灾后能迅速组织扑救初期火灾，提升人民群众自防自救能力。

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