2023_福建福州_鼓楼区琼河村廨院7·12较大火灾事故调查报告.md
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福州市鼓楼区琼河村2-1号廨院7·12较大火灾事故调查报告
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福州市鼓楼区琼河村2-1号“7·12”较大火灾事故调查报告
日期：2023-11-22 14:39
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2023年7月12日15时44分，福州市鼓楼区琼河村2-1号福州道教屏山祖殿第一廨院发生火灾，造成3人死亡，过火面积约500平方米，直接经济损失为154695元。
火灾事故发生后，国家消防救援局局长琼色，省长赵龙，常务副省长郭宁宁，省委常委、市委书记林宝金，市领导吴贤德、阮孝应、张定锋分别就做好善后处置和事故调查工作作出批示指示。省消防救援总队总队长高宁宇带领工作组到场指导事故救援、善后处置和事故调查等工作。省消防安全委员会对该起事故挂牌督办。
根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）《福州市火灾事故调查处理规定》（榕政办〔2023〕5号）等有关规定，2023年7月14日，福州市人民政府成立由市消防安全委员会办公室主任、市消防救援支队支队长翟羽任组长，市消防救援支队、市应急管理局、市城乡建设局、市公安局、市民宗局、市总工会和鼓楼区人民政府派员组成的鼓楼区“7·12”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、视频分析、检验鉴定、资料调阅、人员问询、问题核实和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
经调查认定，福州市鼓楼区琼河村2-1号“7·12”火灾是一起违法建设的民间信仰活动场所内因祭祀用火不慎造成的较大火灾责任事故。
一、基本情况
（一）起火场所基本情况
福州道教屏山祖殿第一廨院（以下简称“廨院”），原址位于琼河村琼河路9号、11号。1996年6月，由廨院信众推选人员成立廨院管理委员会，负责廨院的日常事务。陈开明、陈明官分别于2009年3月、2019年11月担任廨院管理委员会主要负责人；廨院管理委员会成员均为廨院信众，日常工作属义务服务。廨院主要供奉斗战胜佛、观世音菩萨、临水夫人等神祇，属民间信仰活动场所。
2009年初，廨院原址因琼河村旧屋区改造项目被拆迁，并开展新址（琼河村2-1号）建设。建设期间，被温泉街道城管中队制止，并对违法建筑实施拆除。之后，于2009年5月再次进行违法建设，建成廨院现址的主体建筑，并作为廨院使用至今。2015年12月至2016年8月，该建筑建设门楼（包含山门及斗拱挑檐）。2017年10月，搭建内院的钢架玻璃顶棚。该建筑主体建设及改扩建工程未经相关部门审批，建筑无产权证，属违法建筑。
（二）起火建筑基本情况
起火建筑位于福州市鼓楼区温泉街道琼河村2-1号，建筑坐西朝东，共2层，高约8米，占地面积约260平方米，建筑面积约560平方米，为钢筋混凝土框架结构（见图1）。建筑东侧外墙采用木质斗拱挑檐装饰。建筑东侧搭建围墙形成一处面积约30平方米的内院，内院上方搭建钢架玻璃屋顶，建筑出入口位于南侧。
建筑一层设有大殿、厨房、杂物间、香炉、供桌等（见图2）；二层设有办公室（含休闲功能）、佛堂（见图3）。建筑西南侧设有一部楼梯，楼梯经过一层、二层通至屋面，一层楼梯口与厨房过道相连通。
图1：起火建筑概貌
图2：建筑一层平面图
图3：建筑二层平面图
二、灭火救援及善后处置情况
（一）应急救援情况
2023年7月12日15时54分，福州市消防救援支队指挥中心接到报警后，立即调派鼓东站、水部站、三坊七巷站、特勤一站共4个消防站、10辆消防车、60余名消防救援人员赶赴现场处置。福州市、鼓楼区人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，主要负责同志立即赶赴现场，调动应急管理、公安、卫健等有关单位参加应急救援。
16时02分，水部、鼓东消防站相继到场，此时起火建筑已处于猛烈燃烧状态。指挥员立即组织开展火情侦察，部署搜救小组从不同方位开展搜救，并在火场南北两侧部署水枪控火；搜救小组成功营救了屋顶平台1名被困人员，并在楼梯间发现3名被困人员，已无生命体征。16时26分，明火基本扑灭。
（二）事故善后处置情况
事故发生后，鼓楼区政府立即组织开展善后处置工作。火灾当晚，鼓楼区政府召开全区消防安全工作紧急会议，部署民房多用场所隐患排查整治，推动落实“八必须”消防安全保底措施。7月13日，福州市政府安办、消安办联合印发《关于加强民间信仰活动场所火灾隐患排查整治的紧急通知》，组织各级民宗、消防部门和镇街迅速开展宗教活动场所和民间信仰活动场所火灾隐患排查整治，重点整治明火和电气火灾风险管控不到位等问题。
本次事故应急救援反应迅速，应对有力，处置措施得当，未发生次生衍生灾害。
三、事故人员死亡和直接经济损失情况
事故造成 3人死亡，烧损起火建筑和建筑内的家具、佛像、厨房用品等物品，按照《火灾损失统计方法》（XF185-2014）进行统计，直接经济损失为154695元。
四、事故原因
（一）起火原因
综合调查询问、现场勘验、视频分析、检验鉴定等情况，认定本起火灾起火时间为2023年7月12日15时44分许，起火点为起火建筑一层大殿入口南侧区域木桌上，起火原因为祭祀用火不慎引发火灾。
- 起火点的认定。通过提取分析起火场所监控视频，建筑一层大殿入口南侧区域木桌上最先起火（图4）；经过现场勘验，火灾痕迹呈现由该区域木桌向四周蔓延扩大特征。综合分析，起火点位于一层大殿入口南侧区域木桌上（图5）。
图4：视频分析比对情况
图5：一层南侧出入口燃烧蔓延痕迹
2.起火原因的认定。
（1）排除放火引发火灾。根据视频分析、证人证言，排除外来人员进入内部的可能。同时，经公安机关侦查，排除人为放火。
（2）排除电气线路故障引发火灾。对起火部位的电气线路进行勘验，未发现断路、断点等故障痕迹。将该区域的电气线路委托福建省分析测试中心科正司法鉴定所进行检验，根据鉴定意见（鉴定意见书文号：闽测科鉴字[2023]第116号），未检验出相关的电气故障痕迹。据此，排除电气线路故障引发火灾的可能。
（3）认定祭祀用火不慎引发火灾。通过提取分析起火场所监控视频，分析视频中起火点火势发展过程，比对起火点蜡烛及火焰的位置和高度变化。同时，委托福建科鉴司法鉴定所对提取的视频进行了分析（视频分析鉴定意见书文号：闽科鉴司鉴所[2023]像鉴字第086号）。经分析鉴定，起火前起火点木桌上放有蜡烛，处于点燃状态，蜡烛周围还放有香烛、纸张、塑料包装等可燃物，15时44分许，蜡烛引燃周边可燃物引发火灾。
（二）造成人员死亡的原因
一是明火引燃木桌上的可燃物，火势迅速扩大，引燃场所内存放的大量纸钱、香烛等祭祀用品及木质装修装饰构件；该场所火灾荷载大，火势迅速蔓延至建筑外立面木质挑檐，形成立体燃烧。二是起火建筑一层与二层之间仅通过一部室内敞开楼梯相连，火灾产生的高温烟气通过疏散楼梯蔓延至二层，封堵逃生通道，人员逃生困难。
（三）事故暴露出的问题
一是廨院主体管理责任严重缺失，导致火灾发生。廨院由其管理委员会负责日常管理，管理人员由信众推选组成，多为老人，缺乏消防安全意识，管理能力水平低。廨院内部安全管理混乱，特别是祭祀明火管理长期缺位，未建立燃香、燃烛等管理制度。未严格落实“明火不进殿”的要求，存在违规在殿内使用明火、燃香燃烛等情形；长期将用于燃香的蜡烛置于大殿门口南侧木桌上，未采取相应防火隔离措施，导致蜡烛引燃桌面可燃物，引发火灾。
二是起火建筑违法建设，留下先天隐患。该违法建筑无正规审批手续，在建成后一直被作为民间信仰活动场所使用至今，长期得不到纠正。该场所未经过正规消防设计，安全条件差，违规使用了大量可燃装饰材料，造成火灾发生后快速蔓延扩大；未设置独立疏散通道，建筑内部办公（含休闲功能）、厨房等其他功能区域与祭祀活动区域无防火分隔，造成疏散逃生困难；消防设施不完善，除灭火器外，未设置配备消防应急照明灯、疏散指示标志等消防设施。
三是属地监管浮于表面，致使隐患长期存在。属地街道、社区对消防安全工作重视不够，对辖区民间信仰活动场所的安全管理存在死角和盲区空档，指导督促辖区民间信仰活动场所规范消防安全管理不力，开展消防安全检查不深入、走过场，在对起火场所的多次现场消防安全检查中，未发现和指出该场所祭祀用火管控缺失的问题，并及时督促整改；对起火建筑违法建设问题失察失管，未对起火建筑历史“两违”问题进行摸底核实，排查隐患工作存在缺失，致使该违法建筑长期存在。
四是行业监管存在盲区，隐患排查整治不力。对民间信仰活动场所缺少针对性的安全管理规章制度，对日常监管的权责、标准和要求不明确。民宗部门作为行业主管部门，未按照有关规定将该民间信仰活动场所纳入宗教领域重大消防安全风险隐患排查整治范畴，对镇街民间信仰活动场所管理工作指导不到位，以致起火场所的违规用火等隐患问题未被及时发现并纠正。鼓楼区、温泉街道两级城管部门作为“两违”查处的责任部门，对辖区“两违”查处整治工作存在盲区；消防、公安、民宗和属地街道、社区等部门（单位）在对民间信仰活动场所开展火灾隐患排查整治过程中，统筹形成监管合力不足。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）对有关责任单位的处理建议
- 温泉街道城管中队。作为辖区“两违”建设行为的执法主体，未认真履行排查整治职责，2009年以来，对琼河村2-1号相关主体建筑违章搭建和扩建斗拱挑檐、钢架玻璃屋顶等违法行为长期失察，对辖区违法建设行为巡查、执法不力，导致违法建设长期得不到纠正。责成温泉街道城管中队向温泉街道办事处党工委作出深刻检查，并立即组织依法拆除违法建筑，同时由鼓楼区政府进行通报批评，结果运用于温泉街道年度绩效管理范畴。
- 鼓楼区城市管理局。未认真落实“两违”查处工作，对温泉街道城管中队“两违”查处整治工作指导、督促管理不力。责成鼓楼区城市管理局向鼓楼区委区政府作出深刻检查，立即组织依法拆除违法建筑。
- 温泉街道办事处。未认真履行消防安全属地管理责任，对社区消防工作的督促指导不力，对琼河社区履职不到位情况掌握不够；对起火建筑的消防安全排查检查不到位，对其消防安全管理、明火使用等方面存在的隐患问题失察；落实民间信仰活动场所属地管理责任不到位，对辖区民间信仰活动场所的日常管理缺位，未采取有力措施督促指导辖区民间信仰活动场所提升自我管理水平；开展“两违”清理整治工作不到位，对起火建筑违章建设问题失察失管，致使违法建筑长期存在。建议由鼓楼区政府进行通报批评，并责成其向鼓楼区政府作出深刻检查。
- 琼河社区居民委员会。对起火建筑的消防安全监督和检查不细致不全面，在对起火场所的多次现场检查中，均未发现并指出其消防安全管理无序、祭祀用火管理缺失等显见性问题，未发现并纠正起火场所明火与可燃物未保持安全距离的消防安全隐患。建议由鼓楼区政府进行通报批评。
- 鼓楼区民宗局。未认真履行行业消防安全监管职责，未按照有关规定将该民间信仰活动场所纳入宗教领域重大消防安全风险隐患排查整治范畴。对属地街道落实民间信仰活动场所安全管理工作指导不力，对街道工作人员和网格员安全管理工作培训不到位，相关检查人员发现隐患能力不足，致使该场所不落实消防管理制度、香烛管理失控漏管等隐患问题长期存在。建议由鼓楼区政府进行通报批评。
- 鼓楼区消防救援大队。消防安全综合监管职能行使不充分，对鼓楼区民宗部门和温泉街道开展宗教和民间信仰活动场所重大消防安全风险隐患排查整治工作的指导协调和监督检查力度不足，对民间信仰活动场所消防安全风险研判不够。建议由福州市消防救援支队进行通报批评。
- 鼓楼公安分局温泉派出所。对温泉街道及琼河社区消防安全隐患专项整治工作指导培训不到位。对辖区日常消防安全监督检查工作重视不足，未及时发现事故建筑存在的消防安全隐患并督促整改。建议由福州市公安局进行通报批评。
- 华润燃气公司。违规为临时建筑审批安装管道燃气，对当事人隐瞒建筑性质、假冒建筑地址为起火建筑申报开设燃气管道行为失察。建议移送住建部门进一步调查处理。
- 鼓楼区政府。未认真落实消防安全属地监管职责，督促指导有关职能部门和温泉街道办事处落实消防安全监管责任不到位。建议由市消防安全委员会进行约谈。
（二）对有关责任人员的处理建议
1. 建议移交公安机关依法调查人员。
对2名起火场所负责人移交公安机关依法调查处理。
2.有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交纪检监察机关。对有关人员的党纪政务处分，由纪检监察机关提出。
六、事故整改和防范措施建议
（一）强化责任落实，全面依法履职尽责。各级各部门要进一步树牢“人民至上、生命至上”理念，切实履行消防安全责任。鼓楼区委区政府要深刻吸取火灾事故教训，针对火灾暴露出的消防安全问题研究制定、坚决落实硬性措施，深化火灾隐患排查整治。各地乡镇（街道）要全面负起民间信仰场所属地监管责任，强化民间信仰活动场所日常监管力度，指导规范民间信仰场所消防安全管理。各级民宗部门要充分发挥行业监管作用，结合系统火灾特点和突出隐患，指导属地乡镇（街道）落实民间信仰活动场所日常安全监管；消防、公安派出所等部门要发挥专业监管作用，推动各级责任落实，指导、督促各主管部门形成安全监管合力。各单位场所特别是宗教和民间信仰活动场所要以案为鉴，坚持安全自查、隐患自除、责任自负，全面推进消防安全主体责任落实。
（二）全面举一反三，集中开展排查整治。各地要加快推进民间信仰活动场所联系点备案登记管理制度落实，并将此与联系点规范化建设相结合，促进安全管理规范化水平提升。各地特别是鼓楼区城管部门要强化“两违”综合治理，对辖区内建筑特别是对民间信仰活动场所建设情况进行全面摸底排查，对违法建设问题做到早发现早处置，坚决制止乱建滥建行为。各级民宗部门要参照宗教场所有关规定，组织指导民间信仰活动场所开展消防安全标准化建设，督促落实市安委会、市消安委联合出台的《宗教和民间信仰活动场所消防安全“6+3”刚性要求》（榕安委[2023]11号）要求，提升消防安全水平。
（三）加强风险研判，强化安全隐患治理。各地要进一步完善基层消防管理机制，推动乡镇街道联合公安派出所等基层网格组织开展火灾隐患排查整治；要全面发动居（村）民委员会、物业服务企业以及网格力量，开展巡查检查和宣传教育，靶向纠治民房多用场所违规使用、外窗设置影响逃生和灭火救援广告牌、防盗窗、电动自行车入室停放充电等危险行为，遏制“小火亡人”事故。
（四）深度宣传教育，提升全民消防意识。各级各部门要因地制宜开展火灾警示教育，组织党政机关、基层网格力量、社会单位开展消防宣传教育培训；充分发挥广播、电视、报刊以及微信、微博、抖音等媒体平台作用，突出典型火灾案例宣传，大力宣传消防法律法规，推送消防安全常识；组织重点场所人员集中开展以安全用火、火灾报警和逃生自救为重点的培训。各级民宗、消防部门要组织开展针对性消防安全培训，组织宗教、民间信仰活动场所消防安全责任人、管理人、工作人员和信众义工等重点人群开展消防安全培训，培养一批“消防安全明白人”。
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