鞍山铁东华清池浴池9·20一般燃气爆炸事故调查报告

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鞍山铁东华清池浴池“9·20”一般燃气爆炸事故调查报告

2023 年 9 月 20 日 14 时 45 分许，中晟升博集团有限公司在施工铁东区荣誉社区中华南路80号排水管道时，挖漏燃气管道，致使燃气泄漏发生闪爆，造成华清池浴池房屋受损，4 人受伤，直接经济损失约 272.73 万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定及市委市政府主要领导意见,市政府决定对该起事故进行提级调查处理。成立了由市应急局牵头,市公安局、市总工会及铁东区人民政府共同组成的事故调查组,同时聘请有关专家参加事故调查，并邀请市纪委监委、市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、模拟试验、查阅资料、谈话问询、专家论证等,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定,华清池浴池“9·20”一般燃气爆炸事故是一起主要因施工不当,浴池私接燃气设施，燃气抢修处置不及时导致燃气爆炸的一般生产安全责任事故。

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一、事故相关单位概况

成立于 1989 年 06 月 28 日，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为任晓锋，社会统一信用代码为 91210302241371283Q，注册资本 10000 万人民币，位于辽宁省鞍山市铁东区 219 路 44号。公司经营范围：建设工程设计，建设工程勘察，测绘服务，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，建设工程监理，公路工程监理，水利工程建设监理，人防工程设计等。具有辽宁省住房和城乡建设厅颁发工程设计资质证书（证书编号：A221017627）有效期至 2022 年 02 月 23 日1，资质

1 按照《辽宁省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（辽住建审〔2022〕4 号）规定，资质有效期延期至 2023 年 12 月 31 日

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登级：市政行业乙级；风景园林工程设计专项乙级；商务粮食行业乙级；照明工程设计专项乙级。

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022326）有效期至 2025 年 8 月 11 日。具有沈阳市城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书（证书编号：D321214822）有效期至 2027 年 03 月 12 日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

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日用百货销售等。主管部门为鞍山市铁东区人民政府国有资产监督管理局。

二、建设项目有关情况

为落实《国务院办公厅关于全面推进城镇老旧小区改造工作的指导意见》及《鞍山市老旧小区改造工作行动方案》的要求，铁东区住建局组织建设鞍山市 2023 年老旧小区改造项目铁东区商场、荣誉社区配套设施改造工程项目（以下简称老旧小区改造项目）。

2023 年 4 月 17 日，铁东区住建局通过招标代理机构鞍山嘉泰建设工程咨询服务有限公司公开招标，确定鞍设公司为中标单位，4 月 19 日铁东区住建局与鞍设公司签订老旧小区改造工程设计项目合同，合同价格 670385 元，项目负责人宛辉。

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5 月 16 日，铁东区住建局通过招标代理机构辽宁博众工程咨询有限公司公开招标，确定华厦监理公司为中标单位，6 月 6日铁东区住建局与华厦监理公司签订老旧小区改造工程监理合同，项目负责人肖明庆。

6 月 15 日，铁东区住建局与新东公司签订全过程工程咨询服务合同，由新东公司提供老旧小区改造项目全过程工程咨询服务，服务范围包括施工项目管理，工程现场管理、工程质量管理、工程进度管理、安全施工管理、中期工程量申报审核、最终工程量申报审核、竣工验收、档案归档和档案交档等。

6 月 20 日，铁东区住建局通过招标代理机构辽宁博众工程咨询有限公司公开招标，确定中晟升博公司为中标单位。6 月 28 日铁东区住建局与中晟升博公司签订《鞍山市 2023 年老旧小区改造项目铁东区商场、荣誉社区配套设施改造工程》合同，项目立项审批文号：鞍发改审投〔2023〕26 号。计划开工日期 2023 年 6 月 15 日，计划竣工日期 2023 年 11 月 30 日。合同金额 28561822 元，项目经理张学平。

8 月 1 日，中晟升博公司与广润建设公司签订清包合同，合同价款 600000 元，将老旧小区改造标段一九合同段的劳务分包给广润建设公司。广润建设公司委派杨大帅负责现场管理，由杨大帅临时雇佣人员具体施工。

8 月 2 日，铁东区住房和城乡建设局颁发老旧小区改造项目《建筑工程施工许可证》（编号：210302202308020501）。显

示施工单位项目负责人张学平，设计单位项目负责人宛辉，总监理工程师肖明庆。

三、爆炸发生地点及其建筑物情况

爆炸发生地点位于鞍山市铁东区长大街与荣光街交叉口西南 20 米华清池浴池。该房屋原为长大商店自建房，用于商店办公，现为经营性商业网点。结构形式为框架及砖混结构，层数为 2 层，一层层高 2.7 米—2.9 米，进深 33 米，宽 14 米；二层层高 2.5 米，进深 22 米，宽 11 米，墙体采用红砖及混合砂浆砌筑，厚度 500mm、400mm，楼、屋面板为预制板。

〔图〕清化水杰虹租费：13050005559永杰虹租赁：130500055591 00永杰红租赁：1305000555永杰虹租餐：131500065危险区域永杰星租堡：13050016555:1350请勿靠近工施工作业请勿靠近施工作业施工作业施工 〔图〕291092T70027联:意2路区1、结自以此记例显度此询，应以换区标字为2、此与其它有关周配合使用：河场度复，不核用为施工品3.如发度时，请文那知设计区区c区8ATTENTCNP1.USE FIOURED DIMSONSADITOAND 〔图〕161402910技区:1、结为以此比供显度此询，应以0买淋区ATTENTCN区10701030163006350140033820一层平南围-(浴池一层平面图)2223028228203140注意88:疗疗名到疗液务微疗时理疗转卫生118

（浴池二层平面图）

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四、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2023 年 9 月 20 日 13 时 53 分许,在鞍山市 2023 年老旧小区改造项目铁东区商场、荣誉小区配套设施改造工程中华南路 80 栋排水施工中，广润公司临时雇佣钩机司机邓志在挖掘排水沟时，不慎将燃气管道挖漏，现场施工人员使用胶带将泄露管道临时封堵。

13 时 55 分，广润公司临时雇佣人员刘文才通过电话告知华润燃气长甸维修所所长张瑞斌，张瑞斌接到通知后立即从华润公司站前街办公楼欲打车前往现场。

14 时 13 分，张瑞斌在站前街一直等待打车，因未打到车，遂电话通知正在站前万熹小区开栓的维修工曹军，曹军立即通知同在万熹小区开栓的王乐、唐荣怀、郭亮等 3 人，3 人立即下楼驱车（不是燃气抢修专用车）赶往燃气泄露现场。

14 时 45 分许，华清池浴池发生闪爆。

(二)事故应急救援和处置情况

爆炸发生后，现场临时雇佣人员高永岩通知铁东区住建局副局长李奇。李奇立即向住建局局长唐勇汇报，同时现场人员拨打 120、110 报警。

14 时 48 分华润维修所王乐等三人赶到事故现场，发现已经闪爆后电话通知张瑞斌，张瑞斌立即安排王乐等三人疏散人员、疏散燃气，同时通知华润公司抢修队。

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14 时 50 分许，120 及公安人员陆续达到现场，开展伤员救援及维护现场稳定工作。

14 时 53 分许铁东区住建局局长唐勇到达现场，解放街道办事处、区消防大队、区应急局陆续赶赴现场，铁东区常务副区长郑红、副区长陈晓东、区长宗培楠、区委书记范静国、市住建局局长文磊、副市长王凯峰也陆续赶赴现场指导应急救援。

15 时 11 分许，华润公司抢修队赶到，立即开展控制现场，扩大范围排查，对周边楼群和地面排查，和维修所了解相关情况后，对漏点挖掘，抢修。

17 时 20 分许，现场燃气管道抢修结束。

21 时 40 分许，华润公司抢修队对事故现场进行回访，未发现问题。

经综合评估,事故调查组认为,市政府、市住建局及铁东区委、政府响应迅速,靠前指挥,稳妥组织协调各方力量开展应急处置,现场救援措施合理,在救援过程中没有发生次生衍生事故,做好伤员救治,舆情监控引导有力,应急救援和善后处置工作有力有序,没有引发社会不稳定事件。

(三)人员伤亡和财产损失情况

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失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失约为 272.73 万元。

五、事故原因

（一）有关因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除固相爆炸、液相爆炸和人为破坏(刑事案件)的可能。

(二)事故直接原因认定

事故直接原因是广润公司临时雇佣施工人员在9月20日下午的荣誉社区 80 栋排水管道施工中，在接近燃气管道作业时违规使用挖掘机，使该处两个燃气进户管承受外力，一处居民楼进户管破损严重造成燃气泄漏，另一处华清池洗浴进户管阀门出现泄漏。燃气泄漏后施工方虽然进行临时止漏，但没有及时采取断气处理。没有及时发现部分燃气已通过华清池洗浴南侧窗口（燃气泄漏点处）窜入男更衣室和大厅及华清池洗浴进户管地上阀门出现泄漏，阀门泄漏燃气通过封闭隔断持续进入男更衣室吊棚内，施工人员和华清池浴池店员发现有燃气味道后所采取措施不当，华润燃气公司应急抢修不及时，浴池内明火引发爆炸。

六、事故暴露的主要问题

(一)有关单位的问题

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制和安全生产规章制度,安全管理严重缺失;明知施工区域有燃气管道设施，未采取专项的安全保护措施，确保燃气设施运行安全，尤其是在事故前发生过 3 次燃气管道泄露事故隐患,仍未引起足够重视，未采取措施及时消除事故隐患，是导致事故发生的原因之一。

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在燃气主管道有 1.5 寸燃气管通往华清池浴池内部，该浴池西侧有一燃气锅炉（生产日期为 2013 年 5 月），燃气管道通过浴池内顶棚至锅炉有燃气管道相接，涉嫌擅自改动市政燃气设施。

浴池工作人员发现煤气泄露后，未及时到位抢修处置，是导致事故发生的原因之一。

(二)相关职能部门存在的问题

（三）事故暴露的其他问题

经事故调查组调查，浴池建筑物系长大利安公司所有，没有土地使用证、房产证等资料，且一直用于生产经营。

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经事故调查组调查，杨德新于 2003 年开始担任原长大商店的负责人（即现长大利安公司），该单位系铁东区国资委管理的国有企业。从 2003 年至今，原属长大商店的房屋一直无偿给华清池浴池使用（华清池实际经营者也为杨德新）。同时，杨德新于 2004 年 04 月一直经营铁东区华清池温泉浴二部。

七、对事故相关单位及有关人员的处理建议

(一)对事故相关单位的处理建议

未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,将项目分包给广润公司后，以包代管，安全管理严重缺失，明知施工区域有燃气管道设施，未采取专项的安全保护措施，确保燃气设施运行安全，其行为违反了《安全生产法》2第四条、《建设工程安全生产管理条例》第三十条3、《城镇燃气管理条例》第三十七条4的规定,对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第 13 号）

2 《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

3 《建设工程安全生产管理条例》第三十条 施工单位对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，应当采取专项防护措施。

4 《城镇燃气管理条例》第三十七条 新建、扩建、改建建设工程，不得影响燃气设施安全。

建设单位在开工前，应当查明建设工程施工范围内地下燃气管线的相关情况；燃气管理部门以及其他有关部门和单位应当及时提供相关资料。

建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，建设单位应当会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案。建设单位、施工单位应当采取相应的安全保护措施，确保燃气设施运行安全；管道燃气经营者应当派专业人员进行现场指导。法律、法规另有规定的，依照有关法律、法规的规定执行。

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第十四条5及《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》6（安监总厅政法函〔2014〕136 号）的规定，不对事故发生单位给予罚款处罚。依据《城镇燃气管理条例》第五十二条7的规定,建议由鞍山市住房和城乡建设局依法严肃给予行政处罚。

5 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第 13 号）第十四条 事故发生单位对造成 3人以下死亡，或者 3 人以上 10 人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者 300 万元以上 1000 万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处 20 万元以上 50 万元以下的罚款。

6 《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》造成 1至 2人重伤或者 300 万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。

7 《城镇燃气管理条例》第五十二条 违反本条例规定，建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施，建设单位未会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案，或者建设单位、施工单位未采取相应的安全保护措施的，由燃气管理部门责令改正，处 1 万元以上 10 万元以下罚款；造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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8 《建设工程安全生产管理条例》第十四条 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

9 《建设工程安全生产管理条例》第五十七条 违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处 10 万元以上 30 万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：

(一)未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；

(二)发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；

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相关经验教训，及时消除事故隐患，在燃气泄露发生后，应急处置不及时，其行为违反了《安全生产法》第四条、《城镇燃气管理条例》第三十七条的规定,对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第 13 号）第十四条及《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136 号）的规定，不对事故发生单位给予罚款处罚。

依据《城镇燃气管理条例》第四十八条10的规定,建议由鞍山市住房和城乡建设局依法严肃给予行政处罚。

依据《个体工商户条例》第二十三条13的规定，建议由铁东区市场监督管理局依法严肃给予经济处罚或吊销营业执照。

（二）事故相关单位人员的处理建议

10 《城镇燃气管理条例》第四十八条 违反本条例规定，燃气经营者未按照国家有关工程建设标准和安全生产管理的规定，设置燃气设施防腐、绝缘、防雷、降压、隔离等保护装置和安全警示标志的，或者未定期进行巡查、检测、维修和维护的，或者未采取措施及时消除燃气安全事故隐患的，由燃气管理部门责令限期改正，处 1 万元以上 10 万元以下罚款。

11 《城镇燃气管理条例》第二十八条 燃气用户及相关单位和个人不得有下列行为：

(四)擅自安装、改装、拆除户内燃气设施和燃气计量装置；

(六)盗用燃气；

12 《城镇燃气管理条例》第五十一条 违反本条例规定，侵占、毁损、擅自拆除、移动燃气设施或者擅自改动市政燃气设施的，由燃气管理部门责令限期改正，恢复原状或者采取其他补救措施，对单位处 5万元以上 10 万元以下罚款，对个人处 5000 元以上 5 万元以下罚款；造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

13 《个体工商户条例》第二十三条 个体工商户登记事项变更，未办理变更登记的，由登记机关责令改正，处 1500 元以下的罚款；情节严重的，吊销营业执照。

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（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

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由鞍山市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

（三）有关公职人员处理的建议

对于在事故调查过程中发现的有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料,建议应当追责问责的人员名单及其责任事实移交纪委监委依规依纪依法给予处理。

（四）事故相关其他问题的处理建议

经事故调查组调查，浴池建筑物系长大利安公司（原长大商店）所有，没有土地使用证、房产证等资料。对于该房屋是否属于违法建筑及是否可用于生产经营的问题问题交由铁东区政府依法查处。对铁东区相关职能部门对此问题是否存在管理

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失察问题交予纪委监委依法依规查处，并将查处情况报事故调查组。

经事故调查组调查，杨德新于 2003 年开始担任原长大商店的负责人（即现长大利安公司），该单位系铁东区国资局管理的国有企业。从 2003 年至今，原属长大商店的房屋一直无偿给华清池浴池使用（华清池实际经营者也为杨德新），同时，杨德新于 2004 年 04 月一直经营铁东区华清池温泉浴二部，杨德新涉嫌的相关问题线索交予纪委监委查处，并将查处情况报事故调查组。

对杨德新涉嫌擅自改动市政燃气设施，盗用燃气的问题，建议公安机关依法处理。

八、事故防范和整改措施建议

(一)切实担负起安全发展的重大责任

全市各级党委政府、有关部门和相关企业,特别是铁东区要深刻吸取事故惨痛教训,牢固树立安全发展理念,进一步统筹好发展和安全,切实把“人民至上、生命至上”放在第一位,把防范化解安全风险摆在重要位置,强化底线思维、红线意识。要层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施,及时发现问题、解决问题,牢牢守住安全底线,严防漏管失控引发事故。

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（二）深入开展老旧小区改造建设项目安全专项治理

市县两级住建部门要认真汲取事故教训,针对事故暴露的问题,严格按照《城镇燃气管理条例》、《建设项目安全管理条例》等相关法律法规的要求,举一反三开展老旧小区改造建设项目专项治理。对建设工程施工范围内有地下燃气管线等重要燃气设施的，重点开展建设单位是否会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案的检查,及时消除建设项目事故隐患。要加强对建设项目的安全执法力度，解决执法存在的“宽松软虚”的问题，确保不再发生同类事故。

(三)依法认真履行燃气安全监管职责

华润燃气公司要吸取事故经验教训，配齐应急处置设施设备，提升应急处置能力，提升隐患排查治理能力，开展专项预案演练，全面压实企业安全生产主体责任。市住建局作为燃气安全监管部门，要严格履行工作职责,全面加强对燃气企业的安全监管，特别是燃气企业的应急预案管理和隐患排查治理方面。

要按照《鞍山市城镇燃气安全专项整治燃气管理部门专项方案》的规定，全面加强对燃气经营、燃气使用的安全状况等进行监督检查，发现燃气安全事故隐患的，应当责成燃气经营者、燃气用户及时采取措施消除隐患。

鞍山铁东华清池浴池“9·20”一般燃气爆炸事故调查组 2023 年 10 月 17 日