湖南常德澧县冠元生物科技5·17爆炸燃烧事故调查报告
8 常德澧县湖南冠元生物科技有限公司“5·17”一般爆炸燃烧事故调查报告
湖南冠元生物科技有限公司“5·17”一般爆炸燃烧事故调查组 2023 年 7 月
目 录
一、事故基本情况…………………………………………………2
(一)事故发生单位基本情况…………………………………2
(二)事故发生单位安全生产管理情况………………………4
(三)事故发生经过……………………………………………5
(四)事故现场情况……………………………………………5
(五)人员伤亡和直接经济损失情况……………………… 12
(六)其他情况……………………………………………… 13二、事故应急救援和现场处置情况…………………………… 13
(一)事故信息接报及响应情况…………………………… 13
(二)事故现场应急处置情况……………………………… 15
(三)医疗救治和善后情况………………………………… 16
(四)事故应急处置评估…………………………………… 16三、事故原因分析……………………………………………… 17
（一）事故的直接原因………………………………… 17
（二）事故相关检验检测和鉴定情况………………………17
（三）其他可能因素排除……………………………………18
（四）间接原因分析…………………………………………18四、有关责任单位存在的主要问题………………………………18
（一）事故发生单位…………………………………………18
（二）有关监管部门…………………………………………20
（三）属地党委政府…………………………………………21五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………22
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员…………………22
（二）建议移送司法机关处理的人员………………………22
（三）对有关公职人员的处理建议…………………………23
（四）对事故责任单位的行政处罚建议………………… 24
（五）其他处理建议 …………………………………………25六、事故整改和防范措施…………………………………………25
（一）深刻吸取事故教训，举一反三………………………25
（二）强化安全发展理念，统筹发展和安全………………26
（三）压实属地监管责任，夯实安全治理基础……………26
（四）强化隐患排查治理，提高本质安全水平……………27七、附件……………………………………………………………
（一）附件一…………………………………………………
（二）附件二…………………………………………………
（三）附件三…………………………………………………
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常德澧县湖南冠元生物科技有限公司“5·17”一般爆炸燃烧事故调查报告
2023 年 5 月 17 日 20 时 18 分，湖南冠元生物科技有限公司精制车间发生一起一般爆炸燃烧事故，造成 2 人当场死亡，3 人受伤，直接经济损失 351.36 万元。
事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、常务副省长李殿勋，省安委办主任、省应急管理厅厅长杨昆，常德市委副书记、市长周振宇，市委常委、常务副市长徐永健先后作出批示，省安委办专门下发了《关于加强危化品使用企业安全生产（含消防安全）工作的警示函》。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）等法律法规规定和领导批示要求，5 月 22 日，经市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市消防救援支队、市公安局、市工信局、市市场监督管理局、市总工会和澧县人民政府参加的湖南冠元生物科技有限公司“5·17”一般爆炸燃烧事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请危化、消防等方面的专家、澧县纪委监委参与事故调查。
调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、取样检测和调阅资料、询问谈话、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、财产损失和有关单位情况，查明了有关地方党委、政府、相关部
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门在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议；提出了防范和整改措施建议。
经调查认定，常德澧县湖南冠元生物科技有限公司“5.17”一般爆炸燃烧事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，从业人员安全意识淡薄、违规操作，地方党委政府及有关部门安全监管责任落实不到位、安全风险隐患排查治理不深入不细致，安全隐患未及时得到整治而导致的一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
湖南冠元生物科技有限公司位于常德市澧县官垸镇官垸码头居委会中学路 1 号，2011 年 4 月 18 日由澧县食品药品工商质量监督管理局登记注册，所属行业为：研究与试验发展，统一社会信用代码：9****************E，法定代表人袁某，注册资本 260 万元，于 2012 年投入生产，2022 年期间停产，2023 年 3 月恢复生产。湖南冠元生物科技有限公司是一家从事植物提取物的研究、开发、生产、销售（不含食品、药品），植物规范化种植，植物提取物的技术转让、咨询服务，有机产品的研发、销售，自营和代理各类商品和技术的进出口业务的有限责任公司。
该公司 2011 年 4 月成立之初注册资本 260 万，其中唐某兵出资 120 万，其他 8 名股东共出资 140 万，法定代表人唐某梅任
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执行董事，股东李某银任经理，股东唐某兵任监事，到 2016 年 7 月，该公司股权发生变化，股东为唐某兵（占 25％）、长沙市惠瑞生物科技有限公司（占 60％）和西安合健生物科技有限公司（占 15％）；法定代表人由唐某梅变更为金某，同时任公司执行董事、经理。2019 年 4 月，公司股东变更为袁某（占 75％）和唐某兵（占 25％），法定代表人由金某变更为袁某。
该公司2019年11月被常德市工业和信息化局授予常德市小巨人企业；2021 年 4 月被澧县工商业联合会授予 2021-2026 年度执委单位；2022 年被湖南省科学技术厅、湖南省财政厅、国家税务总局湖南省税务局授予国家高新技术企业；2022 年 12 月被常德市人民政府授予常德市农业产业化龙头企业。
该公司共有建筑 9 栋，分别为住宿楼（砖混 2 层）、办公楼（砖混 2 层）、原料厂房（单层钢结构）、原料仓库（单层钢结构）、精制车间（单层钢结构）、生产厂房（单层钢结构）、锅炉房（单层钢结构）、乙醇灌区（单层钢结构）、污水处理用房，总建筑面积约 4000 平方米。
事故发生在该公司精制车间（又称精加工厂房），建筑面积约为 600 平方米，地上一层，单层钢结构，主要用于植物提纯和乙醇回收浓缩。该厂房于 2016 年 8 月份在原不足 100 平米职工食堂基础上进行改扩建，2019 年 12 月份正式投入生产，该改扩建项目未经规划建设部门审批许可，属违法建设项目。
（二）事故发生单位安全管理情况
该公司目前主要产品是紫苏醛，其生产工艺过程：通过对紫苏提取物的萃取（萃取剂为乙醇），形成浓缩质，然后再分离乙醇，形成紫苏醛。主要采用高浓度乙醇提取植物中的有效成分。
〔图〕冷凝回收罐3F投料口转存备用罐恭烟浓缩2F反应罐高浓度乙醇回收桶进料口地面(≥75%低浓度乙醇(30%-40%)\n
图1 生产工艺流程图
2016年11月份，原法定代表人金某离开公司后，由熊某任经理，全面负责该公司日常管理工作，虽2019年4月公司法定代表人变更为袁某，但其没有参与公司日常管理，仍由熊某全面负责，并担任公司安全生产领导小组组长，副经理黄某喜任副组长，具体分管公司安全生产工作。湖南冠元生物科技有限公司建立了管理人员岗位责任制，制定了相关安全生产管理制度和岗位
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操作规程，编制了生产安全事故应急预案和年度安全生产教育培训计划，企业提供了事故隐患排查治理活动、班前会议和部分员工安全教育培训记录。
调查组通过调阅资料、谈话询问、现场勘查等发现企业仍存在安全生产主体责任不落实、企业员工安全意识淡薄、违规作业等突出问题。
（三）事故发生经过
2023 年 5 月 17 日 19 时许，该公司员工毕某祥、沈某梅和傅某春、石某化，胡某平等 5 人开始到精制车间上晚班，毕某祥、傅某春到车间东北侧乙醇回收操作平台，沈某梅、石某化、胡某平到精制车间西北侧紫苏醛提取操作平台，约晚上 8 时许，毕某祥、傅某春将吨桶内乙醇混合物（大约 1.5 吨）抽入 1 号反应罐（特种设备）后，开启搅拌，并将袋装片碱（5 袋共 125Kg）用刀片划开后从反应罐投料口倒入，突然大量乙醇气体并夹带着液体从反应罐投料口喷出来并喷溅大约 1 米多高，毕某祥、傅某春见状立即撤离到操作平台西北角处，沈启梅在对面看到后，忙喊胡某平开叉车把他们从操作平台上接下来。胡某平刚启动叉车，此时，从罐体内喷出的乙醇蒸气在局部空间积聚，到爆炸极限浓度后，遇电火花发生爆炸燃烧，随后整个操作平台都笼罩在火焰中，沈某梅、胡某平也被喷溅的火焰烧灼伤，迅速跑出车间，随后，石某化也惊慌失措地从车间跑了出来。
（四）事故现场情况
湖南冠元生物科技有限公司总建筑面积约为 4000 平方米，厂区中央偏南侧为内部道路，道路南侧的建筑自东向西分别为办公楼—精制车间—锅炉房—原料仓库。道路北侧建筑自东向西为宿舍楼—原料厂房—生产厂房—污水处理用房—乙醇罐区。该公司东侧为中学路、南侧为社区及官垸镇派出所办公用房、西侧和北侧为空地，事故发生在精制车间内。
〔图〕农田空地球场宿舍楼农田原料厂房A生产厂房污水乙醇罐区处理农田空地办公楼锅炉房原料仓库精加工厂房居民房居民房居民房居民房农田树木树木\n
图1 冠元公司内部平面图
精制车间东侧为办公楼、南侧为围墙、西侧为锅炉房、北侧为原料厂房。厂房东西长度约为29.5米，南北宽度约为22米，单层钢结构。精制车间外部：东侧和北侧地面、南侧屋顶及地面有大量抛洒物，包括玻璃、窗框、卷闸门上挡板等。厂房东侧玻璃除一层靠南侧玻璃剩余，其余均破碎，抛洒物分布于东侧地面；
南侧玻璃完全破碎，窗框破损严重。西侧无窗，墙上部面板有1个开口。北侧一层自东向西第8-13块玻璃窗保存完好，第14至17块玻璃窗上部完好，其余破碎。二层玻璃自东向西第1至第3块玻璃保存完好，第4块玻璃破损严重，其余玻璃破损严重。北侧一层玻璃框架基本保存，二层玻璃框架部分缺失，西侧缺失明显，东侧部分保存。精制车间外部地面玻璃碎片无烟熏及火烧痕迹。车间上部有烟熏痕迹且上方墙面面板膨出变形，东北角两侧窗户膨出变形。西侧中上部墙面面板开口，向外翻卷，厂房西侧顶棚多处缺失。精制车间北侧大门卷帘上挡板位于精加工厂房北侧，距原料厂房约4.3米。精制车间北侧地面分散有玻璃框10个，距离精制车间最远的玻璃框距离为19.3米，最近距离精制车间约1米。生产厂房内仍可见零星的玻璃碎片。
〔图〕5\n
图2 事发精制车间俯瞰图
〔图〕湖南省，常德市12023.05.18 11:01\n
图3 精制车间外部散落的玻璃碎片
精制车间内部:厂房东北角为三层L型乙醇回收操作平台、北侧有金属罐型设备1套、东南角为3间单层砖结构蒸馏房和制冷设备用房、南侧中部为二层设备平台、西南角有罐型设备1套、西北角为二层提纯设备平台。车间北门位置有叉车一台,蒸馏房与二层机械设备之间堆放白色粉末状物质(NaOH),车间内部分布桶状金属罐32个,其中部分罐体开口,部分顶盖膨出呈半球形。
〔图〕一层被困人员二层被困人员乙醇铁罐一平乙醇铁罐已炸干粉灭火器罐三层铁架搭建平台叉车乙醇铁罐乙醇铁罐乙醇铁罐乙醇铁罐乙醇铁罐月二层铁架搭建平台一层砖混平房配电间3个房间，房顶是平台\n
图 4 事故现场平面图
乙醇回收设备共分三层，整体呈L型，一层有金属罐型设备1个、真空泵1个。一层通往2层有金属楼梯，楼梯上有严重灼烧手套一副（标记物证1），一二层之间有金属罐型设备4个（自南向北标记为1-4号罐），对罐体进行测量，1至3号罐罐中心距离5.6米，1罐直径1.5米，2罐直径1.7米，3罐直径1.8米，4罐直径1.3米，2号罐东侧有金属楼梯通往第三层。三层东南侧、东北侧各有金属罐2个（为冷凝罐和反应罐），金属桶1个。设备东南角为类似电梯的设备1个。二层与三层之间支撑柱3根（自南向北标记为1至3号柱），二层平台摆放有椅子，
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位于 4 号罐东侧，向罐体倾斜，椅子南侧地面附近有保存较完好的黄色金属打火机 1 个（标记物证 2）、2 号柱上方有电风扇 1 个（标记物证 3），1 号罐体向上方有连接管道若干，其中最粗的管道位于 1 号罐体西侧，管道靠罐体位置有竖向金属长柄开关 1 个（标记物证 4）。1 号罐与 2 号罐之间地面有灼烧严重的编织袋，进行清洗之后袋上显示物品为氢氧化钠（碱量以 NaOH 计：98％~100.5％）。1、2 号罐之间相对方向的罐体灼烧严重，下部发白开裂。2 号柱变色程度明显重于 1、3 号柱，柱下方栏杆变色程度重于周边栏杆。2号柱上电风扇灼烧程度重于3号柱电风扇（标记物证 6）。二层平台 1 号罐西南侧约 1 米处有金属桶一个，标注为易燃易爆品。朝向 1 号罐侧熏黑程度高于背向侧。金属桶东侧有椅子 1 个（仅剩金属架）。二层东南侧栏杆处竖向放置金属板 1 块（类似厂房墙面金属板）。2 号罐与 3 号罐之间墙面上的金属线槽有变形，变形除金属管线外表皮烧损。四周地面有灼烧痕迹。4 号罐较为完好。1 号罐投料口打开，有灼烧痕迹和外溢物质痕迹，且分界线较为明显，投料口盖子放置于投料口下方，盖子靠罐壁一侧为烟熏痕迹，另一侧变色。2 号罐在靠近 1 号罐投料口一侧有变色痕迹，且有较为明显的分界线。罐内壁呈蓝色，罐底有液体和结晶物质。正对投料口斜上方位置电线表皮熔融，1 号罐上方偏北侧有一小段向上延伸的管道，盖板缺失（标记物证 5），螺丝扣于金属盘之上。
〔图〕湖南省，常德市2023.05.18 10:06\n
图5 事发车间内部情况
二层操作平台西侧电风扇、照明灯具及线路情况:
电风扇为防爆电扇，开关盒上有 Exd11BT4 字样，配电线路穿套 PVC 套管，开关至电机连线无套管。电风扇接电线路为单股铜线铰接，拆开 2 号柱上的电风扇开关，线路上有断点。拆开电风扇电机和电容外壳，未见异常。照明灯具为 LED 灯具，LED 灯具烧毁，其配电线路绝缘层炭化。照明线路为两根并行的伏套线，线路未套管。发现照明灯所连接的 2 根主线上（距离灯具约 20 厘米），对应位置有放电打火痕迹。
车间北侧门门口处有防爆开关，但所连接的线路未做防爆处理。生产厂房北侧室内有精制车间内同类型照明灯具，电线裸露
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铰接，铰接处表面用黑色胶布缠绕。
现场尸体情况：
毕某祥：位置为 3 号罐西侧， 4 号罐与其西侧的栏杆之间。
面部朝下，胸部及下体残留部分衣物，残留衣物碳化严重，全身表皮脱落，身体各部位无明显烧毁碳化痕迹，左腿皮肤炸裂肌肉外漏，烧伤程度比右腿严重，左手弯曲至于胸前，右手自然下摆。
傅某春：位置为 1 层地面，4 号罐西侧栏杆下方；全身衣物完全烧毁，表皮脱落，双脚弯曲部分烧毁碳化，碳化程度左边比右边严重，下部比上部严重，左手高举，右手握拳至于胸前。
对有无助燃剂残余燃烧的勘验：现场有大量可燃液体燃烧流淌痕迹。
现场视频记录情况：从现场录制视频来看，2023 年 5 月 17日 20 时 18 分 07 秒，精制车间内出现爆炸，具体表现为白色亮光并伴随出现抛洒物、火焰瞬时扩张、火焰回缩后呈橙红色，回缩时 3 人从车间内跑出，其中前 2 人身上着火，后 1 人身上未着火。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
- 事故造成 2 人当场死亡， 3 人受伤。
死者：毕某祥，男，54 岁，身份证号码：430***********34，家住澧县官垸镇村**组；
傅某春，男，53 岁，身份证号码：430***********16，家住澧县澧南镇村**组；
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伤者：沈某梅，女，55 岁，身份证号码：432***********24，家住澧县官垸镇村**组；
胡某平，男，53 岁，身份证号码：432***********72，家住澧县大堰垱镇村**组
石某化，女，51 岁，身份证号码：432***********27，家住澧县澧南镇村**组。
- 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失为 3513590.67 元，其中死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用 255 万元，伤者沈某梅已产生治疗费用 183118.51 元，伤者胡某平已产生治疗费用 394760.17 元，伤者石某化已产生的治疗费用 4298.99 元，精制车间厂房和车间内设备设施财产损失价格认定为 381413 元。
（六）其他情况：经查阅澧县国家气象观测站观测资料，2023 年 5 月 17 日 20 时气温为 25.9℃，相对湿度 68％，风向：东南风为主，平均风速 1.3 米／秒（1 级），天气情况：晴天。排除雷击等自然灾害因素。
二、事故应急救援和现场处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023 年 5 月 17 日 20 时 18 分许，澧县消防救援大队接到报警：常德市澧县官垸镇湖南冠元生物科技有限公司发生爆炸并起火，有人员被困，内部存有乙醇等化学物品。接到报警后，澧县消防救援大队立即出动 4 台消防车、21 名指战员赶赴现场处置，
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大队值班人员遂行出动，调派乡镇专职消防队伍前往处置。同时，大队请求市消防救援支队增援，支队调派津市三洲消防救援站、临澧安福消防救援站 4 车 16 人增援，支队全勤指挥部遂行出动。
20 点 19 分，官垸镇安监站接到企业副总经理黄某喜事故报告后立即调度洒水车赶往事故现场，并向镇党委书记颜军报告，颜军立即电话联系分管副镇长赵宜祥，迅速通知镇党政负责人、站所干部、全体村干部，赶到火灾现场处置，并做好疏散人员，现场维护安全，并拉好警戒线，防止二次事故。20 点 30 分，镇派出所接警后立即赶到火灾现场，并向县公安局领导汇报，第一时间维护现场秩序，对现场进行保护，配合消防人员进行现场处置。
20 点 29 分，县应急管理局局长严松波接到官垸镇党委书记颜军的电话后，立即通知分管副局长、安全生产监察大队和工贸股负责人，驱车赶到火灾现场进行现场指挥调度，并积极协调事故处理。县应急局指挥中心于 21 时 13 分接县消防救援大队报告官垸镇火灾事故，21 时 15 分向县委、县政府报告官垸镇发生一起火灾事故，随后向市应急指挥中心电话首报湖南冠元生物科技有限公司发生一起火灾事故情况，22 时 10 分进一步向官垸镇党委书记了解事故情况后，22 时 30 分形成首报文字材料并向市应急指挥中心发送传真。县应急管理局、县卫健局、县政府办等部门主要负责人第一时间赶赴事故现场开展应急处置。
21 时 30 分，澧县人民政府副县长、公安局长杜卫雄到达官
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垸镇事故现场指挥事故救援，要求及时上报事故基本信息，要尽快消灭明火，同时，做好现场的人员管控和周边道路的封控，防止发生其它事故。22 时，澧县县委常委、常务副县长李阳赶到事故现场，要求全力救治伤员，安抚遇难人员家属情绪。尽快查明事故原因，及时排查消除现场事故隐患。23 时 30 分，澧县县委副书记、代县长朱正权到达官垸镇事故现场，指挥事故善后工作并召开会议。要求相关部门要查明事故原因，及时向上级报告并发布权威信息，做好受伤人员的医疗救助工作，切实保障受伤人员的生命安全。接到事故报告后，省应急管理厅危化处处长蒋卓良、市应急管理局局长汪云、副局长张伟先后赶赴事故现场指挥事故救援和应急处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
21 时 10 分，澧县消防救援大队 4 车 21 人到场。指挥员通过外部侦察发现：起火建筑单层钢结构厂房，人字形屋顶，厂房内部呈猛烈燃烧，内部部分钢结构软塌，厂房窗户散落于厂房外部。经询问厂区负责人得知，厂房内可能有两人被困，被困位置大概为东北角 2 层操作平台，现场已发生过爆炸燃烧。
根据现场和救援力量情况，现场指挥员按照外部堵截、降温控火，内攻灭火、围剿歼灭，攻坚掩护、搜索救人的方式组织火灾扑救。21 时 30 分，火势得到控制。22 时 05 分，明火完全扑灭。22 时 50 分、56 分在厂房北侧和东北角二层操作平台储罐角落分别发现 2 名被困人员遗体。随后，通过现场搜寻和询问知情
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人确认，现场已无被困人员，灭火组继续对火灾现场储罐进行冷却，对火场进行全面检查确认无残留火种后，现场移交派出所和镇干部负责值守。
（三）医疗救治和善后情况
2023 年 5 月 17 日 20 时 21 分，澧县 120 急救指挥中心接到报警，立即指派 4 辆救护车、10 名医护人员前往事发地点开展救治，澧县官垸镇卫生院救护车于 20 时 40 分到达现场，澧县小渡口中心卫生院的救护车于 20 时 48 分到达现场，县人民医院 2辆救护车于 21 时 05 分到达现场。澧县卫生健康局分管局长、应急办主任、医政股长等救治力量赶赴现场指挥救治。根据受伤人员情况，事故应急处置指挥部将伤情较轻的石某化安置在澧县人民医院进行救治，将伤情较严重的胡某平、沈某梅转送常德市第一人民医院进行救治，并对每一名伤者安排一名镇干部负责的工作专班处理救治具体事宜。目前，3 名受伤人员救治及伤情恢复状况良好，石某化已经出院。2 名遇难人员已得到妥善安置。
事故发生后，澧县网信办立即启动了网络舆情应急响应机制，加强了网络舆情管控引导工作，未发生大面积负面舆情炒作，社会大局平稳。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，省、市、县领导均就事故处置作出部署。市、县两级消防救援部门立即启动应急响应，调派救援力量赶赴现场进行救援。澧县人民政府立即启动应急预案，指挥调度应急、公
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安、医疗等联动力量前往处置，成立了“5.17”事故现场指挥部，下设现场处置组，负责指挥调度应急救援、清理现场、消除危险，以防次生灾害；事故调查组，负责封存资料，查清事故原因，控制相关责任人；医疗救治组，负责抢救遇险人员。澧县人民政府有关部门、官垸镇党委政府根据现场指挥部分工开展了事故处置工作。现场应急处置有力有序，有效阻止了火灾蔓延扩大，防范了环境污染，3 名受伤人员得到及时救治，避免了事故后果扩大。
三、事故原因分析
（一） 事故的直接原因
湖南冠元生物科技有限公司员工毕某祥、傅某春（2 人已在事故中死亡）在精制车间东北侧铁架平台二层 1 号反应罐回收乙醇作业过程中，违反操作规程，导致部分加热后的乙醇通过未关闭的搪瓷反应罐投料口喷溅出来，喷溅出罐体挥发的乙醇蒸气在局部空间积聚达到爆炸极限浓度后遇电火花发生爆炸，爆炸产生的高温将罐体内外乙醇等可燃物引燃并向其他区域燃烧蔓延。
造成人员伤亡扩大的原因是：一是企业员工安全意识淡薄，违反操作规程超量抽取乙醇、超量加入片碱，导致乙醇大量喷溅形成爆炸性蒸汽混合物，且缺乏应急处置技能，未在发生险情后第一时间正确处置；二是企业在生产过程中，违规在车间内存放大量桶装乙醇，爆炸发生后车间内桶装乙醇大面积外溢流淌并受高温烘烤蒸发，爆炸后车间内燃烧猛烈导致受困人员不能有效逃生。
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（二）事故相关检验检测和鉴定情况
调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行事故相关检验检测和技术鉴定。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心王鑫副研究员和王玉领实习研究员，于 2023年 6 月 1 日，对该起事故进行了调查。经过现场勘验、调查询问、物证提取与鉴定，并在听取和查看前期调查情况的基础上，经过分析和论证，形成事故原因认定意见（附件 2）
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
该起事故是由于企业安全生产主体责任不落实，官垸镇党委政府和县直有关部门安全监管责任不到位导致的一起安全生产责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位
湖南冠元生物科技有限公司：安全生产主体责任不落实。公司管理混乱，主要体现在：
- 未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。湖南冠元生物科技有限公司作为大量使用甲类危险品的生产企业，未建立全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，未建立相应的机制加强对全员安全生产责任制落实情况
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的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实【1】。
- 未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。湖南冠元生物科技有限公司未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。未开展企业安全风险辨识，未建立风险分级管控措施，隐患排查治理工作流于形式。未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。经调查，该公司 2023 年的 5 月 10 日、5 月 16 日精制车间乙醇回收工序曾经 2 次发生过乙醇溢出事件，对生产车间存在的重大事故隐患问题，公司管理层未及时采取有效技术、管理措施消除隐患【2】。特别是对使用反应罐等特种设备，未按照国家有关规定【3】配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，未向特种设备主管部门申报并接受检验【4】。
- 安全教育培训不到位。湖南冠元生物科技有限公司未根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，制定有针对性安全教育培训计划。对员工安全教育培训不规范，未督促从业人
1 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
3 《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条： 特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。
4 《中华人民共和国特种设备安全法》第十五条： 特种设备生产、经营、使用单位对其生产、经营、使用的特种设备应当进行自行检测和维护保养，对国家规定实行检验的特种设备应当及时申报并接受检验。
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员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程【5】，教育培训内容简单，流于形式，针对性不强。
- 未按要求组织对本单位生产安全事故应急预案进行演练。
湖南冠元生物科技有限公司未组织员工对本单位的应急预案进行学习培训，应急预案未按照规定进行修订。未按要求定期组织生产安全事故应急演练【6】。经调查，湖南冠元生物科技有限公司每年仅组织消防应急演练，未结合岗位作业风险开展现场处置演练，提升员工自救互救和避险逃生技能。
- 公司厂房违规改扩建未经审批，违规组织生产。经调查，湖南冠元生物科技有限公司于 2016 年 8 月期间，在厂区原食堂位置改扩建 600 平米钢构厂房，开始用于原材料储存，2019 年 10 月，从江西圣霖生物科技有限公司采购二手生产设备安装调试，形成精制车间生产线。该车间属于甲类厂房，改扩建精制车间未按规定实行“三同时”，未报建也没有通过有关部门验收，厂房建筑耐火等级，厂房与办公楼、员工宿舍、原材料仓库、锅炉房等防火间距和防火防爆安全措施均达不到《建筑设计防火规范》（GB50016-2014 年版）要求【7】。
（二）有关监管部门
7 违反了《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018 版）第 3.2.2 之规定。精制车间厂房与周围建筑的防火间距不符合安全要求，违反了《建筑设计防火规范》GB50016-2014(2018 版）第 3.4.1 和 3.4.2 之规定。精制车间电气线路未穿管敷设，未设置防静电和导静电设施，不符合《爆炸危险环境电力装置设计规范》GB50058 之规定。
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- 澧县应急管理局：没有对新行业、新业态中涉及安全生产的监督管理职责及时提请县人民政府明确监管部门，对基层安监站业务培训不到位，指导监管部门开展安全生产隐患排查治理不力。
- 澧县住房和城乡建设局：对湖南冠元生物科技有限公司违规改扩建项目监督管理不到位，在上级和本级部署的多次“打非治违”专项行动中，对该企业存在的违法建筑情况失察漏管。
- 澧县市场监督管理局：履行特种设备领域安全管理不到位，未认真组织对全县特种设备进行检查。对该企业使用的反应釜等特种设备未发现并录入湖南省特种设备监管信息平台，小渡口市场监督管理所未发现该企业使用的部分生产设备为特种设备，负有直接监管责任；澧县市场监管局对市场监管所工作指导不力，未有效督导冠元生物履行特种设备安全管理职责，对特种设备安全监管存在漏管失控。
- 澧县消防救援大队：机械开展“双随机一公开”消防监督检查，未针对性建立重点行业、重点领域抽查制度，近三年未对消防监督检查重点单位库中的湖南冠元生物科技有限公司开展消防监督抽查检查。
（三）属地党委政府
澧县官垸镇：2022 年镇党政领导及安监站工作人员对湖南冠元生物科技有限公司先后开展了 16 次日常安全检查，均未发现重大安全隐患问题。虽组织进行了安全检查，但安全监管不严、
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不实、不细，对湖南冠元生物科技有限公司违规改扩建厂房等违法行为监管不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
- 傅某春，男，群众，湖南冠元生物科技有限公司精制车间乙醇回收工段员工，安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故死亡，免予追究责任。
- 毕某祥，男，群众，湖南冠元生物科技有限公司精制车间乙醇回收工段员工，安全意识淡薄、违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故死亡，免予追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
- 袁某，男，湖南冠元生物科技有限公司股东（75%股份）、执行董事、公司法定代表人。未认真履行公司主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项之规定，对事故发生负有主要领导责任，并涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定【8】，建议移送澧县公安局依法处理。
- 熊某，男，湖南冠元生物科技有限公司总经理。未认真履行公司主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、六项之规定，对事故发
8 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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生负有主要领导责任，并涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定【5】，建议移送澧县公安局依法处理。
- 黄某喜，湖南冠元生物科技有限公司副总经理、安全生产管理人员。未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、四、五、六、七项之规定，对事故发生负有重要领导责任，并涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条【9】之规定，建议移送澧县公安局依法处理。
（三）对有关公职人员的处理建议
- 任某捷，男，中共党员，现任澧县官垸镇安监站站长。履行安全监管责任不力，督促企业落实企业安全生产主体责任不够到位，未及时发现湖南冠元生物科技有限公司存在的系列安全隐患问题，对事故发生负有直接监管责任。建议纪检监察部门追究相关责任。
- 赵某祥，男，中共党员，现任澧县官垸镇人民政府副镇长。
分管安全生产等工作，履行领导辖区内企业安全监管工作不力，未及时发现湖南冠元生物科技有限公司存在的系列安全隐患问题。对事故发生负有领导责任。建议纪检监察部门追究相关责任。
9 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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- 弈某，男，中共党员，澧县市场监督管理局小渡口市场监管所所长，负责官垸片区。履行特种设备安全监管责任不力，在巡查检查工作中，未发现湖南冠元生物科技有限公司使用的部分设备为特种设备，致使该企业在用特种设备长期未进行检验检测。对事故发生负有直接监管责任。建议纪检监察部门追究相关责任。
- 廖某，男，中共党员，原澧县官垸镇镇党委委员、政联主任、工会主席，主管政协、统战、城建、国土等工作，分管工业、招商引资等工作并兼任规建环站站长。任职期间，督促指导该镇城建、国土履行监督管理职责不力，对湖南冠元生物科技有限公司违规改扩建视而不见，导致湖南冠元生物科技有限公司精制车间厂房建筑安全防火距离不够、甲类厂房建设不符合规范等隐患问题长期存在，对事故发生负有直接责任。建议纪检监察部门追究相关责任。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
湖南冠元生物科技有限公司：企业主体责任落实不到位，未遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律法规，未建立健全全员安全生产责任制，未改善安全生产条件，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未确保安全生产；未严格落实安全生产教育和培训规定，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，导致员工安全意识淡薄、违章作业、应
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急处置不当；使用危险化学品，未执行有关法律法规、法规和国家标准（见附注)，未采取技术、管理措施及时消除精制车间存在的重大事故隐患；未按照《生产安全事故应急预案管理办法》组织应急救援预案演练【10】，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有责任，建议由澧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定予以行政处罚。
（五）其他处理建议
- 建议澧县人民政府对官垸镇人民政府、县市场监督管理局、县住建局、县应急管理局、县消防救援大队予以警示约谈。
- 建议澧县官垸镇党委、政府向澧县县委、县政府作出书面检查。
- 建议澧县安委会对澧县官垸镇安全生产工作予以“黄牌”警告。
六、事故整改和防范措施
（一）强化安全发展理念，统筹发展和安全。认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，要进一步提高政治站位，坚持人民至上，生命至上，切实提高统筹发展和安全的意识和能力。牢固树立正确政绩观，全面树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，守住安全生产红线，真正把安全
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发展理念贯彻落实到经济社会发展各领域和全过程。澧县人民政府及有关部门要坚决扛起“促一方发展，保一方平安”政治责任，坚持守土有责，守土尽责。
（二）压实安全监管责任，夯实安全治理基础。要切实压实乡镇政府、街道的属地监管责任、部门的行业监管责任，进一步加强安全生产管理的组织领导，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，全面落实安全生产属地监管责任。党委政府要统筹发展与安全，把安全生产工作摆在重要位置，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》，领导干部要率先垂范、严格履责、深入一线发现并解决问题；各级安全监管部门要严格落实“三管三必须”要求，敢于担当、主动作为。各级各部门要坚持重心下移、关口前移，强化安全生产监管力量，加大日常督查检查的力度、频度，确保安全监管无缝隙、无死角、无遗漏，杜绝执法检查“宽松软虚”，要切实提升发现隐患和化解风险的能力，夯实基层安全治理基础。
（三）强化隐患排查治理，提高本质安全水平。一定要充分利用好隐患排查这个防范安全事故的有效手段，以重大事故隐患专项排查行动为抓手，对发现的安全生产问题隐患要建档造册、现场交办、及时曝光、闭环整改。对整改不到位擅自生产或拒不整改的，要采取断然措施立案查处，情节严重的提请当地政府予以关停。特别是要按照企业自查、行业互查、部门
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复查、政府抽查的方式，对辖区内相关高危企业进行一次拉网式、地毯式排查检查，做到培训不到位不生产、安全责任不清不生产、安全防护措施不到位不生产、隐患不“清零”不生产、监管部门不复查到位不生产，从源头上降低安全风险，提升本质安全水平。
（四）深刻吸取事故教训，举一反三。县乡（镇街）人民政府和有关职能部门要深刻吸取事故教训，要认真查找履行属地责任和部门监管责任中存在的问题短板，严格督促企业落实安全生产主体责任，加强企业内部管理，健全并完善企业内部各项规章制度，严格教育并监督一线员工规范执行岗位安全操作规程，全面加强企业内部安全隐患排查治理，真正落实企业安全生产培训制度，坚决杜绝安全教育培训走过场现象，守住安全生产“最后一公里”。
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“5·17”一般爆炸燃烧事故调查组
二О二三年七月十七日