铜陵云翔金属废料再生科技有限公司“6·11”中毒事故调查报告

title: 2023_铜陵云翔金属6·11中毒事故调查报告

updated: 2026-08-04

铜陵云翔金属废料再生科技有限公司“6·11”中毒事故调查报告

您现在所在的位置： 应急管理

索引号： 11340700750953281Q/202309-00028 组配分类： 应急管理

发布机构： 铜陵市应急管理局 主题分类： 市场监管、安全生产监管、应急管理

名称： 铜陵云翔金属废料再生科技有限公司“6·11”中毒事故调查报告 文号： 无

2023-09-15

有效性：

有效

铜陵云翔金属废料再生科技有限公司“6·11”中毒事故调查报告

发布时间：2023-09-15 14:29

文本下载

铜陵云翔金属废料再生科技有限公司“6·11”中毒事故调查报告

铜陵市政府事故调查组

2023年6月11日，铜陵云翔金属废料再生科技有限公司（以下简称“云翔公司”）劳务人员李某红、李某清在电积铜车间7号釜进行残液清理作业时中毒被送医救治。李某红6月21日经医院医治无效死亡，李某清目前继续留医治疗，直接经济损失约220万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）和《安徽省有限空间作业安全管理和监督暂行规定》（皖安办〔2020〕75号）等相关法律法规和规定，经市政府批准成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局、市生态环境局、市总工会和铜陵经济技术开发区管委会为成员单位组成“6·11”事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场走访、邀请专业人员参与调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急救援处置、人员伤亡、直接经济损失和企业安全生产管理情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，以及事故防范和整改措施建议。

经调查，根据医院出具的死亡证明、技术部门检测报告等材料，认定该起事故是因生产经营单位采购了夹杂了砷化物的二手设备，当作业人员对这些设备进行清洗时，砷化物通过清洗产生的废液进入釜内，当釜内溶液呈酸性时，砷化物与酸发生反应产生剧毒气体砷化氢，砷化氢一般状态下溶于水；作业人员违规进行有限空间作业，扰动了釜内溶液中的砷化氢，砷化氢从溶液中逸出漂浮在釜内导致作业人员吸入砷化氢中毒，造成一人死亡、一人受伤的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

云翔公司位于安徽省铜陵市经济开发区翠湖六路天柱山大道1379号，于2010年05月24日成立，是一家从事金属废料再利用科技研发，含铜电解液收集、贮存、利用，电积铜、硫酸铜、碳酸镍、铜粉生产、销售的企业，法定代表人为卞某英，企业统一社会信用代码为：91340700556318479P。

资质情况：危险废物经营许可证，证书编号：340721003，核准经营方式：收集、贮存、利用，核准经营危险废物类别：HW22含铜废物（398-004-22、398-005-22、398-051-22），HW34废酸（900-307-34），HW48有色金属采选和冶炼废物（321-002-48、321-027-48），核准经营规模：14000吨/年；有效期限自2023年5月31日至2028年5月30日，发证机关：安徽省生态环境厅。

图1 云翔公司地理位置图

（二）事故单位生产经营情况

2018年8月份左右云翔公司因生产原料严重不足停产。2020年9月云翔公司开始从江西赣州一个国企工厂和山东梁山二手设备交易市场采购了现在的电积铜车间设备（云翔公司未能提供设备购买合同等相关资料）为恢复生产做准备。

2023年5月，云翔公司总经理王某与贾某礼通过口头约定利用云翔公司的危废处理资质，由贾某礼联系湖北省荆州市某新材料有限公司预付部分产品收购资金用于恢复生产活动，生产出来的电积铜产品在同等价格的前提下，湖北省荆州市联达新材料有限公司有优先购买权。5月下旬，贾某礼联系了5名劳务人员（分别是李某清、李某红、李某海、王某清、柴某亮）来到云翔公司开始恢复生产工作，直到此次事故发生时贾某礼等人一直在对电积铜车间的设备进行前期调试（主要是对管道和釜试漏及内部清理、压滤机清理等）以及对电积铜车间内进行清理整顿等工作。

（三）事故单位安全管理情况

云翔公司2015年建立了各岗位安全生产责任制并编制了《岗位、安全生产责任制汇编》并于2023年6月进行了修订。2022年云翔公司为恢复生产根据经开区安环局要求，2022年5月份编制了《铜陵云翔金属废料再生科技有限公司废物处理加工项目安全生产条件和设施综合分析报告》、2022年6月委托山西中泰恒工程技术有限公司编制了《铜陵云翔金属废料再生科技有限公司废物处理加工项目（一期）安全设施设计》，目前公司正在着手开展铜陵云翔金属废料再生科技有限公司废物处理加工项目（一期）安全验收工作。

云翔公司此次恢复生产时未配备专（兼）职安全管理人员，对此次贾某礼带人进公司进行恢复生产工作疏于管理，未对进场人员进行岗前体检、安全教育培训，对贾某礼等人恢复生产现场未安排专人进行统一协调管理。

二、事故发生过程和善后情况

2023年6月11日7时左右，某清、李某红、李某海、王某清、柴某亮来到电积铜车间作业。由于7号釜内还有部分残余液体，贾某礼安排李某清负责带人把残液清理掉，李某清就安排李某红、王某清对7号釜残液进行清理，李某红和此前一样在未佩戴任何防护用具的情况下从7号釜人孔处下到釜内进行清理作业，王某清在7号釜人孔旁做其他工作，李某清负责现场来回巡查。李某红作业了约二十分钟左右感觉不适，从人孔处伸出头来告诉了李某清，李某清见状立刻将李某红拉了出来，让其在旁边休息。7号釜内剩余部分残余液体，李某清准备自己去清理，在一旁作业的王某清见状立即阻止，建议用风扇吹吹再下去，李某清没有采纳，在未佩戴任何防护用具的情况下独自下到7号釜内继续清理，约5分钟左右李某清从釜内出来并向贾某礼报告了李某红身体不适的情况，随后贾某礼将李某红送到铜陵市第五人民医院进行检查，经医院初步诊断（没有书面诊断书）可能为暂时性缺氧，贾某礼就和李某红回到云翔公司。当天中午午饭前李某清得知李某红出现尿血症状，立即向贾某礼进行了报告，并说自己也下到过7号釜内，随后贾某礼立即驾车带李某红和李某清前往湖南株洲北雅医院[1]进行治疗，当晚9时左右贾某礼3人到达株洲北雅医院。

事故发生后，云翔公司有关负责人及时和贾某礼沟通联系并积极安排对住院伤者的救治，先后多次转账和赴医院看望伤者。13日上午李某红因中毒较深被转入株洲市中心医院ICU抢救，15日李某红亲属向市应急管理局反映了该情况，

市应急管理局立即安排人员进行了核实，并要求经开区协调

[1]据贾某礼和株洲北雅医院医务人员介绍株洲北雅医院在救治人员中毒方面经验丰富。

处理好李某红等人的救治工作，确保救治费用及时到位。21日凌晨李某红因抢救无效死亡，云翔公司立即向市、经开区应急部门进行了报告并积极配合市经开区管委会和市应急局联合成立的善后协调小组，共同做好李某红家属的接待安抚和善后事宜，7月3日李某红家属认同了善后方案并签订了协议。李某清目前仍在株洲北雅医院进行康复治疗。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

本次事故造成1人死亡，1人受伤。死亡人员情况如下：

李某红，男，51岁，山西省临汾市曲沃县人，身份证号：14262119******5611

（二）按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成直接经济损失约220万元。

四、现场勘查情况及技术分析

（一）现场勘查情况

凝土框架结构，一层由西向东分布着1-8号釜，1-8号釜的人孔位于二层平台上，二层平台上由西向东分布着1-7号压滤机。

图2 云翔公司平面布置图

图3  事故发生所在7号釜

图4  事故发生7号釜二层平台人孔

3、现场取样检测情况。

事故调查组对事故7号釜内残液及平台上7号压滤机集液槽内液体进行了取样，并送安徽省有色金属材料质量监督检验站有限公司进行了检测，7月18日该公司出具了检测报告，检测报告显示7号釜内残液PH值为4.94,含砷量为12.92mg/L，7号压滤机集液槽内液体PH值为3.78,含砷量为8.26mg/L。

图5 现场取样检测数据

（二）技术调查和分析

事故调查组通过对云翔公司、株洲北雅医院等有关人员的问询、查阅资料等方式开展调查并邀请相关安全技术专家参加，调查相关情况如下：

五、事故原因

（一）直接原因

（1）云翔公司对采购来的二手设备状况不清，未对压滤机里残存的物料成份及其存在的安全风险进行辨识，不知道设备内夹杂了砷化物，从而在清理滤布时产生的含有砷化物的清洗残液在酸性条件下发生化学反应产生砷化氢；

（2）李某红、李某清违反《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》[2]，未进行作业前审批，未进行气体检测，未采取有效通风措施，未按要求佩戴个体防护用品先后进入7号釜内作业，因吸入砷化氢导致中毒事故发生。

（二）间接原因

（1）云翔公司恢复生产前未建立健全并落实安全生产责任制和安全管理制度，未配足配齐安全管理人员，公司安全管理混乱。

（2）云翔公司未将贾某礼等人纳入本单位统一协调管理，未按要求进行岗前安全教育培训等。

（3）云翔公司隐患排查治理不到位，未及时发现事故隐患并采取针对性措施。

（4）贾某礼作为恢复生产现场作业负责人对作业人员安全管理和安全告知不到位，未能及时有效制止作业人员的违章作业行为。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）李某红、李某清，现场作业人员，在未采取安全防护措施的情况下，违规进入有限空间作业，造成中毒事故发生。鉴于1人已死亡，1人仍住院医治中，建议不再追究其行政责任。

（二）贾某礼，恢复生产现场负责人，对作业人员安全

[2]《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第九条： 生产经营单位实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本生产经营单位安全生产管理人员审核，负责人批准。

第十三条：有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度、区域结构稳定性、是否有触电、烫伤、冻伤等危险。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。第十六条 ：在有限空间作业过程中，生产经营单位应当采取持续通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。

第二十条：生产经营单位应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督作业人员正确佩戴与使用。

管理和安全告知不到位，未能及时有效制止作业人员的违章

作业行为，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[3]的规定，建议由铜陵市应急管理局对其进行行政处罚。

（三）王某，公司总经理，受董事长委托负责公司全面工作，公司安全生产第一责任人，未建立健全并落实安全生产责任制和安全管理制度，未配足配齐安全管理人员，对外来作业人员未按要求进行岗前安全教育培训，公司安全管理

混乱，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共

和国安全生产法》第九十五条第一项[4]之规定，建议由铜陵市应急管理局对其进行行政处罚。

（四）云翔公司对采购来的二手设备状况不清，未对压滤机里残存的物料成份及其存在的安全风险进行辨识，此次恢复生产前未建立健全并落实安全生产责任制和安全管理制度，未配足配齐安全管理人员，未将贾某礼等人纳入本单位统一协调管理，未按要求进行岗前安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有安全生产主体管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[5]

[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

之规定，建议由铜陵市应急管理局对其进行行政处罚。

七、事故防范措施和建议

（一）云翔公司要深刻吸取事故教训，一是立即配齐配

足安全管理人员；二是开展全面隐患排查，系统识别各类风险和隐患，特别是针对有限空间等特殊作业进行全面清查；三是切实加强外来作业人员管理，将外来作业人员纳入本单

位统一管理，严格特殊作业事前审批，加强作业中现场监管。

（二）云翔公司要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制订并落实全员安全责任制和安全管理制度，开展全

员安全教育培训，并建立台账。主要负责人及安全管理人员应经培训，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

（三）云翔公司要尽快完成废物处理加工项目（一期）安全验收工作，确保本质生产安全。

（四）铜陵经济技术开发区安环局要加强属地安全监督管理和环保行业安全管理工作，督促企业完善并实施全员安全生产、生态环保责任制和管理制度，加大隐患排查力度，扎实开展教育培训工作，落实落细事故防范各项措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

用微信扫描二维码 分享至好友和朋友圈

×