2023_鞍山市岫岩县小孟麻花店7·16一般液化气爆炸事故调查报告.pdf

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鞍山岫岩小孟麻花店“7·16”一般液化气爆炸事故调查报告

2023 年 7 月 16 日 2 时 38 分许,位于岫岩县阜昌街道黄金海岸快捷酒店一楼门市“小孟麻花”商铺内发生液化气爆炸事故,造成1人受伤,直接经济损失约377.03 万元。

事故发生后,副省长靳国卫作出批示,要求鞍山市妥善做好善后工作，提级调查，必须明确回答原因出在哪里，是谁在玩忽职守？副省长姜有为作出批示,全链条查找事故原因，严肃查处相关责任人。省应急厅监察专员周文鹏按照省厅领导指示，于事故发生当天下午赶赴岫岩县指导事故调查工作。市委书记王忠昆、市长吴开华分别做出批示，要求岫岩县妥善处置，消除隐患，尽快恢复受损群众正常生产生活秩序提出明确要求。副市长孙平做出批示，要求岫岩县查明事故原因，采取措施，排查隐患，防止类似事故发生。副市长王凯峰做出批示，要求各区、各单位认真落实好省领导和市领导批示要求。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规章的规定,鉴于该事故发生在全国全省安全生产隐患和燃气安全隐患全面整治期间,社会关注度高,市政府成立了由市应急局牵头,市公安局、市住建局、市市场监管局、市总工会及岫岩县人民政府共同组成的事故调查组,同时聘请有关专家,对该事故进行提级调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注

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重实效”的原则,通过现场勘查、模拟试验、查阅资料、谈话问询、专家论证等,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定,岫岩小孟麻花店“7·16”一般液化气爆炸事故是一起主要因经营者日常使用管理不当,从而导致燃气泄漏爆炸的一般生产安全责任事故。

一、事故有关单位和人员情况

（一）小孟麻花店。工商注册名为岫岩满族自治县小孟麻花店,统一社会信用代码:92210322MA108J7M90,注册类型为个体工商户,注册日期:2020 年 03 月 23 日,注册经营者:孟范金,经营范围:小餐饮，一般项目：外卖递送服务。

（二）孟范金。小孟麻花店注册经营者,负责该店日常经营、食材采购、人员管理、财务管理等,营业期间兼做麻花等。孟范金与黄金北岸楼下北数第一户所有人曹敏签订房屋租赁协议,租赁期限:2023 年 6 月 1 日至 2024 年 6 月 1 日止。

（三）岫岩满族自治县城镇西北营利民液化气站（以下简称利民液化气站）。投资人：文叙鑫；出资额 10 万人民币；成立日期：2010 年 12 月 24 日，住所：辽宁省鞍山市岫岩 满 族 自 治 县 岫 岩 镇 西 北 营 村 ; 统 一 社 会 信 用 代码:91210322701512877K；经营范围：液化石油气零售；钢

瓶、炉具零售。持有岫岩县住房和城乡建设局颁发的《燃气经营许可证》(编号:辽202003070011P),有效期至2023年9月20日止,经营类别:瓶装燃气(液化石油气罐装站)。持有岫岩县市场监督管理局颁发的《气瓶充装许可证》(编号:TS4203004-2026),有效期至2026年2月25日止。

二、爆炸发生地点及其建筑物情况

爆炸发生地点位于岫岩满族自治县阜昌街道站前大街建行开发公司4#楼北侧楼体一楼。该楼建于1992年，结构形式为框架及砖混结构，层数为5层、6层，其中爆炸商铺为5层1楼砖混结构，层高3.6米，进深9.9米，宽3.3米，墙体采用红砖及混合砂浆砌筑，厚度370mm、240mm，楼、屋面板为预制板，店内大致分为两个区域，前端为操作间，后端为内间用于储藏杂物。中间为砖墙相隔。

〔图〕小孟麻花\n

小孟麻花平面简图

〔图〕窗户内间：杂物间门面粉单眼灶外间内侧和面机淋水槽1面案板煤气罐外间外侧炸麻花槽:用气点冰箱门头\n

三、燃气设施安装及气瓶配送情况

(一)液化石油气气瓶

小孟麻花店装经营期间，孟范金于 2022 年 3 月 15 日从利民液化气站购买 2 只气瓶并充装液化气，之后根据市场行情，选择价格相对较低的王大伟进行配送。王大伟采取去岫岩火车站附近通过“倒气”人员充装，导致气瓶一直没有充装记录。小孟麻花店内有 4 只型号为 YSP35.5 (15kg) 的液化石油气瓶 (2 用 2 备)，具体情况如下表：

事故现场气瓶基本情况一览表

经事故后检验，这4只液化石油气气瓶均在设计使用年限内,瓶身完整,无变形及损伤,瓶阀未脱落。

(二)燃气管道

小孟麻花店燃气管道材料主要有:长5.6m黑色橡胶软管1条连接1号液化石油气钢瓶与炸麻花油槽;长4.55m红色橡胶软管1条连接4号液化石油气钢瓶与单眼燃气灶。不符合规范$^{1}$标准。

经事故后检验，发现红色橡胶软管与阀门连接处的卡箍有松动现象。

(三)燃气报警装置

小孟麻花店外间1号气瓶安装有1台燃气报警装置(“焰井科技”牌,生产日期2021年10月29日),安装日期

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大概 2022 年 2 月份左右，在有效期内2。单眼灶具使用的 4号气瓶未安装燃气报警装置。

四、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2023 年 7 月 16 日 2 时 30 分许,小孟麻花店主孟范金去店里做营业前期准备事宜，当开启门市房门时，听到燃气警报器鸣叫，怕报警器鸣叫声影响邻居休息，在拔燃气警报器电源插头时，突然发生闪爆。

(二)事故应急救援和处置情况

事故发生后，岫岩县公安局 110指挥中心接到群众报警，立即通知消防救援大队、120。各相关部门迅速调派力量赶赴现场,进行侦查警戒、疏散围观群众、转运伤员,并将情况报告岫岩县委、县政府及相关部门。

接到事故情况报告后,岫岩县政府迅速启动应急响应,副县长王智德第一时间赶赴现场，带领应急、住建、市场、工信、公安、阜昌街道等部门迅速疏散周边群众，封控核心现场，实施交通管制，组织专家对事故现场和周边建筑物结构安全进行评估,对事故区域受影响的居民进行转移安置。

各项救援和善后工作有序开展,保持了社会秩序稳定。

经综合评估,事故调查组认为,岫岩县委、县政府响应迅速,靠前指挥,积极稳妥组织协调各方力量开展应急处置,现场救援措施科学合理,在救援过程中没有发生次生衍生事故,做好伤员救治,及时报送和发布事故情况通报,舆情监控引

2 《城镇燃气报警控制系统技术规程》（CJJ/T146-20113.1.3）规定，可燃气体探测器在商业企业使用寿命为 3年。

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导有力,及时转移、妥善安置受影响居民,应急救援和善后处置工作有力有序,没有引发社会不稳定事件。

(三)人员伤亡和财产损失情况

1. 人员伤亡情况。事故共造成店主孟范金 1 人受伤。

1. 财产损失情况。爆炸造成黄金海岸楼下及小孟麻花店周边 38 户商铺不同程度损伤，其中小孟麻花楼上（二楼）及隔壁（左右侧门市）受损严重，主体结构已破坏，小孟麻花主体楼已为险楼，小孟麻花对面及后侧居民楼部分住户受损，小孟麻花周边部分汽车和电动车等受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失为 377.03 万元。

五、事故原因

事故直接原因是孟范金在 7 月 15 日使用 4 号液化石油气钢瓶后，没有完全关闭钢瓶瓶阀，在离店前也未检查钢瓶瓶阀是否闭合。因炉具与胶管连接处松动产生泄漏，泄漏聚集引发 1 号液化石油气钢瓶所使用的燃气报警器报警，并使与之连锁的机械手式自动切断阀自动关闭。但所发生泄漏的液化石油气钢瓶没有燃气报警器和自动切断阀，使泄漏持续发生，达到了爆炸下限 1.5%（体积比）以上。16 日 2 时 30分许，孟范金发现燃气报警器报警鸣叫，采取的措施不当3（拔燃气报警器电源，产生火花），引发爆炸。

六、事故暴露的主要问题

(一)有关单位的问题

3 《鞍山市城镇燃气管理条例》第三十八条 燃气用户应当对室内燃气设施进行日常检查，发现燃气泄漏、意外无火、使用异常等情况时，应当关闭燃气阀门、开窗通风，并立即到室外向燃气经营者报修。禁止在现场动用明火、开关电器、拨打电话等。

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1. 小孟麻花店。作为餐饮经营单位,安全意识淡薄,安全主体责任不落实。未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,安全管理严重缺失;未向燃气经营企业购买燃气,未按规范要求安装燃气泄漏报警装置4,导致店内燃气设施不符合规范要求,长期存在安全隐患;未遵守安全用气规则,对液化气日常使用和管理不当,尤其是在事故当日发现燃气报警器报警,仍未引起足够重视,未及时正确予以处置,导致事故发生。

1. 利民液化气站未与小孟麻花店签订供用气合同的情况下提供瓶装燃气，未做到对燃气用户存放和使用燃气场所的安全条件、用户设施以及燃气器具的安装使用情况每年至少进行一次安全检查，致使 4 号气瓶未安装燃气报警装置的问题长期存在，导致事故发生。

(二)相关职能部门和属地存在的问题

1. 阜昌街道党委政府。未认真落实属地安全生产管理责任,未有效开展安全知识及燃气安全宣传教育,在城镇燃气专项整治期间,组织指导、跟踪督促街道相关职能机构、社区开展辖区沿街商铺燃气安全整治不力,开展辖区燃气行业安全隐患排查工作责任落实不严,对辖区内餐饮场所长期存在的燃气安全隐患失管失察。是导致小孟麻花店长期存在的燃气安全隐患未得到有效消除的主要管理原因。

1. 岫岩县住房和城乡建设局。作为岫岩县燃气行业主管部门,在城镇燃气专项整治期间,开展燃气经营、使用和安全

4 《鞍山市城镇燃气管理条例》第三十条 瓶装燃气气瓶或者其附属连接设施应当具备泄漏自动切断功能。

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管理监督检查存在漏洞,组织开展城镇燃气行业安全隐患排查整治工作不力、监管不严5。是导致小孟麻花店长期存在的燃气安全隐患未得到有效消除的管理原因。

1. 岫岩县工业与信息化局。作为岫岩县商务主管部门,在城镇燃气专项整治期间,未按照规定有效督促辖区内餐饮场所开展燃气使用安全自查,履行安全用气责任,落实安全防范措施。是导致小孟麻花店长期存在的燃气安全隐患未得到有效消除的管理原因。

1. 岫岩县政府。贯彻落实地方安全生产责任制不扎实,未认真吸取国内燃气安全事故教训,举一反三开展事故防范措施不力;未有效压实部门、基层安全生产责任,对所属职能部门未认真履行燃气安全监管职责失管失察;在城镇燃气专项整治期间,督促有关部门和基层开展城镇燃气专项整治不实不细,尤其是组织开展餐饮企业瓶装液化石油气整治指导性针对性不强，是导致小孟麻花店长期存在的燃气安全隐患未得到有效消除的管理原因。

七、对事故相关单位及有关人员的处理建议

(一)建议移交公安机关人员

1. 孟范金，小孟麻花店注册经营者,对事故发生负有直接责任,建议移交公安机关依法处理。

(二)有关公职人员

5 《城镇燃气管理条例》第五条:县级以上人民政府燃气管理部门负责本行政区域内的燃气管理工作。

《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》(国办发[2017]87 号)第十四条:(九)燃气管理部门负责加强城镇燃气安全监督管理工作,督促燃气经营者指导用户安全用气并对燃气设施定期进行安全检查、排除隐患,会同有关部门制定燃气安全事故应急预案,依法查处燃气经营者和燃气用户等各方主体的燃气违法行为。

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对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料,建议应当追责问责的人员名单及其责任事实移交纪委监委依规依纪依法给予处理。

(三)建议给予行政处罚的单位

1. 小孟麻花店（孟范金）。未建立健全燃气安全管理制度，未保证安全生产资金投入，使用 2 只燃气瓶（另 2 只为备用气瓶），仅安装一套报警装置，其行为违反了《安全生产法》第四条6的规定,依据《安全生产法》第九十三条7的规定,建议由岫岩县应急管理局依法给予行政处罚;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条8的规定，建议由岫岩县市场监管部门依法吊销该店《营业执照》。

1. 利民液化气站。未与小孟麻花店签订供用气合同的情况下提供瓶装燃气，未做到对燃气用户存放和使用燃气场所的安全条件、用户设施以及燃气器具的安装使用情况，每年至少进行一次安全检查。其行为违反了《鞍山市城镇燃气管理条例》第二十八条9、第二十九条10、第四十条11的规定 ，

6 第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

7 第九十三条 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

8 第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。

9 第二十八条 瓶装燃气经营者应当对气瓶至配套的减压阀、自动切断阀承担检查、运行、维护、抢修和更新改造的责任。减压阀在自动切断阀后的，减压阀后由燃气用户负责管

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依据《鞍山市城镇燃气管理条例》第五十六条12的规定,建议由岫岩县住房和城乡建设局依法给予处理。

(四)其他处理

建议责成岫岩县政府向鞍山市人民政府作出深刻书面检查。

八、事故防范和整改措施建议

(一)切实担负起安全发展的重大责任

全市各级党委政府、有关部门和相关企业,特别是岫岩县要深刻吸取事故惨痛教训,牢固树立安全发展理念,进一步统筹好发展和安全,切实把“人民至上、生命至上”放在第一位,把防范化解安全风险摆在重要位置,强化底线思维、红线意识。要层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施,及时发现问题、解决问题,牢牢守住安全底线,严防漏管失控引发事故。

（二）深化开展瓶装液化气安全专项治理

岫岩县要认真汲取事故教训,针对事故暴露的问题,严格按照城镇燃气安全专项整治要求,举一反三开展瓶装液化

理；减压阀在自动切断阀前的，自动切断阀后由燃气用户负责管理。

10 第二十九条 瓶装燃气经营者应当遵守下列规定：（四）不得向未签订供用气合同的燃气用户提供瓶装燃气。

11 瓶装燃气经营者应当对燃气用户存放和使用燃气场所的安全条件、用户设施以及燃气器具的安装使用情况，每年至少进行一次安全检查。安全检查人员进行检查时，应当主动出示有效证件。

12 第五十六条 违反本条例第二十九条规定，瓶装燃气经营者有下列情形之一的，由燃气主管部门或者其他相关部门责令限期改正，处一万元以上十万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，吊销燃气经营许可证；造成损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法移送有关机关处理：（一）向未签订供用气合同的燃气用户提供瓶装燃气的；（二）向餐饮用户提供气液两用瓶装燃气的；（三）存放气瓶的场所与公共建筑和居民住宅建筑的距离不符合国家和省规定的安全要求的；（四）在充装后的燃气气瓶上未标明充装单位和服务电话的。

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石油气专项治理，重点对违规使用液化石油气钢瓶、无燃气报警器等进行整治。督促燃气使用单位全面开展用气安全自查自纠,及时消除隐患;组织有关部门及行业专家,对燃气使用单位开展拉网式检查,重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查,督促规范安装燃气泄漏报警装置,提升技防效果,确保不再发生同类事故。

(三)严厉打击燃气行业违法违规行为

岫岩县要通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式,形成“打非”工作合力,加大对非法运输、违法经营行为的监督检查,严厉打击非法经营、非法充装、非法储存瓶装液化石油气、无资质设计安装燃气设施等行为;要强化对瓶装燃气市场的安全整顿,对不遵守法规规定,擅自为非自有气瓶充装燃气或者销售未经许可的充装单位充装燃气的,依法严肃处理。

(四)依法认真履行燃气安全监管职责

岫岩县要进一步梳理各有关部门燃气安全监管工作职责,确保经营、充装、运输、使用等各环节安全监管有效衔接,切实消除监管的盲点漏洞。各有关部门要各司其职,通力配合,强化沟通,不断建立健全燃气安全监管管理机制,组织开展燃气安全生产执法检查,严厉打击擅自充装非自有气瓶行为,全面督促企业落实安全生产主体责任,及时消除事故隐患,及时协调解决燃气安全管理中存在的重大问题。

(五)全面提升燃气安全宣传教育效果

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要进一步创新宣传方式,结合典型案例,制作通俗易懂的宣传教育资料,依托报刊、电台、电视台等媒体,发挥好微信公众号等宣传阵地作用,开展燃气安全“六进”等活动,全面普及燃气安全知识,不断提高餐饮单位涉气作业人员的安全用气操作技能和社会公众安全用气意识。要督促燃气经营企业加大对送气员的管理和安全教育培训力度,明确安全生产岗位责任和职业红线,夯实燃气安全管理基础。

鞍山岫岩小孟麻花店“7·16”一般液化气爆炸事故调查组

2023 年 8 月 29 日